Repositorio Institucional de Documentos

1 Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO “Cuidados de Enfermería al paciente diagnosticado de insuficiencia cardiaca en la unidad de cuidados intensivos. Técnicas de reemplazo continuo.” Autor/a: Sandra Calahorrano Aldea Tutor/a: Mª Jesús Barrado Narvión CALIFICACIÓN. 2 ÍNDICE Introducción……………………………………………………………………. p. 3-4 Formulación de objetivos……………………………………………….. p. 5 Metodología…………………………………………………………………….. p. 6-7 Desarrollo……………………………………………………………………….. p. 8-14 Conclusiones………………………………………………………………….. p. 15 Bibliografía……………………………………………………………………… p. 16-18 Anexo: Protocolo sobre cuidados de enfermería la paciente diagnósticado de insuficiencia cardiaca congestiva en la unidad de cuidados intensivos. Técnicas de reemplazo renal continuo………………………… p. 19-28 3 INTRODUCCIÓN La insuficiencia cardíaca congestiva se ha convertido en un gran problema de salud pública en los últimos años, siendo en la actualidad el motivo más frecuente de hospitalización en nuestro país en pacientes mayores de 65 años. 1,2 Es un síndrome clínico que engloba un conjunto de síntomas y signos físicos secundarios a una alteración de la función ventricular, válvulas cardíacas y/o condiciones de carga de los ventrículos, que se acompaña de alteraciones hemodinámicas, neurohormonales, bioquímicas y de las estructuras celulares.3 Presenta una prevalencia creciente debida, entre otras causas, al envejecimiento de la población, a la mayor supervivencia tras el infarto de miocardio, al tratamiento de la hipertensión arterial y una mejora en el pronóstico de los pacientes con esta patología establecida. 2,4 En los países desarrollados es la única enfermedad cardíaca en la que está aumentando la prevalencia y la mortalidad total. Todo esto ocasiona un incremento creciente en la carga asistencial, sobre todo hospitalaria.2 Cuando la ICC cursa con fallo respiratorio y/o requiere soporte hemodinámico es necesario que el paciente ingrese la unidad de cuidados intensivos.5 Este tipo de paciente crítico presenta una sobrecarga hídrica resistente a los diuréticos, es decir, desarrolla una refractariedad al tratamiento médico con fármacos diuretizantes viendo así comprometida su función renal.4, 6 Por ello, se hace necesario el empleo de técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR), que intentan sustituir la filtración glomerular renal alterada, durante un período de tiempo. 7 4 Estas técnicas de reemplazo continuo aseguran una mayor estabilidad hemodinámica y evitan cambios bruscos en la volemia y en las concentraciones de electrólitos y urea. 2,8 Estos sistemas de hemofiltración se realizan de un modo continuo, es decir, 24 horas al día y 7 días a la semana; bajo la supervisión permanente del personal de enfermería en la unidad de cuidados intensivos.2 ,9 La Hemofiltración fue descrita por Kramer, en 1977, como una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente (arteriovenosa) o el generado entre dos venas (venovenosa) para hacer pasar la sangre a través de un dializador de baja resistencia y extraer liquido, electrolitos y solutos, no ligados a proteínas y con peso molecular inferior a 50.000 Daltons.10, 11 A su vez proporcionan cuatro terapias de reemplazo renal como son la ultrafiltración lenta continua (SCUF), la hemofiltración venovenosa (CVVH) y arteriovenosa continua (CAVH), la hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD), la hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF) 12,13 En los pacientes con ICC ingresados en la unidad de cuidados intensivos se lleva a cabo ultrafiltración lenta continua (SCUF) en la que se extrae agua y electrolitos sin reponer los mismos.4 La ultrafiltración veno-venosa continua presenta varias ventajas frente a las otras técnicas ya que reduce el edema pulmonar y periférico, mejora la función pulmonar, reduce las presiones arteriales pulmonares y reconduce los sistemas neurohumorales a una situación más fisiológica, en la cual, los diuréticos pueden volver a ser eficaces.4 Los pacientes que ingresan en la unidad de cuidados intensivos se encuentran en situación de compromiso vital 13, 14 y los cuidados que precisan son muy especializados. Por ello se requieren enfermeras con conocimientos y habilidades suficientes para trabajar con criterios de prioridad y coordinación. 13, 15 5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS Con el fin de focalizar el tema de estudio del trabajo hacia los aspectos de mayor relevancia se marcan una serie de objetivos generales: 1.- Ampliar conocimientos de las enfermeras de la unidad de cuidados intensivos sobre técnicas de reemplazo renal continuo en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. 2.- Describir los cuidados de enfermería óptimos para la aplicación de las distintas técnicas de reemplazo renal continuo en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos mediante la elaboración de un protocolo de cuidados. 6 METODOLOGÍA Se lleva a cabo una exhaustiva revisión bibliográfica del tema a estudio con el fin de responder a los objetivos ya planteados y cuyo fin último es la elaboración de un protocolo de cuidados. El tipo de pacientes a estudio son pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca congestiva que requieren el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y necesitan la aplicación de técnicas de reemplazo renal continuo por presentar una sobrecarga hídrica resistente a diuréticos. El ámbito temporal en el que se realiza el estudio se remite a la revisión de documentos desde del año 1990 hasta este mismo año 2012, ya que es un tema en auge actualmente debido al incremento de la carga asistencial sanitaria hospitalaria, que conlleva en los países desarrollados, el tratamiento de esta patología por ser una causa de hospitalización más frecuente en pacientes con un rango de edad elevado. Dicha revisión comienza en el mes de Febrero hasta la concluir el objeto de estudio en el mes de Abril. Los documentos y datos obtenidos en la revisión han sido consultados a través de diferentes fuentes de información como son bases de datos (Scielo, Medline,…), sitios web (Google Académico, página del ministerio de Sanidad…), artículos de revistas de enfermería, libros consultados a través de la Biblioteca de la Universidad de Zaragoza, y guías de práctica clínica elaboradas con rigor por profesionales de las unidades de cuidados intensivos. Entre las palabras clave empleadas en la búsqueda destacan insuficiencia cardiaca congestiva, unidad de cuidados intensivos, paciente coronario, enfermera UCI y técnicas de remplazo renal continuo. 7 Con el fin de citar las diversas referencias bibliográficas consultadas se hace uso en algunos artículos del programa Refworks así como de la aplicación Write-n-cite. 8 DESARROLLO El paciente crítico debido a su situación de compromiso vital precisa de unos cuidados continuos y específicos adecuados a su patología.13 Aunque todo paciente crítico deben recibir una serie de cuidados generales14,16 desempeñados o supervisados por la enfermera encargada de su cuidado: -Aplicar tratamiento médico y cuidados de enfermería según lo planificado. -Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales, alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirador -Control y registro de constates vitales. -Cumplimentar la gráfica horaria, plan de cuidados y evolutivo. -Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta. -Movilización; cambios posturales si la situación hemodinámica o respiratoria lo permiten. -Cuidados de herida quirúrgica, úlceras u otro tipo de lesiones según protocolo. -Cuidado de los drenajes; verificar que en los drenajes que no son desechables, quede registrado con una marca lo que drenan cada día con fecha, por ejemplo el pleurevac, redón, acordeón, etc. -Contabilizar, medir y registrar en la gráfica todas las salidas y entradas de líquidos. -Cuidados de la vía venosa (cuidados del punto de inserción, vigilar signos y síntomas de infección, apósito limpio…) -Atender a demandas tanto del paciente como de la familia. -Participación de la enfermera en el parte oral, conociendo la evolución de los pacientes asignados durante las últimas 24 horas, resaltando el último turno. Además de los cuidados generales del paciente crítico, tendremos en cuenta los cuidados específicos del paciente coronario14, 17, 18 como son: -Verificar si todos los pacientes están en pantalla completa y ajustar los límites de alarmas. -Control analítico según patologías (control TTPA, CPK, Troponina T…) 9 -Para la implantación de marcapasos transitorio y/o cardioversiones programadas, será la supervisora la que pase a realizar las tareas de enfermería en el turno de mañana, a falta de esta, será una enfermera de la unidad coronaria la que deba ayudar. -Si aparece dolor precordial, seguir los cuidados de la pauta de angina. -Se realizará ECG de doce derivaciones diariamente y según patología derechas y posteriores. El paciente coronario diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva y que presenta una sobrecarga hídrica resistente a los diuréticos necesita de las técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC) por ello se deben aplicar otro tipo de cuidados al paciente portador de hemofiltro. Debido a que los circuitos de las TCRR están sujetos al constante desarrollo de la medicina y en continua evolución; Enfermería, como figura principal en el proceso de cuidados, debe ser capaz de conocer y comprender los diversos componentes, funciones y parámetros de monitorización en el paciente con hemofiltro; para proporcionar una correcta información al facultativo, y ser resolutivas ante los problemas más frecuentes que pueden ocurrir durante el procedimiento, con el fin de optimizar el tratamiento en beneficio del paciente. 19 1. PREPARACIÓN DEL PACIENTE 14, 19 -Si el paciente se encuentra consciente, informarle sobre la técnica que se le va a realizar para fomentar su colaboración en el grado de lo posible. -Extraer analíticas previas (importante la coagulación). -Preparar el acceso venoso: preparar la zona de inserción, femoral preferentemente, o yugular con medidas de asepsia y lavar el catéter con suero heparinizado. -Comprobar la permeabilidad del catéter haciendo una extracción rápida de sangre con dos jeringas de 10cc vacías aspirando siempre ambas luces. 16 BIBLIOGRAFÍA 1) Bermejo FJ, Puertas D. Tiempos médicos, revista de educación médica continuada. 2003; (597): 30-35. 2) García Castelo A, Muñiz García J, Sesma Sánchez P, Castro Beiras A. Utilización de recursos diagnósticos y terapeúticos en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca; influencia del servicio de ingreso. Rev Esp Cardiol. 2003; 56 (1): 46-56. 3) Llisterri Coro JL, Rodriguez Roca G, Alonso Moreno FJ, Rodriguez Padiol L, Barrios Alonso V. La insuficiencia cardiaca congestiva en atención primaria. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria(SEMERGEN). 2000; 26 (1): 5-13. 4) Sánchez E, Rodriguez C, Ortega T, Díaz- Molina B, García-Cueto C. Tratamiento de la sobrecarga de volumen en la infuficiencia cardiaca refractaria. Rev Insuf Card. 2011; 6 (1): 19-26. 5) Tominic V. Admisión y Alta a unidades de cuidados intensivos. Programa de Medicina Intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile. 6) Markku Nieminen S, coordinador. Guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Rev Esp Cardiol. 2005; 58 (4):389-429. 7) Galli C, Camus JM, Fischer E. Terapia sustitutiva renal en la insuficiencia cardiac refractaria al tratamiento médico. Rev Fed Arg Cardiol. 2006; 35: 4-8. 8) Reyes Marín FA. Hemodiálisis y terapias continuas. Gac Méd Mex. 2008; 144 (6) :517-519. 17 9) Poch E, Riviello E, Kenneth C. Insuficiencia renal aguda en la unidad de cuidados intensivos. Med Clin (Barc). 2008; 130 (4): 141-8. 10) Ballarín J, Roglán A, Ros T, Doñate T, Dominguez M, Rodá M, et al. Las técnicas de depuración extrarrenal continua: nuestra experiencia. Rev nefrológica. 1990; 10 (3): 293-296. 11) Yera Loyola LE, Hernández MA, Castañer Moreno J, Cardoso Arango E, Rodriguez Pérez I. Hemodiálisis arteriovenosa continua en el paciente crítico. Rev Cub Med Mil. 2004 abr-jun; 33 (2): 1-6. 12) Molano Álvarez E, Cornejo Bauer C, Hernández García R, Cabello Rojo S, Cuenca Solanas M, García Fuentes C. Enfermería de cuidados críticos y técnicas continuas de reemplazo renal en la Comunidad de Madrid. Enferm Intensiva. 2003; 14 (4): 135- 147. 13) Bolivar Y, Barbosa G. Enfermería y las terapias de reemplazo renal continuo. Rev Salud Hist y Sanidad. 2006; 1 (1): 24-29. 14) Alvarez Gónzalez MJ, Arkáute Estrada I, Alazne Belaustegi A, Chaparro Toledo S, Erice Criado A, Gónzalez García MP, et al. Guía de práctica clínica de Cuidados Críticos de enfermería. Hospital de Txagorritxu. 2004 Mayo. 15) Solano Ruiz MC, Siles Gónzalez J. Las vivencias del paciente coronario en la unidad de cuidados críticos. Index Enferm [revista en internet]. 2005 Mar [citado 2012 Mar 28]; 14 (51): 29-33. Disponible en http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132- 12962005000300006&lng=es 18 16) Zaforteza Lallemand C, De Pedro Gómez JE, Gastaldo D, Lastra Cubel PM, Sánchez-Cuenca P. ¿ Qué perspectiva tienen las enfermeras de la unidad de cuidados intensivos de su relación con los familiares del paciente crítico. Enfermería Intensiva. 2003; 14 (3): 109-119. 17) Unidad de Cuidados Intensivos: estándares y recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Política Social. 18) García Navarro S, Alfonso Pérez D, Cumbrera Díaz E, Morano Torrescusa MJ, Contreras Pérez I, Fernández Vázquez M. Plan de Cuidados al Paciente Coronario. Biblioteca Lascasas, 2008; 4(5).Disponible en http://www.indexf. com/lascasas/documentos/lc0378.php 19) Bernad Pérez P, Temiño Palomera S, Álvarez Hernández A, Lasheras Caballero L. Manual técnicas de depuración extracorpórea. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Maz. 2008. 20) Lozano MJ, Sánchez-Izquierdo JA, López MT, Cuenca M. Implantación de una nueva técnica en UCI. Estudio metodológico. Enf Int 1993;4(Supl):S29. 21) Giuliano K, Pysznik. Renal replacement therapy in critical care: implementation of a unit-based continuous venovenous hemofiltration program. Crit Care Nurs 1998;18:40-51. 19 ANEXO PROTOCOLO SOBRE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE DIAGNÓSTICADO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. TÉCNICAS DE REEMPLAZO CONTINUO. FECHA DE EDICIÓN: ABRIL 2012 PERÍODO DE VIGENCIA: 4 AÑOS 1. AUTORES RESPONSABLE/COORDINADOR Sandra Calahorrano Aldea TITULACIÓN Graduada en enfermería 2. REVISORES EXTERNOS NOMBRE/APELLIDOS Mª Jesús Barrado INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE Universidad de Zaragoza 3. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES DE LOS AUTORES/REVISORES Los autores y revisores declaran no tener conflictos de interés en la elaboración y revisión de este protocolo. 4. JUSTIFICACIÓN La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es un síndrome clínico que refleja la incapacidad del miocardio para satisfacer las demandas tanto circulatorias como metabólicas del organismo; cuando cursa con fallo respiratorio y requiere soporte hemodinámico es necesario que el paciente ingrese en la unidad de cuidados intensivos (UCI); ya que presenta una refractariedad a los diuréticos viendo comprometida su función renal por lo que se hace necesario el empleo de técnicas continuas de reemplazo renal (TRRC) concretamente ultrafiltración lenta continua (SCUF) 20 En la actualidad la insuficiencia cardiaca congestiva es una patología en auge en los países desarrollados dados el envejecimiento y el aumento de la esperanza de vida de la población además de ser la única enfermedad cardíaca en la que está aumentando la prevalencia y la mortalidad total de la población. Por esta causa es necesaria la elaboración y actualización continua de protocolos dirigidos a los cuidados de este tipo de paciente crítico que presentan la necesidad de la terapia de hemofiltración. Así mismo es de relevancia por la creciente necesidad de ampliar y unificar conocimientos para la adecuada aplicación de las técnicas de reemplazo renal continuo. 5. OBJETIVOS -Definir los cuidados necesarios en el paciente en terapia de hemofiltración. -Ser capaces de evitar y solucionar problemas durante la técnica. -Mantenimiento en paciente de una temperatura adecuada. 6. PROFESIONALES A LOS CUALES VA DIRIGIDO Enfermeros/-as que trabajan en la unidad de cuidados intensivos y tienen a su cargo a pacientes en tratamiento con terapia de hemofiltración. 7. POBLACIÓN DIANA Paciente diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva ingresado en la unidad de cuidados intensivos por fallo respiratorio y/o requerimiento de soporte hemodinámico, que presenta una sobrecarga hídrica resistente a los diuréticos por lo que presenta la necesidad de técnicas continuas de reemplazo renal y por tanto de unos cuidados adecuados a su patología. 21 8. METODOLOGÍA Las fuentes de información utilizadas para la elaboración de este protocolo han sido el manual de enfermería sobre técnicas de reemplazo renal continuo elaborado en el servicio de medicina intensiva del Hospital de la Maz; la guía de práctica clínica de cuidados críticos de enfermería del Hospital de Txagorritxu y el manual elaborado por el Ministerio de Sanidad sobre estándares y recomendaciones en unidades de cuidados intensivos. 9. ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS ACTIVIDAD Información al paciente:  Si el paciente se encuentra consciente, informarle sobre la técnica que se le va a realizar para fomentar su colaboración en el grado de lo posible.  Procurar que el paciente mantenga una postura cómoda y adecuada. NIVEL DE EVIDENCIA /GRADO DE RECOMENDACIÓN Grado C Preparación del acceso venoso para la introducción del catéter:  Preparar la zona de inserción, femoral preferentemente, o yugular.  Aplicar sobre la piel limpia un antiséptico adecuado, antes de insertar el catéter y al cambiar el apósito. Categoría IA Categoría IA 22  Aplicar solución antiséptica en los extremos del catéter y lavarlo con suero heparinizado.  Comprobar permeabilidad del catéter y la posible existencia de coágulos. Registro de contantes de forma horaria:  Control de frecuencia cardiaca, tensión arterial, oxígeno, diuresis.  Control de la temperatura corporal del paciente, ya que al circular la sangre por un circuito fuera del organismo se produce una pérdida de calor importante que puede conducir a la hipotermia. Vigilar los puntos de punción:  Posible sangrado, trombosis e infección. Categoría IA 23 PREPARACIÓN DEL HEMOFILTRO 10. ALGORITMO DE ACTUACIÓN en el paciente portador de hemofiltro. Sí SÍ NO NO SÍ NO SÍ Presencia de burbujas de aire Volver a purgar el sistema durante 7 minutos Conexión del paciente al hemofiltro; la línea de cebado a la luz arterial rojo-rojo y la línea de retorno a la luz venosa del catéter azul-azul. Purgado adecuado del sistema coccon Coagulación del sistema Registrar en historia de enfermería Revisión no presencia de burbujas en la línea venosa en su recorrido desde el sensor de aire hasta el paciente Registrar en historia de enfermería 24 NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ N El filtro se está coagulando Aumento de la caída de presión Aumento presión transmembrana (PTM) Registrar en historia de enfermería Alarma acústica, luz amarilla Comprobar bomba de heparina, que las líneas de sangre estén despinzadas y permeabilidad del circuito; si está coagulado desecharlo. Efectuar controles horarios de heparinización, presiones del circuito y constantes. Continuar con la terapia de hemofiltración y verificar y ajustar parámetros según controles. Coagulación del filtro 25 11. INDICADORES DE EVALUACIÓN INDICADOR DE ESTRUCTURA Nº unidades de UCI que emplean protocolo X 100 Nº unidades UCI total INDICADOR DE PROCESO Nº pacientes en terapia de hemofiltración que presentan un episodio de hipotermia X 100 Nº total pacientes en terapia de hemofiltración Nº pacientes que desarrollan un episodio de hipoglucemia X 100 Nº total pacientes en terapia de hemofiltración INDICADOR DE RESULTADO Nº pacientes que ya no presentan refractariedad a los diuréticos X 100 Nº total de pacientes en terapia de hemofiltración