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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO: MODIFICACIONES DE HABITOS DE VIDA EN PACIENTES OBESOS DESDE UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Autora: Mª CARMEN VIÑAS VIAMONTE Tutor: JUAN FRANCISCO LEÓN PUY CALIFICACIÓN. Mª Carmen Viñas Viamonte. TFG ENFERMERÍA.2012. 1 ÍNDICE INTRODUCCIÓN................................................ PAG. 3 OBJETIVOS....................................................... PAG. 7 METODOLOGÍA................................................. PAG. 7 DESARROLLO.................................................... PAG. 8 CONCLUSIONES................................................ PAG. 14 BIBLIOGRAFÍA................................................. PAG. 15 ANEXOS............................................................ PAG. 19 Mª Carmen Viñas Viamonte. TFG ENFERMERÍA.2012. 2 1.- INTRODUCCIÓN 1) Definición de obesidad de la Organización Mundial de la Salud: Aunque los términos de sobrepeso y obesidad se usan indistintamente, el sobrepeso se refiere a un exceso de peso corporal comparado con la talla, mientras que la obesidad se refiere a un exceso de grasa corporal. El Índice de Masa Corporal es una buena medida de adiposidad (peso expresado en kg dividido por la talla en metros al cuadrado); un IMC mayor a 25 kg/m2 indica sobrepeso y un IMC igual o mayor de 30 kg/m2 indica obesidad.(1-2) Tabla: Criterios SEEDO para definir la obesidad en grados según IMC en adultos(3) Categoría Valores límite del IMC (kg/m2) Peso insuficiente < 18,5 Normopeso 18,5-24,9 Sobrepeso grado I 25,0-26,9 Sobrepeso grado II (preobesidad) 27,0-29,9 Obesidad de tipo I 30,0-34,9 Obesidad de tipo II 35,0-39,9 Obesidad de tipo III (mórbida) 40,0-49,9 Obesidad de tipo IV (extrema) >50 La obesidad fue etiquetada como epidemia mundial por la OMS en el año 1998 debido a que a nivel global, existe más de 1 billón de adultos con sobrepeso y de estos por lo menos 300 millones son obesos. (2) Abarca todas las edades, sexos y condiciones sociales. (3) Desde hace unos años las sociedades científico-médicas vienen detectando un aumento importante de la obesidad. Algunos países, conscientes del riesgo que esto conlleva para la salud de los ciudadanos, han emprendido campañas publicitarias importantes para concienciar a la población, e incluso en algunos casos, han promulgado normas legales muy estrictas Mª Carmen Viñas Viamonte. TFG ENFERMERÍA.2012. 3 para controlar las cantidades de grasas que pueden aparecer en algunos productos. Su importancia radica en que la morbilidad y la mortalidad se incrementan con el exceso de peso, y la esperanza de vida se reduce. Al tratarse de una entidad clínica multifactorial, debe abordarse desde la consulta de atención primaria en sus diferentes aspectos biológicos, psicológicos y sociales.(4) El coste económico que implica la obesidad, según el estudio DELPHI, se ha estimado en unos 2500 millones de euros anuales (actualizado a 2002), lo que supone casi el 7% del gasto sanitario mundial. El cálculo incluye no sólo el coste del tratamiento de la obesidad sino también el coste correspondiente a enfermedades atribuibles a ella como hipertensión arterial, dislipemia, gota, diabetes, cáncer y enfermedades cardiovasculares. También se ha estimado el coste de la jubilación anticipada y del desempleo debidos a la obesidad. (3-5) Los datos epidemiológicos disponibles indican que la obesidad es la enfermedad nutricional con mayor prevalencia en los países industrializados, llegando a afectar hasta a una cuarta parte de la población y casi el 50% si consideramos solamente a las personas mayores de 50 años.(6-7) La obesidad es una enfermedad metabólica de origen multifactorial, donde desempeñan un papel fundamental la genética y los factores ambientales como los hábitos dietéticos. Desgraciadamente, después de conseguir un adelgazamiento significativo se observa una recuperación ponderal, incluso a pesar de seguir con las pautas dietéticas y la actividad física correspondiente.(8) Según las fuentes documentales consultadas, el índice de obesidad en el mundo esta alrededor del 4%(salvando las grandes diferencias con los países subdesarrollados); en Europa es superior al 10% (siendo mayor en los países de la cuenca mediterránea).(9-10) En España en 2006, el 15,5% de los adultos tienen obesidad y el 37,8% sobrepeso (estudios enKid y DORICA).(11-12--3-13-14) Mª Carmen Viñas Viamonte. TFG ENFERMERÍA.2012. 4 En Aragón, según datos de 2006, el 14,5% de los adultos presentan obesidad y el 35,4% sobrepeso. En el gráfico siguiente se puede observar la comparación entre los 8 Sectores en los que se divide sanitariamente la población de nuestra comunidad y a su vez, con la media total.(14) Índice de masa corporal(IMC) = (Peso (kg) / Estatura (m2)) Peso insuficiente si IMC<18,5 Kg/m2 Normopeso si 18,5< IMC< 24,9 Kg/m2 Sobrepeso si 25 < IMC < 29,9 Kg/m2 Obesidad si IMC >= 30Kg/m2 Entre las consecuencias de la obesidad podemos destacar: 1. Riesgo cardiovascular. 2. Inmovilización. 3. Diabetes. 4. Dislipemia. 5. Alteraciones osteomusculares. 6. Apnea del sueño. (15) Cuando bajamos al nivel de Atención Primaria, vemos que todas estas medidas colectivas resultan insuficientes y se plantea la necesidad de actuaciones individualizadas e incluso personalizadas con el fin de guiar y acompañar al individuo en el empeño y consecución del objetivo. En la actualidad los centros con experiencia y capacidad científica para manejar a estos pacientes prefieren utilizar un sistema denominado «cambio del estilo Mª Carmen Viñas Viamonte. TFG ENFERMERÍA.2012. 5 de vida», que en líneas generales consiste en modificar determinados hábitos alimentarios y de actividad física, pero de una manera definitiva. (8) Línea de trabajo: Al inicio de este estudio (20-02-2012), en nuestro Centro de Salud tenemos detectada una población obesa en mayores de 14 años del 7,7%.(Datos obtenidos de OMI-AP). Cuando revisamos en OMI la historia del paciente, vemos que en algunos aparece creado un episodio de “Obesidad” pero no hay seguimiento de controles de peso; otros presentan el episodio y acuden a que se les pese y tome la TA de forma rutinaria; un grupo reducido que cumplen con el criterio diagnóstico se esfuerzan, junto con su enfermero, en mejorar sus hábitos y por tanto en bajar cifras; y por último un gran grupo sin identificar y que viven ajenos al problema aunque inmersos en el mismo. Desde la consulta de enfermería me propongo actuar sobre la población ya detectada (episodio creado) e ir captando nuevos pacientes que cumplan criterios de inclusión y para esto solicito la colaboración del MAP. Existen diferentes versiones de tablas de peso ideal. Tanto con el IMC como con las tablas en realidad se mide el exceso de peso, sin distinguir entre un exceso de grasa o de peso magro (personas muy musculosas tendrán sobrepeso, pero no exceso de grasa). Por tanto, estos métodos, pueden dar diagnósticos falsos de obesidad cuando el sobrepeso es moderado, pero estos falsos positivos se reducen cuando el sobrepeso es extremo.(4) Las enfermedades crónicas deben ser tratadas con paciencia, son personas que tienen padecimientos generalmente incurables, con recidivas frecuentes o aparición de complicaciones. La conversación es un elemento importante. No es sólo prescribir un medicamento y esperar que éste haga efecto sobre la enfermedad. Más aún, se trata que el paciente obeso acepte como base un programa de alimentación como tratamiento. (8) Las evidencias sugieren que el simple consejo verbal ofrecido en las consultas de Atención Primaria no resulta eficaz para mantener una Mª Carmen Viñas Viamonte. TFG ENFERMERÍA.2012. 6 adecuada actividad física. Por tanto es necesario plantear otras alternativas de abordaje; con algunos pacientes se podrá trabajar para capacitarlos en la toma de decisiones de forma autónoma y responsable en lo que a salud y cuidados se refiere. (16-15) 2.- OBJETIVOS DEL TRABAJO 1.- Disminuir el IMC en 5 puntos a los 12 meses al menos en el 50% de los pacientes controlados en consulta. 2.- Adquirir hábito de realización de ejercicio al menos 4 días por semana. 3.- Mantener la pérdida de peso alcanzada. 3.- METODOLOGÍA Desde hace unos años se observa un incremento de consultas de enfermería de Atención Primaria relacionadas con el sobrepeso. Los pacientes llegan derivados del MAP y generalmente con pruebas analíticas realizadas. Podemos distinguir dos grupos de pacientes: 1.- Los que llevan varios años con intentos repetidos y sometidos a regímenes, a veces, poco recomendables. En los pacientes con obesidad grave el grado de ésta es directamente proporcional al número de intentos temporales realizados. (8) 2.- Los que nunca se han planteado una acción de cambio. El plan educativo debe ir orientado a lo que los pacientes “han de hacer” y no sólo a lo que “han de saber”. Hay que trabajar la conducta de salud que debe ser modificada. (17) Mª Carmen Viñas Viamonte. TFG ENFERMERÍA.2012. 7 La consulta de enfermería se estructurará en una serie de visitas programadas cuyo número dependerá de las circunstancias personales de cada sujeto. Es importante monitorizar los progresos del paciente: 1. Primera visita: Revisión de historia y toma de contacto. 2. Segunda visita: Valoración de riesgo psicosocial. Inicio de estrategia de cambio de conducta. 3. Sucesivas: Controles mensuales 4. Sucesivas: Bimensuales hasta los doce meses. 5. Controles periódicos: como cualquier paciente crónico. 4.- DESARROLLO 1. Primera visita: Revisión de historia y toma de contacto. El paso más importante es la toma de contacto con el paciente y una primera aproximación a su entorno; esto se realizará en la primera visita de enfermería e incluirá mediciones antropométricas, actualización de historia personal (antecedentes y patologías), revisión de hábitos de alimentación y actividades de la vida diaria, valoración de metabolopatías, intentos previos de pérdida ponderal, etc. Se realizará determinación del perímetro de la cintura cuando al cálculo de IMC ≥30. Se determina con una cinta métrica flexible, milimetrada, con Mª Carmen Viñas Viamonte. TFG ENFERMERÍA.2012. 8 el sujeto en bipedestación, sin ropa y relajado. Localizar el borde superior de las crestas iliacas (ANEXO I) y por encima de ese punto rodear la cintura con la cinta, paralela al suelo, asegurando que la cinta esté ajustada pero sin comprimir la piel. La lectura se realiza al final de una espiración normal. El perímetro de la cintura es un buen indicador del riesgo cardiovascular y de la grasa visceral. (3-15) Parámetros de riesgo a la salud por obesidad central (18) SEXO Riesgo elevado: Riesgo muy elevado: Mujeres Circunferencia de cintura entre 80 -88 cm. Circunferencia de cintura mayor de 88 cm. Hombres Circunferencia de cintura entre 95-102 cm Circunferencia de cintura mayor de 102 cm. No debemos olvidar que cada persona en un ente complejo y es importante crear un ambiente de confianza que permita hablar con sinceridad sobre lo que hacen y hasta donde podemos pedirles que lleguen. No todas las personas identificadas como obesas van a poder ser tratadas con éxito. La motivación es el principal aliado del profesional sanitario para llevar a cabo un tratamiento eficaz. Si un paciente no está motivado a perder peso, en mejor que vuelva a la consulta cuando esté dispuesto a trabajar para “si mismo”. Podemos hacer una valoración de la motivación mediante algunas preguntas concretas. (15) (ANEXO II). En la entrevista clínica se debe profundizar en la evolución de la obesidad: edad de inicio, peso máximo y mínimo y posibles causas desencadenantes (cambio de trabajo, domicilio o estado civil, embarazo, lactancia, disminución del ejercicio, abandono de tabaquismo, cuadros ansiosodepresivos, fármacos, etc.). Registrar los intentos de pérdida de peso, tratamientos utilizados y su eficacia. Conocer la percepción que tiene el enfermo de su enfermedad y los posibles fracasos anteriores en relación al tratamiento de la obesidad. (19) Trabajaremos el entorno relacionado con la alimentación. Tanto el registro alimentario de 24 horas, el número de comidas que se realizan, dónde se Mª Carmen Viñas Viamonte. TFG ENFERMERÍA.2012. 9 93-96. Disponible en: http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/3306.pdf 8. Larrañaga A y García-Mayor R. Tratamiento psicológico de la obesidad. Med Clin (Barcelona) 2007. 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TFG ENFERMERÍA.2012. 19 ANEXO III: DETERMINACIONES DE IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día Función ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- GRASA CORPORAL PESO EDAD METABÓLICA/CALORIAS % AGUA CORPORAL GRASA VISCERAL MASA OSEA MASA MUSCULAR/CLASIFICACIÓN FÍSICO NOMBRE DEL PACIENTE: Mª Carmen Viñas Viamonte. TFG ENFERMERÍA.2012. 20