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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de intervención de los cuidados de enfermería en paciente con amputación de miembro inferior. Abordaje integral. Autora: Ana María FRANCISCO HERRERO Tutora: María Milagros VILLARROYA LACILLA CALIFICACIÓN. 1 ÍNDICE TÍTULO 2 INTRODUCCIÓN 2 OBJETIVO 4 METODOLOGÍA 4 DESARROLLO 6 CONCLUSIONES 10 BIBLIOGRAFÍA 11 ANEXO I – Valoración de enfermería estandarizada 19 ANEXO II – Valoración 14 NHB del paciente 21 ANEXO III – Entrevista con el paciente 22 ANEXO IV – DxE del Plan de Cuidados durante ingreso y pre-alta 26 ANEXO V – Informe de Continuidad de Cuidados estandarizado 27 ANEXO VI – Plan de Cuidados pre-alta hospitalaria 29 ANEXO VII – Cribado Ansiedad-depresión, Escala de Goldberg 34 2 TÍTULO: Plan de intervención de los cuidados de enfermería en paciente con amputación de miembro inferior. Abordaje integral. TUTORA: María Milagros Villarroya Lacilla ALUMNA: Ana María Francisco Herrero INTRODUCCIÓN La amputación de miembro inferior (AMI) se considera la pérdida completa en el plano anatómico transversal de cualquier parte de la extremidad inferior (EI) 1,2 . El 80-90% de las AMI se realizan por enfermedad arterial oclusiva (EAO) crónica de extremidades inferiores (EEII) 1 . La EAO es la disminución de la perfusión sanguínea a las EEII producto de la arterioesclerosis, que progresivamente estrecha el lumen arterial llegando a la oclusión y la consecuente isquemia del tejido 3 . La afección del árbol arterial distal se incrementa cuando coexiste diabetes mellitus (DM), produciéndose una alta incidencia de amputaciones por isquemia en los pacientes que presentan neuropatía diabética 3-7 . Se ha visto que la prevalencia de la EAO en diabéticos es de 2 a 4 veces más frecuente que en no diabéticos 3 , que de un 5% a 10% de las personas con DM será amputada (un 50% de ellas volverá a amputarse al cabo de 5 años) 1,3 , y que las úlceras son responsables de aproximadamente el 85% de las amputaciones 3,8 . Los datos de incidencia de AMI muestran una gran variabilidad, aunque en todos los grupos de edad, el riesgo es mayor en hombres 9,10 : − En países occidentales desarrollados la incidencia de AMI es 17,1/100.000 hab/año 1,10 . − En EEUU, las AMI como consecuencia de EAO aumentaron de 38,30/100.000/hab. en 1988 a 46,19/100.000/hab. en 1996 9 . 3 − En España, los estudios muestran cifras que van desde 4,4 a 6,3/100.000/hab/año en población sin DM y desde 136,1 a 191/100.000/hab/año en personas con DM 2,11 En el paciente, la AMI tiene implicaciones psicológicas, sociales y económicas. Hay una repercusión en su imagen corporal y en la movilidad que lleva a una disminución de la habilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). También existe una incidencia muy alta de dolor y disconfort 4,8,12,13 . El resultado es una pérdida de función, un nuevo esquema corporal y una actitud mental diferente que provoca una serie de reacciones y emociones comunes al proceso del duelo que aparece tras la pérdida de una persona querida 1,14-16 . La causa de la amputación, el grado de deficiencia y discapacidad, la edad, la imagen corporal y las habilidades de afrontamiento influyen en el ajuste a la amputación 17 . Hay pacientes con enfermedad crónica que no la ven como un evento negativo puesto que experimentan una mejora en su calidad de vida tras la misma 1,17,18 . Las intervenciones que realiza el personal de enfermería hacen considerar a estos profesionales como los más asequibles y cercanos para los pacientes, puesto que les proporcionan confianza y seguridad 19,20 . Juegan un papel clave a través de la intervención precoz, la habilidad para detección de síntomas, la capacidad de establecer ayuda terapéutica, la provisión de la información necesaria, el apoyo emocional y la educación 21-25 . En una AMI se implica a un gran número de profesionales de la salud por lo que la necesidad del trabajo en equipo y una buena comunicación entre todos son claves para la pronta recuperación. Para evitar la variabilidad asistencial se recurre a los planes estandarizados de cuidados que unifican criterios y sirven de guía, pero se debe tener en cuenta que cada individuo manifiesta una misma enfermedad de forma idiosincrásica (influyendo su personalidad, su biografía, su entorno y sus creencias) por lo que requiere una valoración de enfermería que permita detectar y analizar sus problemas (los fisiopatológicos, la cirugía y las repercusiones psicosociales) y, a partir de ella, aplicar los cuidados pertinentes ,17,26-32 . 4 En este trabajo se presenta el caso de un paciente (A.C.M.) de 78 años con DM-2 e hipertensión arterial (HTA), sometido hacía un año a la amputación de 4º y 5º dedo de pie izquierdo. Reingresó con una isquemia de grado IV en pie derecho por la que se le practicó una amputación transmetatarsiana. Tras complicación, fue reintervenido para amputación supracondilea de EI derecha. OBJETIVO Realizar un plan de intervención de los cuidados de enfermería en un paciente sometido a una AMI en el momento previo al alta hospitalaria profundizando en los aspectos psicosociales y educativos del mismo, implicando al paciente y cuidador en los aspectos relevantes y haciendo visible la importancia de la continuidad de cuidados posterior al alta hospitalaria. METODOLOGÍA Para la localización del caso se contactó con el Servicio de angiología y cirugía cardiovascular del Hospital de referencia de una de las zonas básicas de salud de la Comunidad. Se seleccionó al paciente por los antecedentes médicos, las características de la amputación, y la disponibilidad personal y temporal. Se hizo una revisión de la historia clínica y de la historia de enfermería del paciente (la valoración tras el ingreso hospitalario y el plan de cuidados ejecutado) y dos días antes del alta prevista se entrevistó de nuevo al paciente con el fin de realizar una nueva valoración y un nuevo plan de cuidados para incluir en el documento de alta de enfermería (Informe de continuidad de cuidados) Las bases de datos donde se realizó la búsqueda bibliográfica para la actualización del tema, fueron: CUIDEN, PubMed, SciELO España, Dialnet y Biblioteca Virtual en salud de España. Se utilizaron como palabras clave: amputación, epidemiología, cuidados de enfermería, valoración enfermera, duelo, diabetes mellitus, fisiopatología, enfermedad arterial oclusiva. El modelo teórico usado como referencia para realizar el plan de cuidados fue el planteado por Virginia Henderson puesto que es el más utilizado en 5 nuestro entorno hospitalario (SALUD). Dentro de este marco se encuadra el proceso enfermero y cada una de sus etapas: − La valoración del grado de independencia-dependencia en la satisfacción de las 14 necesidades humanas básicas (NHB), las fuentes de dificultad para la satisfacción de las mismas y la interrelación entre necesidades. − La conclusión diagnóstica con la definición de los problemas y su relación con las fuentes de dificultad identificadas. − La planificación de los objetivos de independencia en base a las fuentes de dificultad detectadas. − La ejecución, como la actuación según el modo de intervención más apropiado. − La evaluación de los niveles de independencia-dependencia mantenidos o alcanzados con el plan de cuidados. La evaluación cierra el proceso, pero al igual que la valoración, está presente en todas las intervenciones que realiza el profesional de enfermería 33 . La taxonomía enfermera que se utilizó fue la de la North American Nursing Diagnosis Association NANDA 34,35 , así como la Clasificación de las Intervenciones de Enfermería NIC 36 y la Clasificación de los Resultados de Enfermería NOC 37 . Los diagnósticos de enfermería (DxE) se enunciaron según el formato PES (P problema de salud correspondiente con etiqueta NANDA, E etiología que refleja las causas que favorecen el problema y S sintomatología que aparece como consecuencia del problema) propuesto por Marjory Gordon. Para medir los indicadores de resultados se utilizaron escalas Likert (1-5). La herramienta informática con la que se trabajó en la recogida y manejo de información y ejecución del plan de cuidados inicial fue el programa GACELA CARE. 6 DESARROLLO La situación clínica del paciente era la siguiente: A.C.M. de 78 años con antecedentes de DM-2 e HTA. Hacía un año que había sido sometido a una amputación de 4º y 5º dedos de pie izquierdo. Ingresó el 12/12/2011 por presentar una isquemia de grado IV en EI derecha. El día 2/01/2012 se le realizó una amputación transmetatarsiana del pie. Tras complicación durante la estancia en el hospital se le practicó una amputación supracondilea de la EI derecha el 24/02/2012. Presentando una buena evolución se le dio de alta hospitalaria el día 9/03/2012. Siguiendo el modelo de cuidados de Virginia Henderson se realizó la valoración del paciente y de sus NHB (Anexo I y II). Según esta valoración inicial se detectó que había una incapacidad para completar una comida, incapacidad para llegar al WC, inestabilidad postural durante las AVD, deterioro de la capacidad para ponerse las ropas necesarias, incapacidad para lavarse total o parcialmente, destrucción de las capas de la piel, informe verbal de dolor y una verbalización de falta de información sobre el estado de salud. A partir de aquí, el plan de cuidados de enfermería realizado en el hospital incluyó los siguientes diagnósticos enfermeros (DxE) y complicaciones potenciales (CP): Conocimientos deficientes; Deterioro de la integridad cutánea; Deterioro de la movilidad física; Déficit de autocuidado (baño/higiene); Déficit de autocuidado (alimentación); Déficit de autocuidado (uso del WC); Déficit de autocuidado (vestido/acicalamiento); CP Dolor; CP Hipoglucemia; CP Hiperglucemia. Durante la estancia hospitalaria el plan se fue ejecutando y evaluando. Dos días previos al alta del paciente se le entrevistó de nuevo (Anexo III) con el objetivo de re-evaluar las NHB (Anexo II), de forma que se detectó: − La desaparición de algunas manifestaciones de dependencia: la incapacidad para completar la comida y la destrucción de las capas de la piel − El mantenimiento del resto. 7 − La aparición de otras nuevas: el informe verbal de sueño no reparador; el estado nervioso, intranquilo y decaído; la comunicación delegada en la mujer; y el sufrimiento y búsqueda de significado de la pérdida. Con esta valoración se llegó a la formulación de los siguientes DxE: − 00126 Conocimientos deficientes sobre el proceso terapéutico r/c cambios adaptativos por la pérdida de la pierna m/p expresión verbal, inquietud y preocupación por el alta inminente − 00085 Deterioro de la movilidad física r/c falta de conocimientos sobre los beneficios de la actividad física, desuso y disminución de la fuerza y, contractura muscular m/p limitación de las habilidades motoras groseras y dificultad para girarse en la cama. − 00108 Déficit de autocuidado baño/higiene r/c problemas de equilibrio, inestabilidad m/p la persona es incapaz de lavarse total o parcialmente el cuerpo y de entrar y salir del baño. − 00110 Déficit de autocuidado uso del WC r/c problemas de equilibrio, inestabilidad y deterioro de la capacidad para el traslado m/p la persona no es capaz de llegar al inodoro. − 00109 Déficit de autocuidado vestido/acicalamiento r/c problemas de equilibrio, inestabilidad y deterioro de la movilidad m/p deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias. − 00132 Dolor agudo r/c dolor previo a la amputación m/p verbalización del problema y trastornos del sueño − 00136 Duelo (fase de negación) r/c la alteración de la estructura corporal (amputación) m/p indiferencia aparente, alteración de los patrones del sueño y cambio en el estilo de interacción (no habla casi…). − 00052 Deterioro de la interacción social r/c trastorno del autoconcepto m/p informes familiares de cambio en el estilo de interacción, dificultad para mantener el patrón de comunicación habitual (dejando que su esposa se exprese por él) 8 − 00148 Temor a la incapacidad física r/c la falta de sistema de soporte en el domicilio y con la inexperiencia en la provisión de cuidados m/p expresiones verbales de miedo e inseguridad e insomnio Al variar las manifestaciones de dependencia en la satisfacción de las NHB variaron también los DxE derivados: se observó que algunos de ellos se repetían, que otros habían desaparecido y que aparecían diagnósticos nuevos (Anexo IV). Se realizó una selección priorizando en aquellos diagnósticos que estuvieran en mayor medida relacionados con los aspectos psicosociales y educativos. El plan se desarrolló para incluirlo en el documento de alta de enfermería o Informe de Continuidad de Cuidados (ICC)(Anexo V) con los siguientes DxE (Anexo VI): − Duelo − Deterioro de la interacción social − Temor a la incapacidad física − Conocimientos deficientes. En el plan de cuidados se observó que alguna de las intervenciones propuestas coincidían en dos de los diagnósticos, para el duelo y el deterioro de la interacción social. A.C.M. estaba en la primera fase del proceso del duelo, en la negación o aislamiento, que es un mecanismo de defensa mediante el cual se trata de no ver la realidad, se pierde interés por el mundo externo, y se cree que el hecho doloroso es un sueño, por lo que se inhiben nuestras funciones. A.C.M. debía pasar por las siguientes etapas de este proceso que son la ira, la depresión, el pacto y la aceptación. Se tuvo cuenta que A.C.M. manifestó una fuerte fe religiosa y que tenía una experiencia previa de AMI (dedos 4º y 5º del pie izquierdo) por lo que sus habilidades de afrontamiento latentes debían ser utilizadas. Es recomendable transmitir la idea de que la amputación es un preludio reconstructivo para una mejora de la calidad de vida y, así, controlar las ideas de mutilación y pérdida del paciente 1 . 15 22. Yetzer EA. Helping the patient through the experience of an amputation. Orthop Nurs. 1996 Nov-Dec;15(6):45-9. 23. Ho YP, Yang JF, Lo C. The adaptation process and behavioral responses of a patient with peripheral arterial occlusive disease who has undergone amputation. Hu Li Za Zhi. 2006 Feb;53(1):88-94 24. Mortimer CM, Steedman WM, McMillan IR, Martin DJ, Ravey J. 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REPOSO - SUEÑO Persona informa de sueño no reparador 6. VESTIRSE De terioro de la capacidad para ponerse las ropas necesarias Deterioro de la capacidad para ponerse las ropas necesarias 7. TEMPERATURA 8. HIGIENE - PIEL Incapacidad para lavarse total o parcialmente Destrucción de las capas de la piel (herida quirúrgica) Incapac idad para lavarse total o parcialmente 9. SEGURIDAD Informe verbal de dolor Informe verbal de dolor Nervioso, intranquilo, decaído 10. COMUNICACIÓN Expresión a través de la mujer 11. VALORES - CREENCIAS Sufrimiento Búsqueda del significado de la pérdida 12. TRABAJAR Y REALIZARSE 13. OCIO 14. APRENDER Verbalización del problema Verbalización del problema 22 ANEXO III. - ENTREVISTA CON A.C.M. PRE-ALTA Previamente a la realización de la entrevista de valoración pre-alta consulté con la supervisora de la planta que me orientó y me dio su permiso para realizarla, conociendo los objetivos de la misma. La entrevista se realizó en presencia de la mujer, en un momento en que el paciente con el que compartía habitación había sido trasladado para la realización de una prueba diagnóstica. Se intentó mantener un ambiente lo más tranquilo posible, duró una media hora y no hubo interrupciones durante la misma. Me presenté y les pedí permiso explicándoles el objetivo de la valoración y que estaba realizando una revisión de su plan de cuidados. Ya les habían comunicado que el alta hospitalaria sería previsiblemente dentro de los próximos dos días. RESPIRAR NORMALMENTE / OXIGENACIÓN Presenta un ritmo y frecuencia respiratorio normal, con ausencia de ruidos respiratorios anormales. Piel y mucosas rosadas. No fuma. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE Me explican que lleva una alimentación sana, sin sal y que sigue la dieta adecuada (la esposa me dice que preparaba todo sin sal y que comen mucha verdura…). Dice que bebe mucha agua (“una botella grande todos los días”). A.C.M. asiente. No tiene problemas para masticar ni para tragar. ELIMINACIÓN La eliminación habitual es autónoma, con un patrón de eliminación intestinal y urinario normal, presenta continencia intestinal y urinaria. Sin embargo hay una incapacidad para llegar al WC. Me cuenta que tiene una sudoración muy abundante. 23 MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS Hay inestabilidad postural durante la ejecución de sus AVD, dependiendo totalmente para realizar las transferencias cama-sillón. De momento no lleva prótesis. Actualmente la situación es de reposo en cama, aunque por las tardes, con la ayuda de la grúa, pasa un par de horas en el sillón. Presenta una contractura muscular y rigidez articular que le mantiene el muñón en flexión. DORMIR Y DESCANSAR Me explica que le cuesta conciliar el sueño y que se despierta en medio del descanso, aunque de momento no toma ningún fármaco para dormir. Me dice que duerme algo de siesta, pero se queja de no dormir lo suficiente. ESCOGER ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE En estos momentos presenta un deterioro de la capacidad para ponerse la ropa necesaria. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES Está bien, no tiene problema para regular la temperatura MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL Presenta una incapacidad para lavar total o parcialmente su cuerpo. Le asea el personal del hospital. SEGURIDAD Paciente consciente y orientado que no presenta sus capacidades sensoriales alteradas. Con un nivel de dolor EVA de 4, refiere dolor en la pierna amputada. Ante mi pregunta de cómo es el dolor, duda, le ofrezco un menú de sugerencias 24 y el responde que es “como me dolía antes de la operación, además se me levanta sola la pierna y me molesta” COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESTIDADES, TEMORES U OPINIONES No tiene ningún problema de comunicación (disartria, afasia), aunque muchas veces contesta la mujer (estamos los tres, y a pesar de que hago las preguntas directas a A.C.M. contesta ella). La mujer me dice “no habla nada”. Me cuenta que está un poco ansioso y nervioso, aunque cuando le pregunto si le preocupa el hecho de la pérdida de la pierna se encoje de hombros y le resta un poco de importancia. Pero muestra preocupación sobre su incapacidad funcional y el problema de movilidad. El estado de ánimo es decaído. La mujer me dice: “va a días, a veces está más animado”. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIO VALORES Y CREENCIAS Durante la estancia en el hospital le visita el párroco de su pueblo y manifiesta un fuerte sentimiento religioso. Cuando le pregunto si se siente capaz de afrontar la situación actual dice “y qué vamos a hacer, habrá que seguir hacia delante”. Aunque a través de su lenguaje no verbal muestra una incertidumbre. OCUPARSE DE ALGO DE FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL/AUTOESTIMA Actualmente está jubilado, pero la profesión que realizó es la de carnicero (bromea con el hecho de que antes el cortaba carne y ahora le están cortando a él). La persona que más le ayuda es su esposa T., con la que convive (el núcleo de convivencia es funcional) 31 Intervenciones (Ver Duelo) 5400 Potenciación de la autoestima 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 00148 Temor a la incapacidad física r/c la falta de sistema de soporte en el domicilio y con la inexperiencia en la provisión de cuidados m/p expresiones verbales de miedo e inseguridad e insomnio. Resultados 1404 Autocontrol del miedo 1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad Indicadores Valoración La persona mostrará una disminución de la respuesta física, emocional, intelectual, espiritual y social al temor: ˗ Identifica el efecto del temor en su vida diaria. ˗ Plantea alternativas realistas para cambiar o controlar los aspectos de la situación susceptibles de ello. ˗ Cuando aparezca el temor pone en práctica las técnicas de relajación y los ejercicios de respiración profunda. ˗ Participa activamente en el plan de cuidados prescrito durante el tiempo acordado. Inadecuado 1 Ligeram. adecuado 2 Moderadam. Adecuado 3 Sustancialm Adecuado 4 Completam. Adecuado 5 Intervenciones 5240 Asesoramiento Actividades 524001 Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. 524002 Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. 524005 Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. 524007 Favorecer la expresión de sentimientos. 524018 Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades. 524020 Reforzar nuevas habilidades. 5380 Potenciación de la seguridad Actividades 538002 Mostrar calma. 538003 Pasar tiempo con el paciente. 538006 Presentar los cambios de forma gradual. 538019 Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera. 538022 Ayudar al paciente a utilizar las respuestas de capacidad de resolución de problemas que han resultado con éxito en el pasado. 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad Actividades 560201 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. 560203 Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado. 560207 Describir el proceso de la enfermedad. 560210 Identificar cambios en el estado físico del paciente. 560211 Evitar las promesas tranquilizadoras vacías. 560223 Remitir al paciente a los centros comunitarios 32 locales. 560224 Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede. 5820 Disminución de la ansiedad. Actividades 582001 Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. 582012 Escuchar con atención. 582014 Crear un ambiente que facilite la confianza. 582015 Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. 582017 Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones. 582023 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. 00126 Conocimientos deficientes sobre el proceso terapéutico r/c cambios adaptativos por la pérdida de la extremidad m/p expresión verbal, inquietud y preocupación por el alta inminente. Resultados 1805 Conocimiento: conducta sanitaria 1823 Conocimiento: fomento de la salud Indicadores Valoración La persona adquirirá los conocimientos y habilidades necesarios para manejar su situación de salud: ˗ Especifica sus necesidades de aprendizaje. ˗ Diseña un plan para neutralizar o eliminar las interferencias o las dificultades en su aprendizaje. ˗ Evalúa la utilidad de los conocimientos o habilidades adquiridos en el manejo de sus cuidados de salud. ˗ Aumenta su capacidad para realizar las técnicas o habilidades requeridas. ˗ Persevera en su plan de aprendizaje mientras es preciso. Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentem. demostrado 4 Siempre demostrado 5 Intervenciones 5520 Facilitar el aprendizaje: Actividades 552001 Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar dispuesto a aprender. 552002 Establecer metas realistas, objetivas con el paciente. 552004 Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente. 552005 Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades psicomotoras y afectivas del paciente. 552018 Utilizar un lenguaje familiar. 552022 Presentar al paciente personas que hayan pasado por experiencias similares. 552028 Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible. 33 5606 Enseñanza individual Actividades 560601 Establecer compenetración. 560603 Determinar las necesidades de enseñanza del paciente. 560604 Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos del paciente. 560605 Valorar el nivel educativo del paciente. 560607 Determinar la motivación del paciente para asimilar información específica (dolor, fatiga, estado emocional y adaptación a la enfermedad). 560609 Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender. 560618 Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje. 560619 Instruir al paciente, cuando corresponda. 560623 Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. 560625 Remitir al paciente a otros especialistas para conseguir los objetivos de enseñanza si es preciso. 560627 Incluir a la familia si es posible. 34 ANEXO VII - CRIBADO ANSIEDAD DEPRESION – ESCALA DE GOLDBERG - Población diana: Población general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas, una de ansiedad y otra de depresión. Cada una de las subescalas se estructura en 4 ítems iniciales de despistaje para determinar si es o no probable que exista un trastorno mental, y un segundo grupo de 5 ítems que se formulan sólo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje (2 o más en la subescala de ansiedad, 1 o más en la subescala de depresión). Los puntos de corte son mayor o igual a 4 para la escala de ansiedad, y mayor o igual a 2 para la de depresión. En población geriátrica se ha propuesto su uso como escala única, con un punto de corte ≥ 6. Instrucciones para el profesional: A continuación, si no le importa, me gustaría hacerle unas preguntas para saber si ha tenido en las dos últimas semanas alguno de los siguientes síntomas”. No se puntuarán los síntomas de duración inferior a dos semanas o que sean de leve intensidad. 35