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Universidad de Zaragoza Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud GRADO EN ENFERMERÍA Curso académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DEPRESIÓN Y DIAGNÓSTICO NANDA ANSIEDAD AUTORA: Marta Romero Tenorio TUTORA: Carmen Muro Baquero CALIFICACIÓN - 2 - 1. INTRODUCCIÓN as enfermedades psíquicas en las personas mayores suponen un gran problema de salud comunitaria, y más aun debido al progresivo envejecimiento de la población tal y como muestran los estudios demográficos, sobre todo en los países desarrollados.1,2 Las causas de esta situación son diversas, por una parte está el propio deterioro tanto físico como cognitivo del organismo y por otra el estrés derivado de los cambios sociales que este grupo de población afronta, tanto a nivel económico, social, familiar, laboral, etc.1-4 De todos los trastornos psíquicos del anciano, el más frecuente es la depresión. Podemos definirla como un estado de ánimo triste, decaído la mayor parte del día, con notable disminución de la sensación de placer o de interés en todas, o casi todas las actividades cotidianas.1-5 La prevalencia de depresión en los ancianos varía según el instrumento utilizado para su medida, así como según el grupo poblacional al que se estudie: ancianos en la comunidad, ancianos institucionalizados en residencias o ancianos hospitalizados. Podemos encontrar cifras de prevalencia que oscilan entre un rango del 1 al 70 %.1,2,4-8 La mayoría de los estudios ponen de manifiesto que los ancianos institucionalizados en residencias son el grupo con una prevalencia más elevada alcanzando el 70%. Aunque existe una gran dispersión debido en parte a la heterogeneidad de los centros. La prevalencia en ancianos en la comunidad oscila entre el 1 y 20% y en ancianos hospitalizados entre el 10 y 25%.1,2,4-8 En lo que coinciden la mayoría de estudios es que la depresión en el anciano está infradiagnosticada e infratratada.1,2,6-8 L - 3 - La depresión del anciano, ha de considerarse como el resultado de la conjunción de varios factores que actúan en el terreno personal de cada paciente. Es un proceso multifactorial y complejo, de etiología biopsicosocial, cuya probabilidad de desarrollo depende de un amplio grupo de factores de riesgo. Hasta el momento ha sido imposible establecer la totalidad de estos factores, ni las múltiples interacciones existentes entre ellos. Se desconoce el peso de cada factor en relación a las circunstancias y al momento de la vida en que se desarrolla.3,4,6 Los factores de riesgo pueden ser biológicos y psicosociales. Dentro de los biológicos podemos distinguir, diferentes tipos de enfermedades, factores genéticos o disfunciones cognitivas. Dentro de los psicosociales, tiene una gran relevancia los cambios sociales y afectivos. Estos últimos con frecuencia dan lugar a la aparición de depresión, debido al aislamiento social, a la soledad por pérdida del cónyuge, a bajos ingresos, etc. Además se asocian con mucha frecuencia a ansiedad. 3,4,6,10 Desde el punto de vista enfermero hay diferentes diagnósticos sobre los que podemos trabajar y comprobar su influencia en la depresión. Uno de los diagnósticos enfermeros más frecuentes en las personas mayores con depresión es la ansiedad.10,11 La ansiedad puede presentarse como un síntoma, un síndrome o un trastorno o ser un estado psiquiátrico comórbido, como en el caso de la depresión, también puede ser provocado por enfermedades o medicamentos.10,11 Existe un gran solapamiento entre ansiedad y depresión cuya tasa de comorbilidad oscila según los diferentes estudios entre valores de 4 al 57%, apoyando la existencia de un trastorno mixto ansioso – depresivo.12-15 El diagnóstico NANDA Ansiedad (00146), “nombra una situación en que la persona experimenta una señal de alerta, un sentimiento de aprensión o de vaga amenaza, relacionada con la anticipación de un peligro cuyo origen con frecuencia desconoce y que se acompaña de una respuesta del sistema nervioso autónomo que le permite tomar medidas necesarias para afrontar la amenaza”.18 - 4 - La depresión ansiosa es la forma más común de la ansiedad en la vejez. El 95% de los ancianos deprimidos presentan síntomas de ansiedad, a su vez, la ansiedad puede afectar el curso y pronóstico a corto y largo plazo de la depresión.11,12 Por eso es de gran importancia abordar la ansiedad para llevar a cabo un tratamiento adecuado de la depresión en personas mayores.11,12 1.1. Justificación A la vista de todo ello nos proponemos realizar un plan de intervención de cuidados enfermeros dirigido a personas mayores con depresión y diagnóstico enfermero de ansiedad. - 5 - 2. OBJETIVOS 2.1. General  Plan de Intervención Enfermero, orientado en el diagnóstico NANDA ansiedad en el contexto de la depresión en personas mayores. 2.2. Específicos  Medir con las escalas y tests más adecuados los síntomas de ansiedad y depresión.  Diseñar las intervenciones enfermeras e interdisciplinares adecuadas para abordar estos problemas.  Diseñar un sistema para valorar la eficacia del Plan de Intervención Enfermero. - 6 - 3. METODOLOGÍA 3.1. Literatura 3.1.1. Escalas Después de realizar una revisión bibliográfica obtenemos, que hay diferentes escalas y test con los que se puede medir y clasificar la ansiedad y la depresión. 2,3,6,11,17 Además se debe de tener en cuenta otros factores como el dolor y el estrés, ya que influyen en gran medida en la ansiedad y depresión. De manera que se realizarán escalas y tests para medir y clasificar; depresión, ansiedad dolor y estrés.2,3,6,11,17 A la vista de la revisión bibliográfica anteriormente comentada se seleccionan las siguientes escalas. Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage abreviada, ha sido probada y utilizada extensamente con la población de personas mayores. Es un cuestionario breve en el cual se le pide al individuo responder a 15 preguntas, contestando sí o no respecto a cómo se sintió durante la semana anterior a la fecha en que se administra dicho cuestionario. Una puntuación de 0 a 5 se considera normal, 6 a 10 indica depresión leve y 11 a 15 indica depresión severa.19-21 (Anexo 1) En diferentes estudios, se ha encontrado que la Escala de Yesavage tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 89%. La validez y confiabilidad de la herramienta han sido apoyadas, tanto mediante la práctica como la investigación clínica. La Escala de Yesavage es una herramienta útil de detección en el entorno clínico para facilitar la evaluación de la depresión en los adultos mayores.19-21 - 7 - Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG). Es tanto una prueba de detección, con usos asistenciales y epidemiológicos. Se trata de un test heteroadministrado, que no sólo nos orienta el diagnóstico hacia ansiedad o depresión (o ambas en casos mixtos), con una sensibilidad del 83,1% y especificidad del 81,8%; sino que nos discrimina entre ellos y nos dimensiona sus respectivas intensidades.22 En él, se pide al enfermo que reflexione sobre si durante las dos últimas semanas, ha presentado alguno de los síntomas que se citan, cuatro para la subescala de ansiedad y cuatro para la de depresión. En caso de obtenerse 2 o más puntos en la primera, se termina el interrogatorio con las nueve preguntas de ansiedad, mientras que en la segunda subescala continuaremos preguntando sobre depresión, también hasta el noveno ítem, ante tan sólo una respuesta afirmativa. Los puntos de corte (cut-off) se sitúan en 4 o más para el estudio de ansiedad y en dos o más en el de depresión, con puntuaciones tanto más altas cuanto más severo sea el problema.22,23 (Anexo 2) La Escala Visual Analógica del dolor (EVA), es una escala muy sencilla de utilizar y de comprender por los pacientes. En la escala visual analógica (EVA) la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de «no dolor» y en el extremo opuesto «el peor dolor imaginable». La distancia en centímetros desde el punto de «no dolor» a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor. Puede disponer o no de marcas cada centímetro, aunque para algunos autores la presencia de estas marcas disminuye su precisión.24 La forma en la que se presenta al paciente, ya sea horizontal o vertical, no afecta el resultado. Es la escala más usada, incluso en los pacientes críticos. Para algunos autores tiene ventajas con respecto a otras. Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso.24,25 (Anexo 3) - 8 - Escala de Apreciación del Estrés, elaborada por J.L. Fernández Seara y M. Mielgo Robles. Se encuentra formada por cuatro escalas independientes, todas tienen como objetivo común: la determinación de niveles de estrés y la identificación de principales estímulos estresares, considerando el factor tiempo e intensidad. El test tiene un índice de fiabilidad equivalente al 95 %, lo que lo hace una herramienta confiable para el trabajo con poblaciones generales.26,27 Consta de cuatro escalas independientes; E.A.E-G: Escala General de Estrés, E.A.E-A: Escala de Acontecimientos Estresantes para ancianos, E.A.E-S: Escala de Estrés Socio-Laboral y E.A.E-E: Escala de Estrés en la Conducción. Todas sus escalas se valoran bajo los siguientes parámetros: Presencia actual del estímulo estresar. Intensidad con que se perciben para el individuo estos sucesos estresantes con frecuencias desde el 0 al 3.Vigencia del acontecimiento estresante, en este parámetro se delimitan las situaciones que todavía afectan y aquellas que han dejado de hacerlo.26,27 En este caso utilizaremos la Escala EAE-A- Escala de Acontecimientos Estresantes en Ancianos. Esta escala intenta evaluar el número de intensidad de estrés vivido como respuesta a sucesos estresantes relacionado sobre todo con la vida sentimental y afectiva. Va dirigida para la población de adultos mayores con edades comprendidas entre 66 y 85 años. Consta de 51 ítems agrupados en tres áreas: salud estado físico y psíquico, vida psicológica (afectiva y emocional), vida social y económica.26,27 (Anexo 4) 3.1.2. Intervenciones De la revisión bibliográfica obtenemos que, las técnicas de tratamiento más eficaces que se usan habitualmente en la terapia de los trastornos de ansiedad son de varios tipos: técnicas farmacológicas, técnicas cognitivas, técnicas de relajación de la actividad fisiológica, y técnicas centradas en la conducta.28-30 - 9 - A la vista de la revisión bibliográfica anteriormente citada, pasamos a explicar las intervenciones más adecuadas y con evidencia científica, para tratar el diagnóstico Nanda ansiedad. Las terapias cognitivas conductistas ayudan a entender los comportamientos y cómo controlarlos. El paciente tendrá de 10 a 20 visitas durante varias semanas. 28-30 Las técnicas de relajación de la actividad fisiológica, enseñan a las personas a relajarse, disminuir la activación fisiológica, soltar los músculos, respirar correctamente, imaginar, etc. Hay que practicarlas todos los días. 28-30 Las técnicas centradas en la conducta, resaltan la necesidad de exponerse a las situaciones temidas, acercándose a los estímulos que provocan la ansiedad (bajo situación de control), todo ello bajo el principio de aproximaciones sucesivas (poco a poco) y el principio del refuerzo (es importante premiarse por los éxitos, y corregir ante los fracasos, en lugar de castigarse). Además, algunas técnicas enseñan al sujeto habilidades personales o sociales para enfrentarse mejor a las situaciones ansiógenas.28-30 Los grupos de apoyo permiten al paciente hablar con personas que comparten problemas y experiencias en común. Esto puede ayudar a aliviar el estrés relacionado con una afección médica. Estos grupos no constituyen un sustituto del tratamiento efectivo, pero pueden servir como complemento. 28-30 - 16 - 2. Escala de Depresión y Ansiedad de Goldberg23 Escala E.A.D.G. (Goldberg y cols.r 1998, versión española GZEWIPP, 1993) SUBESCALA DE ANSIEDAD 1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? 2. ¿Ha estado muy preocupado por algo? 3. ¿Se ha sentido muy irritable? 4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? (Si hay 2 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando) 5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? 6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? 7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos) 8. ¿Ha estado preocupado por su salud? 9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? TOTAL ANSIEDAD: > 4 SUBESCALA DE DEPRESIÓN 1. ¿Se ha sentido con poca energía? 2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas? 3. ¿Ha perdido la confianza en si mismo? 4. ¿Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas? (Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar) 5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? 6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) 7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? 8. ¿Se ha sentido usted enlentecido? 9. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? TOTAL DEPRESIÓN: > 3 La subescala de ansiedad, detecta el 73% de los casos de ansiedad y la de depresión - 17 - 3. Escala Visual Analógica (EVA)25 En la escala visual analógica (EVA) la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de «no dolor» y en el extremo opuesto «el peor dolor imaginable». La distancia en centímetros desde el punto de «no dolor» a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor. Puede disponer o no de marcas cada centímetro. Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso. Escala verbal numérica En la escala verbal numérica (EVN) el paciente expresa su percepción del dolor desde el 0 («no dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»). Puede ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente más útil en pacientes críticos o geriátricos. La EVN tiene una muy buena correlación con la EVA. - 18 - 4. Escala EAE-A- Escala de Acontecimientos Estresantes en Ancianos26,27 Escalas de Apreciación del Estrés de J.L. Fernández Seara y M. Mielgo Robles La Escala de Apreciación del Estrés, consta de cuatro escalas independientes cuyo objetivo es evaluar la incidencia y el peso de los distintos acontecimientos en la vida de los sujetos: Su marco de referencia teórico se encuentra en los trabajos de Holmes (1967) y Rahe (1966). E.A.E-G: Escala General de Estrés. E.A.E-A: Escala de Acontecimientos Estresantes para ancianos. E.A.E-S: Escala de Estrés Socio-Laboral. E.A.E-E: Escala de Estrés en la Conducción. Estas escalas presentan tres categorías de análisis: • Presencia o ausencia: de acontecimientos estresantes en la vida del sujeto. • Intensidad: con que se han vivido o se viven esos sucesos estresantes. • Vigencia: del acontecimiento estresante. Tiempo de administración: 25 a 30 minutos. Escala EAE-A- Escala de Acontecimientos Estresantes en Ancianos Esta escala intenta evaluar el número de intensidad de estrés vivido como respuesta a sucesos estresantes relacionado sobre todo con la vida sentimental y afectiva. Va dirigida para la población de adultos mayores con edades comprendidas entre 66 y 85 años. Consta de 51 ítems agrupados en tres áreas: salud estado físico y psíquico, vida psicológica (afectiva y emocional), vida social y económica. - 19 - BIBLIOGRAFÍA 1. González Ceinos M. Depresión en ancianos: un problema de todos. Rev Cubana Med Gen Integr [revista en Internet]. 2001 Ago [citado 2012 Mar 30]; 17(4): 316- 320. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S08642125200 1000400002&lng=es. 2. Urbina Torija JR, Flores Mayor JM, García Salazar MP, Torres Buisán L, Torrubias Fernández RM. Síntomas depresivos en personas mayores: Prevalencia y factores asociados. Gac Sanit [revista en Internet]. 2007 Feb [citado 2012 Mar 30]; 21(1): 37-42. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213911120 07000100008&lng=es. 3. Ezquiaga Terrazas E, García López A, Díaz de Neira M, García Barquero MJ. 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