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1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD Grado en Enfermería Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO: PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN MEDIANTE CAMBIOS POSTURALES Y SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN Autor/a: MARIA CRISTINA GIRAL LEMUS Tutor/a: MARIA TERESA FERNÁNDEZ RODRIGO CALIFICACIÓN. 2 ÍNDICE PÁGINAS RESUMEN 3 INTRODUCCIÓN 4 OBJETIVO 6 METODOLOGÍA 6 DESARROLLO 8 CONCLUSIONES 15 BIBLIOGRAFÍA 16 ANEXOS 19 3 RESUMEN Los pacientes encamados durante largos periodos de tiempo sufren el Síndrome de desuso, que incluye el Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. La aparición de Úlceras por Presión (UPP) aumenta la morbilidad, la mortalidad, la hospitalización y los costos. Éstas son un problema multifactorial, pero en su aparición tiene un peso específico la directa relación existente entre estas lesiones y la presión que se ejerce entre una superficie de apoyo y una zona de prominencia ósea. Para evitarlas, la movilización, los cambios posturales, las protecciones locales y el uso de superficies especiales para el manejo de la presión son medidas básicas. Objetivo: elaborar intervenciones enfermeras de prevención de UPP enfocadas en los cambios posturales y las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP), tras describirlos y evaluar su eficacia basándolo en revisiones bibliográficas de artículos de revisión, científicos y protocolos. Método: siguiendo el Proceso Enfermero, se estudian las intervenciones enfermeras enfocadas al manejo de la presión (cambios posturales y SEMP) que se emplean en los centros sanitarios y se evalúa su eficacia, mediante la revisión bibliográfica de artículos de revisión, ensayos clínicos aleatorios y protocolos. Desarrollo: se describen los cambios posturales (DS, DL, DP, sedestación) y las SEMP usados comúnmente. Discusión: los estudios de Defloor y Vanderwee evalúan la eficacia de combinar cambios posturales con SEMP para reducir la incidencia de UPP, y estudian la frecuencia con que deberían realizarse los cambios posturales en relación con el uso de colchones antiescaras o convencionales. 4 INTRODUCCIÓN El encamamiento de los pacientes es una realidad visible en los centros sanitarios y en los domicilios. Son muchas las causas de una inmovilización prolongada, y ésta conlleva una serie de efectos adversos sobre los sistemas corporales: - Cardiaco: Disminución del rendimiento y de la frecuencia cardiacos. - Circulatorio: o Trombosis venosa. o Edemas. o Disminución del retorno venoso. - Respiratorio: o Estasis de secreciones. o Respiraciones lentas y superficiales. - Musculo-esquelético: o Atrofia y fatiga muscular. o Contracturas musculares. o Rigidez y degeneración articular. o Disminución de fuerza y tono muscular. o Osteoporosis. - Endocrino: Obesidad, anorexia. - Gastrointestinal: estreñimiento crónico. - Genitourinario: Estasis urinario, cálculos renales. - Piel: disminución de la circulación capilar que puede derivar en Úlceras por Presión. - Neurosensorial: lesiones nerviosas. La inmovilidad también tiene efectos psicosociales: - Psicológicos: o Tensión emocional. o Cambios negativos en el concepto de uno mismo. o Enfado. o Temor, indefensión. - Aprendizaje: disminución de la motivación, de la capacidad de retención, de la atención y de la transmisión de un mensaje. - Relación social: Cambio en los roles, aislamiento social. (1,2) 5 Sin duda, una de las complicaciones más estudiadas es la aparición de las Úlceras por Presión (UPP). Son el conjunto de lesiones en la piel y tejidos subyacentes causadas por un proceso isquémico producido por la presión, fricción, cizallamiento o una combinación de los mismos, dando lugar a un área de daño que puede ir desde un eritema hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso, según el Grupo Europeo de Úlceras por Presión (EPUAP). (3,4) Las UPP deben considerarse como un problema multifactorial, cuyos factores contribuyentes incluyen la edad avanzada, infecciones, malnutrición, obesidad, edemas, traumatismos multisistémicos y ciertas enfermedades circulatorias y endocrinas. Pero especialmente tiene un peso específico, la directa relación existente entre estas lesiones y la presión que se ejerce entre una superficie de apoyo y una zona de prominencia ósea. (5,6) Según Landis, (3) se puede producir una UPP si se supera una presión de 32 mmHg en el tejido capilar arterial. Según Kosiak, Husain y Dinsdale (3), tanto una alta presión durante un corto periodo de tiempo como una baja presión durante un periodo prolongado, pueden conducir al daño tisular. Las directrices generales de prevención y tratamiento de las UPP se basan en la valoración del paciente y en su nivel de riesgo, en el cuidado específico de la piel íntegra y/o deteriorada, en los cuidados generales del individuo (nutrición, hidratación, soporte emocional, educación sanitaria…) y en el manejo de la presión. En cuanto al manejo de la presión, la movilización, los cambios posturales, las protecciones locales y el uso de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) son medidas básicas. (5) Las UPP constituyen un gran problema con el que nos encontramos en el cuidado de los pacientes de larga evolución, tanto en inmovilizados en su domicilio como en el ámbito hospitalario. Junto a la elevada frecuencia (19,34% de los pacientes hospitalizados o internados desarrollaron UPP en 6 2009), la importancia de esta patología radica en la gravedad de sus complicaciones (sepsis, infección local, problema social) y en el aumento de la morbilidad, la mortalidad (presentar úlceras aumenta 2-4 veces el riesgo de morir), la hospitalización (según Allman (9), ésta aumenta hasta 5 veces) y los costes sanitarios (el coste de tratar las UPP en España supone un 5% del gasto sanitario anual, entre 461 y 602 millones de Euros). Por eso, el personal sanitario debe implantar intervenciones preventivas de UPP en los planes de cuidados de los pacientes, basadas en las medidas más efectivas, así como métodos tempranos de detección y tratamiento, para asegurar una óptima práctica clínica y garantizar la calidad asistencial. (7, 8, 9,10) OBJETIVO El objetivo de este trabajo es elaborar intervenciones enfermeras de prevención de UPP enfocadas en los cambios posturales y las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP), tras describirlos y evaluar su eficacia basándome en revisiones bibliográficas de artículos de revisión, científicos y protocolos. METODOLOGÍA El método de trabajo utilizado para el cuidado del paciente es el Proceso Enfermero: - Valoración de las necesidades básicas según V. Henderson. - Diagnósticos de la NANDA (11): o Síndrome de desuso 00040. o Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 00047. - Objetivos: (12,13) o Mantener las condiciones fisiológicas de la piel. o Proteger la piel. o Reducir la incidencia de UPP. - Intervenciones: (14) o Valoración del riesgo de desarrollar una UPP mediante medición a través de las escalas de valoración del riesgo Braden, Emina y Norton. o Cuidados de la piel: limpieza e hidratación cutánea. 7 o Manejo de la presión: con medidas generales, cambios posturales, SEMP y dispositivos locales. o Alimentación e hidratación adecuadas. o Manejo del resto de enfermedades concomitantes. o Educación al paciente. En este estudio, se desarrollan las intervenciones enfocadas al manejo de la presión. Para ello, se hace una revisión bibliográfica sobre los cambios posturales y las SEMP empleadas actualmente en los centros sanitarios y se evalúa su eficacia mediante la comparación entre diferentes estudios clínicos aleatorios. Las bases de datos consultadas son: - Biblioteca Universitaria Escuela de Ciencias de la Salud. - Cuiden. - Medline Plus. - Scielo España. - Pubmed. - Gneaupp. - Cochrane Library. Las palabras clave introducidas en la búsqueda son: paciente inmovilizado, paciente encamado, prevención úlceras por presión, úlceras por presión, cambios posturales, Superficies Especiales para el Manejo de la presión. Los criterios de inclusión de los artículos son: - Objetivo del estudio. - Año de publicación: los diez últimos años. - Tipo de estudio: libros, ensayos clínicos aleatorios, revisiones sistemáticas, protocolos hospitalarios. 8 DESARROLLO La valoración de la necesidad básica según Henderson de “Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada” en el paciente encamado es muy importante para evitar la aparición de una UPP. Identificar los factores de riesgo es fundamental para aplicar medidas preventivas lo antes posible y así disminuir el riesgo de aparición. El objetivo de la valoración del riesgo es la identificación de los individuos que necesitan medidas de prevención y la identificación de los factores específicos que los ponen en situación de riesgo. Esta valoración incluye el estado físico y mental del paciente, y se puede realizar mediante una escala de valoración del riesgo de UPP validada (Braden, Emina, Norton- Anexo 1) (12, 13,14). El diagnóstico NANDA asociado al paciente encamado es el Síndrome de desuso 00040, el cual engloba al Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 00047. (11). Cuando se diagnostica Riesgo de deterioro de la integridad cutánea los objetivos enfermeros son: - Mantener y mejorar las condiciones fisiológicas de la piel y su tolerancia a la presión. - Proteger la piel contra los efectos adversos de la presión, la fricción, el cizallamiento y la humedad. - Reducir la incidencia de UPP a través de programas de movilización y educación. (12,13) Las intervenciones enfermeras para prevenir las UPP están encaminadas a: (14) - Valoración del riesgo de desarrollar UPP. - Cuidados de la piel: mantener la piel limpia e hidratada. - Manejo de la presión: con medidas generales, cambios posturales (con levantamiento correcto, sin roces con las superficies), SEMP y dispositivos locales de alivio de la presión. - Alimentación e hidratación adecuadas. - Manejo del resto de enfermedades concomitantes. 9 - Educación al paciente. En cuanto al manejo de la presión, las intervenciones con mayor grado de recomendación según SIGN (A, B, C, D) (15) (Anexo 2) son: - Elaborar un plan de cuidados que fomente la movilidad, activa o pasiva, del paciente (B) (13, 15, 16, 17). - Realizar cambios posturales con una rotación establecida, programada e individualizada (A) (13, 15, 16, 17). - Evitar apoyar al paciente sobre las lesiones (B) (13, 15, 16, 17). - Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí (B) (13, 15, 16, 17). - Los pacientes de riesgo deben disponer de superficies especiales para el manejo de la presión (A) (13, 15, 16, 17). En este trabajo, las intervenciones enfermeras estudiadas son: A) los cambios posturales B) las Superficies Especiales para el Manejo de la Presión. A) El Cambio postural es la modificación realizada en la postura corporal de la posición de sentado o acostado de la persona, con el propósito de aliviar la presión, o la redistribución y el aumento de la comodidad, que se realiza a intervalos regulares. (3) Los objetivos que pretende son: - Evitar la aparición de UPP. - Mejorar la circulación de las zonas de contacto. - Proporcionar comodidad al paciente. - Evitar forzar las articulaciones y las posiciones viciosas. - Favorecer la expulsión de mucosidad acumulada. Los más realizados son: decúbito supino, lateral, prono y sedestación. - Desplazar al paciente al centro de la cama. - Colocar bajo la cabeza una almohada, de modo que el cuello quede recto, alineado con la columna, pero no hiperextendido. 16 BIBLIOGRAFIA 1. Salvadores Fuentes P, Sánchez Sanz E, Carmona Monge FJ. Enfermería en cuidados críticos. 1ª ed. Madrid: Editorial Centro de Estudios Ramón Areces; 2011. 2. Tomás Vidal AM. Paciente encamado. 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Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=app lication%2Fpdf&blobheadername1=Content- Disposition&blobheadervalue1=filename%3D25_UlcerasPorPresi%C3 %B3n_LowRes.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1 15862606675&ssbinary=true 14. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Soldevilla Ágreda JJ, Blasco García C. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos [Internet]. 2008; 19(3):136-144. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134- 928X2008000300005&lng=es. 15. Elaboración de Guías Prácticas Clínicas en el Sistema Nacional de Salud: Manual metodológico. En: Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [Internet]. 2002 (actualizado en 2010; acceso en 2012). Disponible en: http://portal.guiasalud.es/emanuales 16.Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Protocolo de cambios posturales. Madrid. 2010; código PD-GEN-38. 17. Zeller JL. 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Disponible en: http://www.harcourt-international.com/journals/ 21.Vanderwee K, Grypdonck MHF, De Bacquer D, Defloor T. Effectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions. J Adv Nurs. 2007; 57:5-68. 22.Tejero M, Sánchez M. Eficacia de los cambios posturales y su frecuencia en la incidencia de las lesiones por presión. Enfermería clínica. 2007; 17(5): 278-27. 19 ANEXO 1. Escalas de valoración del riesgo de UPP (Braden, Emina, Norton) (14) Escala Braden 20 Escala Emina 21 Escala de Norton modificada por el INSALUD 22 ANEXO 2. Niveles de evidencia científica y grados de recomendación según SIGN. (15)