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UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD Grado en Enfermería 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO ABORDAJE DE LA DISFAGIA EN PACIENTE CON ACV AGUDO Autor/a: PABLO MARTÍNEZ CRESPO Tutor/a: JUAN FRANCISCO LEÓN PUY Calificación: 2 INTRODUCCIÓN La alimentación es una necesidad básica del ser humano, a que permite tanto la supervivencia como el crecimiento y desarrollo del individuo. Para llevar a cabo esta actividad, se necesita un correcto proceso deglutorio, que se define como una compleja actividad neuromuscular resultante de una serie de movimientos coordinados de distintos grupos musculares de la cavidad bucal, faringe y esófago, cuyo fin último es permitir que los líquidos y alimentos sólidos sean transportados desde la boca al estómago (1), es decir, la nutrición del individuo, pero la deglución tiene dos características: la eficacia de la deglución, que es la posibilidad de ingerir la cantidad de agua y calorías necesarias para mantener una adecuada nutrición e hidratación y, la seguridad de la deglución, que es la posibilidad de ingerir la totalidad de las calorías y el agua necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias. (2) La disfagia se define como la dificultad para tragar o deglutir los elementos líquidos y/o sólidos por afectación de una o más fases de la deglución (3). Desde el punto de vista anatómico se clasifica en orofaríngea y esofágica. La disfagia orofaríngea hace referencia a las alteraciones de la deglución de origen oral, faríngeo, laríngeo y del esfínter esofágico superior y supone casi el 80% de las disfagias diagnosticadas. La disfagia esofágica engloba a las alteraciones en el esófago superior, el cuerpo esofágico, el esfínter inferior y el cardias, generalmente es producida por causas mecánicas, y supone el 20% de las disfagias que se diagnostican. (2) Como consecuencia de la disfagia puede producirse penetración de material alimenticio en vías aéreas provocando episodios francos de aspiración traqueal o bronquial (por paso de agua o alimentos a la tráquea y bronquios) o aspiraciones silentes (penetración de saliva o comida por debajo de las cuerdas vocales no acompañada ni de tos ni de otros signos observables de dificultad deglutoria), estando presentes estas últimas en el 40-70 % de los pacientes con problemas persistentes de disfagia. (3) (4) Los accidentes cerebrovasculares o ictus están causados por un trastorno de la circulación cerebral que ocasiona una alteración transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. (5) Hay dos formas de accidente cerebrovascular: el accidente cerebrovascular isquémico, cuando hay un bloqueo de un vaso sanguíneo que suministra sangre al cerebro, y el accidente cerebrovascular hemorrágico, cuando ocurre un ensangramiento en el cerebro y alrededor del mismo (6). Con una distribución del 80% para los accidentes cerebrovasculares isquémicos y un 20% para las hemorragias. (7) La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de mortalidad en nuestro país y la primera entre las mujeres. La prevalencia de la enfermedad es cercana a 7.000 casos por cada 100.000 habitantes mayores de 64 años. (8) 3 Hay numerosos estudios que evidencian una alta relación entre los accidentes cerebro vasculares y los trastornos de la deglución. Se estima que el 47% de las personas que han sufrido un accidente cerebro-vascular (ACV) padecen disfagia en algún momento de la evolución de la enfermedad. Al parecer la disfagia se presenta con más frecuencia en pacientes con ACV hemorrágico que isquémico. (1) (9) En los pacientes institucionalizados llama la atención la diferencia entre la disfagia previa al ingreso, referida por los pacientes y sus cuidadores en un 23%, y el 31% que encontramos al alta de la hospitalización. Este incremento de casi un 9% demuestra que la hospitalización es un factor de riesgo adicional para favorecer la disfagia. Por lo que debe considerarse oportuno realizar estudios de disfagia en pacientes ingresados. (10)(11) La evidencia científica en relación con los ACV, recomienda la realización de un screening antes de iniciar la alimentación oral por el riesgo que supone de neumonía, desnutrición y deshidratación, con un nivel de evidencia 2. Debemos valorar una serie de datos indirectos, que pueden indicar presencia de disfagia: aparición de infecciones respiratorias de repetición, aumento del tiempo dedicado a la comida, rechazo a determinados tipos de alimentos o bebidas, mal estado de hidratación, pérdida de peso no justificada. Junto con los síntomas de voz húmeda, tos, dolor al tragar, falta de control del alimento en la boca, babeo, goteo nasal, que podemos valorar en una exploración clínica inicial de forma directa. (3) (12) Existen otras pruebas para el despistaje de la disfagia, como el test del agua, pese a que está quedando en desuso debido a que puede inducir a un diagnóstico erróneo en lo referente a la detección de las alteraciones de la seguridad, además, no determina si la deglución es eficaz, y se ha comprobado que no detecta el 40% de las aspiraciones silentes. Por otro lado, existe el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) (ANEXO 1), un método asequible a cualquier entorno, de bajo coste y precisa un grado mínimo de colaboración. En él se valoran signos de alteración de la seguridad y de la eficacia de la deglución y permite diagnosticar la disfagia y orientar a la consistencia más adecuada de la dieta. (3) La valoración de un paciente con disfagia basada en la exploración clínica y el MECV-V resulta en un cribaje de bajo coste, de fácil aplicación y muy sensible. El MECV-V aporta mayor sensibilidad, especificidad y eficiencia, permitiendo ajustar dietas precozmente y decidir si precisa de una valoración instrumentada. (13) Una vez diagnosticada la disfagia y determinado su grado, se deben desencadenar varias líneas básicas de cuidados con el objetivo de evitar las complicaciones derivadas de padecerla. Las líneas generales del tratamiento paliativo de la disfagia comprenden: estrategias posturales, cambios de volumen y viscosidad del bolo, incremento sensorial oral, praxias neuromusculares, y maniobras deglutorias específicas. (12) 4 La intervención de enfermería en un hospital general, sobre la adaptación de la alimentación en personas mayores con disfagia, incide en su satisfacción y calidad de vida en el entorno habitual. OBJETIVO El objetivo general del abordaje de la disfagia consiste en conseguir una deglución segura y eficaz. Esto implica: - Mantener un estado de nutrición e hidratación adecuado. - Disminuir el riesgo de broncoaspiraciones manteniendo la dieta oral. - Disminuir el riesgo de complicaciones médicas asociadas a la disfagia. - Conseguir la máxima funcionalidad de la deglución. - Valorar la necesidad de aportar suplementos nutricionales. - Orientar a otras vías de alimentación no oral si se precisan. METODOLOGÍA El presente trabajo comprende una actualización de la labor enfermera en el abordaje de la disfagia mediante una revisión bibliográfica basada, principalmente, en artículos en formato electrónico consultados directamente en bases de datos como Medline, o a través de Google Académico. La fecha de publicación de los artículos consultados es del año 2000 en adelante. También he consultado protocolos de actuación de Enfermería de enlace. Así mismo, he utilizado taxonomía NANDA, NOC y NIC en la realización de un plan de cuidados de Enfermería en la alimentación de un paciente con disfagia, secundaria a un accidente cerebro-vascular agudo. De esta forma el paciente podrá ser objeto de unas intervenciones de enfermería (NIC) en respuesta a la consecución de unos resultados reales y alcanzables (NOC) planteados ante unos problemas reales o potenciales (NANDA). 5 DESARROLLO La valoración adecuada del paciente establece las bases para su asistencia apropiada, y puede mejorar la calidad de vida de las personas que sufren trastornos de la deglución. Para ello realizamos una exploración bucal y faríngea-esofágica (ANEXO 2). Así mismo, llevamos a cabo la recogida de datos siguiendo el modelo de cuidados de Virginia Henderson, en base a las 14 necesidades básicas propuestas por ella (ANEXO 3). El agrupamiento de las características definitorias a partir de los datos de valoración puede revelar los siguientes diagnósticos enfermeros:  Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para ingerir los alimentos m/p aversión a comer 00002: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas  Deterioro de la deglución r/c parálisis cerebral m/p incapacidad para vaciar la cavidad oral, deglución por etapas, tos, atragantamientos e infecciones pulmonares recurrentes 00103: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica  Déficit de autocuidado: Alimentación r/c deterioro neuromuscular m/p incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura 00102: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación  Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución: 00039: Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos o líquidos Los diagnósticos de enfermería nos llevan a la etapa de planificación en la que se identifican los resultados y se determinan las intervenciones y actividades de Enfermería: 1. Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para ingerir los alimentos m/p aversión a comer 00002 NOC: Estado nutricional (1004): Capacidad por la que los nutrientes pueden cubrir las necesidades metabólicas. Indicadores: Ingestión de nutrientes (100401). Sin desviación del rango normal (5) NIC: Manejo de la nutrición (1100): Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos. 6 Actividades:  Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.  Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.  Determinar las preferencias de comida del paciente. Alimentación enteral por sonda (1056): Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal Actividades:  Explicar el procedimiento al paciente  Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.  Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.  Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.  Elevar o mantener el cabecero de la cama de 30 a 45º durante la alimentación.  Preparar al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa, si procede. 2. Deterioro de la deglución r/c parálisis cerebral m/p incapacidad para vaciar la cavidad oral, deglución por etapas, tos, atragantamientos e infecciones pulmonares recurrentes 00103 NOC: Estado de deglución (1010): Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago. Indicadores: Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución (101005). Levemente comprometido (4) Capacidad para limpiar la cavidad oral (101006). Levemente comprometido (4) Número de degluciones apropiadas para el tamaño/textura del bolo (101008). Levemente comprometido (4) Estudio de la deglución (101018). Levemente comprometido (4) Atragantamiento, tos o náuseas (101012). Leve (4) Esfuerzo deglutorio aumentado (101013). Leve (4) NIC: Terapia de deglución (1860): Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de una deglución defectuosa. Actividades:  Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución. 7  Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglución.  Colocarse de forma tal que el paciente pueda ver y oír al cuidador.  Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer.  Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.  Observar el sellado de los labios al comer, beber y tragar.  Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.  Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.  Enseñar a la familiar/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.  Proporcionar instrucciones escritas, si procede.  Proporcionar/comprobar la consistencia de los alimentos/líquidos en función de los hallazgos del estudio de deglución  Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.  Proporcionar cuidados bucales, si es necesario. Disminución de la ansiedad (5820): Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Actividades:  Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad  Reforzar el comportamiento, si procede.  Crear un ambiente que facilite la confianza. 3. Déficit de autocuidado: Alimentación r/c deterioro neuromuscular m/p incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura 00102 NOC: Autocuidados: comer (0303): Capacidad para preparar e ingerir comida y líquidos independientemente con o sin mecanismos de ayuda. Indicadores: Manipula la comida en la boca (030311). Moderadamente comprometido (3) Mastica la comida (030312). Moderadamente comprometido (3) Deglute la comida (030313). No comprometido (5) NIC: Ayuda con los autocuidados: alimentación (1803): Ayudar a una persona a comer. Actividades: 8  Controlar la capacidad de deglutir del paciente.  Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida (colocar cuñas, orinales y equipo de aspiración fuera de la vista).  Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.  Colocar al paciente en una posición cómoda. Alimentación (1050): Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse por sí mismo. Actividades:  Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.  Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos.  Colocar la comida en el lado no afectado de la boca, cuando sea el caso.  Preguntar al paciente que nos indique cuando ha terminado, si procede.  Realizar la alimentación sin prisas, lentamente.  Posponer la alimentación si el paciente estuviera fatigado.  Comprobar que no quedan restos de comida en la boca al final de la comida. Fomentar la implicación familiar (7110): Facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente. Actividades:  Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.  Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.  Identificar las expectativas de los miembros de la familia para implicarse con el paciente.  Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado del paciente. 4. Riesgo de aspiración (00039): Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos o líquidos r/c deterioro de la deglución NOC: Prevención de la aspiración (1918): Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones. 9 Indicadores: Identifica factores de riesgo (191801). Frecuentemente demostrado (4) Se incorpora para beber o comer (191803). Siempre demostrado (5) Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas (191806). Frecuentemente demostrado (4) Utiliza espesantes líquidos, según precisa (191808). Siempre demostrado (5) NIC: Precauciones para evitar la aspiración (3200): Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración. Actividades:  Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejo de gases y capacidad deglutiva.  Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.  Alimentación en pequeñas cantidades  Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes  Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución. Mejorar la tos (3250): Fomento de una inhalación profunda en el paciente con la consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacente para la expulsión forzada de aire. Actividades:  Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación.  Ordenar al paciente que siga tosiendo con varias inspiraciones máximas. Aspiración de las vías aéreas (3160): Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente. Actividades:  Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal  Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succión nasotraqueal y utilizar oxígeno suplementario, si procede.  Observar el estado de oxígeno del paciente y estado hemodinámico inmediatamente antes, durante y después de la succión.  Basar la duración de cada pase de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración. 16 Manifestaciones de independencia: 13.Realización personal Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 14.Aprendizaje Manifestaciones de dependencia: Manifestaciones de independencia: Datos a considerar: 17 BIBLIOGRAFÍA 1. Florín Dequero C, Menares Sáez C, Salgado Flores F, Tobar Fredes L, Villagra Astudillo R. Evaluación de deglución en pacientes con accidente vascular encefálico agudo. 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