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1 Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO "INTERVENCIÓN ENFERMERA EN PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO. REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA. Autora: Enrique Mindán Giralt Tutora: Ana Carmen Lucha López Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería 2 ÍNDICE: INTRODUCCIÓN..............................................................3 OBJETIVOS.....................................................................4 GENERAL................................................4 ESPECÍFICOS..........................................4 METODOLOGÍA...............................................................4 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA......................5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN......6 DESARROLLO.................................................................6 PREVENCIÓN...........................................7 CARTERA DE SERVICIOS...........................8 FACTORES DE RIESGO..............................8 Dx de ENFERMERIA.................................10 OMI-AP..................................................11 CONCLUSIONES............................................................13 BIBLIOGRAFÍA.............................................................14 ANEXO.........................................................................18 3 INTRODUCCIÓN El pie diabético es una complicación1 de la DM2 caracterizada por neuropatía, alteraciones vasculares e infección. La neuropatía provocará pérdida de sensibilidad en los pies, anhidrosis y deformidades, haciendo al pie susceptible a ulceraciones. La enfermedad vascular y la infección darán lugar a la perpetuación de la úlcera que puede, a largo plazo, llevar a la amputación del miembro. Uno de los problemas1 más temidos es la aparición de úlceras en los pies como secuela de la neuropatía y la arteriopatía periférica. La consecuencia3 de un diagnóstico tardío o un tratamiento inadecuado del pie diabético, tienen un alto coste sanitario, social y económico, por las complicaciones que se pueden presentar. Aproximadamente4 el 15% de las personas con diabetes se verá afectado por una úlcera de pie en su vida. Llegando a su final más trágico, la amputación (el 90 % de las amputaciones no traumáticas se ocasionan por complicaciones del pie diabético). Según el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, el coste medio5 que origina un ingreso hospitalario en el SALUD por Diabetes, es de 2.861 €. Intervenciones sobre pie, mano y tejidos blandos: 3.057 €. Ingresos para rehabilitación: 12.209 €. Cualquier intervención ambulatoria en los centros de atención especializada del SALUD: 2.209 €. Los datos de prevalencia6 de diabetes en España extraídos del primer estudio que se ha realizado a nivel nacional muestran que un 13,5 % de la población adulta padece diabetes, de los que un 8 % desconocen su situación. El estudio [email protected], sobre la prevalencia de la enfermedad, se ha presentado en el XXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes (SED), que se ha celebrado en Málaga (elaborado por más de 40 profesionales y coordinado por Federico C.-Soriguer Escofet, jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga). El trabajo muestra cifras sobre las personas con obesidad, hipertensión arterial, con problemas del metabolismo, nutricionales y con factores de riesgo asociados a la diabetes en España, entre 2008 y 2010. En relación a la incidencia6, hay solamente tres estudios en España que hayan medido el número de personas con diabetes que aparecen todos los 4 años, y ese número varía entre el 9 y el 19 por mil personas con diabetes nuevas por año. Cuando se les descubre la enfermedad, el 10% tienen instaurada la enfermedad vascular oclusiva. El diabético es 5 veces más propenso a lesiones isquémicas en los pies. La tercera parte de los diabéticos que ingresan en un hospital, lo hacen por arteriopatías en miembros inferiores. Casi el 70% de las amputaciones que se hacen en un hospital son en diabéticos. Diabéticos mayores7 de 45 años tienen una incidencia de 9 amputaciones/100.000 diabéticos/año. La aparición8 de lesiones en los pies guarda más relación con los años de evolución de la diabetes y con su mal control metabólico que con la edad del paciente. El paciente diabético tiene 3 veces más riesgo que el no diabético de desarrollar afectación de las arterias periféricas y cuando esto ocurra se presentará de 5 a 10 años antes que una persona no diabética. La tasa de recidiva de las úlceras de pie a los cinco años es del 70% (AEEV Guía Práctica Clínica) La población con DM tiene un riesgo de sufrir amputaciones de los miembros inferiores 10-30 veces mayor que la población no diabética9. Los diabéticos con amputación de uno de sus miembros inferiores tienen más de un 50% de riesgo de desarrollar una lesión grave en una segunda extremidad en dos años. OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: - Poner en evidencia la importancia de la prevención10 del pie diabético. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: - Conocer y favorecer la aplicación de los programas de información referentes a la prevención de complicaciones11. - Promover que el paciente diabético desarrolle conductas12 saludables en aspectos tan relevantes como la autoexploración, la higiene y proporcionarse un calzado adecuado. - Cómo y dónde se realiza la prevención del Pie Diabético. METODOLOGÍA El presente trabajo pertenece a una investigación documental, realizada a través de consultas de fuentes primarias, para lo cual se han empleado una 5 serie de procesos de síntesis y análisis necesarios para poder brindar una información fidedigna y lo más científica posible. Las fuentes primarias son revisiones bibliográficas de documentos con validez y confiabilidad. Gran parte de los trabajos revisados poseen una evidencia del nivel I y II, es decir, de estudios cuyo diseño son ensayos controlados y aleatorizados. Se ha revisado la literatura científica buscando en las bases de datos existentes a partir de la página web de la biblioteca.unizar.es13 tales como: Sciverse- Scopus, Sciverse-Science Direct, Cuiden, Medline (Pubmed), Enfispo, Cuidatge (en catalán), Cinahl (en inglés). Otras bases de datos consultadas y basadas en la evidencia que he utilizado son: Cochrane Library Plus, JBI COnNECT y Excelencia Clínica. ISI Web of Knowledge, IME (Índice Médico Español), IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud) y WHOSIS. En el presente trabajo también se utilizan los Dx20 de Enfermería según la Asociación Norteamericana de Diagnósticos21 de Enfermería: NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) junto con las Clasificaciones22 de Intervenciones de Enfermería (NIC) y las Clasificaciones de Resultados de Enfermería (NOC). ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: En las distintas bases de datos consultadas he utilizado la siguiente estrategia de búsqueda bibliográfica: "Pie diabético" [MeSH Terms] OR "pie diabético, hombre" [MeSH Terms] OR "pie diabético, mujer" [MeSH Terms] OR "pie diabético, prevención" [MeSH Terms] OR "pie diabético, prevalencia" [MeSH Terms] OR "pie diabético, incidencia" [MeSH Terms] OR "pie diabético" [All Fields] OR "pie diabético factores de riesgo" [All Fields] OR "pie diabético, lesiones" [All Fields] OR "Diabetic Foot" [All Fields] OR "úlceras vasculares" [All Fields] OR "infección, pie diabético" OR "cuidado de los pies" [MeSH Terms] OR "Diabetes, foot, care" [MeSH Terms] OR "Diagnosis, classification" [MeSH Terms] OR "preventive, foot, care, diabetes" [MeSH Terms] OR "diabetes, complicaciones" [MeSH Terms] OR "pie diabético, consejos" [MeSH Terms] OR "diabetes, conocimientos, pacientes" [MeSH Terms] OR "diabetes, prevención, prevalencia" [MeSH Terms] OR "pie, diabético, amputaciones" 6 [MeSH Terms] OR "pie, diabético, riesgo" OR [MeSH Terms] AND ("1998" [PDAT] : "2012" [PDAT]) En la estrategia de búsqueda bibliográfica he utilizado el término "pie diabético" o "diabetic foot" junto con los términos más específicos que cuelgan de éstos en la estructura jerárquica del MeSH; la búsqueda se ha realizado en el campo [MeSH Terms] y se ha asociado cada descriptor con los Subheadings que tiene asignados. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN: He seleccionado estudios en castellano, inglés y catalán, publicados en revistas médicas y enfermeras científicas. De calidad contrastada y rigor científico y documental (guías de práctica clínica, estándares, informes,...) publicados por sociedades profesionales, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, agencias gubernamentales y otras entidades científicas, que proporcionan evidencia científica sobre los distintos aspectos que se relacionan con el pie diabético. Las fechas de publicación de las fuentes revisadas, pertenecen a distintos años y siempre procurando buscar los más actuales: 1998 (una fuente), 2001 (una fuente), 2002 (una fuente), 2004 (una fuente), 2005 (una fuente), 2007 (una fuente), 2008 (dos fuentes), 2009 (una fuente), 2010 (tres fuentes), 2011 (dos fuentes) y 2012 (diez fuentes). DESARROLLO Se define el PIE DIABÉTICO, como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce lesión y/o ulceración del pie. [SEACV (Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular) Consenso 1997]1. Según7el Consenso Internacional sobre Pie Diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con DM. 7 PREVENCION: Se basa en los consejos más habituales14,15,16,17 encontrados en los distintos trabajos revisados. Son los siguientes: 1. Observar diariamente los pies. 2. Lavar diariamente los pies con agua templada y jabón, durante no más de 5 minutos. 3. Secar bien los pies, especialmente entre los dedos. Secar suavemente. 4. Cortar las uñas horizontalmente, rectas, sin apurar las esquinas y limar después con limas de papel. 5. Hidratar bien el pie con cremas (lanolina o vaselina.) 6. No utilizar polvos de talco ni sustancias irritantes (alcohol, callicidas, agua salada). 7. Cambiar diariamente los calcetines o medias; utilizar aquellos que no compriman ni dejen marcas, a poder ser sin costuras. 8. Mantener calientes los pies, con calcetines de algodón o lana. 9. No andar nunca descalzo. 10. Utilizar calzado cómodo, holgado y ancho (pero que no baile el pie dentro) sin irregularidades en su interior (mirar y tocar todos los días dentro de los zapatos) y cambiarlo diariamente (zapatillas al llegar a casa, otros zapatos para salir, etc.). 11. Comprar el calzado a última hora del día, cuando el pie tiene mayor volumen. 12. No realizar curas caseras para tratar callos, durezas, etc. Siempre acudir al médico o podólogo experto. 13. No aplicar calor o frío directamente sobre el pie (cuidado con el uso de mantas eléctricas, bolsas de agua caliente, braseros, chimeneas o radiadores). 14. En caso de heridas no aplicar productos antisépticos que coloreen (mercrominas o similares. Importante poder ver el color de la herida de inmediato). 15. Pasear diariamente con calzado cómodo y calcetines o medias apropiados. 16. Evitar lesiones o golpes sobre los pies. 17. No fumar. No tomar bebidas alcohólicas. 8 18. Al menor problema, dolor, herida, grieta, sequedad, color anómalo, alteración de la sensibilidad o cambio de temperatura, consultar al médico o podólogo especializado. No esperar a que se resuelva espontáneamente o con curas caseras, pues el buen diagnóstico y tratamiento precoces son la mejor de las soluciones. CARTERA DE SERVICIOS18 del Servicio Aragonés de Salud (SALUD): Aparece el servicio 306: Atención a pacientes crónicos: Diabetes. Menciona los criterios de inclusión y las distintas Normas Técnicas (N.T.). Cabe destacar en especial la N.T. 306.4: Examen de los pies y la N.T. 306.11: Consejo sobre medidas higiénico dietéticas al menos una vez al año (Consumo de tabaco, alcohol. Dieta. Ejercicio físico e información sobre su enfermedad, Tratamiento y cuidados necesarios). No7 todos los diabéticos desarrollan esta complicación pues depende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad diabética. Todo diabético puede evitar3 estas complicaciones a través del adecuado control glucémico, adhesión al tratamiento, dieta y ejercicio. Y respecto a los pies: el uso de un calzado adecuado, una higiene correcta, una inspección diaria de los pies y una correcta pedicura. HÁBITOS DE SALUD del pie diabético: Son paralelos a sus FACTORES DE RIESGO. FACTORES DE RIESGO7: F. PREDISPONENTES 1. NEUROPATÍA o NEUROPATÍA DIABÉTICA Mal funcionamiento de los nervios periféricos en diabéticos (más frecuente es la Polineuropatía distal). Simétrica y distal. Se instaura progresivamente. Inicio asintomático, luego parestesias y finalmente dolor que empeora de noche y mejora al caminar y cambiar de postura. Afecta a fibras sensitivas, motoras y/o autónomas del sistema vegetativo. Produce disminución de la sensación térmica, dolorosa y del tacto superficial. 9 2. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA (micro/macro angiopática) F. de riesgo principales: - Grado de control metabólico. - Tabaquismo. - HTA. - Dislipemia. - Obesidad. Macroangiopatía: - Lesiones arterioscleróticas en cualquier territorio. - Aparece en diabéticos jóvenes. - Afecta a vasos grandes y pequeños. - Rápida evolución y en arterias distales principalmente. Signos principales: - Ausencia de pulsos distales (pedio y tibial posterior). - Alteración de la coloración de la piel (palidezelevación y enrojecida al declive). Frialdad. - Piel brillante. Ausencia de vello. Uñas distróficas. - Dolor: Progresivo al deambular, intenso y desaparece al reposo (claudicación intermitente). Microangiopatía: Engrosamiento y pérdida de elasticidad. Afecta a vasos pequeños. Favorece la neuropatía. Dificulta la cicatrización de las heridas. FACTORES DESENCADENANTES SOBRE EL PIE DIABÉTICO EXTRÏNSECOS: Traumatismos (objetos en zapatos, zapatos mal ajustados, andar descalzo, caídas) y quemaduras (estufas, bolsas de agua caliente, callicidas). INTRÏNSECOS: Producidos por deformidades en los pies o por limitaciones en la movilidad articular. Aumento de presión o modificaciones en los puntos de apoyo. (Callosidades también aumentan la presión). 16 15.- Jennifer A, Mayfield, MD, Gayle E, Reiber D. Preventive foot care in diabetes: American Diabetes Association [homepage on the internet]. January 2004 [cited 2012 March]; [about 3 p.]. Available from: http://care.diabetesjournals.org/content/27/suppl_1/s63.full.pdf+html?fram e=header 16.- ePodiatry.com [homepage on the internet]. Diabetes foot care; [updated 2012 March 4; cited 2012 March 4]. Available from: http://www.epodiatry.com/diabetic-foot.htm 17.- Paho.org [página de internet]. Washington: Organización Panamericana de la Salud [actualizado Nov 2005; citado Marzo 2012]. Expertos en diabetes instan a mejorar cuidado de los pies; [aprox 3 pantallas]. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dd/pin/ahora20_nov05.htm 18.-Aragón.es [pagina de internet]. Gobierno de Aragón: Servicio Aragonés de Salud;[actualizado 2012 Marzo 6; citado 2012 Marzo 6]. Disponible en: http://w.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/Organismos/Servicio AragonesSalud/AreasTematicas/InformacionCiudadano_DerechosDeberes/ci .01_Atencion_primaria.detalleDepartamento#section5 19.- Luis Rodrigo, MT y Cols: "De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI". Barcelona: Elsevier Masson; 2005. 20.- Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Masson; 2008. 21.- Ackley BJ, Ladwig GB. Manual de diagnósticos de enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª ed. Madrid: Mosby; 2007. 22.- Heather H. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación, 2009-2011. Barcelona: Elsevier; 2010. 17 23.- ome.es [página de internet]. Madrid: Observatorio de Metodología Enfermera, FUDEN; [citado Abril 2012]. Disponible en: http://www.ome.es/03_02.cfm 24.- Hospital Universitario Ramón y Cajal. Protocolos de cuidados 2005. Pie diabético. Madrid: Salud-Madrid Comunidad de Madrid; Junio 2005. 25.- David G, Armstrong D, Lawrence A, Lavery D. Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis and Classification: American Family Physician [serie de internet]. 1998 March [citado 2012];[about 10 p.]. Disponible en: http://www.aafp.org/afp/1998/0315/p1325.html 26.- Medicalcriteria.com [pagina de internet]. Barcelona: Colegi oficial de metges de Barcelona[actualizado: 22 Feb 2012; citado: 1 Marz 2012]. Disponible en: http://www.medicalcriteria.com/es/criterios/dbt_foot_es.htm 27.- Beltrán B, Fernández V, Giglio M, Biagini A, Morales I. Tratamiento de la infección del pie diabético: Rev Chilena de infectología [serie en Internet]. 2001 [citado 29 Feb 2012]; v 18 n.3: [aprox. 3 p.]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716- 10182001000300008 28.- Pancorbo H, García FP, Soldevilla JJ, Blasco C. Escalas e instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº 11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2009 29.- Guía salud.com [pag de internet]. Zaragoza: I+CS; [actualizado 4 Nov 2010; citado Feb 2012]. Portal Guía-Salud Biblioteca; [aprox 2 pantallas]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/documentos/an exos/Anexo2_Escalas.pdf 18 ANEXO I.- Escala de Norton28: II.- Escala de WAGNER18,25,26,27 Clasificación de la lesión Existen diversas clasificaciones utilizadas para establecer la gravedad de las lesiones que afectan al pie diabético. Éstas se basan, en primer lugar, en el reconocimiento de la patología como séptica, neuropática, isquémica o mixta. La más usada es la propuesta por Meggitt y Wagner que desarrollaron una clasificación que valora el grado de lesión desde estadios precoces con riesgo potencial a lesiones ulceradas con formación de abscesos, con o sin afectación ósea y articular: GRADO LESIÓN CARACTERISTICAS 0 Ninguna, pie de riesgo Por definición es una lesión cerrada pero con neuropatía sensitiva y se caracteriza por presencia de callos gruesos, fisuras, úlceras curadas, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra y deformidades óseas. I Úlceras superficiales Destrucción del grosor total de la piel sobre una resalte óseo. IA: lesión limpia; IB: úlcera infectada. II Úlcera Profunda Penetra piel, grasa subcutánea hasta tendones, ligamentos, huesos y/o articulaciones pero sin causar osteomielitis. Puede ser: IIA: lesión limpia; IIB: úlcera infectada. III Úlcera Profunda más Absceso (Osteomielitis) Ulceración extensa y profunda con infección importante, celulitis y gran fetidez, formado de abscesos y desarrollo de artritis u osteomielitis. IIIA: absceso agudo; IIIB: infección crónica IV Gangrena Limitada Necrosis de una parte del pie o de dedos, talón, planta. IVA: gangrena seca; IVB: gangrena séptica. 19 V Gangrena extensa Todo el pie afectado; efectos sistemáticos. El grado 0 puede evolucionar hacia el grado III en pacientes que caminan sobre un pie insensible que se ulcera y, a continuación, se infecta secundariamente, pero este proceso es reversible con un tratamiento apropiado. El progreso del grado III al IV, y de éste al V, se relaciona con trombosis arterial o venosa asociada a angiopatía periférica, y tiene un carácter irreversible. III.- Escala EVA29: