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Trabajo Fin de Grado Abordaje neurodinámico de un caso clínico de dolor lumbar con radiculopatía Autor/es Laura Ayuso Benito Tutor/es Dña. Elena Estébanez de Miguel Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de Zaragoza 2012 RESUMEN: Se describe un plan de intervención fisioterápico fundamentado en la aplicación de técnicas de diagnóstico y tratamiento neurodinámicas en un caso clínico de dolor lumbar con radiculopatía. La paciente presentaba síntomas que hacían sospechar de una alteración radicular. Tras la valoración y análisis de los mecanismos causales de los síntomas, se evidencian las siguientes patologías: disfunción de cierre reducido, provocado por la hernia discal L4-L5; disfunción de tensión neural por la presencia del test de elevación de la pierna recta y test de Slump anormales; alteración nerviosa de la raíz L5 debido a la presencia de dolor y alteración sensitiva; inestabilidad del segmento vertebral L4-L5. Tras el diagnóstico se determina que los síntomas presentes son causadas por una patología radicular, por ello se decide iniciar el tratamiento basado en la neurodinámica enfocado en la reducción sintomática. El tratamiento consistió en una serie de técnicas aplicadas de manera lenta y progresiva en función de la mejoría del estado sintomático, incluyendo: mecanismos de apertura sobre la raíz debido a la disfunción de cierre reducido, deslizamientos y tensores neurales, adicción de elementos de sensibilización como técnica de progresión, aplicación del test de Slump de forma activa. Los resultados obtenidos tras la aplicación del tratamiento incluían reducción del dolor; ausencia de alteración sensitiva, puntos gatillo, incapacidad funcional y postura antiálgica; mejoría del estado psicosocial de la paciente y test neurodinámicos cercanos a la normalidad. La neurodinámica es una útil herramienta fisioterápica en el diagnóstico y tratamiento de patologías musculoesqueléticas que incluyen componentes neurodinámicos. ÍNDICE Introducción 1 Objetivo 2 Metodología 2 Presentación y valoración del caso clínico 2 Diagnóstico 8 Tratamiento 8 Resultados 12 Discusión 16 Conclusión 18 Bibliografía 19 Apéndice 23 INTRODUCCIÓN: El dolor lumbar es un problema de salud importante y causa principal de gastos médicos y discapacidad 1, 2, 3. Entre el 60% y el 80% de las personas presenta dolor lumbar a lo largo de su vida4, 5, 6, 7 y la incidencia anual en el adulto es del 45% 8. El 5% del dolor lumbar es clasificado como dolor de la raíz nerviosa4. El dolor radicular puede estar producido por diferentes causas: irritación del nervio por liberación de sustancias químicas derivadas del disco, estenosis del canal lumbar y presión ejercida sobre el nervio por hernia discal, siendo esta última la causa más prevalente de radiculopatía lumbar 9. El concepto de mecánica neural adversa ha estado presente desde hace miles de años10, sin embargo los avances más influyentes en el concepto de movilización neural se han producido desde hace 35 años hasta nuestros días10, 11. La neurodinámica se basa en la aplicación clínica de la mecánica y la fisiología del sistema nervioso integradas con la función musculoesquelética 10, 12. Las principales funciones mecánicas del sistema nervioso son: el deslizamiento, la tensión y la compresión. Fisiológicamente el sistema nervioso responde ante las funciones mecánicas con variaciones en el flujo de sangre, el transporte axonal y la transmisión del impulso 10. El diagnostico neurodinámico determina las estructuras responsables de los síntomas, si neurales o musculoesqueléticas, a través de la diferenciación estructural 10. El tratamiento neurodinámico actúa fundamentalmente sobre la disfunción de superficie de contacto mecánica, en las que la presión ejercida por esta sobre el sistema nervioso es anormal; disfunción de deslizamiento neural, por el cual el desplazamiento es hipersensible o está reducido respecto a la normalidad; disfunción de tensión neural, dando lugar a una sensibilidad alterada o una tensión anómala; disfunción fisiopatológica neural incluyendo 1 Ii disminución del flujo sanguíneo intraneural, mecanosensibilidad e irritación mecánica 10. A continuación se presenta un caso clínico de dolor lumbar crónico con radiculopatía en el que se hace hincapié en conocer los mecanismos causales de la sintomatología y el tratamiento basado en la progresión a través de las diferentes técnicas neurodinámicas. Incluir la neurodinámica como nueva herramienta fisioterápica es interesante porque dota de un enfoque global en la valoración y tratamiento de pacientes con problemas musculoesqueléticos que incluyen componentes neurodinámicos. OBJETIVO: Desarrollo de un plan de intervención fisioterápico fundamentado en la neurodinámica a través de un caso clínico. METODOLOGÍA: Se empleó un diseño experimental intrasujeto de un sólo sujeto (n = 1) del tipo A-B, con una línea de base (A) en la que medimos el dolor y su repercusión biopsicosocial (variable dependiente) de la paciente antes de iniciar el tratamiento (variable independiente). Posteriormente se aplicó el tratamiento y se medió el efecto terapéutico que tuvo la variable independiente en la dependiente. Se eligió a la paciente de forma no aleatoria atendiendo al siguiente criterio de inclusión: presencia de dolor irradiado. La paciente dio su consentimiento informado de participación en el estudio. PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO: Historia clínica: Sexo: Femenino. Edad: 51 años. Profesión: Secretaria. Motivo de consulta: dolor lumbar irradiado en extremidad inferior izquierda. 2 Ii Antecedentes: dolor lumbar irradiado desde hace cinco años, una vez cada año. Desde hace dos años son más intensos y numerosos. El episodio actual ocurre hace mes y medio. Síntomas: presenta dolor irradiado, alteración de la sensibilidad, parestesias, entumecimiento, incapacidad funcional, dificultad para dormir y estado anímico bajo. Distribución e intensidad de síntomas: la distribución del dolor representado por la paciente se muestra en la figura 1. EVA=8. Presenta en extremidad inferior izquierda parestesias, entumecimiento y pérdida de sensibilidad en cara lateral externa de la pierna y dorso del pie hasta el dedo gordo. Figura 1. Distribución de dolor irradiado. Factores que modifican los síntomas: o Posición de alivio: tumbándose en prono con la cadera en abducción y rotación externa y rodilla flexionada. o Incremento sintomático: estando en la cama, sentada, al ponerse sobre los talones o agacharse al suelo. Figura 2. Imagen de hernia discal en resonancia magnética. 3 Ii Incapacidad funcional: para agacharse y para defecar que le obliga a consumir laxantes. Diagnostico médico: desplazamiento del disco intervertebral lumbar sin mielopatía y hernia discal L4-L5 (figuras 2, 3, 4). Figura 3. Radiografía lateral. Figura 4. Radiografía anteroposterior dorsolumbar. Inspección visual: Los datos más relevantes son los siguientes: No alteraciones del raquis en el plano frontal ni sagital. Postura antiálgica en bipedestación en rotación externa de cadera e inclinación contralateral de tronco. Test neurodinámicos: Debido al intenso dolor irradiado que presenta la paciente, se decide priorizar los test neurodinámicos en la valoración para conocer su causa. 4 Ii Test de Slump con diferenciación estructural de flexión cervical: positivo (respuesta neurodinámica anormal sintomática) en 35º de flexión de rodilla de extremidad inferior izquierda con aumento de síntomas en movimientos de flexión, inclinación y rotación homolateral de columna (figura 5). Figura 5. Test de Slump positivo. Prueba de elevación de la pierna recta con diferenciación estructural de flexión dorsal de tobillo en extremidad inferior izquierda: positiva en 40º de flexión de cadera y aumento de los síntomas ante movimientos de rotación interna, aduccion de cadera (figura 6). Figura 6. Test de elevación de la pierna recta positivo. Movilidad activa: Presenta limitación al movimiento y reproducción de síntomas en movimientos de flexión, inclinación homolateral y rotación homolateral. Los datos más relevantes se muestran en la tabla 1. Movimientos: Mediciones: 5 Ii Flexión de columna: -Prueba dedos suelo: 32 centímetros, limitada por la producción de dolor. -Prueba de Schober total: 8 centímetros. -Prueba de Schober lumbar: 2 centímetros. -Flexión total: 70º, incompleta. Extensión de columna: Completa y asintomática. Inclinación lateral izquierda: -Prueba dedos-suelo: 45 centímetros. Limitada por dolor. Reproducción de síntomas. -Medición en grados: 30º. Inclinación lateral derecha: Completa y asintomática. Rotación izquierda: Medición en grados: 60º. Limitada y sintomática. Rotación derecha: Completa y asintomática. Tabla 1. 6 Ii El juego articular traslatorio era normal y el rotatorio mejoró en los movimientos de flexión, inclinación y rotación homolateral de columna. Las pruebas neurodinámicas fueron cercanas a la normalidad. Se produjo una mejora en el estado psicosocial de la paciente. Los hallazgos más relevantes obtenidos según los objetivos propuestos se exponen en la tabla 3. En el apéndice se muestran las escalas realizadas por la paciente tras el tratamiento. Síntomas del caso clínico antes del tratamiento. Síntomas del caso clínico después del tratamiento. Dolor: Zona lumbar, muslo, pierna, pie y dedos. Dolor: Dolor intermitente y menos intenso en zona lumbar baja hasta tercio medio del muslo. Parestesias: Si. Parestesias: No. Entumecimiento: Si. Entumecimiento: No. Pérdida sensibilidad: Si, cara lateral externa de la pierna y dorso del pie hasta el dedo gordo. Pérdida sensibilidad: No. Incapacidad funcional: Si. Incapacidad funcional: No. 13 Ii Alteración al dormir: Si. Alteración al dormir: No. Postura antiálgica: Si. Postura antiálgica: No. Flexión de columna: Limitada y sintomática. -Prueba dedos suelo: 32 centímetros. -Prueba de Schober total: 8 centímetros. -Prueba de Schober lumbar: 2 centímetros. -Flexión total: 70º. Flexión de columna: Recorrido articular normal y asintomático: -Prueba dedos suelo: 10 centímetros. -Prueba de Schober total: 12 centímetros. -Prueba de Schober lumbar: 4 centímetros. -Flexión total: 100º. Inclinación lateral izquierda: Limitada y sintomática. -Prueba dedossuelo: 45 centímetros. -Inclinación lateral izquierda total: 30º. Inclinación lateral izquierda: Recorrido articular normal y asintomático: -Prueba dedossuelo: 38 centímetros. -Inclinación lateral izquierda total: 65º. 14 Ii Rotación izquierda: Limitada y sintomática. -Rotación izquierda total: 60º. Rotación izquierda: Recorrido articular normal y asintomático: -Rotación izquierda total: 80º. Juego articular translatorio: Hipermovilidad segmento L4-L5 y sensación final menos firme de lo normal. Juego articular traslatorio: No hipermovilidad y sensación final firme. Exploración muscular: Músculo tibial anterior: puntuación 3 según la escala Daniels. Músculo extensor largo del dedo gordo: puntuación 3. Exploración muscular: Músculo tibial anterior: puntuación 5. Músculo extensor largo del dedo gordo: puntuación 5. Palpación: Puntos gatillo activos: glúteo medio, isquiotibiales y gemelos de extremidad inferior izquierda. Palpación: No presencia de puntos gatillo activos. Prueba de elevación de la pierna recta: Reproducción de sintomatología en 40º de flexión de cadera, disminución de Prueba de elevación de la pierna recta: Síntomas en 80º de flexión de cadera. 15 Ii movilidad, resistencia al movimiento y movimientos compensatorios. Test de Slump: Reproducción de síntomas en flexión, rotación e inclinación homolateral de columna. Flexión de rodilla: 35º. Test de Slump: Síntomas en 10º de flexión de rodilla. Prueba de poner sobre talones: Positiva. Prueba de poner sobre talones: Negativa. EVA: 8. EVA: 4. Cuestionario del dolor de McGrill versión española de Lázaro y cols: Bien delimitado, punzante, que amarga la vida, entre otras. Cuestionario del dolor de McGrill versión española de Lázaro y cols: A golpes, como si apretara, calor, entre otras. Índice de Discapacidad de Roland Morris: Puntuación 18. Índice de Discapacidad de Roland Morris: Puntuación 10. Escala de Depresión y Ansiedad de Golberg: -Subescala ansiedad: puntuación 6. -Subescala depresión: puntuación 0. Escala de Depresión y Ansiedad de Golberg: -Subescala ansiedad: puntuación 1. -Subescala depresión: puntuación 0. 16 Tabla 3. DISCUSIÓN: El tratamiento de este caso clínico podía haber tomado diferentes directrices, pero al evidenciarse una patología radicular el tratamiento neurodinámico estaba justificado. La patología neural consistía en una disfunción de cierre reducido y disfunción de la tensión neural. La hipótesis que respalda la mejora del estado de la paciente tras el tratamiento neurodinámico es que los mecanismos de apertura sobre la raíz aumentaron su flujo sanguíneo, disminuyendo así la hipersensibilidad y mejorando la conducción nerviosa, así como los deslizamientos y tensores neurales que también contribuyeron en la mejora de las funciones fisiológicas del sistema nervioso 10,11. A través de la diferenciación estructural en el diagnóstico neurodinámico se discriminan las estructuras responsables de los síntomas. Esta maniobra consiste en mover las estructuras neurales de una región determinada sin mover el tejido musculoesquelético, en la que cualquier cambio de síntomas puede indicar un mecanismo neural. Una diferenciación estructural positiva es una respuesta neurodinámica cuando los síntomas, la amplitud de movimiento o la resistencia al mismo cambian con la maniobra, las cuales son diferentes al lado sano y reproducen la sintomatología 10. Existen varios artículos que muestran la eficacia de los test neurodinámicos en el diagnóstico de patologías radiculares 5, 13, 14. Cuestionario Duke-Unc de apoyo social: Puntuación 53. Cuestionario Duke-Unc de apoyo social: Puntuación 54. Índice de Barthel: Puntuación 100. Índice de Barthel: Puntuación 100. 17 Ii Las pruebas más comúnmente utilizadas en el diagnóstico de la hernia discal, la causa más frecuente de radiculopatía lumbar, son pruebas de imagen 5, 15. Se ha estudiado que estas pueden mostrar falsos positivos, ya que en un 20-30% de personas asintomáticas muestran hernias de disco 5. Teniendo en cuenta estos datos, se muestra la utilidad de los test neurodinámicos en el diagnóstico de patologías neurales. El tratamiento se aplicó mediante un criterio de progresión conforme se reducía la sintomatología de la paciente. Se realizó tratamiento de la fisiopatología de los tejidos neurales en los niveles iniciales con los mecanismos de apertura y se trató la disfunción mecánica en niveles superiores conforme los tejidos eran capaces de soportar fuerzas mayores, a través de los deslizamientos y tensores neurales. Tras la aplicación del tratamiento se produjo una mejora en el estado sintomático de la paciente. El tratamiento del dolor radicular actualmente es muy variado, el tratamiento conservador fundamentalmente está basado en antiinflamatorios, analgésicos, miorrelajantes 16, 17 y existe evidencia de resultados positivos de inyecciones epidurales de glucocorticiodes 15, 18, 19. Los resultados obtenidos en nuestro caso clínico concuerdan con varios artículos que muestran la eficacia de la neurodinámica en el tratamiento de procesos neuropatológicos 20, 21. CONCLUSIÓN: En neurodinámica a través de la diferenciación estructural podemos conocer la implicación de un componente neurodinámico en una patología y a través de una selección adecuada de técnicas y una progresión específica podemos tratar sus mecanismos causales. Este novedoso método es una útil herramienta fisioterápica en el diagnóstico y tratamiento de patologías musculoesqueléticas que incluyen componentes neurodinámicos. 18 Ii BIBLIOGRAFÍA 1- Menezes L da C, Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, McAuley JH, et al. Prognosis of chronic low back pain: design of an inception cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2007; 8: 11. 2- Clarke J, van Tulder M, Blomberg S, de Vet H, van der Heijden G, Bronfort G. Traction for Low Back Pain With or Without Sciatica. Spine. 2006; 31: 1591-9. 3- Mailis-Gagnon A, Furlan AD, Sandoval JA, Taylor R. Spinal cord stimulation for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3: CD003783. 4- Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidian A, Pennick V, Akbari-Kamrani M, et al. Low level laser therapy for nonspecific lowback pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2: CD005107. 5- van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 2: CD007431. 6- Khadilkar A, Milne S, Brosseau L, Robinson V, Saginur M, Shea B, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a systematic review. Spine. 2005; 30: 2657- 66. 7- Furlan AD, Brosseau L, Welch V, Wong J. Massage for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4. 8- Medel P, Tamayo AC, Velázquez D, Salinas J, Guevara U. Evaluación del impacto funcional e intensidad del dolor antes y después de la inyección de esteroides por vía transforaminal en una muestra preliminar de pacientes con radiculopatía lumbar por hernia de disco. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2007; 3: 194-203. 9- Vijay V, Atul B, Gregory L, Frank C. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized 19 Ii study. Spine. 2002; 27 (1): 11-5. 10- Shacklock M. Clinical neurodynamics: A new system of musculoskeletal treatment. Oxford: Elsevier; 2005. 11- Shacklock M. Neurodynamics. Physiotherapy. 1995; 81:9-16. 12- Butler D. Mobilisation of the nervous system. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1991. 13- Trainor K, Pinnington MA. Reliability and diagnostic validity of the slump knee bend neurodynamic test for upper/mid lumbar nerve root compression: a pilot study. Physiotherapy. 2011; 97 (1): 59- 64. 14- Coppieters MW, Alshami AM, Hodges PW. An experimental pain model to investigate the specificity of the neurodynamic test for the median nerve in the differential diagnosis of hand symptoms. Arch Phys Med Rehabil. 2006; 87 (10): 1412-7. 15- Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician. 2009; 79 (12): 1067-74. 16- Valat JP, Genevay S, Marty M, Rozenberg S, Koes B. Sciatica. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010; 24 (2): 241-52. 17- Valat JP, Vedere V, Dropsy R. Acute lumbagos and sciatica in general practice: Characteristics and therapeutic management. Rhumatologie. 1996; 48 (7): 215-23. 18- Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Damron KS, Boswell MV. Preliminary results of a randomized, equivalence trial of fluoroscopic caudal epidural injections in managing chronic low back pain: Part 2-Disc herniation and radiculitis. Pain Physician. 2008; 11 (6): 801-15. 19- Wewalka M, Abdelrahimsai A, Wiesinger GF, Uher EM. Guided Transforaminal Epidural Injections with Local Anesthetic, Steroid, and Tramadol for the Treatment of Persistent Lumbar Radicular Pain. Pain Physician. 2012; 15 (2): 153-9. 20 Ii 20- Nee RJ, Jull GA, Vicenzino B, Coppieters MW. The Validity of Upper Limb Neurodynamic Tests for Detecting Peripheral Neuropathic Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 8: 1938-44. 21- Oskay D, Meriç A, Kirdi N, Firat T, Ayhan C, Leblebicioğlu G. Neurodynamic mobilization in the conservative treatment of cubital tunnel syndrome: long-term follow-up of 7 cases. Manipulative Physiol Ther. 2010; 33 (3): 156-63. 22- Disponible en: http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/cuestionario _duke_unc.pdf. Acceso el 23 de enero de 2012. 23- Bellón JA, Delgado A, Luna J, Lardelli P. Validez y fiabilidad del cuestionario de apoyo social funcional Duke-UNC-11. Aten Primaria. 1996; 18: 153-63. 24- De la Revilla L, Bailón E, Luna J, Delgado A, Prados MA, Fleitas L. Validación de una escala de apoyo social funcional para su uso en la consulta del médico de familia. Aten Primaria. 1991; 8: 688-92. 25- Kovacs FM, Llobera J, Gil Del Real MT, Abraira V, Gestoso M, Fernandez C. Primaria Group Validation of the spanish version of the Roland-Morris questionnaire. Spine. 2002; 27(5): 538-42. 26- Scharovsky A, Pueyrredon M, Craig D. Dolor Lumbar Crónico: Adaptación Cultural y Validación del Roland Morris Disability Questionnaire. Rev. Iberoamericana del Dolor. 2007; 3: 28–34. 27- Kovacs FM, Abraira V, Zamora J, Teresa Gil DR, Llobera J, Fernández C, et al. Correlation between pain, disability, and quality of life in patients with common low back pain. Spine. 2004; 29(2): 206-10. 28- La validez de la versión española de la escala de Roland-Morris para medir el grado de incapacidad debido a la lumbociatalgia y ciática sin lumbalgia. Disponible en: http://www.kovacs.org/ inv_medica/RolandLumbo.as. Acceso el 23 de enero de 2012. 21 Ii 29- Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzde salud/library/plantillas/externasp?pag=/contenidos/gestioncalidad/C uestEnf/PT7_AnsDepGoldberg.pdf. Acceso el 23 de enero de 2012. 30- Balanza Galindo S, Morales Moreno I, Guerrero Muñoz J, Conesa Conesa A. Fiabilidad y validez de un cuestionario para medir en estudiantes universitarios la asociación de la ansiedad. Revista Española de Salud Pública. 2008; 2: 189-200. 31- Esclerodermia y fisioterapia: evolución de 3 pacientes en rehabilitación termal. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir. php?id=491. Acceso el 23 de enero de 2012. 32- Almanza Muñoz J de J, Bueno Cortez MA, Lozano del Ángel JC. Confiabilidad y validez de dos escalas de valores institucionales. Rev Sanid Milit Mex. 2006; 60(1): 2-7. 33- Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas A, García-Saura PL, Serrano- Álvarez C, Prieto J. Pain assesment (II). Rev Soc Esp Dolor. 2002; 9: 109-21. 34- Lázaro C, Bosch F, Torrubia R, et al. The development of a Spanish Questionnaire for assesing pain: preliminary data concerning reliability and validity. Eur J Psychol Assessment. 1994; 10: 141-51. 22 Ii Figura 10. Versión española de Lázaro y cols del Cuestionario de dolor de McGrill realizada tras el tratamiento. 29 Ii