Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Escuela de Cie n cias de la Sa lud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2011/ 2012 TRABAJO FIN DE GRADO “Efectos de un plan de intervención fisioterápica sobre la atetosis y la espasticidad en caso de enfermedad motriz cerebral”. Autor/a: Alberto Ibáñez Lafuente Tutor/a: Dra. Mª Ángeles Franco Sierra D. Enrique García Díez CALIFICACIÓN. ÍNDICE 1. Resumen ...................................................................................3 2. Introducción...............................................................................4 2.1. Epidemiología....................................................................4 2.2. Etiología ...........................................................................5 2.3. Tipos de EMC ....................................................................5 2.4. Enfoques del tratamiento fisioterápico en el EMC...................7 2.5. Acercamiento a la EMC con tetraparesia espástica y movimientos atetoides........................................................8 2.6. Justificación del estudio ......................................................9 3. Objetivos................................................................................. 10 4. Metodología ............................................................................. 11 4.1. Diseño de estudio ............................................................ 11 4.2. Presentación caso clínico................................................... 11 4.3. Valoración fisioterápica inicial ............................................ 12 4.4. Protocolo de tratamiento................................................... 14 4.5. Plan de intervención......................................................... 14 5. Desarrollo................................................................................ 17 5.1. Resultados...................................................................... 17 5.2. Discusión........................................................................ 20 6. Conclusión............................................................................... 21 7. Anexos.................................................................................... 22 8. Bibliografía............................................................................... 32 2 1. RESUMEN Se presenta un caso clínico de una paciente de 61 años internada en un centro de atención a minusválidos psíquicos con un cuadro de parálisis cerebral. La forma clínica es de tetraparesia espástica con un componente atetósico. Se encuentra tutorizada por su hermana. La paciente presenta espasticidad con predominio flexor en miembros inferiores y superiores así como en el tronco. Los movimientos voluntarios están caracterizados por el componente atetoide y por la irradiación patológica hacia otras partes del cuerpo, lo que provoca también una alteración de la capacidad manipulativa. La irradiación se presenta en forma de espasmos de predominio extensor. El control postural en sedestación es adecuado pero precisa de un mantenimiento para evitar un retroceso. Metodología: Se realizan valoraciones pre y post intervención, escala de Asworth, índice de Barthel o sectores funcionales, con el objetivo de describir y contrastar los datos obtenidos en cada una de las valoraciones. Desarrollo: El tratamiento va dirigido a reducir la atetosis y la espasticidad, para lo cual se utilizan procedimientos como cinesiterapia, actividades manipulativas y los métodos descritos por Vojta y Le Métayer. Para conseguir mantener la postura se realizan ejercicios de equilibrio y enderezamiento en sedestación mediante actividades lúdicas. Este plan de tratamiento se realiza durante un periodo de un mes y medio. Conclusión: Se observa una mejoría de la atetosis y de la espasticidad durante la sesión de tratamiento, pero estos logros no se mantienen en el tiempo entre sesiones. Se consigue mantener las condiciones neuromotoras y neuromusculares adquiridas anteriormente. Palabras clave: Enfermedad motriz cerebral, Tetraparesia espástica, atetosis, Fisioterapia. 3 2. INTRODUCCIÓN La enfermedad motriz cerebral (EMC) o parálisis cerebral es un conjunto de alteraciones de la postura y del movimiento causadas por una lesión cerebral o por una anomalía del desarrollo adquirida durante el embarazo, tras el parto o en los primeros años de vida (1). No existe evolutividad por lo que podría considerarse una lesión estática que no presenta mejoría ni empeoramiento, sin embargo, el cuadro clínico que presenta el paciente con EMC es muy variable. La alteración motora central suele asociarse con cierto grado de deficiencia mental y epilepsia. También suele haber afectación del lenguaje, de la audición, de la visión, alteraciones ortopédicas y/o afectivas (2). 2.1. Epidemiología En España cada año nacen con EMC, o la desarrollan en los tres primeros años de vida, unos 1500 bebés, por lo que se considera como la causa más frecuente de discapacidad física entre la población infantil. Se estima que la prevalencia mundial oscila entre 1 y 5 casos por cada 1000 habitantes (3). Se ha demostrado que el riesgo de desarrollarla es independiente del género, la raza y la condición social. Entre las parálisis cerebrales el 33% de los enfermos la presenta en forma de hemiparesia espástica, el 24% en forma de diparesia espástica y el 6% en forma de cuadriparesia espástica, dejando constancia de que las más habituales son las que cursan con espasticidad. (4). 4 2.2. Etiología No existe una única causa de la enfermedad motriz cerebral sino que puede sobrevenir por diversos factores ocurridos antes, durante o después del nacimiento, tal como indica Madrigal (3) (Tabla 1).  Causas prenatales o Hipoxia: Falta de oxigeno en cerebro o Exposición de la madre a virus o infecciones o Predisposición de la madre al aborto o Exposición a rayos X o Intoxicaciones de la madre o Trastornos del metabolismo o Diabetes o Incompatibilidad de RH sanguíneo o Apoplejía o hemorragia intracraneal  Causas perinatales o Desprendimiento de la placenta o Anoxia o asfixia perinatal o Apoplejía o hemorragia intracraneal o Traumatismo  Causas postnatales o Enfermedades infecciosas o Accidentes cardiovasculares o Meningitis o Traumatismos o Intoxicación con medicamentos o Deshidratación o Anoxias o Trastornos metabólicos Tabla 1: Causas de la enfermedad motriz cerebral según Madrigal (3) 2.3. Tipos de EMC A la hora de clasificar los tipos de EMC hay que atender a 5 criterios diferentes como son el tipo, la topografía, el grado, el tono y las posibles disfunciones asociadas (3,5). Una de las clasificaciones más conocidas es la de Perlstein (6). (Tabla 2). 5 1. Según el síntoma neuromuscular o Espástica: Disarmonía en los movimientos musculares a causa de una hipertonía. Si es permanente puede constituir una rigidez y producir alteraciones ortopédicas graves. o Atetosis: Extraños movimientos involuntarios, espiroideos y excéntricos que dificultan la realización de actos voluntarios. o Ataxia: Incoordinación de los movimientos voluntarios por alteración del equilibrio y de la propiocepción. o Distonía: Aumento del tono muscular de iniciación lenta en uno o varios músculos. Son movimientos rotatorios y viscosos. o Corea: Movimientos involuntarios dependientes de factores emocionales. Son de gran amplitud, arrítmicos y fundamentalmente proximales. o Hipotono: Se caracterizan por presentar un tono muscular disminuido 2. Según la topografía o Hemiplejía: Afectación de una mitad lateral del cuerpo. o Diplejía: Las piernas están más afectadas que los brazos. o Cuadriplejía o Tetraplejía: Parálisis en los 4 miembros. o Monoplejía: Sólo está paralizado un miembro. o Triplejía: Están afectados tres miembros 3. Según el grado de afectación o Leve: Es totalmente dependiente aunque parece torpe cuando realiza alguna actividad. o Moderado: Necesita apoyo de una persona para distintas actividad y/o ayudas técnicas. o Grave: Carece de autonomía para la realización de todas o casi todas las actividades de la vida diaria. 4. Según el tono o Isotónico o Hipertónico o Hipotónico o Variable 5. Según las disfunciones asociadas o Sensoriales: de visión, de oído, de olfato, táctiles y propioceptivas. o Convulsiones epilépticas o Intelectuales o Perceptivas: visuales y auditivas. o Conductuales o Aprendizaje o Emocionales Tabla 2: Clasificación de la enfermedad motriz cerebral según Perlstein (6) 6 2.4. Enfoques del tratamiento fisioterápico en la EMC Existen diferentes programas de terapia física basados en los conceptos de los autores más reconocidos. El método de Bobath (2) se basa en primer lugar en que el paciente con EMC adquiera una postura de inhibición de la actividad refleja tónica anormal, con el posterior objetivo de facilitar las reacciones normales de enderezamiento y equilibrio y conseguir la mayor destreza en el movimiento voluntario. Le Métayer (7) considera necesario realizar una evaluación factorial para conocer cuales son las potencialidades cerebromotrices del paciente y así poder establecer objetivos funcionales razonables. El tratamiento consistirá en buscar la adaptación del paciente a situaciones físicas complejas a las que se le somete, mediante la ejecución de respuestas motrices que irá perfeccionando progresivamente. Vojta (8) centra su método en dos tipos de locomoción refleja (reptación y volteo) que contienen todos los patrones de movimiento humano. Mediante la estimulación sensorial o a partir de determinadas posturas busca conseguir reacciones motoras que permitan la locomoción refleja, aunque el objetivo principal es la asimilación de esas respuestas motoras. Kabat (9) es el principal creador de la facilitación neuromuscular propioceptiva. Consiste en un conjunto de técnicas y métodos que facilitan los movimientos en la inhibición de la hipertonía. Se utilizan estimulos sensoriales para facilitar los modelos de movimiento que son rotacionales y diagonales con una sinergia de grupos musculares. Otros autores como Brunnstrom, Petö, Temple Fay, Doman-Delacato, Collis o Rood también han hecho importantes aportaciones al campo de la neurología (10). 7 2.5. Acercamiento a la EMC con tetraparesia espástica y movimientos atetoides La tetraparesia espástica se debe a una afectación de la vía piramidal en la corteza motora y cursa con un excesivo aumento del tono muscular en las cuatro extremidades y en el tronco dando lugar a una acción refleja de hipertonía permanente (11). Cuando se afecta la vía piramidal a la altura de la corteza motora es probable que también se afecte la vía extrapiramidal, concretamente el núcleo lenticular puede lesionarse con facilidad, dando lugar a un proceso atetósico. Los movimientos atetoides son movimientos excéntricos, espiroideos y con cierta velocidad de ejecución. Se localizan en zonas distales de los miembros y son anormales en ejecución, presencia y número. La variabilidad e intensidad de estos movimientos varían según el estado de excitación del paciente. Existe una irradiación motora importante y una alteración de la contracción isométrica que hacen que el paciente tenga dificultades para estabilizar la postura corporal y para realizar movimientos voluntarios (8). 8 2.6. Justificación del estudio El abordaje desde la Fisioterapia en la patología de la que trata el presente estudio es de gran interés ya que existe un amplio abanico de posibilidades terapéuticas. Si bien es cierto que cuando se trata de pacientes con una enfermedad neurológica la evolución que podemos observar tras la realización del tratamiento es generalmente discreta, resulta interesante la presentación de este caso clínico porque engloba una gran cantidad de conceptos básicos no solo para el tratamiento de la parálisis cerebral sino también otras patologías neurológicas. Además el caso posee características propias menos habituales que se muestran interesantes a la hora de plantear el plan de intervención de Fisioterapia. 9 En ocasiones se solicita que manipule un objeto luminoso de forma espontánea con mucho cuidado por su delicadeza lo que resulta interesante por la lentitud y calidad que implica en el movimiento (figura 6). Figura 6. Manipulación de destreza motora. Se aplican maniobras de inhibición y facilitación adaptadas a la paciente en base a la metodología descrita por Le Métayer (7), que busca inhibir el componente espástico para facilitar los volteos o la sedestación. Se realizan en primer lugar dos ejercicios de inhibición en sedestación o en decúbito supino y posteriormente se llevan a cabo los volteos (desde miembros superiores o inferiores) y el paso a la sedestación (Anexo VII). La sesión puede finalizar con el método de Vojta (8) en el cual la paciente se coloca en decúbito prono para favorecer las respuestas musculares derivadas de la reptación (aunque no siempre tienen que aparecer) y en decúbito supino y lateral para favorecer las repuestas del volteo. Una vez colocada se estimulan las zonas reflexógenas que recoge dicho autor, desencadenándose o no las respuestas esperadas que caracterizan los dos tipos de locomoción refleja (Anexo VIII), aunque en el caso de esta paciente no van dirigidas a realizar la reptación y el volteo. De manera ocasional, se utilizan diversos procedimientos de aplicación de crioterapia, vibroterapia o calor superficial, ya que también se usan como tratamiento para relajar la espasticidad, fundamentalmente al inicio de la sesión. 16 5. DESARROLLO 5.1. Resultados El período de tratamiento es de un mes y medio, con dos sesiones de una hora a la semana. Teniendo en cuenta este aspecto, que se trata de una paciente de 61 años con afectación neurológica desde el momento de su nacimiento y que, además, no ha recibido una estimulación adecuada ni para su desarrollo psicomotor ni intelectual, los objetivos que se han establecido previamente han ido encaminados a mantener las habilidades adquiridas a lo largo de vida más que a desarrollar habilidades nuevas, como podría ser por ejemplo la bipedestación o la deambulación. La paciente, sin embargo, se muestra siempre muy colaboradora, aspecto fundamental para poder llevar a cabo un tratamiento con altas expectativas. Tras la realización de las sesiones de tratamiento se observa que los movimientos atetoides que caracterizan el acto motor voluntario se ven disminuidos con el uso de la muñequera lastrada con lo que el movimiento es mucho más preciso y funcional. Los juegos en el ordenador y en la mesa de manipulación también consiguen este objetivo ya que se precisa de cierta destreza motora y una buena coordinación para poder ejecutar el ejercicio con precisión. No obstante, al retirar la muñequera lastrada o al cesar el ejercicio concreto, la distonía vuelve a hacerse más evidente sin haberse demostrado eficacia a largo plazo en la funcionalidad del movimiento voluntario. En cuanto a la manipulación la paciente sigue realizando las mismas actividades y con una fluidez similar a la del comienzo del tratamiento. No se ha considerado necesaria una comprobación de los sectores más funcionales para la manipulación ya que es una valoración que requiere mucho tiempo y los resultados que se esperan conseguir respecto a la valoración inicial son prácticamente nulos. 17 El equilibrio de la paciente en sedestación sigue siendo aceptable y autónomo. Es capaz de mantener esa posición y de realizar actividades de forma hábil incluso requiriendo rotaciones o inclinaciones del tronco. Sin embargo, es ligeramente inestable si se le aplican ciertos desequilibrios, además de que estos provocan la aparición de espasmos extensores y la irradiación patológica hacia las extremidades. El enderezamiento de la cabeza y del tronco sigue siendo bueno. El índice de Barthel (13) es de 25/100 ya que no se ha conseguido mejorar ningún aspecto funcional ni se espera lograrlo. Con la valoración de la espasticidad en miembros inferiores mediante la escala de Asworth (12) se ha obtenido de nuevo un nivel 3. A pesar de la ausencia de evolución, al realizar la medición antes y después de una sesión sí que se han observado diferencias ya que el nivel es de 3 antes de la intervención y de 2 al concluir la misma debido a que la espasticidad se ha relajado y el movimiento pasivo es más fácil. En la goniometría de la extensión del codo no se han observado mejoras, quizás debido al poco tiempo de tratamiento, aunque, si comparamos los resultados del presente estudio con los reflejados en el historia clínica de la paciente en un valoración que le fue realizada en el año 2008 el grado de mejoría en este parámetro es importante, tal y como se muestra en la gráfica 1. 18 0 20 40 60 80 100 120 Biceps izquierdo Bíceps derecho 2008 2012 Gráfica 1. Evolución de la goniometría de extensión del codo en un periodo de 4 años. Medición en grados. En una misma sesión realizada durante el presente estudio, se ha comprobado una reducción de la espasticidad en miembros superiores antes y después del tratamiento, aunque en este caso, a diferencia del anterior, el aumento del valor obtenido en la goniometría es temporal y se deben directamente al trabajo realizado. Las diferencias de los valores pre y post intervención en esta sesión se recogen en la gráfica 2. 0 20 40 60 80 100 120 140 Biceps izquierdo Bíceps derecho Antes del tratamiento Después del tratamiento Gráfica 2: Goniometría estiramiento del bíceps antes y después de una sesión de tratamiento Medición en grados. 19 5.2. Discusión Habiendo observado que existe una disminución de la espasticidad tras la realización de las sesiones de tratamiento y sin pretender extrapolar los resultados a todos los casos que cursan con este componente neuromuscular, se puede decir que estas técnicas son eficaces, pero sólo de manera temporal y que ha de haber una combinación de varias terapias para poder lograr mejores resultados. Como indica Neilson (15) deben diferenciarse los movimientos atetoides de los temblores propios de otras patologías como el Parkinson. Habrá que dedicar la mayor parte del tratamiento a lograr un movimiento lo más funcional posible para reducir la atetosis o para que ésta no afecte de forma contundente a las AVD. Entrenando un movimiento más fino y preciso se mejora el componente atetósico del movimiento voluntario. En un estudio realizado por García (16) sobre la espasticidad, se emplearon algunas de las técnicas de tratamiento que se han aplicado a la paciente del presente trabajo, como la cinesiterapia, vibroterapia o la crioterapia y métodos como el de Kabat (9), Le Métayer (7) o Vojta (8). El autor indica que no todos estos procedimientos son exclusivos para la espasticidad, y que parece ser que una combinación adecuada de estas técnicas consigue buenos resultados respecto al objetivo marcado, lo que concuerda con lo aportado en el presente estudio. La cinesiterapia se emplea para prevenir la rigidez articular y el método de Vojta para estimular respuestas musculares, sin embargo utilizadas tal y como se ha descrito, estarían indicadas para reducir el tono muscular de la misma forma que otras técnicas más específicas. 20 6. CONCLUSIÓN En el caso estudiado, los movimientos atetoides y la espasticidad pueden disminuirse a corto plazo, sin embargo para conseguir perpetuar las ganancias en el tiempo se requiere de un aprendizaje de movimientos voluntarios más adecuados y precisos, así como de una buena movilidad articular y un buen tono muscular lo que conlleva años de entrenamiento. A menor edad el pronóstico mejora considerablemente, ya que la capacidad de aprendizaje es mayor. La consecución de un buen control postural aporta cierta autonomía y permite a la paciente adaptarse mejor al entorno. Todo lo anterior, rodeado de un ambiente en el cual el paciente se divierta y se sienta a gusto, aporta mejores resultados y ayuda a que estas personas, envueltas en realidades más duras, puedan mejorar su calidad de vida. 21 7. ANEXOS ANEXO I – CONSENTIMIENTO INFORMADO En el caso de la participación de niños u otras personas que no tengan capacidad para dar su propio consentimiento. Título del PROYECTO: AUTORIZACIÓN: He podido hacer preguntas sobre el estudio y he recibido suficiente información sobre el mismo. He hablado con: Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1) cuando quiera 2) sin tener que dar explicaciones 3) sin que esto repercuta en mis cuidados médicos Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Doy mi conformidad para que mis datos clínicos sean revisados por personal ajeno al centro, para los fines del estudio, y soy consciente de que este consentimiento es revocable. Yo _____________________________________________________ (nombre del representante), relacionado con el paciente como _________________________ (relación) estoy de acuerdo con la participación de ____________________________________________ (nombre del sujeto) en este proyecto. Declaro además haber recibido una copia de este documento. Firma __________________________________________________________ Investigador ______________________________________________________ Fecha ___________________________________________________________ 22 ANEXO II – SECTORES FUNCIONALES Tabla 1: Sectores funcionales: resultados de la valoración inicial. Le Métayer añade esta prueba de valoración neuromotora con sectores funcionales. Consiste en colocar una tabla con cuadrantes sobre la mesa de manipulación del paciente y comprobar en que sectores realiza una actividad más eficaz. En este caso clínico se le ha pedido a la paciente realizar torres de cubos sobre cada uno de los cuadrantes para comprobar en cuales de ellos tenía más éxito. Esa información resulta relevante a la hora de pedir al paciente determinadas acciones sobre la mesa de manipulación. La anterior imagen muestra los resultados de esa valoración realizada sobre miembro superior derecho. 23 ANEXO III – ESCALA DE ASWORTH 0 No aumento del tono 1 Ligero aumento de la respuesta del músculo al movimiento (flexión o extensión) visible con la palpación o relajación, o sólo mínima resistencia al final del arco del movimiento. 1+ Ligero aumento de la respuesta del músculo al movimiento de flexión o extensión seguido de una mínima resistencia en todo el resto del arco de recorrido (menos de la mitad) 2 Notable incremento de la resistencia del músculo durante la mayor parte del arco del movimiento articular, pero la articulación se mueve fácilmente 3 Marcado incremento en la resistencia del músculo: el movimiento pasivo es difícil 4 Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente Tabla 2: Escala de Asworth modificada: resultados de la valoración inicial. Por medio de la escala de Asworth modificada (12) se valora la espasticidad de los distintos segmentos. En este caso se ha realizado sobre miembros inferiores ya que están más afectados. Esta escala nos muestra el grado de espasticidad, información fundamental para enfocar un determinado tratamiento posteriormente. 24 ANEXO IV – GONIOMETRÍA ESTIRAMIENTO BÍCEPS En miembros superiores la espasticidad se va a valorar con una medición de la goniometría del estiramiento del bíceps. Esta prueba consiste en realizar el estiramiento del músculo espástico de forma brusca con el objetivo de que aparezca el reflejo miotático. Cuando se consigue se mide con un goniómetro la amplitud del movimiento en grados hasta la aparición del reflejo. 25 8. BIBLIOGRAFÍA (1) Toledo González M. La parálisis cerebral. Mito y realidad. Sevilla: Universidad de Sevilla, Secretario de publicaciones: 1998;15-16. (2) Bobath K. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. Buenos Aires: Panamericana; 1997; 13. (3) Madrigal Muñoz A. La parálisis cerebral. Observatorio de la discapacidad (IMSERSO) 2004; 11-12; 12-14; 9-11; (4) Malagón Valdez J. Parálisis cerebral. Actualizaciones en neurología infantil. Buenos Aires; 2007; 67 (6/1) 586. (5) Rosa Rivero A., Montero García-Celay I., García Lorente M.C. El niño con parálisis cerebral: enculturación, desarrollo e intervención. Madrid: Centro de Publicaciones del Ministerio de Educación y Ciencia; 1993; 29-36. (6) Perlstein M.A. Infantile cerebral palsy. Classification and clinical correlations. J Am Med Assoc 1952; 149(1):30-4. (7) Le Métayer. Reeducación cerebromotriz del niño pequeño. Barcelona: Masson; 1995; 7-8. (8) Vojta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Ed. Paideia- Atam; Madrid; 1991; 146. (9) Viel E. El método Kabat, Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Ed. Masson; Barcelona; 1989. (10) Shepherd RB. Fisioterapia en pediatría. Ed. Salvat. Barcelona; 1979. (11) Fernández Lopez MªT., Pelegrín Molina A. Necesidades educativas especiales del alumnado con discapacidad física. 2005; 9. (12) Juan García F.J. Evaluación clínica y tratamiento de la espasticidad. Madrid: Médica Panamericana; 2009; 35. (13) Micheli Federico E. Tratado de neurología clínica. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2002; 320. (14) Alexander Ramos R. Herramientas para una efectiva práctica clínica. Compendio médico. Colombia: Isla de Cos; 2008; 350. 32 33 (15) D.N. Peter. Measurement of involuntary arm movement in athetotic patients. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1974; 37: 171-177. (16) García E. Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y metodos. Fisioterapia 2004;26(1):25-35.