Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado de Enfermería Curso Académico 2008 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Atención Integral del Paciente Ostomizado Caso clínico Autor/a: Óscar Valer Monterde Tutor/a: Dña. Beatriz Sanz Abos Calificación ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 1 Índice:  Introducción Pág.2-4  Objetivos Pág.5  Método Pág.6-12  Desarrollo Pág.13-16  Conclusiones Pág.17  Bibliografía Pág.18-22  Anexos Pág.23 - Anexo 1 Tabla Pág.24 - Anexo 2 Valoración por patrones funcionales Pág.25-26 de Marjory Gordon - Anexo 3 Cuestionario de Calidad de Vida Pág.27-28 Montreux - Anexo 4 Cuestionario de Cognición Pág.29-30 de la Enfermedad (ICQ) - Anexo 5 Ostomy Skin Tool Pág.31 - Anexo 6 Escala de Ansiedad y Depresión Pág.32 de Goldberg (EADG) - Anexo 7 Higiene y autocuidados Pág.33 - Anexo 8 Pensamientos adaptativos Pág.34 de ideas irracionales - Anexo 9 Preparación al alta Pág.35 - Anexo 10 Alimentos recomendados Pág.36 ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 2 Introducción Según el informe editado por la OMS en 2008, el cáncer causó 7,6 millones de defunciones ese mismo año (1), representando la segunda causa de muerte, por detrás de las enfermedades cardiovasculares.(2) El cáncer colorrectal es el segundo tumor maligno en el mundo occidental (3,4,5,6), encontrándose por detrás del cáncer de mama en mujeres y del cáncer de pulmón o próstata en hombres (7). Es más incidente en el sexo masculino y en edades comprendidas entre 50-59 años (8,4,3). En España, se registran mas de 22.000 casos nuevos al año (5,7,8), siendo las tasas de incidencia y de mortalidad menores que las europeas(6,3,2). (Anexo 1) Una de las principales secuelas terapéuticas del tratamiento del cáncer colorrectal son las ostomías (6,4). Consiste en una práctica quirúrgica que permite la apertura de una víscera hueca al exterior. Dicha apertura permite la posibilidad de eliminar los productos de desecho del organismo al exterior, así como administrar alimentos o medicamentos (9,10,11,3). Es la intervención más antigua del tubo digestivo. Su uso se generalizó a partir de 1908 cuando Miles la realizó en un caso de cáncer colorrectal. (13) A menudo, hablamos de la ostomía desde una perspectiva únicamente quirúrgica, perdiendo importancia las implicaciones biopsicosociales que conlleva. (13,14,10,15 ,12 ,16,17) Desde que el paciente es informado de la intervención que se le ha de realizar se ve sometido a un intenso estrés emocional. Posteriormente, cuando descubre la ostomía en su cuerpo y ante la perspectiva del alta hospitalaria, se siente desamparado ante la nueva situación y con un considerable temor a la invalidez (18,9,10). En apenas unas semanas se encuentra ante una situación física no deseada y desconocida (19,20) que origina una sensación importante de perdida y afectación de la imagen corporal (16,17, 20). Debido a la ignorancia y los prejuicios, puede verse en un bucle en que la disminución del respeto y la confianza en si mismo pueden afectar a las relaciones intimas y sociales, produciendo una tendencia al aislamiento y la falta de cuidados (10,16,21). Este bucle puede concluir en un mayor numero de complicaciones del ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 3 estoma, así como un aumento de morbilidad psicológica (10,3,15,14,22 ,23). Así pues, para brindar unos cuidados de calidad y una atención integral, es fundamental que comprendamos como cada persona percibe su enfermedad y el estado emocional en el que se encuentra (24). Para ello podemos describir el proceso de afrontamiento de una ostomía como un duelo que pasa por diferentes fases que pueden seguir una secuencia temporal o aparecer sin orden preconcebido (25,10,26). El apoyo que se le brinde para superar estas fases es de suma importancia. Tiene que ser continuo y las medidas y el criterio que se empleen dependen de los conocimientos del paciente y del perfil emocional propio de cada fase de duelo (10,12,3). Este apoyo, en muchas ocasiones, cobra forma a través de información, y permite una mayor adaptación y asimilación a la nueva situación del paciente. (16) En relación a los problemas que trae consigo el impacto de la ostomía en la vida del paciente, la complejidad de los protocolos Hospitalarios y la barrera del lenguaje técnico del personal sanitario hacen imposible la asimilación por parte del paciente y su familia de toda la información en un único contacto (10,24,3,15). Son numerosos los estudios y asociaciones de ostomizados que hablan de la importancia de una figura de apoyo: el enfermero estomaterapeuta (15,14,24,13). Menos del 20% del total de los cánceres colorrectales son adultos jóvenes (26,27,28,29 ,30). Muchos casos están relacionados con la Poliposis Adenomatosa Familiar, en la que el 100% de los casos no tratados desarrolla adenocarcinoma de colon antes de los 45 años (32,33). Por encontrarse en la etapa más activa de la vida, este tipo de pacientes necesitaran un importante soporte para el afrontamiento de la enfermedad (31). Este caso clínico, pretende mostrar la importancia de un abordaje integral en el paciente joven ostomizado en su correcta mejoría en calidad de vida y salud. Selecciono el caso de un paciente de 35 años de origen marroquí, soltero y con un hijo de 14 años. Llega a urgencias por proctorragia, diarrea y mucorrea. Ha sido diagnosticado de Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) y se ha detectado un adenocarcinoma, por el cual es intervenido de una panproctocolectomia total con ileostomía. Para su estudio he decidido ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 4 utilizar el método científico enfermero, el Proceso de atención de enfermería (PAE), y los Lenguajes Enfermeros Estandarizados (LEE) reconocidos por la American Nurses Association (ANA) NANDA/NI/NOC (34,35,36,37,38). ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 5 Objetivo principal - Lograr que, tras realizar un correcto plan de intervención de enfermería a nivel bio-psico-social, se consiga una mejoría en la calidad de vida del paciente portador de ileostomía. Objetivo secundario - Conseguir un nivel de conocimientos adecuado que le permita, junto a profesionales e instituciones de referencia, una adaptación a su vida con la mayor autonomía posible en la resolución de problemas. - Obtener un autocontrol de la ansiedad a través de técnicas de relajación, permitiéndole un afrontamiento de problemas más adaptativo y racional. - Mejorar la aceptación a su nueva imagen corporal a través de un incremento de la autoestima, reconociendo aspectos positivos de sí mismo y demostrando habilidades y conductas asertivas en sus relaciones. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 6 Método Desarrollo la metodología de estudio de caso clínico n=1 a través del proceso enfermero usando taxonomía NANDA/NIC/NOC. (43-46) Tras una primera valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon, decido volver a realizarla a los tres días del ingreso por presentar patrones alterados que en un principio no aparecían. (Anexo 2 ) Patrones funcionales alterados: 1. Percepción y mantenimiento de la salud: Parámetros:  Alterados: aspecto general descuidado, conocimientos deficientes y rechazo a la enfermedad.  Relacionados: falta de adaptación a su imagen corporal. 3. Eliminación: Parámetros:  Alterados: sudoración profusa y salida continua de heces.  Relacionados: ileostomía y nerviosismo. 5. Sueño y descanso: Parámetros:  Alterados: insomnio. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 7  Relacionados: ileostomía y estrés ante la salida incontrolada de heces durante la noche. 7. Autopercepción y autoconcepto: Parámetros:  Alterados: autoevaluación general negativa, ideas irracionales y verbalización de sentimientos negativos hacia sí mismo.  Relacionados: no aceptación de la ileostomía en su vida. 8. Rol y relaciones: Parámetros:  Alterados: miedo a la soledad y al aislamiento.  Relacionados: autoevaluación negativa. 9. Sexualidad y reproducción: Parámetros:  Alterados: se siente incapaz de mantener relaciones sexuales.  Relacionados: falta de conocimientos y autoevaluaciones negativas. 10. Adaptación y tolerancia al estrés: Parámetros:  Alterados: nerviosismo, no afronta la situación. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 8  Relacionados: falta de conocimientos, de estrategias de afrontamiento y de adaptación a la situación actual. Los instrumentos utilizados como apoyo a la valoración son: -Gacela Care, para seguir la evolución del paciente. -Cuestionario de Calidad de Vida Montreux (39)(Anexo 3) específico de pacientes ostomizados:  Índice de calidad de vida: 20/100 - Cuestionario de Cognición hacia la Enfermedad (ICQ)(40)(Anexo 4), para valorar la visión del paciente hacia la enfermedad.  Desamparo 20/24  Aceptación 9/24  Beneficios percibidos 9/24 -Ostomy Skin Tool (41)(Anexo 5), para valorar la piel periostomal.  DET score 4/15 A los cinco días del ingreso utilizo la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG)(42)( Anexo 6) para valorar el empeoramiento de la autoestima del paciente y el riesgo de depresión, así como la gravedad de la ansiedad que padece. Obtengo una puntuación de 7/9 en ansiedad y de 4/9 en depresión. Tras la valoración obtengo los siguientes diagnósticos para los que desarrollo un plan de cuidados de enfermería: A. 00046 Deterioro de la integridad cutánea R/C contacto con heces salidas del estoma M/P signos de dermatitis de contacto en piel periostomal. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 15 deberá mantener una comunicación honesta y abierta con su pareja, centrándose en sus sentimientos en el acto y no en la bolsa. Induzco a la esposa a la toma de la iniciativa. Para mejorar la autoestima y la aceptación de su imagen corporal propongo esta semana: -Describir durante la semana los logros diarios con el estoma en una hoja. -Sesión grupal: el día previo le explico qué es una conducta asertiva de forma oral y escrita para, en la sesión, proponer situaciones problema sobre la ostomía y entre los pacientes discutir la opción más adaptativa para solucionarla. Describirán al final los valores positivos de la conversación de cada uno. Para finalizar instruyo al paciente para su alta y le proporciono:  Información referida a su estoma (Anexo 9) y el código nacional, casa comercial y vía de dispensación de los dispositivos aconsejados por la seguridad social para ileostomías.  Alimentos recomendados (Anexo 10), que debe incorporar poco a poco en dietas ligeramente hiperproteicas así como beber 1.5-2 litros diarios y evitar alimentos flatulentos y cenas copiosas. Aviso al trabajador social para que le informe sobre los aspectos sociales y fiscales del paciente ostomizado y le proporciono los servicios a los que puede acudir tras el alta (consulta de estomaterapeuta, centro de salud y Asociación de Ostomizados de Aragón). Obtengo al alta en el ICQ unas puntuaciones superiores de 17/24 en aceptación, 22/24 en beneficios percibidos y 10/24 en desamparo. En el cuestionario “Montreux” el índice de calidad de vida mejora hasta el 80/100. La EADG muestra una disminución con 0/9 en depresión y 1/9 en ansiedad. Obtengo un DET del Ostomy Skin Tool de 0/15. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 16 En este caso clínico he conseguido una mejoría en los factores de aceptación y sensación de desamparo, ambos descritos por Cebollero MA y Enciso MA (9,10) como característicos del alta hospitalaria de los pacientes ostomizados. La consecución de estos resultados ha sido posible gracias a la adaptación de los cuidados a las fases emocionales del paciente (3,10,12,24,25,26 ) y a la realización de un abordaje biopsicosocial (10,12,13,14,15,16,17). La calidad de vida del paciente ostomizado ha sido objeto de incontables estudios ( 10,16,17,18,19,20). Sin embargo, en pocos se comenta la gran importancia de la educación sanitaria durante la estancia hospitalaria para la adaptación del paciente a su nueva vida (16,9). Es por esta razón que este caso muestra como, partiendo de esta premisa, se puede conseguir una mejora de calidad de vida del paciente ostomizado. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 17 Conclusiones - Consigo mejoría en el estado de salud general y, en concreto, de la dermatitis irritativa; así como una mayor percepción de calidad de vida por el paciente. - El paciente ha adquirido los conocimientos y las herramientas necesarias para llevar una vida autónoma e independiente en la resolución de problemas. - Mejora la autoestima y la aceptación de su imagen corporal, demostrando conductas asertivas y percibiendo mayores beneficios por la intervención. - Este caso clínico muestra la imprescindible labor de enfermería en la atención bio-psico-social del paciente ostomizado y la importancia de la educación sanitaria para la autonomía y aceptación de éste. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 18 Bibliografía: 1.WHO.int [sede web]. 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ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 23 Anexos ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 24 Anexo 1 ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 31 Anexo 5 ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 32 Anexo 6 ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 33 Anexo 7 Higiene y autocuidado Materiales necesarios: -Dispositivo o bolsa de ileostomía. -Bolsa de plasticos para desechar el material sucio. -Papel de celulosa o toalla suave. -Esponja suave. -Jabón neutro. -Agua templada del grifo. -Tijeras. -Espejo para verse el estoma. El dispositivo se retira de arriba hacia abajo, sosteniendo la piel de alrededor con la otra mano hasta desprender completamente el adhesivo evitando así tirones. Se limpia el resto de deposición con papel higiénico y se lava la piel periestomal con la esponja jabonada. Seguidamente se aclara la zona y se seca muy bien con la toalla evitando frotar bruscamente. Hay que evitar la piel que está bajo el adhesivo de la bolsa limpia y seca en todo momento para que así no se despegue la bolsa. Si la vellosidad de alrededor es abundante no afeitarlo ni utilizar depilador, únicamente cortarlo con tijeras periódicamente. El estoma debe medirse a menudo, sobretodo las primeras semanas. Recortar la bolsa a medida del estoma. El ajuste de la bolsa deberá ser perfecto quedando unos 2 mm entre metro de la bolsa. Para facilitarnos la colocación del dispositivo podemos ayudarnos de un espejo. Si tenemos un dispositivo de dos piezas se ha de colocar primer la placa adhesiva, cuyo orificio tendrá la forma y tamaño del estoma y adaptaremos después la bolsa a la placa Presionaremos suavemente con el dedo alrededor, de dentro hacia fuera para facilitar así su adherencia al funcionar mejor el adhesivo cuando se calienta un poco con la propia fricción y evitando así, pliegues y arrugas. Los dispositivos deben cambiarse cuando alcancen los dos tercios de su capacidad, cuando tengan una fuga o cuando produzcan incomodidad o picor. El dispositivo usado se vacía en el wc, y la bolsa y la placa se envuelven en papel y se meten en la bolsa de plástico anudándola y tirándola a la basura. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 34 Anexo 8 Tabla de pensamientos adaptativos de las ideas irracionales Ideas irracionales Pensamientos adaptativos Necesidad absoluta de cariño y aprobación por parte de las personas significativas. Es realmente imposible gustar a todas las personas que nos rodean. Necesidad de ser indefectiblemente competente en lo que se emprende. Los errores igual que los aciertos forman parte de la existencia humana. Ciertas personas son malas o perversas y deberían ser castigadas. Las personas tienen conductas inapropiadas, no necesariamente son malas. Los acontecimientos externos son causa de la mayoría de desgracias de la humanidad. Hay cosas que no podemos controlar, por ejemplo, los deseos de los demás. Es mas fácil evitar los problemas y responsabilidades de la vida que hacerles frente. Evitar el problema no reduce la preocupación, sólo la desplaza. Se necesita contar con algo más grande y más fuerte que uno mismo para ciertas cosas de la vida Yo puedo influir sobre las necesidades personales y ciertos eventos. El pasado tiene mucho que ver en la determinación del presente. Hay que aprender de las experiencias pasadas pero no permanecer anclados definitivamente en ellas. Las buenas relaciones están basadas en el sacrificio Cada uno tiene derecho a satisfacer sus propias necesidades La felicidad sólo puede obtenerse en compañía de los demás Placer, autovalía y satisfacción pueden sentirse tanto estando solo como acompañado El valor como persona depende de lo que se realice y consiga El valor como persona depende de cosas como la capacidad de estar vivo. Enfadarse es malo y destructivo El enfado puede tener un efecto desintoxicante. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 35 Anexo 9 Preparación para el alta: Que es un estoma: Un estoma es la consecuencia quirúrgica de abocar al exterior una porción de intestino para poder expulsar los residuos orgánicos, que por diferentes alteraciones, no pueden ser eliminados por los orificios naturales. Que es una ileostomía: Son aquellas ostomías en las que la porción del intestino abocada al exterior es el íleon (intestino delgado). Se sitúan en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Las heces suelen ser líquidas o pastosas y de ph ácido agresivo para la piel periestomal. Se suelen aconsejar bolsas con sistema de vaciado y de dos piezas para intentar proteger la piel y evitar despegar el adhesivo cada vez que queramos cambiar la bolsa. Cada persona tiene su hábito de eliminación diferente, tendremos que irnos conociendo poco a poco después de la intervención para saber cuando hacer los cambios de bolsa. Posibles complicaciones: Estenosis Absceso Hundimiento del estoma Úlcera Hernia Granuloma Prolapsos Irritación cutánea Material y equipo de ostomía Tipo de Bolsa: Cerrada o abierta. Sistema de sujeción: Una pieza, dos piezas o tres piezas. Filtro: Con filtro o sin filtro. Base: Plana o convexa. Orificio: Precortada o recortable. Color: Transparente u opaca Accesorios: Plantilla para medir, pasta moldeable, crema protectora, cinturones, desodorantes… ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 36 Anexo 10 Guía para la selección de alimentos en la dieta de postcirugía colónica Pasados los primeros 2-3 meses se pueden volver a tomar, progresivamente y si le sientan bien, los alimentos desaconsejados. Hay que seguir evitando los cereales integrales y productos que los contengan, las legumbres y las verduras fibrosas. Las verduras, frutas y hortalizas hay que consumirlas con moderación. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE OSTOMIZADO Trabajo fin de Grado enfermería 2012 37