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REHABILITACIÓN POSTQUIRÚRGICA DE LUXACIÓN DE HOMBRO CON LESIÓN DE BANKART, SLAP TIPO IV Y FRACTURA DE HILL-SACHS. ESTUDIO DE UN CASO. Autor/es CristinaGrasaCadena  Director/es Dr.D.FélixMartínezQuiñones  EscuelaUniversitariaCienciasdelaSalud.Zaragoza 2012  RESUMEN Introducción: La articulación glenohumeral es la más móvil del cuerpo y, por tanto, la que está expuesta a más traumatismos. La más habitual es la luxación anterior, que suele asociarse a lesión del labrum glenoideo. La rotura de la parte anteroinferior se denomina lesión de Bankart, mientras que la de la zona superior se llama SLAP, pudiéndose afectar el tendón bicipital. Esta luxación puede conllevar lesiones óseas, como la de Hill- Sachs. La intervención quirúrgica suele realizarse artroscópicamente. El interés del estudio radica en la elevada prevalencia de esta patología y en su lenta rehabilitación. Objetivos: restaurar el movimiento normal de un paciente intervenido de lesión de Bankart, SLAP y Hill-Sachs. Metodología: se realiza la medición de determinadas variables pertenecientes a un eje biopsicosocial, se aplica el tratamiento, que es la variable independiente, y se vuelven a medir las variables dependientes en las semanas 4 y 7 para valorar su variación. En función de la valoración inicial, se aplica el tratamiento inicial, destinado a reducir el dolor y movilizar pasivamente la articulación. Desarrollo: el tratamiento posterior va encaminado a la progresión del movimiento articular de los planos más limitados y a la potenciación muscular, a fin de restaurar el movimiento. En las valoraciones se observa una evolución progresiva sobre todo en el eje somático, eliminándose el dolor y consiguiendo gran ganancia articular y de fuerza muscular, así como en la función. Conclusiones: la evolución del paciente es buena y está dentro de la normalidad, aunque persiste limitación en algunos movimientos. 2  ÍNDICE Introducción………………………………………………………………………………………..Página 4 Objetivos………………………………………………………………………………………….. Página 10 Metodología……………………………………………………………………………………….Página 11 Desarrollo…………………………………………………………………………………………. Página 18 Conclusiones……………………………………………………………………………………..Página 30 Referencias bibliográficas………………………………………………………………… Página 31 3  INTRODUCCIÓN El hombro es la articulación más móvil del cuerpo, y a su vez, la más inestable debido a su anatomía, por lo que está expuesta a luxaciones que pueden estar ocasionadas tanto por traumatismos como por sobreuso1. La inestabilidad glenohumeral se define como la pérdida de alineación del centro de la cabeza humeral dentro de la cavidad por el movimiento. Son necesarios determinados mecanismos estáticos y dinámicos que coaptan la articulación. El principal mecanismo estático de estabilización es el complejo cápsulolabral. Este complejo lo forman la cápsula, el cartílago articular, los ligamentos glenohumerales, la membrana sinovial, el labrum glenoideo, el ligamento coracohumeral y el periostio escapular. (Fig.1,2). Fig.131Fig.231 4  Por otra parte, los mecanismos dinámicos de estabilización son los tendones de la porción larga del bíceps y del manguito rotador1 (fig.3,4).      Fig.332. Esquemadecortesagital: a:Labrum.B:ligamentoglenohumeral(LGH)superior, c:LGHmedio,d‐e:LGHinferior,f:Tendónlargodelbíceps, g:tendón(T.)subescapular. h:T.supraespinoso.i:T.infraespinosoj:T.redondomenor.          Fig.431   La inestabilidad glenohumeral aparece principalmente en varones jóvenes y se clasifica, según su dirección, en inestabilidad anterior, posterior o multidireccional, siendo la primera la más prevalente2. Cuando se produce una luxación anterior, la estructura principalmente lesionada es el labrum. La rotura o desinserción de la zona anteroinferior del rodete se denomina lesión de Bankart (Fig.5,6), que produce un dolor agudo en la articulación. 5  Fig.533Fig.634  Por otra parte, la afectación del rodete en su borde superior se denomina SLAP (Síndrome del Labrum Antero-Posterior). Suele dar dolor difuso en la parte posterior del hombro, sobre todo a la flexión máxima, aunque, ocasionalmente, puede ser asintomática. Como la cabeza larga bicipital se inserta en esta zona es común que una lesión de SLAP produzca la desinserción de dicho tendón1,4. Synder describió en 1990 cuatro clasificaciones, aunque las últimas actualizaciones sobre el tema describen hasta nueve tipos, siendo combinaciones de los anteriores y otros menos comunes1, 5. -Tipo I: Desgarro degenerativo del labrum manteniendo un anclaje normal del tendón largo bicipital (fig.7A). -Tipo II: Degeneración y desinserción parcial de la parte superior del labrum, con inestabilidad del tendón bicipital (fig.7B). 6  Fig.735 -Tipo III: Rotura y desinserción del labrum superior, cuya porción central está torcida y desplazada pero la periferia se mantiene insertada. Hay rotura del tendón bicipital (fig.7C). -SLAP Tipo IV: Desinserción del labrum con extensión hacia la parte proximal del tendón bicipital, afectando también a su inserción (fig.7D). Las lesiones blandas son las más frecuentes en la luxación anterior, aunque según la intensidad, pueden darse también lesiones óseas asociadas3,6,7.La más común es la de Hill-Sachs, que es la fractura por compresión al impactarse el margen posterolateral de la glenoides contra su cavidad. Puede aparece tras un fuerte traumatismo con el brazo rotado externamente. Si esta fractura es considerablemente grande, la probabilidad de producirse dislocaciones recidivantes aumenta. Es difícil de percibir en los exámenes radiológicos 8,9 (fig.8).  Fig.836 La inestabilidad glenohumeral afecta a gran parte de la población. Si se producen recidivas, además de ser reducidas, deberán tratarse quirúrgicamente para reparar el tejido dañado. Durante décadas, esta reparación se ha realizado mediante cirugía abierta. Sin embargo, la medicina ha evolucionado y en los últimos años, el método empleado es otro. En diversas revisiones se ha comprobado que con la técnica artroscópica de Bankart se consiguen los mismos resultados pero con mayores ventajas, ya que hay menor pérdida de movilidad, la recuperación es más rápida gracias a la aplicación de anclajes biodegradables, el tejido blando sufre menos y se evitan grandes cicatrices. Las complicaciones son prácticamente inexistentes: “Solamente en el 0,1-0,2% puede haber hemartrosis, tromboflebitis, ruptura de instrumentos y distrofia simpática 7  refleja. La infección es prácticamente inexistente, y sólo se ha visto asociada a procedimientos abiertos”10. Además, la artroscopia supone menor tiempo quirúrgico y menor coste sanitario11,12. Aunque la artroscopia tiene un porcentaje de éxito del 95%, “se relaciona con un índice mayor de repetición de luxación que si se efectúa mediante una vía de acceso quirúrgica abierta”13. No obstante, la cirugía abierta se reserva para casos más graves, o cuando es preciso realizar injertos óseos, como en lesiones importantes de Hill- Sachs14. IMPORTANCIA Actualmente este tema tiene gran relevancia y su incidencia ha aumentando considerablemente con el tiempo debido a traumatismos producidos en el deporte y en trabajos de gran esfuerzo físico, por lo que es más frecuente en jóvenes (edad media 38 años, el 91%, varones). Así pues, cada vez son más las personas con inestabilidad glenohumeral y las aquejadas de lesiones de Bankart o de SLAP, las cuales repercuten en su vida diaria, por lo que el tratamiento quirúrgico y fisioterápico de estas patologías es cada vez más importante. FRECUENCIA En lo referente a luxaciones, la articulación glenohumeral es la articulación por excelencia, ya que se dan aquí más del 50% de las luxaciones. De estas, el 95% son anteriores, y en la mayoría se produce a su vez afectación ósea o de tejidos blandos11 (fig.9): 8  Bankart+Hill Sachs. 51'1% Bankart aislado. 23'4% Frecuencia de las lesiones SLAP 6% Bankart+Hill Sachs+SLAP 9'6% -Más prevalente el tipo II (41- 55% de los casos). -Menos prevalente el tipo IV. -Más habitual en ancianos el tipo I1  Fig.9 JUSTIFICACIÓN La justificación de este estudio es mostrar la importancia de estas patologías de hombro, cuya prevalencia crece considerablemente y cuya rehabilitación es lenta. Esto incrementa el tiempo de baja laboral, puesto que la media de días es de 6 meses3, repercutiendo así en la vida personal y laboral del paciente. Todo ello destaca la necesidad de seguir estudiando estas lesiones y su tratamiento, ya que la mejora y la rapidez en la rehabilitación radica en las investigaciones fisioterápicas. 9  mudarse. En el ámbito laboral, fue dado de baja tras la lesión, pero al poco tiempo fue despedido. DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO: Gran déficit articular, muscular y funcional de la articulación del hombro postcirugía artroscópica de Bankart. Tras realizar la historia y el diagnóstico fisioterápico se plantean los objetivos de tratamiento. PLAN DE INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICO En el tratamiento se sigue el protocolo de intervención de University of Wisconsin Sports Medicine28 (Anexo VI). La rehabilitación se inicia a finales de la fase I del protocolo, puesto que el paciente acude a tratamiento 4 semanas después de la operación. Además de las acciones fisioterápicas específicas que surgen del protocolo estándar, se añade la relajación muscular (especialmente del pectoral mayor) y el recentraje articular, debido a la mala posición adquirida tras la inmovilización. En esta primera fase están prohibidos los movimientos activos. La posición más vulnerable del hombro en esta patología es la de abducción y rotación externa, por lo que no se comenzarán a trabajar hasta la segunda fase. En este caso concreto, debido al SLAP, debe restringirse también la carga excéntrica del tendón bicipital hasta mediados de la fase II. Además deben evitarse los movimientos sobre la cabeza y las tracciones intensas hasta que los tejidos consoliden29,30 (tabla 3). 16  FASE I: semana 5-6 OBJETIVO TRATAMIENTO ESPECÍFICO Inmovilización en rotación interna hasta las 6 semanas. Reducción del dolor. -Termoterapia al inicio de la sesión: microondas pulsado, infrarrojos… -Electroterapia analgésica: TENS. -Ultrasonidos. -Masoterapia. Estabilización de la articulación glenohumeral. -Contracciones isométricas del deltoides, del bíceps y del manguito rotador. -Tracción suave: ejercicios pendulares. -Ejercicios de retropulsión del muñón del hombro. Iniciación de movimientos pasivos y activo-asistidos. -Poleoterapia: ejercicios autopasivos. -Movilizaciones pasivas. -Movilizaciones activo-asistidas sin trabajar la rotación externa ni la abducción. Relajación muscular. -Masoterapia (sobre todo del pectoral mayor). -Movilización y despegamiento de la escápula. Movilización de articulaciones vecinas y entrenamiento muscular. -Ejercicios para movilizar y fortalecer columna cervical, cintura escapular, codo, muñeca y mano.  Tabla3  17  DESARROLLO EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO Tras superar la primera fase, se puede comenzar la potenciación muscular al mismo tiempo que se trata de aumentar el balance articular. Es en esta fase donde comienzan a realizarse movimientos activos puros, así como movimientos de abducción y rotación externa (tabla 4).  Fase II: semana 6-10 OBJETIVOS TRATAMIENTO ESPECÍFICO Aumento de la ganancia articular. A pesar de haber cambiado de fase, el movimiento articular no es completo, por lo que se sigue trabajando. -Movilizaciones pasivas. -Movilizaciones autopasivas mediante poleoterapia. -Movilizaciones activo-asistidas, con especial cuidado hacia la rotación externa. Ejercicios de propiocepción. -Ejercicios con balón medicinal, diferentes posiciones del brazo,... Relajación muscular. -Fibrólisis diacutánea. -Punción seca en músculos retraídos. -Masaje. -Estiramientos pasivos suaves, respetando el dolor y la limitación articular. Inicio de la potenciación muscular suave en posición de seguridad. -Electroestimulación. -Ejercicios isométricos de bíceps, manguito rotador y deltoides. -Ejercicios con theraband de resistencia mínima. Movilización de articulaciones vecinas y entrenamiento muscular. - Movilización y entrenamiento muscular de la zona cervical y escapular, principalmente. Tabla4 18  Conforme el paciente evoluciona, la rehabilitación se va encaminando a la normalización de los movimientos en todos los planos (tabla 5). FASE III: semana 10 a 12 postcirugía OBJETIVOS TRATAMIENTO ESPECÍFICO Normalización del movimiento escapulo humeral y aumento de la ganancia articular. Todavía hay limitación articular, sobre todo a la rotación externa. Se sigue trabajando. -Movilizaciones pasivas con mayor intensidad. -Movilizaciones autopasivas mediante poleoterapia. -Movilizaciones activo-asistidas, con especial cuidado hacia la rotación externa. -Deslizamientos. Estabilidad escapulotorácica. -Ejericios excéntricos de mantener el brazo a diferentes alturas. Ganancia de fuerza y potencia muscular (manguito rotador, bíceps y músculos escapulares). -Movimientos activos-resistidos: mancuernas, theraband de resistencia media. -Ejercicios en cadena cinética cerrada y abierta. -Contracciones isotónicas mantenidas. Relajación muscular. Al comenzar la potenciación, la musculatura se sobrecarga, por lo que es importante seguir trabajando la relajación con las mismas técnicas de la fase II. Flexibilización. -Estiramientos musculares, sobre todo del pectoral. Educación postural. -Enseñar ejercicios para el domicilio con el fin de evitar recidivas. Tabla5 19  VALORACIÓN POSTERIOR A TRATAMIENTO Al finalizar la segunda y tercera fase (semana 4 y 7) se miden las variables dependientes. En el primer caso, el objetivo es hacer un seguimiento del paciente y, en función de su evolución, elegir el posterior tratamiento. Por otro lado, con la valoración de la semana 7 se pretende analizar los resultados obtenidos al aplicar la variable independiente del tratamiento, así como la eficacia del mismo. MEDICIÓN DE VARIABLES DEPENDIENTES EJE SOMÁTICO -Posición, cicatrices, tono muscular (tabla 6). Clavícula Escápula Hombro Espacio subacromial Cicatrices Semana 1 Rotación posterior Ascendida Protracción Descendido 2 adheridas 1 libre Semana 4 Normal Ascendida Protracción Descendido 3 libres Semana 7 Normal Normal Normal Normal 3 libres Tabla6 Semana 4: Movimiento escapulo-torácico alterado. Disminución de la tensión muscular y del dolor a la palpación, aunque persiste retracción del pectoral. Semana 7: Movimiento escapulo-torácico prácticamente normal. No hay dolor muscular y la tensión es mínima. -Dolor: Semana 4, EVA=7. Semana 7, EVA=5. 20  -Balance articular activo: sólo a partir de la segunda fase se pueden realizar movimientos activos con cuidado, por lo que es posible realizar el balance activo (tabla 7). Persiste crepitación acromioclavicular. Tabla7 -Balance articular pasivo (tabla 8). -Balance muscular: valorable a partir de la segunda fase (tabla 9). 21  Tabla8 Tabla9 22  -Pruebas funcionales: Semana 4: Sólo valorables los deslizamientos debido a la limitación articular y al dolor. Limitación del deslizamiento supero-inferior. Semana 7: Pueden realizarse todas las pruebas funcionales: Deslizamientos normales Test de Jobe=+ T.de Patte=+ Lift off-test=+ T.de Yegarson=+ T. Yocum:- -Escala de Constant-Murley modificada. Semana 4=41/75. Semana 7=55/75. EJE PSICOLÓGICO -Escala WOSI: Semana 4: examen físico=73,6%. Deporte y trabajo=85,25%. Estilos de vida=68%. Emociones=82,6% Semana 7: examen físico=51%. Deporte y trabajo=80%. Estilos de vida=67,5%. Emociones=76,6% -Escala Ansiedad-Depresión de Goldberg. Semana 4: Subescala de ansiedad=7. Subescala de depresión=3. Semana 7:Subescala de ansiedad=7. Subescala de depresión=2. 23  EJE SOCIAL Tras realizar ambas valoraciones, el paciente se encuentra en la misma situación social que al inicio del tratamiento. CAMBIOS EN LAS VARIABLES. DISCUSIÓN EJE SOMÁTICO -Posición, cicatrices, tono muscular: a lo largo de las 7 semanas se observa gran mejoría en este sentido. La posición de las estructuras óseas es simétrica a la del lado sano; el espacio subacromial, que estaba disminuido debido al cabestrillo, se normaliza y las cicatrices se encuentran despegadas. La musculatura está mucho más relajada, sobre todo el pectoral, que provocaba cierta antepulsión glenohumeral. -Dolor: al inicio del tratamiento el paciente tenía el hombro inmovilizado, por lo que su dolor era mínimo. Tras comenzar la rehabilitación, su dolor se incentivó y, finalmente, comenzó a remitir poco a poco. (Fig.13) 24  Fig.13 El dolor explorado por movimientos ha ido remitiendo considerablemente conforme el tratamiento avanzaba (fig.14), persistiendo todavía un dolor moderado al movimiento de abducción. Fig.14 -Balance articular: Se ha producido una gran ganancia articular tanto en movimientos activos como pasivos. Los cambios más significativos se dieron en los rangos más limitados: flexión, abducción y rotación externa. No obstante, todavía falta un rango de movimiento considerable para alcanzar la normalidad, sobre todo en la abducción y rotación externa (fig.15,16). Fig.15 25  9. Calandra JJ, Baker CL, Uribe J. The incidence of Hill-Sachs lesions in initial anterior shoulder dislocations. Arthroscopy. 1989; 5(4):254-7 10.Paulós J, Figueroa D. Cirugía artroscopia. Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23. 11.Galindo E. Luxación recidivante de hombro. 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