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Trabajo Fin de Grado CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Autor/es Cristina Cubillo García Director/es Enriqueta Boada EU Ciencias de las Salud 2012 2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN 3 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 6 MÉTODO 7 DESARROLLO 8 CONCLUSIONES 17 BIBLIOGRAFÍA 20 ANEXOS Anexo 1. MÓVILES AVANZADOS. 20 Anexo 2. PAUTAS DE ACTUACIÓN ANTE EL TRASLADO DEL PACIENTE GRAVE 24 Anexo 3. INDICACIONES DE INTUBACIÓN TRAQUEAL DE EMERGENCIA 27 Anexo 4. IDENTIFICACIÓN Y ABORDAJE DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO. 29 Anexo 5. ALGORITMO I 31 Anexo 6. ALGORITMO II 32 3 INTRODUCCIÓN El término politraumatismo se suele utilizar de forma indiscriminada para referirse a pacientes con diversas contusiones o fracturas cuando las mismas no representan un riesgo vital para el sujeto, por lo que intentaremos delimitar más exactamente el concepto. Politraumatizado es todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente. Un politraumatizado siempre conlleva el riesgo vital para su propia vida, en otros casos hablaremos de policontusionados o polifracturados1. El polifracturado, al igual que el anterior, presenta múltiples lesiones pero su pronóstico no plantea riesgo vital2. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida3,4,5. El progresivo desarrollo social, industrial y tecnológico ha supuesto un aumento en el número y severidad de los accidentes, convirtiendo a los traumatismos en un grave problema de salud pública2. Este tipo de patología constituye la primera causa de muerte en la población menor de 40 años, con una mayor incidencia en edades comprendidas entre los 15 y 34 años, y la tercera en cuanto a mortalidad general de la población, provocando además el 55% de la mortalidad infantil entre los 5 y los 14 años. Los accidentes de tráfico representan el 7% de todas las muertes6,7,8. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias3,5. Directa o indirectamente los traumatismos tienen además alto impacto financiero, por los gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos3. En el año 2002, en España se produjeron 100.000 accidentes de tráfico que causaron 175.000 víctimas, 6.000 muertos en las primeras 24 horas y 8.000 muertos a los 30 días. En Europa, el comportamiento irresponsable de los conductores es la primera causa de mortalidad (velocidad 4 inadecuada, alcohol, drogas, cansancio, no usar cinturón de seguridad ni casco)2. Según un estudio realizado en el año 20009, más del 25% de los pacientes fallecidos por esta causa lo hicieron a consecuencia de una inadecuada atención en la fase prehospitalaria. Por ello, diferentes países han estructurado políticas coordinadas dedicadas tanto a la prevención como a la atención de las víctimas desde el momento y lugar que se producen hasta la rehabilitación y reinserción social de los heridos7,10. La mortalidad debida a un politraumatismo tiene una distribución trimodal. Un primer pico en el cual la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos siguientes al accidente por TCE severo, lesiones medulares por encima de C-4, lesiones cardíacas o lesiones de los grandes vasos. Supone un 15% de mortalidad1,4,6. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado (Segundo pico de mortalidad), período en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Abarca un 55-60% de la mortalidad3,6. El tercer pico o de mortalidad tardía ocurre pasados varios días o incluso semanas tras el trauma y está originado por sepsis o fallo multiorgánico, abarcando un 15-20% de la mortalidad3,4,6. La calidad de la atención realizada durante los primeros momentos tiene también influencia en el pronóstico final y en las muertes tardías11. Los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, incluyen la oportunidad del rescate y reanimación del paciente, la calificación del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de métodos diagnósticos3. Para que la hora dorada alcance su máxima eficacia y el mínimo de mortalidad han de cumplirse tres condiciones:  Inicio del tratamiento de forma inmediata. 5  Reducción al máximo del tiempo de transporte desde el lugar del traumatismo hasta un centro adecuado.  Transporte en un medio adecuado y con personal cualificado y competente1. Este enfoque no puede llevarse a la práctica sin el establecimiento de sistemas asistenciales y protocolos de actuación que faciliten la concertación de los elementos que integran el esquema multidisciplinario dentro de un sistema asistencial del que participan usuarios, personal sanitario, fuerzas de seguridad, personal de apoyo, unidades de transporte y una malla de transmisiones6. Aunque la experiencia personal es un factor importante, las actuaciones sanitarias deben obedecer a protocolos estrictos y la asistencia debe estar sistematizada para lograr la mayor eficacia posible3,6,10,11. La valoración y tratamiento inicial de estos pacientes ha sido estandarizada por diferentes asociaciones científicas entre las que destaca el American College of Surgeons. Mediante un rápido examen inicial se deben identificar y tratar las posibles lesiones vitales, para continuar con un reconocimiento más exhaustivo basado en la inspección, palpación y demás maniobras que permitan la valoración y tratamiento de las lesiones no vitales8,10. 6 HIPÓTESIS El conocimiento por parte de Enfermería del orden de prioridad y el uso de una metodología de actuación clara y concisa, recogida en un protocolo que haya demostrado ser eficaz en la disminución de la morbimortalidad del politraumatizado, mejoraría la atención al paciente y la rapidez de su abordaje. OBJETIVOS 1. Ofrecer una visión clara, concisa y precisa sobre la actuación de Enfermería ante la presencia de un politraumatizado en el servicio de urgencias de un hospital. 2. Promover la aplicación de la mejor evidencia en el manejo de estos pacientes. 3. Elevar el nivel científico técnico del personal de Enfermería. 7 METODOLOGÍA Diseño del estudio: Revisión bibliográfica. Contexto de aplicación: Servicio de urgencias de un hospital. Recogida de datos: Una vez elegido el problema de salud, he realizado una búsqueda bibliográfica de los trabajos más relevantes y actualizados así como de protocolos de actuación y guías clínicas. Las bases de datos que he utilizado en dicha búsqueda han sido: Elsevier, Scielo, Google académico, Scribd, Dialnet. La búsqueda de documentación bibliográfica la he realizado entre los años 2000 y 2012. Desarrollo temporal del estudio: El trabajo se llevó a cabo en el tiempo transcurrido entre el mes de Febrero y Abril del 2012. Ámbito de aplicación del estudio: Enfermería de urgencias. Población diana: Pacientes politraumatizados en independencia de edad y antecedentes clínicos. 8 DESARROLLO Actualmente el ingreso de un politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias suele realizarse por una ambulancia medicalizada (SAMU) (ver ANEXO 1), con lo cual el paciente suele venir intubado, relajado, con collarete cervical y con una vía periférica, por lo que el trabajo de enfermería es diferente cuando el politraumatizado llega a urgencias por otros medios1. En la asistencia de urgencias al traumatizado grave, el principal objetivo consiste en iniciar lo antes posible las medidas de resucitación que pueden salvar la vida y disminuir el tiempo de llegada al lugar en el que se van a instaurar los cuidados definitivos desde el momento que se produjo el accidente11,13,14. Antes de que se pueda hacer un diagnóstico, es esencial el reconocimiento de los signos y los síntomas clínicos de riesgo con iniciación de intervenciones para revertir o prevenir un desenlace. Este proceso comienza en el primer contacto con el paciente. Por medio de un sistema de clasificación o triaje se identifica y clasifica a los pacientes de modo que sean tratados en primer lugar los que se encuentran en un estado más crítico14. Respecto al orden de atención y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos escenarios: a) El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. En este caso las prioridades se deben establecer según criterio ABC (TABLA 1). A (Airway) Mantener vía aérea permeable. B (Breathing) Mantener correcta ventilación-oxigenación. C (Circulation) Mantener buen control hemodinámico, tratar el shock y controlar puntos externos de sangrado profuso5,15. b) El número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. Se prioriza a los 9 pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal. Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano con capacidad para realizar reanimación y eventual manejo quirúrgico de lesiones que ponen en riesgo la vida en forma inmediata (ver criterios de traslado en ANEXO 2)3,11. El Advanced Trauma Life Support (ATLS), del American College of Surgeons, define 2 fases en el tratamiento de los pacientes politraumatizados: la revisión primaria, destinada a identificar y tratar de forma inmediata todas las lesiones potencialmente mortales, y la revisión secundaria, que consiste en la realización de una historia clínica detallada y una exploración física completa "de cabeza a pies" con el objeto de identificar todas las lesiones que el paciente haya podido sufrir16. Reanimación inicial: ABCDE Prehospitalario Esta primera fase se denomina valoración primaria. En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente. Es el ABC13,14,17:  Airway: Permeabilidad de la vía aérea con control cervical.  Breathing: Correcta oxigenación y ventilación del paciente.  Circulation: Control de la circulación y de las hemorragias  Disability: Discapacidad. Evaluación neurológica breve.  Exposure: Exposición / Entorno del paciente controlando la temperatura corporal. A. Vía aérea con protección cervical La obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente de muerte evitable en estos pacientes, por lo que debemos explorar de manera cuidadosa la vía aérea superior13,14. Lo más frecuente es el descenso de la lengua hacia atrás en pacientes inconscientes. En otros casos está motivada por vómitos, secreciones, sangre, cuerpos extraños, epiglotis, edema laríngeo, etc.6,13,14 16  Sentir: Mover los huesos de una región, observando si se produce crepitación, dolor…20 17 CONCLUSIONES Actualmente existe evidencia de que el hecho de tener una metodología y una protocolización de la asistencia del paciente politraumatizado es esencial para una correcta asistencia a este tipo de enfermos, por lo que se requiere una adecuada formación del personal que se va a encargar de atenderlos. La metodología Advanced Trauma Life Support (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos ha demostrado ser ampliamente eficaz y válida en todos los ámbitos, y en ella se basan la totalidad de los protocolos de actuación y guías clínicas revisados en este trabajo. En base a dicha revisión, el protocolo que mejor responde a los objetivos planteados y expone una actuación clara, sencilla y concisa en las diferentes fases de atención al paciente politraumatizado, queda recogido en dos algoritmos de actuación (ver ANEXOS 6 Y 7) en: - F. Abad Esteban y N. Biarge Ruiz. Asistencia inicial al traumatizado grave. JANO. 2003; Vol. 64, Nº 1460 18 BIBLIOGRAFÍA 1. Domínguez, J.V. Atención al politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias. Enfermería integral. 2005; Diciembre. 2. De Angel Larrínaga, S. Enfermería ante el Paciente Politraumatizado. Boletín de Enfermería de Atención Primaria. 2004; Vol.II, Nº 6 3. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Politraumatizado. Santiago: Minsal, 2007. 4. Gabriel M. Rodríguez Suárez et al. Manejo inicial al politraumatizado. Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos. 2006; Vol. 11, Nº. Especial 1. 5. Palacín García-Valiño, R et al. Atención inicial al paciente politraumatizado. Arch Cir Gen Dig. 2000. Sep 15. 6. SISTEMA DE EMERGENCIAS SANITARIAS DE EXTREMADURA 061. Protocolo de actuación extrahospitalaria en el paciente politraumatizado. Extremadura: 2000. 7. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EMERGENTES. Labor de enfermería con pacientes politraumatizados. Cuba: Guantánamo, 2004. 8. Jiménez Sánchez, M. et al. Intervención específica de enfermería en la asistencia inicial al traumatizado grave. Nure Investigación. 2009; Mayo – Junio 11, Nº 52. 9. Donna Nayduch. Enfermería de urgencia. En: Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica. Vol. II. 10ed. Mexico: McGraw-Hill; 2005. P. 2372-3 10.Costa Navarro, D. et al. Instauración y funcionamiento inicial de una unidad de politraumatizados en un hospital de segundo nivel. Cir. Esp. 2009;86(6) :363–368 11.Curieses Asensio, A. Gómez, J.L. Traslado de pacientes graves. JANO. 2003; Vol. LXIV Nº 1.462. 12.Guía clínica: Valoración y atención inicial al paciente politraumatizado. ABC. En: Guía Clínica de Cirugía del Paciente Politraumatizado. 2002, p.27-39. 13.F. Abad Esteban y N. Biarge Ruiz. Asistencia inicial al traumatizado grave. JANO. 2003; Vol. 64, Nº 1460 14.Richard B. Arbour. Situaciones de cuidados urgentes. En: Lewis et al., editors. Enfermería medicoquirúrgica: Valoración y cuidados de problemas clínicos. Vol. II. 6ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 1909-14 19 15.Alí Muñoz, Marcos Betancourt, Breida Hernández. Atención al paciente Politraumatizado. Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo, Agosto 2003. Vol. 7 - N° 2 16.Navarro-Soto, Salvador. Lesiones inadvertidas en el paciente politraumatizado. Cir Esp. 2005; 78(5):281-2. 17.Melgarejo Ávila, D. Cuidados de enfermería en el paciente politraumatizado. En: Manual de Urgencias para Enfermería. Madrid 1998. Arán. p.139-145 18.Fernández Nava, J.R. , Martínez Estrada, E, García Viejo, A. Asistencia al paciente accidentado. JANO. 2002; Vol.61, Nº 1402 19.Gómez Martínez V et al. Recomendaciones de buena práctica clínica: atención inicial al paciente politraumatizado. SEMERGEN. 2008;34(7):354-63. 20.Contreras Martinón, F. et al. Serie 061.Manejo del paciente politraumatizado extrahospitalariamente. A propósito de un caso en Galicia(I). Cad Aten Primaria. 2011; Vol. 18: 24-29 20 ANEXO 1. MOVILES AVANZADOS Adaptado de: Norma General Técnica Nº 17, sobre Sistema de Atención Médica de Urgencia (SAMU) 1. DEFINICIONES Ambulancia M 1 o básica: Móvil destinado al transporte de pacientes que no tienen compromiso vital, con escasa o nula potencialidad de agravación. El equipamiento de esta ambulancia, por lo tanto, no necesita ser complejo y el requerimiento está dado por lo necesario para asegurar la posición del paciente y algún elemento de ayuda básica. Dentro de éstos se contemplan elementos de inmovilización y extricación y de manejo no invasivo de la vía aérea. Su tripulación considera dos personas; un conductor y un técnico paramédico, ambos debidamente capacitados en atención prehospitalaria. Ambulancia avanzada (M 2 o M3): Ambulancia destinada al transporte de pacientes con compromiso vital, que pueden o no estar inestables. El equipamiento de este móvil incluye, además de los especificados en la ambulancia básica, elementos necesarios para apoyar un procedimiento de reanimación cardiopulmonar avanzada, elementos de manejo avanzado de la vía aérea, acceso vascular, soporte farmacológico, monitorización y / o desfibrilación. 2. PERSONAL Su tripulación considera a tres personas que pueden estar conformadas de alguna de las siguientes maneras: 1. Un conductor, un técnico paramédico y un profesional reanimador. 2. Un conductor, y dos profesionales reanimadores 3. Un conductor, un técnico paramédico y un médico Todos capacitados en atención prehospitalaria. Perfil del médico responsable del transporte sanitario Es el encargado del tratamiento, la estabilización, el control y la monitorización del paciente durante el traslado. Debe coordinar a todo el equipo de transporte (DUE y Técnicos de Emergencias médicas). Técnicas que debe dominar el médico responsable del transporte:  IOT.  Acceso intraóseo.  Oxigenoterapia. 21  Fluidoterapia.  Ventilación con ambú.  Desfibrilación externa.  Analgesia y sedación.  Punción cricotiroidea.  Aerosolterapia.  Mascarilla laríngea.  Drenaje torácico.  Cardioversión eléctrica.  Uso del respirador automático.  Acceso venoso central y periférico. 2. EQUIPAMIENTO Las ambulancias deben identificarse con logos y colores institucionales. Equipamiento movil basico (M 1) Elementos de inmovilización y extricación:  Férulas extremidades  Inmovilizador lateral de cabeza  Collares cervicales diferentes tamaños  Tabla espinal larga, con sus correspondientes correas de fijación  Tabla espinal corta, con sus correspondientes correas de fijación, o chaleco de extricación. Elementos para manejo básico de la vía aérea  Motor de aspiración  Bolsa de reanimación adulto con mascarilla  Bolsa de reanimación pediátrica con mascarilla  Sondas de aspiración de diferentes lúmenes  Cánulas de Mayo de distintos tamaños  Balón de oxígeno portátil con manómetro y flujómetro Monitores y equipos  Glucómetro  Desfibrilador semiautomático (opcional) Varios  Equipo básico para atención del parto  Equipo para el manejo de lesiones y heridas.  Esfigmomanómetro  Fonendoscopio Elementos de protección para el personal:  Mascarillas  Linterna  Guantes de procedimientos 22  Anteojos de seguridad Equipamiento Móvil Avanzado (M 2 y M 3) Elementos de inmovilización y extricación:  Férulas extremidades  Inmovilizador lateral de cabeza  Collares cervicales diferentes tamaños  Tabla espinal larga, con sus correspondientes correas de fijación  Tabla espinal corta, con sus correspondientes correas de fijación, o chaleco de extricación. Elementos para manejo invasivo de la vía aérea:  Motor de aspiración  Bolsa de reanimación adulto con mascarilla  Bolsa de reanimación pediátrica con mascarilla  Sondas de aspiración de diferentes lúmenes  Cánulas de Mayo de distintos tamaños  Balón de oxígeno portátil con manómetro y flujómetro  Tubos endotraqueales de diferentes tamaños  Laringoscopio con hojas de diversos tamaños  Sondas de aspiración rígidas y controladas  Equipo de cricotiroidostomía Elementos para proveer accesos vasculares:  Intravénulas de diferentes tamaños  Equipos de fleboclisis  Jeringas de diferentes tamaños  Agujas  Tela adhesiva  Trócar de osteoclísis  Tijeras Medicamentos y soluciones:  Matraces de diversos tamaños y soluciones  Drogas para enfrentamiento inicial de la emergencia vital Monitores y equipos:  Monitor cardio desfibrilador portátil.  ECG de 12 derivaciones.  Glucómetro  Monitor de presión no invasiva  Saturómetro  Fonendoscopio  Esfigmomanómetro  Disponer de acceso a Ventilador mecánico de transporte.  Disponer de acceso a Incubadora de transporte. 23 Varios:  Equipo para atención del parto  Equipo básico para el manejo de lesiones y heridas.  Electrodos adulto y pediátricos  Termòmetro Elementos de protección para el personal:  Mascarillas  Linterna  Guantes de procedimientos  Anteojos de seguridad  Recipiente para deshechos contaminados  Caja de deshechos cortopunzantes BIBLIOGRAFÍA: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Guía Clínica Politraumatizado. Santiago: Minsal, 2007. 24 ANEXO 2. PAUTAS DE ACTUACIÓN ANTE EL TRASLADO DEL PACIENTE GRAVE Las siguientes normas deben ser observadas para cualquier tipo de transporte, ya que constituyen la garantía de una adecuada atención sea cual fuere la circunstancia que motive la asistencia. Antes de recoger al paciente  Revisar el equipamiento instrumental y fungibles. Reponer las faltas.  Comprobar el fluido eléctrico del vehículo en corriente continua y alterna.  Comprobar el correcto funcionamiento del instrumental (asegurar baterías de reserva).  Asegurar el suministro de oxígeno suficiente para el traslado, más un aporte extra de 30 minutos para imprevistos (atascos, ascensor averiado, recepción equivocada, etc.).  Asegurar la información más detallada en la filiación del paciente si la situación así lo permite. Preparación del paciente para el transporte  Si el paciente no está estable, no traslade. Estabilice antes de partir y no permita presiones ni del entorno ni, en su caso, del centro emisor.  Vía aérea: asegúrese de que es permeable y sostenible durante el traslado. Si duda, mejor intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Fije bien el tubo y asegure su posición. Aspire secreciones y coloque sonda nasogástrica.  Hemodinámica: si el paciente está inestable, canalice dos vías periféricas o, en su defecto, una central y administre fluidos para reponer la volemia. Si persiste, utilice drogas vasoactivas según pautas.  Monitorización: registro ECG al menos con una derivación (DII); frecuencia cardíaca; presión arterial; saturación de oxígeno con pulsioximetría; pCO2 en paciente intubado y si dispone de medidor. Diuresis si el traslado va a ser largo, y reserva de oxígeno  Analgesia y sedación: se debe determinar antes de iniciar el traslado. Necesarias en pacientes intubados y obligadas en el paciente traumático.  Si las circunstancias y el tiempo lo permiten, el médico responsable del transporte debe informar y tranquilizar al paciente (si éste tiene capacidad y condiciones de entendimiento) y a los familiares sobre su situación y el transporte, con lenguaje sencillo y de forma generalizada. 25 Vigilancia durante el traslado  Acuerde con su conductor si el traslado es terrestre y, en función del estado del paciente, la velocidad de marcha, el tipo de conducción, las posibles rutas alternativas, el tiempo estimado de traslado y demás.  El transporte produce cambios fisiológicos en el paciente, además de un fuerte impacto psicológico (tabla I). Afecta a los sistemas de monitorización, perfusión de fármacos y características fisicoquímicas de algunos fármacos, así como al personal sanitario (cinetosis, caídas, estrés, etc.).  El paciente debe ir cómodo tanto en posición como en temperatura ambiente. Utilice el colchón de vacío para aislar las vibraciones y coloque sujeciones de seguridad.  Vigile constantemente toda la monitorización señalada en el apartado anterior. Esta vigilancia debe ser una constante desde la recogida del paciente hasta su recepción en destino. Principales problemas durante el transporte. Soluciones Ante cualquier complicación, si el transporte es terrestre ordene parar el vehículo. Las complicaciones son casi siempre las mismas, están tipificadas y son más graves cuanto más lo son las lesiones o el estado del paciente antes del traslado. Piense siempre en ellas: De la vía aérea:  Obstrucción de vía aérea: si está intubado, aspirar secreciones y oxigenar.Si persiste, sustituir el tubo por otro.  Extubación accidental: preoxigenar e intubar de nuevo.  Fallo del respirador: iniciar ventilación con resucitador manual y tubo en T.  Neumotórax en paciente ventilado o en avión: drenaje torácico y conexión a un sello de agua o a válvula de Heimlich.  Broncospasmo: valorar sedación y broncodilatadores. Si la ventilación es mecánica, pasar a ventilación manual con bolsa autoinflable.  Desadaptación al ventilador: sedantes y valorar relajantes musculares. Del sistema cardiovascular:  Pérdida de la vía venosa: no es habitual perder todos los accesos venosos. Intente nueva canalización, pero no pierda mucho tiempo. No olvide la vía endotraqueal y la intraósea, esta última sobre todo en niños. 32 ANEXO 6. ALGORITMO DE VALORACIÓN SECUNDARIA. BIBLIOGRAFÍA: F. Abad Esteban y N. Biarge Ruiz. Asistencia inicial al traumatizado grave. JANO. 2003; Vol. 64, Nº 1460 33 TABLA 1 CRITERIO ABCDE BIBLIOGRAFÍA: Richard B. Arbour. Situaciones de cuidados urgentes. En: Lewis et al., editors. Enfermería medicoquirúrgica: Valoración y cuidados de problemas clínicos. 6ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 1910. 34 TABLA 2 ESCALA DE GLASGOW. BIBLIOGRAFÍA: Mary Kerr, Elizabeth A. Crago. Problemas intracraneales agudos. En: Lewis et al., editors. Enfermería medicoquirúrgica: valoración y cuidados de problemas clínicos. 6ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 1546. 35