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Trabajo Fin de Grado Título del trabajo: Influencia del asiento moldeado pélvico y del programa de bipedestación en el niño con PCI Autor/es Lourdes Mª Andrades Sandín Director/es Dr. D. Luis Gimenez Salillas Dña. Celia López Tello Facultad / Escuela Año E.U. Ciencias de la Salud 2011-2012 2 RESUMEN Introducción: la adquisición del control postural en sedestación y bipedestación es imprescindible para el desarrollo del niño con parálisis cerebral, por lo que se utiliza el asiento moldeado pélvico y el programa de bipedestación como parte del tratamiento fisioterápico para conseguir la adquisición de dicho control postural. Objetivos: se tiene como objetivo demostrar la eficacia del asiento moldeado pélvico y del programa de bipedestación en la adquisición del control postural del niño con parálisis cerebral, así como los beneficios en el desarrollo del niño y en su función. Metodología: se aplica un diseño AB (muestra n=1). Se estudia el caso de una niña diagnosticada de PCI de tipo cuadruplejía, con alteración de la postura y el movimiento, y del desarrollo motor en general. Se valora la región pélvica (inclinación del sacro, rotación y oblicuidad pélvica), el porcentaje de migración de las caderas, la sedestación y la manipulación de la niña al inicio del tratamiento y al final de este. Se añade como parte de su tratamiento fisioterápico el uso del asiento moldeado pélvico y el programa de bipedestación. Desarrollo: tras 5 años con este tratamiento se observa que los valores obtenidos en la valoración inicial se mantienen e incluso mejoran en la valoración actual, al igual que algunos aspectos funcionales como la manipulación, y del desarrollo. Conclusiones: se puede afirmar el beneficio que aporta en este caso el uso del asiento moldeado pélvico y del programa de bipedestación, estando respaldado por los resultados obtenidos en otros estudios similares. 3 ÍNDICE Trabajo Fin de Grado (TFG): • Introducción pg.4-5 • Objetivos pg.5-6 • Metodología pg.6-11 • Desarrollo pg.11-12 • Conclusiones pg.12 • Bibliografía pg.13-14 • Anexos pg.15-19 4 INTRODUCCIÓN La parálisis cerebral infantil (PCI) se caracteriza por la alteración del sistema musculoesquelético y neurológico; lo que produce una alteración del tono, que lleva consigo alteraciones de la postura y del movimiento, y de las reacciones y respuestas asociadas al movimiento 1 . Debido a la gran repercusión que tienen estas alteraciones en el desarrollo del niño, se plantea el siguiente trabajo en el que se muestran los resultados obtenidos en la utilización de un asiento moldeado pélvico y de un programa de bipedestación, como parte del tratamiento fisioterápico para corregir los trastornos posturales en una niña con PCI, a propósito de un caso. Normalmente, la adquisición del control postural en sedestación se consigue con el desarrollo de una serie de reacciones y respuestas, como son las reacciones de enderezamiento, de equilibrio y de protección; las cuales no están presente en muchos niños con parálisis cerebral 2 . De ahí que estos niños no posean un buen control cefálico ni de tronco, adquiriendo entonces posturas anormales en sedestación, que aumentan el riesgo de desarrollar deformidades musculoesqueléticas en columna y cadera. Estas posturas también hacen necesaria la utilización de las manos como soporte postural; provocando así un retraso en la aparición de las habilidades manipulativas al no usar las manos como instrumento de exploración del entorno 3 . Por lo que una sedestación corregida y adecuada evitaría todos estos problemas. A partir de la adquisición del control cefálico y de tronco en sedestación, el niño podrá adquirir la bipedestación, con mayor o menor estabilidad de la parte inferior de su cuerpo (pelvis y extremidades inferiores). Esta posición aporta al niño una visión distinta del entorno, estimulando su interés por este y favoreciendo su desarrollo motor; además de la influencia que ejerce esta postura sobre algunas funciones del organismo (estimula el desarrollo óseo y muscular, mejora el tránsito intestinal, la ventilación pulmonar y la circulación) 4 . Por lo tanto, para que el niño con parálisis cerebral pueda mantener una sedestación y una bipedestación adecuadas, adquiriendo así los 5 beneficios de conseguir dichas posturas, se utilizan como parte de su tratamiento los asientos moldeados pélvicos y bipedestadores. La importancia del tratamiento fisioterápico, y de la rehabilitación en general, de los niños con PCI recae en que esta patología está presente en todo el mundo, y cada vez en mayor medida. Actualmente es más frecuente en los niños de países subdesarrollados, donde el cuidado pre y postnatal es deficiente y existe mayor déficit nutricional. Pero también se encuentra en los países desarrollados, donde la incidencia es de 2-3 por cada 1000 nacimientos a término, y entre 12 y 64 por cada 1000 niños nacidos prematuramente. Este aumento de la incidencia en niños prematuros y el aumento de la supervivencia de estos por los avances médicos alcanzados en su cuidado, hacen que la prevalencia de niños con parálisis cerebral no haya disminuido en los últimos años 3,5 . Esto se traduce con los años en un gran número de personas con parálisis cerebral, que requieren una atención constante por parte de la familia y del sector sanitario, con el gasto económico que esto conlleva. Por lo que si a estos niños con PCI se les trata precozmente, aportándoles la mayor independencia posible, se les ofrecerá un bienestar individual, familiar y social, que se traducirá en un menor gasto sanitario y social por parte de esta población. La adquisición de la sedestación y la bipedestación correctas favorece la adquisición de una mayor independencia funcional de los niños con PCI. OBJETIVOS El principal objetivo que se quiere alcanzar con este trabajo es demostrar como el uso de un asiento moldeado pélvico y de un programa de bipedestación favorece la adquisición del control postural en niños con PCI. Se pretende también reflejar la influencia de estos aparatos en la adquisición del control cefálico y de tronco, y de las reacciones de enderezamiento, de equilibrio y de protección; la influencia en la normalización del tono muscular, en el crecimiento óseo, en evitar la 6 aparición y/o desarrollo de deformidades musculoesqueléticas, en favorecer la función de la extremidad superior y la manipulación, y en el desarrollo de las habilidades de percepción y relación con el entorno. METODOLOGÍA El tipo de estudio aplicado en el caso es un diseño AB (muestra n= 1), realizado bajo consentimiento de los padres de la paciente, tutores legales de esta (Anexo I). El objeto de estudio es una niña de 11 años diagnosticada de PCI de tipo cuadruplejía, cuya etiología es infección congénita por citomegalovirus. Este cuadro da lugar a una tetraparesia con patrón mixto (hipotonía axial e hipertonía distal) teniendo una mayor afectación en el hemicuerpo derecho y en miembro superior. La niña tiene tortícolis congénita izquierda, retraso psicomotor y hepatoesplenomegalia transitoria (consecuencia de la infección por citomegalovirus 6 ). A nivel cognitivo, tiene afectación de aspectos cognitivos básicos, y no tiene la capacidad del leguaje hablado, pero si una buena comprensión y contacto con el entorno, siendo alegre, sociable y colaboradora. No existen antecedentes familiares y el embarazo se desarrollo sin incidencias, con parto a las 39 semanas, un Apgar 9/10 y un peso de 2780 gramos. El tratamiento fisioterápico aplicado a la niña se lleva a cabo en el colegio donde se encuentra escolarizada desde los tres años, con la colaboración de los profesores, logopeda, enfermera y auxiliares que trabajan con la niña; además de la colaboración fundamental de los padres. En la valoración fisioterápica realizada al iniciar el tratamiento con el asiento moldeado pélvico y el programa de bipedestación (noviembre de 2006), se valoró la región pélvica en los tres planos del espacio (inclinación del sacro, rotación y oblicuidad pélvica) (Anexo II), el porcentaje de migración de las caderas (PM) en una radiografía (Anexo III) y se aplicaron la escala de valoración funcional de la sedestación (Anexo IV) y el sistema de clasificación de la habilidad manual para niños con parálisis cerebral (Manual Ability Classification System, MACS) (Anexo V). 7 La valoración de la región pélvica en los tres planos del espacio es imprescindible antes de confeccionar el asiento moldeado pélvico, ya que así se podrán corregir aquellos factores que contribuyen a alterar la posición de la pelvis y por tanto la sedestación 7 . Al igual que es necesaria la medición del porcentaje de migración (PM) para valorar el efecto de los programas de bipedestación, especialmente en el crecimiento acetabular 3 . En estas valoraciones se obtuvieron como resultado una inclinación posterior del sacro de unos 10º, una rotación pélvica de 30º (existe desplazamiento posterior de la pala iliaca izquierda), y una oblicuidad pélvica de 20º (descenso de la EIAS derecha). En la radiografía de columna y pelvis se aprecia una escoliosis dorso-lumbar derecha de 15º Cobb; y al medir el PM se obtuvo un 8% en la cadera derecha y un 38% en la izquierda, que se traduce en una subluxación leve de la cadera izquierda. En la escala de valoración funcional de la sedestación, la niña se situaba en un valor 3 al inicio del tratamiento con estos métodos, y en la escala MACS se situaba en el nivel V. En el caso de la niña que se trata se indicó el uso del asiento moldeado pélvico para reducir el potencial de deformidad en pelvis y columna (inclinación posterior del sacro, oblicuidad y rotación pélvica, y escoliosis) con una orientación adecuada de la pelvis, para reducir la tendencia a la subluxación, incrementar el control postural y aumentar la funcionalidad de la extremidad superior al tener una sedestación correcta 3,7 . La confección del asiento se realizaba con yeso, ajustándose a las alteraciones pélvicas y con una buena colocación de la niña para tratar de obtener la mejor alineación postural posible. Para ello se colocaba a la niña en decúbito prono, con apoyo del tronco en una cuña o rulo para colocar las caderas y las rodillas en flexión. La flexión de cadera puede variar de los 90º a los 120º, según se desee un asiento pélvico activo o pasivo. Al inicio del tratamiento se hicieron asientos pélvicos pasivos (de 100º a 120º de flexión) por la falta de control cefálico y de tronco. Conforme la niña adquiría el control cefálico y de tronco, se realizaron asientos activos, para fomentar el aprendizaje de las reacciones posturales 3,7 . En la confección de 8 estos asientos la cadera se colocaba en abducción para mejorar la posición de la cabeza femoral dentro del acetábulo, reduciendo así la tendencia a la subluxación de cadera. El grado de abducción en que se coloca la cadera tiene que estar siempre un poco por debajo de la máxima extensibilidad de los músculos adductores (espásticos), para que el niño o niña no se encuentre en una posición incómoda. A lo largo de los años de tratamiento se confeccionaron varios asientos de yeso debido a la evolución en el control postural, y también al crecimiento de la niña. La niña se colocaba en el asiento pélvico con alineación de pelvis y tronco, equilibrando las cargas sobre la pelvis y con un apoyo correcto de los pies en el suelo (utilización de férulas para corregir el pie equipo). Inicialmente, y para que la niña se fuera adaptando al asiento, se le sentaba durante periodos de tiempo cortos, hasta que con el tiempo se le ha podido mantener durante varias horas al día. La ventaja que ofrece el asiento moldeado pélvico es que se puede adaptar tanto a la silla de ruedas de la niña, como al mobiliario escolar y de casa. Lo que permitía que en el colegio, la niña tuviera un asiento adaptado a su silla de clase, y para casa tuviera otro, que lo acoplaba a la silla de ruedas. La aplicación del programa de bipedestación se indicó para colocar a la niña en una posición correcta, alineada y simétrica en carga, favoreciendo el desarrollo óseo y de la articulación de la cadera reduciendo la tendencia a la subluxación 8 , aumentando el control de tronco, y 9 promoviendo un desarrollo musculoesquelético adecuado (evitar acortamiento muscular manteniendo su extensibilidad y estirar los músculos espásticos 9 ). También se intentaba promover la función circulatoria, respiratoria y digestiva, liberar a la niña del mantenimiento de una sedestación prolongada, y ofrecerle una posición que le permitiera interactuar mejor con el entorno (mejor recepción de estímulos visuales y de propiocepción). La niña se colocaba en un bipedestador con un apoyo ventral y con sujeciones en tronco, pelvis y extremidades inferiores. El grado de inclinación en el que se colocaba era de 90º (horizontalidad), recayendo la carga completamente sobre las extremidades inferiores. El apoyo de los pies en la bandeja inferior debe ser correcto, por lo que se colocaba a la niña con las férulas de los pies puestas. El bipedestador lleva además incorporada una mesa o bandeja de soporte para que la niña pueda realizar actividades o jugar en ella. Stuberg (1992) estableció el tiempo de tratamiento con bipedestador, oscilando desde los 45 minutos 2-3 veces al día para evitar contracturas en flexión de extremidad inferior, a los 60 minutos 4-5 veces para retardar la pérdida de masa ósea 10 . En ambos casos se favorecía el desarrollo óseo. El 16 Anexo II: Valoración de la región pélvica en los tres planos del espacio. Estas medidas de valoración son indirectas y subjetivas, por lo que se es conveniente que las realice siempre la misma persona. Aunque no son medidas directas, permiten valorar periódicamente al paciente. 1. Inclinación del sacro: paciente en sedestación, se coloca el inclinómetro a nivel del sacro, siguiendo la progresión de la columna vertebral. Anotar el valor en grados que marca el inclinómetro. 2. Rotación pélvica: paciente en decúbito supino en la camilla con piernas extendidas. Se marcan las EIAS y se unen ambas con una línea o una regla de medición. Se apoya la base del inclinómetro sobre la línea o regla, quedando perpendicular a esta. Anotar el valor en grados que marca el inclinómetro. Esta técnica se puede emplear en la niña al tener un abdomen plano, lo cual permite realizarla. 3. Oblicuidad pélvica: se valora siguiendo el mismo procedimiento que para valorar la rotación pélvica, pero el inclinómetro en este caso se coloca su base por encima de la línea que une ambas EIAS, quedando el inclinómetro tumbado o completamente apoyado sobre el abdomen del paciente. 17 Anexo III: Porcentaje de migración de las caderas. Esta medida indica la cantidad de cabeza femoral osificada descubierta por el techo acetabular, y se calcula como el porcentaje de la cabeza femoral que es lateral a la línea de Perkins en el plano frontal. Se calcula en una radiografía antero-posterior de la cadera, y en posición neutra de aducción-abducción de esta. La línea de Perkins se dibuja verticalmente a través del margen osificado más lateral del techo acetabular. El PM se calcula dividiendo A, la distancia entre la línea de Perkins (P) y una línea horizontal tangencial a la parte lateral de la cabeza femoral, entre B, la distancia entre dos líneas tangenciales a la cabeza femoral; y multiplicando este resultado por 100. PM = A/B por 100. Esquema para la medición del porcentaje de migración de una cadera subluxada. Miller y Bagg (1995) describieron cuatro niveles de estabilidad de la cadera basados en los valores de PM: • PM inferior al 30%: cadera dentro de los límites normales. • PM entre 30%-60%: cadera subluxada. • PM entre 60%-90%: subluxación grave de cadera. • PM superior al 90%: luxación completa de cadera. 18 Anexo IV: Escala de valoración funcional de la sedestación. NIVEL DESCRIPCIÓN DEFINICIÓN 1 No es posible la sedestación El niño no puede ser colocado, ni sostenido por una persona en sedestación. 2 Necesita soporte desde la cabeza hacia abajo El niño requiere soporte en la cabeza, el tronco y la pelvis para mantener la sedestación. 3 Necesita soporte desde los hombros o el tronco hacia abajo El niño requiere soporte en el tronco y la pelvis para mantener la sedestación. 4 Necesita soporte en la pelvis El niño requiere sólo soporte en la pelvis para mantener la sedestación. 5 Mantiene la posición pero no puede moverse El niño mantiene la sedestación independientemente si no mueve los miembros o el tronco. 6 Inclina el tronco hacia delante y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia delante con relación al plano vertical y volver a la posición neutra. 7 Inclina el tronco lateralmente y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia uno o ambos lados de la línea media y volver a la posición neutra. 8 Inclina el tronco hacia atrás y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia atrás con relación al plano vertical y volver a la posición neutra. Los 8 niveles de sedestación están basados en la cantidad de soporte que requiere el niño para mantener la posición de sentado y para aquellos niños que pueden sentarse de forma independiente sin soporte, la estabilidad del niño mientras está sentado. Las condiciones del test son: • Se debe colocar al niño sentado al borde de una colchoneta o en un banco con los pies sin soporte. • La cabeza del niño debe estar en una posición neutra con respecto al tronco o flexionada. • La posición puede estar mantenida por un mínimo de 30 segundos estando en una posición cómoda. 19 Anexo V: Sistema de clasificación de la habilidad manual para niños con parálisis cerebral (Manual Ability Classification System, MACS). Este sistema describe cómo los niños con parálisis cerebral usan sus manos para manipular objetos en las actividades diarias, pudiéndose aplicarse en niños de 4 a 18 años . MACS describe cinco niveles que se basan en la capacidad del niño para auto-iniciar la habilidad, para manipular objetos y su necesidad de asistencia o de adaptación para realizar las actividades manuales diarias. • Nivel I: Manipula objetos fácil y exitosamente. En su mayoría, existen limitaciones en la facilidad para la realización de tareas manuales que requieren velocidad y agudeza. Sin embargo ninguna limitación en habilidades manuales, sin restricción de la independencia en las actividades diarias. • Nivel ll: Manipula la mayoría de los objetos pero con un poco de reducción en la calidad y/o velocidad del logro. Ciertas actividades pueden ser evitadas o ser obtenidas con alguna dificultad; pueden emplearse formas alternativas de ejecución de las habilidades manuales, usualmente no hay restricción en la independencia de las actividades de la vida diaria. • Nivel lll: Manipula los objetos con dificultad; necesita ayuda para preparar y/o modificar actividades. La ejecución es lenta y los logros con éxito limitado en calidad y cantidad. Las actividades son realizadas independientemente si estas han sido organizadas o adaptadas. • Nivel lV: Manipula una limitada selección de objetos fácilmente manipulables en situaciones adaptadas. Ejecuta parte de las actividades con esfuerzo y con éxito limitado. Requiere soporte continuo y asistencia y/o equipo adaptado aún para logros parciales de la actividad. • Nivel V: No manipula objetos y tiene habilidad severamente limitada para ejecutar aún acciones sencillas. Requiere asistencia total.