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Trabajo Fin de Grado Hidroterapia y estiramientos como tratamiento complementario de la espasticidad en niños con PCI espástica Autor/es Thais Cambronero Garbajosa Director/es Prof. Dr. D. Luis Giménez Salillas Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Fisioterapia. 2012 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es RESUMEN Introducción: La parálisis cerebral infantil (PCI) es la causa más frecuente de discapacidad motórica en los niños actualmente y entre sus tipos, la espástica es la más común. Con la hidroterapia permite elongar los músculos y aumentar el movimiento articular. Los niños son unos excelentes candidatos en la práctica de actividad física en el agua, ya que ésta proporciona una serie de estímulos para su funcionalidad, además de tener un efecto relajante entre los 32º-35ºC. Objetivo: Observar la influencia de la hidroterapia y los estiramientos sobre la espasticidad en un niño con PCI espástica durante 3 meses de tratamiento. Métodos: Se realizó un estudio experimental intrasujeto de ensayo clínico (n=1) durante 3 meses, a un niño de 5 años de edad con el diagnóstico de PCI tetraparésica espástica. Las variables medidas fueron el balance articular, el balance muscular funcional y la espasticidad, antes y después de la intervención. Las mediciones se hicieron con el método Kapandji, la Escala de Ashworth modificada y la Escala de Snow. Resultados: El paciente evaluado mostró discretas mejorías en la psicomotricidad, tonificación muscular y resistencia cardio-respiratoria, pero no mostró cambios en la espasticidad según la Escala de Ashworth modificada y la de Snow, durante 3 meses de tratamiento. Conclusiones: Tras 3 meses de tratamiento no se observan variaciones sobre el tono muscular y la espasticidad, aunque sí en algunos aspectos del desarrollo psicomotor del niño. Se necesita un estudio con un tamaño muestral mayor y un tratamiento superior a 3 meses para confirmar los resultados obtenidos. INDICE 1. Introducción……………………………………………………….………….………….pág. 1 2. Objetivos………………………………………………………….………….…………...pág. 3 3. Metodología…………………………………………………..………………….……...pág. 4 3.1. Valoración…………………………………………….…………….………...pág. 4 3.2. Tratamiento…………………………………….…………………..………..pág. 9 4. Desarrollo………………………………………………….…………………..…………….pág. 10 4.1. Hallazgos………………………………………………….……..………….….pág.10 4.2. Evolución…………………….………………………………..………….…….pág. 12 4.3. Resultados………………..…….………………………………………………pág. 13 4.4. Discusión……………………..……..……………………………..………….pág. 13 5. Conclusiones………………………..……..………………………………..…………….pág. 14 Anexo I……………………………………………………..………………………………………pág. 15 Anexo II…………………………………………………….………………………………………pág. 23 Anexo III……………………………………………………..……………………….………….pág. 24 Anexo IV..............................................................................pág. 25 Anexo V...............................................................................pág. 26 Anexo VI..............................................................................pág. 27 Anexo VII.............................................................................pág. 28 Anexo VIII............................................................................pág. 29 Anexo IX...............................................................................pág. 31 Anexo X................................................................................pág. 41 1. INTRODUCCIÓN Parálisis cerebral: La parálisis cerebral (PC) se define como un trastorno global de la persona que consiste en un desorden permanente y no inmutable del tono, la postural y el movimiento, debido a una lesión no progresiva en el cerebro antes de que su desarrollo y crecimiento sean completos1. Cuando esta enfermedad tiene lugar en los primeros 3 años de vida, se denomina parálisis cerebral infantil (PCI), aunque algunos autores la extienden a los 5 primeros años2. La PC es la causa más frecuente de discapacidad motórica en los niños actualmente. En el mundo existen 17.000.000 personas con PC1. Esta lesión puede generar la alteración de otras funciones superiores e interferir en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC)1. Afecta al 2,5 por mil de la población en España, es decir, existen unos 120.000 casos en 20121. Dentro de estos datos, el tipo de parálisis cerebral más frecuente es la de tipo espástico, la cual afecta al 75% de las parálisis cerebrales2. Los trastornos resultantes de la PC son múltiples y complejos. El más frecuente y evidente se caracteriza por alteraciones en la postura, tono muscular y movimiento. Aunque también pueden asociarse trastornos sensoriales, perceptivos, cognitivos, respiratorios, epilepsia, trastornos del lenguaje, de conducta, etc1. El 70% de los casos de PCI se producen durante el embarazo, un 20% en el momento del parto y un 10% durante los dos primeros años de vida. Las causas principales son los nacimientos prematuros y con bajo peso, falta de oxígeno en el parto, placentas carentes de nutrientes, incompatibilidades sanguíneas, infecciones, etc2. Espasticidad: La espasticidad se define como la alteración motora caracterizada por aumento de la resistencia pasiva muscular al estiramiento seguido por incremento del tono muscular, dependiente de la velocidad del estiramiento. 1 Está causada por una lesión del SNC en la corteza motora o por proyecciones de la sustancia blanca del cerebro en las áreas sensoriomotrices corticales3, provocando la liberación del tono muscular debido al fracaso de los mecanismos inhibidores del tono disparando la respuesta miotática4. La sintomatología de la espasticidad se caracteriza por un aumento del tono muscular (hipertonía) y de los reflejos de estiramiento (hiperreflexia), debilidad muscular, espasmos musculares dolorosos, limitación articular y de la movilidad, posturas anómalas, torpeza, dificultad para la deambulación, e incluso alteraciones del sueño, úlceras por decúbito y retracciones musculares4. Suele aparecer asociada a traumatismo craneoencefálico (TCE), ictus, lesión medular, esclerosis múltiple (EM), parálisis cerebral (PC) y algunos trastornos metabólicos como la adrenoleucodistrofia o la fenilcetonuria4. Hidroterapia: La hidroterapia se conoce como utilización del agua con efectos terapéuticos en cualquier forma, estado o temperatura5. Los efectos que tiene la inmersión en el agua sobre nuestro organismo son de tipo fisiológico, terapéutico y psicológico, lo cual facilita el tratamiento en pacientes neurológicos. La flotabilidad que proporciona el agua según el Principio de Arquímedes, reduce el efecto antigravitatorio, lo cual libera las articulaciones y permite el movimiento con menor resistencia5. La temperatura del agua es clave para el objetivo que queremos conseguir. En este caso, el niño debe moverse y realizar ejercicio físico, pero también debe relajar la musculatura y disminuir la espasticidad de la PC. Por ello, la temperatura ideal está en torno a los 32ºC – 35ºC. La termoterapia produce calor y puede aplicarse de varias formas para tratar la espasticidad4: - Por irradiación: infrarrojos. - Por contacto: agua caliente, parafina. 2 - Por conducción: electroterapia de alta frecuencia. El objetivo de su aplicación es aumentar la distensibilidad muscular antes de los estiramientos musculares, pero su efecto es de muy corta duración4. Justificación: Los niños con PC son excelentes candidatos para la práctica de actividad física en el agua, ya que se benefician de las propiedades de relajación del agua templada. Además, los factores externos medioambientales como el medio acuático, y los materiales (juguetes) proporcionan estimulación sensorial y propioceptiva, experimentando nuevas sensaciones (flotabilidad, movimientos) que complementan el tratamiento por medio de la metodología del juego. Esto ayuda a la percepción del cuerpo y del esquema corporal lo que proporcionará al niño más confianza en sí mismo y en sus propias posibilidades. Todo ello aumentará las posibilidades de respuesta motriz y sensorial3,6. La estimulación que produce el medio acuático en pacientes con desventaja en el medio terrestre y las propiedades del agua justifican el empleo de terapia acuática en atención temprana. Dado el número de casos con PCI espástica, y su sintomatología, propongo la hidroterapia como terapia complementaria al tratamiento de la espasticidad en niños con PCI espástica, durante 3 meses, junto con estiramientos. Este tipo de tratamiento debe realizarse por un fisioterapeuta cualificado y especializado, que conozca los signos y síntomas de la PCI espástica, así como su tratamiento en el medio acuático. 2. OBJETIVOS Objetivo General: Observar la influencia de la hidroterapia y los estiramientos sobre la espasticidad en un niño con PCI espástica durante 3 meses. Objetivos específicos: 3 - Incrementar la distensibilidad muscular para facilitar los estiramientos y prevenir contracturas y deformidades. - Conservar el rango articular activo y pasivo, evitar retracciones musculares. - Mejorar la funcionalidad. - Avanzar aspectos del desarrollo psicomotor. 3. METODOLOGÍA Tipo de estudio: Ensayo clínico experimental. Número de muestra N=1. Intrasujeto. Diseño del estudio AB: - Variables dependientes: - Balance articular - Balance muscular funcional - Escala de Ashworth modificada - Escala de Snow - Variable independiente: - Tratamiento fisioterápico Valoración – Plan de intervención (Tratamiento) – Revaloración 3.1. Valoración (anexo I) Al evaluar la espasticidad de un niño, es importante que esté en una posición cómoda, como en decúbito supino; que esté despierto, ya que la espasticidad no está presente cuando el niño está dormido; y que esté tranquilo, porque cuando se siente molesto, cansado, dolorido o incómodo, la espasticidad se incrementa7. 4 Valoración completa de un niño de 5 años con el diagnóstico principal de PCI tetraparésica espástica. Presenta los siguientes signos: Observación postural. Alteraciones deformantes de la postura. En todas las posiciones presenta la misma postura. Los signos más significativos son: - Control de tronco y cabeza adquiridos, aunque si se desestabiliza en sedestación pierde el equilibrio. - MMII en tijera aun en sedestación, con flexus de caderas y rodillas. - Mantiene la cuadrupedia, aunque se desestabiliza fácilmente. - Incapaz de mantenerse en genuflexión y en bipedestación él solo. - En bipedestación (con ayuda) presenta hemicuerpo izquierdo elevado, flexus caderas y rodillas, rodillas en valgo, pies en valgo (más el derecho) y leve escoliosis. - No camina. Motilidad espontánea Realiza bien aunque lentamente los cambios de posición excepto la genuflexión y bipedestación. Repta, voltea y gatea, aunque con dificultad. No camina. Reflejos posturales Persisten los reflejos de Babinski y el de tónico asimétrico del cuello (RTAC) en el paciente. No aparece clonus. Balance articular8 (BA) (Anexo I, tabla 5): Mayor limitación del BA activo en las articulaciones proximales de MMSS como hombro y codo, y en el hemicuerpo derecho; en los MMII, 5 presenta limitación severa en todas las articulaciones y en particular en la flexión de rodilla y la abducción de cadera, bilaterales. El BA pasivo aumenta discretamente en casi todas las articulaciones, en particular la extensión de codo, muñeca y rodilla, bilaterales. Mayor limitación en los tobillos, en especial el derecho, y pronación-supinación. Balance funcional: Con los MMSS es capaz de agarrar, soltar y lanzar objetos. Tiene predominancia por la mano izquierda y con la derecha es torpe, tiene peor coordinación óculo-motriz y realiza movimientos coreicos. A la solicitación de MMII presenta limitación al movimiento, compensando con el tronco y tensando los miembros superiores. Control de tronco y cabeza adquirido, aunque se desestabiliza al usar los MMSS. En el agua: Mueve MMII “pataleo” y “pedaleo” con poca dificultad. No sabe nadar. Elimina piernas en tijera cuando está relajado. Reflejo de apnea adquirido. Valoración del tono muscular y la espasticidad: - Exploración física: Hipertonía y espasticidad en todas las extremidades, siendo mayor en los MMII y en el hemicuerpo derecho. Atrofia muscular en MMII (desde proximal hasta distal). Hipotonía en los músculos de la cara traducidos en una expresión leve (no continua) de boca abierta y babeo. - Valoración espasticidad: - Según la escala de Ashworth modificada (anexo II): 6 4.3. Resultados El paciente de 5 años de edad con el diagnóstico PCI tetraparésica espástica tras el tratamiento de 3 meses de hidroterapia combinado con estiramientos experimentó los siguientes resultados: - No mostró efectos en la espasticidad, en el tono muscular, y en el BA (excepto hombro D, codos y MII que se apreció un discreto aumento del BA). - Se observó evolución positiva en la tolerancia al tratamiento, en el desarrollo psicomotor agilizando los cambios de posición y la motilidad espontánea, en la manipulación de objetos con los MMSS, hipertrofia muscular en tronco y raíz de MMSS y un aumento de la capacidad cardio-respiratoria. - Como resultado negativo se encontraron retracciones en el tobillo derecho. 4.4. Discusión Los resultados de este estudio sugieren un avance en algunos aspectos del desarrollo psicomotor, un incremento del trofismo muscular y de las capacidades cardio-pulmonares10, tras tres meses de tratamiento con hidroterapia y estiramientos en un paciente con PCI tetraparésica espástica. También muestra que no hay cambios en el tono muscular, el BA y la espasticidad. Estudios previos han demostrado la efectividad de la hidroterapia sobre pacientes con PCI en el avance del desarrollo psicomotor y la disminución de la espasticidad6,11. También disminuye la cantidad de dosis en el tratamiento farmacológico12. Según Katalinic13 et al. el estiramiento no tiene efectos clínicamente importantes sobre la movilidad de las articulaciones en los pacientes con contracturas o en riesgo de padecerlas si se realiza durante menos de siete meses. Con lo cual, el plan de intervención establecido de tres meses es insuficiente para encontrar mejoría. 13 Respecto a la efectividad de los estiramientos en sujetos con espasticidad, Ordéen14 demostró que los estiramientos provocaban un incremento del RA de los músculos adductores de la cadera. Por tanto, para obtener los mismos resultados el tratamiento debería ser de mayor duración. Además, según González15 para el relajamiento muscular la temperatura del agua ha de estar entre 34-36ºC. Esta temperatura no valdría, es demasiado alta para realizar ejercicio físico. 5. CONCLUSIONES Los resultados de este estudio tras tres meses de tratamiento en un paciente con PCI tetraparésica espástica sugieren un avance del desarrollo psicomotor en varios aspectos, de la hipertrofia muscular y de las capacidades cardio-pulmonares. Sin embargo, también muestra que no hay cambios en el tono muscular, el BA y la espasticidad. Por tanto, la hidroterapia y los estiramientos son necesarios para el mantenimiento del RA y que no aumente la espasticidad, aunque en algunos aspectos el efecto es inverso. Debe realizarse un estudio con un tamaño muestral mayor y un periodo de tiempo mayor para demostrar la efectividad del tratamiento. 14 ANEXO I. Valoración Fisioterapeuta: Thais Cambronero Fecha: 6 febrero 2012 Datos del paciente: Nombre y apellidos: Alejandro B. T. Fecha de nacimiento: 5-01-2007 Diagnóstico principal: PCI. Tetraparesia espástica. Nombre del padre, madre o tutor/a: Ángela Teléfono de contacto: 630…….. No intervenciones quirúrgicas. Fármacos: Baclofeno Observación postural. Alteraciones deformantes de la postura Decúbito: En decúbito prono, sí mantiene la posición de esfinge. Eleva la cabeza en extensión y apoya los codos. Puede apoyar la pelvis con los muslos en extensión aunque presenta leve flexus de caderas y rodillas. También se observa rotación interna de MMII. En decúbito supino, presenta MMII en tijera (rotación interna y adducción), con espasticidad e hipertonía. Levedad de pies en equino. MMSS en distonía (triple flexión y rotación interna), siendo mayor en la derecha. Dedos mano intrínseca. Sedestación: Tiende a inclinar el tronco hacia el lado derecho y la cabeza hacia el lado izquierdo con elevación del hombro izquierdo, pero corrige. 15 MMSS con patrón flexor. Si va a coger algo lo hace con la izquierda y presenta dificultad de coordinación óculo-manual en el lado derecho. Levedad de pies en equino. Cuadrupedia: Es capaz de mantenerse en cuadrupedia, apoya bien las manos abiertas en el suelo, aunque con patrón flexor de MMSS, que le impide extender los codos correctamente. Eleva bien la cabeza hacia atrás. Genuflexión: Pierde el equilibrio al extender el tronco. Al intentar esta posición, finalmente se sienta en los talones. Severa rotación interna de ambos MMII. Semigenuflexión: “Posición de caballero sirviente”. Es incapaz de colocarse en esta posición. Bipedestación: No mantiene el equilibrio en bipedestación él solo, pero sí con ayuda. Anteversión pélvica. Rotación interna de ambos MMII (en mayor grado el derecho). Hombros adelantados. Inclinación izquierda de la cabeza. Motilidad espontánea Posición de esfinge: Es capaz de mantener la posición, aunque presenta leve flexus de codos, caderas y rodillas, con rotación interna de MMII. Reptar: 16 Presenta dificultad en la reptación, lo realiza muy lentamente y le cuesta más con el hemicuerpo derecho. Voltear: Voltea con dificultad, lo realiza muy lentamente, tanto desde decúbito prono a supino, como desde decúbito supino a prono. Presenta mayor dificultad desde decúbito supino a prono. Mantener cuadrupedia: Es capaz de mantenerse en esta posición unos 5 segundos. Se cansa y se sienta sobre los talones. Gatear: Presenta dificultad para el gateo. Mantener sedestación libre: Es capaz de mantener la sedestación sin apoyo dorsal, pero se desestabiliza si quiere utilizar los MMSS. Mantener genuflexión: Es incapaz de colocarse en esta posición, pues se desestabiliza cuando extiende el tronco hacia atrás. Mantener semigenuflexión: Es incapaz de colocarse en esta posición. Ponerse en pie con y sin ayuda: Es incapaz de pasar a la bipedestación, ni con ayuda ni sin ayuda. Mantener bipedestación: Se mantiene en bipedestación con ayuda. Pero es incapaz de mantenerse en bipedestación libre. Marcha: Inicia patrón de marcha con ayuda. 17 Tipo de marcha: Con ayuda, marcha en tijeras con espasticidad. Incapaz de realizar la marcha en cabotaje (lateral). Incapaz de saltar, de subir y bajar una rampa o escaleras, incapaz de correr… Reflejos posturales Reflejo de Babinski: Persiste. El reflejo de Babinski debe desaparecer a los 6 meses e instaurarse el de triple retirada. Reflejo de Moro: Abolido. Reflejo de Landau (“Avión”): Abolido. Reflejo tónico asimétrico de cuello (RTAC): Persiste. Reflejo de enderezamiento del cuello: Abolido. Reacción en paracaídas: Abolido. Clonus: No aparece. Balance articular8 Goniometría* ACTIVO PASIVO DCHA IZDA DCHA IZDA MIEMBRO SUPERIOR Hombro Abducción Aducción Flexión Extensión Flexión horizontal Extensión horizontal Rotación externa Rotación interna 60º 15º 100º 30º 120º 10º 80º 20º 120º 25º 170º 45º 140º 20º 60º 30º 120º 25º 160º 30º 140º 20º 80º 30º 160º 30º 180º 45º 140º 25º 70º 30º Codo Flexión Extensión 140º Flexus 40º 140º Flexus 20º 150º 0º 150º 0º Antebrazo Pronación Supinación 85º 60º 85º 80º 85º 85º 85º 85º Muñeca Flexión 85º 85º 85º 85º 18 Tabla 5. Valoración del balance articular. *Raquis tronco no se puede valorar, el paciente no se puede poner en bipedestación, según Kapandji8. Balance funcional Miembro superior: Predominancia de la mano izquierda. Con la mano izquierda agarra, suelta y lanza objetos. Apenas tiene fuerza para lanzar objetos con la mano derecha. Diferencia texturas con ambos miembros. Miembro inferior: Limitación al mover los miembros inferiores cuando se le solicita, compensa y pone tensos los brazos. Extensión Desviación radial (Abd) Desviación cubital (Add) 40º 15º 20º 60º 15º 30º 70º 15º 30º 85º 15º 30º Mano y dedos Extensión MCF Flexión dedos 20º Puño 20º Puño 20º Puño 20º Puño MIEMBRO INFERIOR Cadera Flexión: -Rodilla en exten -Rodilla en flexión Extensión Abducción Adducción (flex cadera) Rotación externa Rotación interna 45º 90º 5º 10º 15º 10º 20º 45º 90º 5º 10º 15º 10º 20º 70º 100º 15º 25º 20º 30º 25º 70º 115º 15º 30º 20º 30º 25º Rodilla Flexión (extens cadera) Extensión 60º Flexus 15º 80º Flexus 10º 100º 0º 120º 0º Tobillo Flexión Extensión Supinación Pronación 15º 20º 15º 10º 15º 20º 30º 15º 25º 25º 15º 15º 25º 25º 30º 25º CUELLO Columna cervical Flexión Extensión Inclinación lateral Dcha Inclinación lateral Izda Rotación dcha Rotación izda 40º 60º 30º 45º 30º 40º 40º 70º 40º 45º 40º 50º 19 No puede ponerse en bipedestación él solo. No camina. Cabeza y tronco: Mantiene la sedestación sin respaldo y sin ayuda. Balance funcional en el agua: No flota. No se mantiene vertical. Bucea con ayuda. Hace burbujas soplando. Tolera cambios de posiciones en ventral, dorsal y “patalea” en imitación al nado. Se tira al agua desde la colchoneta, desde la posición de cuadrupedia. Realiza cambios posturales en la colchoneta. Coordinación motora Manteniendo como punto fijo la cintura pelviana en sedestación, se desestabiliza al girar el tronco hacia los dos lados. Manteniendo como punto fijo la cintura escapular es incapaz de sentarse en cada talón desde la posición de cuadrupedia. Test de coincidencia de puntos: coordina correctamente el movimiento con ojos abiertos, pero no con ojos cerrados. El movimiento es lento. Dolor Según la Escala EVA: No presenta dolor en reposo. No presenta dolor en movilidad activa, ni pasiva de MMSS. 20 Presenta dolor en movilidad activa de MMII, igual a 2, pero 0 en movilidad pasiva. Equilibrio En sedestación sobre una superficie dura y estable se desestabiliza si lo desestabilizamos o si quiere usar las extremidades superiores. Es incapaz de corregir la posición. Se mantiene en sedestación con pelota sobre la hemipelvis. En cuadrupedia mantiene la posición unos segundos aun si se le desestabiliza. En resto de las posiciones no las realiza correctamente por lo que tampoco mantiene el equilibrio. Deglución Quedan afectados los músculos masticadores de la cara, presentando hipotonía principalmente en maseteros y temporales bilateralmente por lo que no cierra la boca correctamente produciendo babeo. Por lo contrario, puede apretar bien los labios y bebe en vaso correctamente, por lo que presenta un tono normal en el orbicular de los labios. Come solo, comidas cocinadas normales, con texturas duras como carne. Otros músculos que intervienen en la masticación son el pterigoideo externo e interno. Respiratorio Realiza burbujas en el agua correctamente. Observaciones Se desplaza en silla de ruedas sin motor, propulsada por una segunda persona, con asiento de escayola para mantener el tronco erguido. Utilización de DAFOS en ambos MMII. 21 Entiende, habla y se comunica correctamente. No epilepsia. Control de esfínteres adquirido. Es capaz de comer solo, llevándose el alimento con la mano izquierda a la boca. Lo realiza lentamente. Bebe él solo en vaso. Valoración bio-psico-social El paciente tiene 5 años. No le gusta moverse en el agua, ni atender órdenes. No tolera el tratamiento. A parte de los padres, sus cuidadores habituales son sus abuelos paternos. Tiene un hermano gemelo sin ningún tipo de anomalía o enfermedad relevante. Se lleva muy bien con él y le hace regalos. 22 ANEXO VIII. Propiedades del tratamiento Las propiedades físicas del agua aportan en el niño una serie de estímulos y sensaciones implicados en el tratamiento7: - Estimulación sensorial tanto propioceptiva como exteroceptiva. - Ingravidez: El niño puede moverse en todos los planos del espacio. - Densidad: Aporta menor presión sobre las articulaciones para moverlas libremente. Cualidades que se trabajan con el tratamiento11: Control corporal y conciencia corporal Locomoción Manipulación Espacialidad Temporalidad Actividad tónico postural equilibrada (A.T.P.E.). Desplazamientos Lanzamientos Recepciones Lateralidad Respiración Relajación Sensopercepciones Tabla 10. Objetivos operativos del juego A su vez, mediante el juego se pueden desarrollar las siguientes cualidades en el niño11: Condición física Cualidades motrices Resistencia Saltos Fuerza Giros Velocidad Equilibrio 29 Tabla 11. Condiciones y cualidades a desarrollar en el juego Flexibilidad Coordinación Agilidad 30 ANEXO IX. Revaloración Observación postural. Alteraciones deformantes de la postura Decúbito: En decúbito prono, sí mantiene la posición de esfinge. Eleva la cabeza en extensión y apoya los codos. Puede apoyar la pelvis con los muslos en extensión aunque presenta leve flexus de caderas y rodillas. También se observa rotación interna de MMII. En decúbito supino, presenta MMII en tijera (rotación interna y aducción), con espasticidad e hipertonía. Levedad de pies en equino. MMSS en distonía (triple flexión y rotación interna), siendo mayor en la derecha. Dedos mano intrínseca. Sedestación: Control de cabeza y tronco adquirido, se mantiene en sedestación sin apoyo dorsal, pero pierde el equilibrio si usa los MMSS. Si se desequilibra, apoya la mano pero es incapaz de aguantar el peso de su cuerpo. Tiende a inclinar el tronco hacia el lado derecho y la cabeza hacia el lado izquierdo con elevación del hombro izquierdo, pero corrige. MMSS con patrón flexor. Si va a coger algo lo hace con la izquierda y presenta dificultad de coordinación óculo-manual en el lado derecho. MMII en aducción y rotación interna (en tijera). Mantiene extensión de rodillas aun en sedestación. Levedad de pies en equino. Cuadrupedia: Es capaz de mantenerse en cuadrupedia, apoya bien las manos abiertas en el suelo, aunque con patrón flexor de MMSS, que le impide extender los codos correctamente. Eleva bien la cabeza hacia atrás. Genuflexión: 31 Es incapaz de colocarse en esta posición, pierde el equilibrio al extender el tronco. Al intentar esta posición, finalmente se sienta en los talones. Severa rotación interna de ambos MMII. Semigenuflexión: “Posición de caballero sirviente”. Es incapaz de colocarse en esta posición. Bipedestación: No mantiene el equilibrio en bipedestación él solo, pero sí con ayuda. Anteversión pélvica con leve flexus de caderas y rodillas. Hemipelvis izquierda elevada. Rodillas en valgo (se juntan en X). Rotación interna de ambos MMII (en mayor grado la derecha). Pie derecho en moderado valgo. Pie izquierdo en leve valgo. Inclinación del tronco hacia la derecha. Elevación del hombro izquierdo. Hombros adelantados. Inclinación izquierda de la cabeza. Leve escoliosis a la altura de las últimas vertebras dorsales con una única curva hacia la izquierda. Motilidad espontánea Posición de esfinge: Es capaz de mantener la posición, aunque presenta leve flexus de codos, caderas y rodillas, con rotación interna de MMII. Reptar: Realiza la reptación con MMSS y tronco en bloque apoyando los codos y sin mover los MMII. 32 Voltear: Muestra dificultad al inicio del volteo, pero es capaz de realizarlo armoniosamente, tanto desde decúbito prono a supino, como desde decúbito supino a prono. Mantener cuadrupedia: Es capaz de mantenerse en esta posición unos 7 segundos. Se cansa y se sienta sobre los talones. Gatear: Gatea de forma enérgica unos 2 metros. Mantener sedestación libre: Es capaz de mantener la sedestación sin apoyo dorsal, pero se desestabiliza si quiere utilizar los MMSS. Mantener genuflexión: Es incapaz de colocarse en esta posición, pues se desestabiliza cuando extiende el tronco hacia atrás. Mantener semigenuflexión: Es incapaz de colocarse en esta posición. Ponerse en pie con y sin ayuda: Es incapaz de pasar a la bipedestación, ni con ayuda ni sin ayuda. Mantener bipedestación: Se mantiene en bipedestación con ayuda. Pero es incapaz de mantenerse en bipedestación libre. Marcha: Inicia patrón de marcha con ayuda. Tipo de marcha: 33 Con ayuda, marcha en tijeras con espasticidad. Incapaz de realizar la marcha en cabotaje (lateral). Incapaz de saltar, de subir y bajar una rampa o escaleras, incapaz de correr… Reflejos posturales Reflejo de Babinski: Persiste. El reflejo de Babinski debe desaparecer a los 6 meses e instaurarse el de triple retirada. Reflejo de Moro: Abolido. Reflejo de Landau (“Avión”): Abolido. Reflejo tónico asimétrico de cuello (RTAC): Persiste. Reflejo de enderezamiento del cuello: Abolido. Reacción en paracaídas: Abolido. Clonus: No aparece. Balance articular8 (BA) Goniometría: ACTIVO PASIVO DCHA IZDA DCHA IZDA MIEMBRO SUPERIOR Hombro Abducción Aducción Flexión Extensión Flexión horizontal Extensión horizontal Rotación externa Rotación interna 60º 15º 110º 30º 120º 10º 80º 20º 120º 25º 170º 45º 140º 20º 60º 30º 130º 30º 160º 30º 140º 20º 80º 30º 160º 30º 180º 45º 140º 25º 70º 30º Codo Flexión Extensión 140º Flexus 30º 140º Flexus 10º 150º 0º 150º 0º Antebrazo Pronación Supinación 85º 60º 85º 80º 85º 85º 85º 85º Muñeca Flexión Extensión Desviación radial (Abd) 85º 40º 15º 85º 60º 15º 85º 70º 15º 85º 85º 15º 34 Tabla 12. Revaloración del balance articular. Balance funcional Miembro superior: Predominancia de la mano izquierda. Con la mano izquierda agarra, suelta y lanza objetos. Con la mano derecha, la coordinación óculo-manual la realiza con fluidez y cierta rápidez, aunque con movimientos coreicos; agarra y suelta los objetos, pero apenas tiene fuerza para lanzarlos. Diferencia texturas con ambos miembros. Miembro inferior: Limitación al mover los miembros inferiores cuando se le solicita, compensa y pone tensos los brazos. Desviación cubital (Add) 20º 30º 30º 30º Mano y dedos Extensión MCF Flexión dedos 20º Puño 20º Puño 20º Puño 20º Puño MIEMBRO INFERIOR Cadera Flexión: -Rodilla en extens -Rodilla en flexión Extensión Abducción Adducción (flex cadera) Rotación externa Rotación interna 45º 90º 5º 10º 15º 10º 20º 45º 90º 5º 10º 20º 10º 20º 70º 100º 15º 25º 20º 30º 25º 70º 115º 15º 30º 35º 30º 25º Rodilla Flexión (extens cadera) Extensión 60º Flexus 15º 80º Flexus 10º 100º 0º 120º 0º Tobillo Flexión Extensión Supinación Pronación 15º 20º 15º 10º 15º 20º 30º 15º 20º 25º 10º 15º 25º 25º 30º 25º CUELLO Columna cervical Flexión Extensión Inclinación lateral derecha Inclinación lateral izquierda Rotación derecha Rotación izquierda 40º 60º 30º 45º 30º 40º 40º 70º 40º 45º 40º 50º 35 No puede ponerse en bipedestación él solo. No camina. Cabeza y tronco: Control de cabeza y tronco adquirido. Mantiene la sedestación sin respaldo y sin ayuda. Balance funcional en el agua No flota. No sabe nadar. No se mantiene vertical. Reflejo de apnea adquirido. Bucea con ayuda. Hace burbujas soplando. Elimina posición piernas en tijera cuando está relajado. Mueve las piernas en “pedaleo” enérgicamente. Tolera cambios de posiciones en ventral, dorsal y “patalea” en imitación al nado. Se tira al agua desde la colchoneta, desde la posición de cuadrupedia. Realiza cambios posturales en la colchoneta. Valoración del tono muscular y la espasticidad Exploración Física: El paciente presenta: Hipertonía y espasticidad en todas las extremidades, siendo mayor en los MMII y en el hemicuerpo derecho. Atrofia muscular en MMII (desde proximal hasta distal). Hipertrofia en el tronco y en la raíz de los MMSS. Hipotonía en los músculos de la cara traducidos en una expresión leve (no continua) de boca abierta y babeo. - Según la escala de espasticidad Ashworth modificada (anexo II): 36 DERECHA IZQUIERDA MIEMBRO SUPERIOR Hombro Flexión Abducción 2 1+ 1+ 1 Codo Flexión Extensión 1+ 2 1 2 Muñeca Extensión 1+ 1+ MIEMBRO INFERIOR Cadera Abducción 3 3 Rodilla Flexión Extensión 2 3 2 3 Tobillo Flexión dorsal 3 3 Tabla 13. Revaloración espasticidad con Escala Ashworth modificada. - Según la escala de tono adductor bilateral de Snow (anexo III): Grado Miembro inferior derecho 3 Miembro inferior izquierdo 2 Tabla 14. Revaloración espasticidad adductores con Escala de Snow.  Movimientos anormales El paciente realiza movimientos coreicos en la coordinación óculomanual de MSD. Cuando se pone nervioso aparecen signos atáxicos, realiza movimientos incontrolados y desmesurados de fuerza con los MMSS.  Coordinación motora 37 Coordinación óculo-manual adquirida, aunque con dificultad, la realiza lentamente y presenta mayor dificultad con el lado derecho. Disocia correctamente cinturas escapular y pélvica en decúbito supino. Manteniendo como punto fijo la cintura pelviana en sedestación, se desestabiliza al girar el tronco hacia los dos lados. Manteniendo como punto fijo la cintura escapular es incapaz de sentarse en cada talón desde la posición de cuadrupedia. Test de coincidencia de puntos: coordina correctamente el movimiento con ojos abiertos, pero no con ojos cerrados. El movimiento es lento.  Dolor Según la Escala EVA (anexo IV): No presenta dolor en reposo. No presenta dolor en movilidad activa, ni pasiva de MMSS. Presenta dolor en movilidad activa de MMII, igual a 2, pero 0 en movilidad pasiva. El paciente expresa que tras los estiramientos siente los MMII más relajados.  Equilibrio En sedestación sobre una superficie dura y estable se desestabiliza si lo desestabilizamos o si quiere usar las extremidades superiores. Es incapaz de corregir la posición. Se mantiene en sedestación con pelota sobre la hemipelvis. En cuadrupedia mantiene la posición aun si se le desestabiliza. El resto de las posiciones no las realiza correctamente por lo que tampoco mantiene el equilibrio. 38