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Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es Trabajo Fin de Grado Plan de intervención en fisioterapia tras artroplastia inversa de hombro, a propósito de un caso Autor/es Alba Román Cuartero Victor Barrio Sanz Director/es Dr.D. Félix Martínez Quiñones Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud 2011-2012 1 RESUMEN Introducción: Paul Grammont diseñó la prótesis inversa de hombro en 1985, mejorando el problema del aflojamiento del componente glenoideo en las prótesis normales, utilizadas para la artropatía producida por la rotura irreparable del manguito de los rotadores, en pacientes de edad avanzada por encima de los 65 años. Objetivos: El objetivo principal que se pretende conseguir en este caso es, una funcionalidad suficiente para realizar las AVD y AIVD con la mayor independencia posible. Metodología: Este estudio es un caso clínico (DAB) donde se establecen una serie de variables dependientes como dolor, amplitud articular, fuerza muscular y AIVD además de AVD, medidas en una fase inicial, a las que posteriormente se aplicará un tratamiento, para observar los cambios producidos en dichas variables. La valoración tanto inicial como final, consiste en un análisis biopsicosocial, donde se observan parámetros tales como el físico, psicológico y social. El plan de intervención en fisioterapia, se aplicó durante 5 días por semana, un periodo de 8 semanas, basado en el protocolo del Hospital Brigham and Women’s, de Boston. Desarrollo: todas las variables dependientes del estudio obtuvieron resultados favorables a excepción del dolor y movilidad, en los rangos de rotación externa. La extensión y la aducción horizontal, fueron excluidas como variables dependientes, debido a las complicaciones que conllevan este tipo de movimientos en las prótesis inversas. Conclusiones: con la prótesis inversa se consiguió un aumento de la funcionalidad del hombro, gracias al tratamiento específico que requiere dicho tipo de prótesis, significativamente diferente al de la anatómica. 2 ÍNDICE Introducción 3 Objetivos 7 Metodología 8 Desarrollo 14 Conclusiones 24 Limitaciones del estudio 25 Bibliografía 26 Apéndices 29 3 INTRODUCCIÓN En 1985 Paul Grammont diseñó la prótesis inversa de hombro como nueva opción para aquellos pacientes de edad avanzada, con destrucción irreparable del manguito de los rotadores1-3. Esto supuso un gran avance debido a los malos resultados obtenidos, con las existentes hasta el momento, por aflojamiento del componente glenoideo 1-5. La prótesis inversa no sigue la anatomía normal, sino que se encuentra como su nombre indica, invertida; de modo que el elemento humeral es cóncavo y el glenoideo convexo6. Su estructura está compuesta por una metacavidad glenoidea y una glenosfera atornillada, relacionada sobre un vástago humeral formado por una pieza diafisaria y otra metafisoepifisaria atornillada7. Esta modificación produce un cambio en la biomecánica del hombro, permitiendo medializar y descender el centro de rotación articular, aumentando así el brazo de palanca del deltoides, lo que permite una mayor actuación de sus fibras anteriores y posteriores1, 3,5, 8. Imagen I: Rx de prótesis total inversa de hombro semiconstreñida. 4 Actualmente, numerosos autores hacen referencia al uso de un diseño de prótesis inversa semiconstreñida, como la tratada en este caso, en la que el componente glenoideo está sobredimensionado, limitando ciertos movimientos de la articulación glenohumeral9-11. La rotura del manguito de los rotadores, conlleva una inestabilidad articular, que produce una elevación y migración proximal del humero, de modo que provoca un choque contra el acromion. Este contacto anormal puede dar lugar al desgaste del troquíter (femoralización) y a la erosión de la superficie inferior cóncava del acromion (acetabulización). La pérdida del espacio articular conduce a la aparición de artrosis, que genera la lesión articular por la cual es necesaria la artroplastia total1-3, 12, 13 . La indicación de este tipo de intervención no se limita a la rotura del manguito, si no que es aplicable a diversas patologías, como se muestra en la tabla 1, en comparación con las prótesis convencionales3. 5 PRÓTESIS TOTAL ANATÓMICA (PTA) PRÓTESIS TOTAL INVERSA (PTI) INDICACIONES - Artritis reumatoide - Artrosis - Patología traumática del hombro - Patología tumoral - Infecciones - Necrosis avascular de la cabeza humeral - Artrosis glenohumeral severa - Artrosis GH primaria o postraumática (con RMIMR*) - Hombro pseudoparalítico, secundario a RMIMR - Revisión artroplastia de hombro - Tumores proximales de húmero - Artrosis glenohumeral por AR - Fracturas proximales de húmero (mayor 75años) CONTRAINDICACIONES - Infección activa - Parálisis grave de la musculatura del hombro - Artropatías neuropáticas - Alteraciones psíquicas graves - Procesos de empobrecimiento óseo - Falta de colaboración y motivación del paciente - Infección activa - Disfunción del deltoides - Déficit de capital óseo glenoideo - Pacientes jóvenes COMPLICACIONES - Inestabilidad articular - Osificaciones Heterotópicas - Aflojamiento de componentes - Rotura del MR - Refractura - Lesión nerviosa - Infección - Disfunción del deltoides - DSR - Rigidez - Luxación (ABD más RE) - Luxación de la protesis (ADD, RI más EXT) - Infección - Hematoma postoperatorio en espacio subacromial - Aflojamiento de componentes (poco frecuente) - Muesca escapular *RMIMR: rotura masiva irreparable del manguito de los rotadores. Tabla I: Comparación prótesis total anatómica y prótesis total inversa2-5, 9,11. 6 Una de las complicaciones de mayor relevancia de la artroplastia total inversa es la muesca escapular, producida por el contacto entre la cara medial del componente humeral y la cara inferior de la cavidad glenoidea. Las consecuencias a largo plazo de esta complicación no están descritas, pero sí es posible el desgaste del polietileno protésico y la pérdida acelerada de masa ósea1,8,14. La rotura masiva e irreparable del manguito de los rotadores tiene una mayor incidencia en el sexo femenino en edades superiores a los 65 años2,5,13. Algunos estudios, muestran que hay una mayor afectación del lado dominante13. Se ha observado, en los pacientes con dificultades para contraer el deltoides, que el uso de técnicas de biofeedback resulta de gran utilidad para la correcta estimulación de dicho músculo, sobre el cual recae una gran importancia3. El uso de este tipo de prótesis ha sido un gran avance para los pacientes con esta patología, permitiendo realizar las AVD con autonomía, mientras que con el uso de las prótesis totales anatómicas, los resultados fueron negativos2, viéndose mejorados en las hemiartroplastias que sin embargo no ofrecían una clara recuperación en pacientes ancianos ya que el componente escapular también se encontraba afectado por la artrosis consecuente a la destrucción del manguito2, 4. La artroplastia inversa de hombro, también representa un avance en la fisioterapia, ya que permite una mejor rehabilitación para estos pacientes con unos criterios de recuperación propios a su lesión. Asimismo, al ser un tema actual requiere todavía mucha investigación, puesto que existe poca patología hasta el momento evidenciada con el tratamiento de prótesis inversa, por lo que cualquier aporte sobre él puede ser útil en su avance. 7 OBJETIVOS Principal - Conseguir una funcionalidad suficiente para realizar las AVD y AIVD con la mayor independencia posible. Secundarios - Disminución del dolor. - Correcta cicatrización de tejidos blandos (evitando sobrecarga). - Aumento del rango articular pasivo y activo, evitando grandes compensaciones. - Fortalecimiento de la musculatura (deltoidea y periescapular). - Contribuir a ratificar la utilidad de la prótesis inversa, en la artropatía producida por desgarro masivo e irreparable del manguito de los rotadores, tal y como muestran los estudios consultados. 8 METODOLOGÍA Paciente de 76 años, operada de prótesis inversa del hombro derecho, el 29/12/2011 en el hospital universitario Miguel Servet de Zaragoza, debido a un proceso artrósico con destrucción ósea, causado por una rotura masiva e irreparable del manguito de los rotadores. El estudio es un caso clínico (DAB) con n=1, donde se establecen una serie de variables dependientes medidas en una fase inicial (A), a las que posteriormente se aplicará un tratamiento (variable independiente), para observar los cambios producidos en dichas variables dependientes (B). Todo ello se ha realizado bajo consentimiento informadoI de la paciente, a la cual se le explicó en qué consistía el estudio y dio su aceptación para recibir el tratamiento. Método Se excluyen la extensión, aducción y el movimiento combinado de aducción, extensión y rotación interna, por el riesgo de luxación existente, de forma que las variables dependientes son:  El dolor.  La amplitud articular en los movimientos de flexión (en plano escapularII), abducción y rotaciones.  La fuerza muscular.  Las AVD y AIVD. Tratamiento fisioterápico (variable independiente) aplicado:  Masoterapia.  Estiramientos musculares.  Movilizaciones articulares pasivas y activas.  Ejercicios de contracción isométrica e isotónica.  Tratamiento de la cicatriz.  Estabilización rítmica escapulo-humeral. 15 - Movilizaciones activas en sedestación y bipedestación frente al espejo, para evitar activamente compensaciones con la elevación del muñón del hombro y bascula externa escapular precoz. - Ejercicios resistidos con pesos ligeros entre 0,5-1,5Kg., de flexión en plano escapular y abducción, en decúbito supino y progresando hacia la bipedestación. - Comenzar a utilizar el miembro afecto en AVDs y AIVDs de mayor complejidad, dentro de las limitaciones del paciente. - Crioterapia. Semanas 6-8 - Continuar con el programa anterior, aumentando:  Rangos articulares, tanto activos como pasivos.  El peso en los ejercicios resistidos, sin superar los 2Kg.  La complejidad de las AVDs y AIVDs.  La exigencia de la estabilidad rítmica tanto en los ejercicios activos, como resistidos. - Continuar con crioterapia. Valoración biopsicosocial posterior al tratamiento:  Análisis biosomático:  Exploración física, a través de una: o Inspección visual:  Alteraciones posturales: descenso del muñón de hombro derecho, al mismo nivel que el contralateral y, ligera separación del codo homolateral en abducción, con respecto al tronco en posición bípeda.  Anomalías en la alineación: menor rotación interna del húmero.  Afecciones en la piel: cicatriz en buen estado.  Protusiones: no se apreció ninguna.  La actitud del paciente con el miembro afecto: cierta protección en movimientos de mayor estrés articular. 16 o Palpación:  Temperatura: igual a la del lado contralateral.  Estructura ósea y protésica: dolor a la palpación en la articulación acromio-clavicular y esterno-costo-clavicular.  Tono muscular: aumento del tono de la masa deltoidea derecha, aunque sin equipararse a la contralateral y disminución de la contractura del trapecio superior derecho.  Estado de la piel: cicatriz despegada y con buena movilidad respecto a planos más profundos.  Análisis de la intensidad del dolor: Flexión 2/10 Abducción 2/10 Extensión 5/10 Aducción horizontal 5/10 Rotación interna 6/10 Rotación externa 8/10 Aseo personal 2/10 Labores del hogar 2/10 Tabla VI: intensidad del dolor al final de los rangos de movimiento pasivo, mediante la escala visual analógica (EVA), posterior al tratamiento.  Rangos articulares (goniometría): ACTIVA PASIVA Flexión en el plano escapular (30º de abducción) 110º-115º 120º-125º Abducción 90º-95º 105º-110º Extensión 20º-25º 30º-35º Aducción horizontal 0º 5º-10º * 17 Rotación interna 25º-30º 45º-50º Rotación externa 0º 10º-15º * Restricción permanente de movimiento a 5º-10º. Tabla VII: resultados de la goniometría activa y pasiva posterior al tratamiento.  Balance muscular según la escala Daniels: Flexores 4 Abductores 4+ Extensores 3 Aductores (partiendo de una posición de abducción) 4+ Rotadores internos 3+ Rotadores externos 2+ Tabla VIII: resultados del balance muscular posterior al tratamiento.  Evaluación funcional: Ìndice de Constant 47,5/100 puntos (resultados malos, <50 puntos) UCLA modificado 30/35 puntos (resultado malo, <20 puntos) Cuestionario de Lawton y Brody 8/8 puntos (independencia total) 18 Cuestionario SF-36 de calidad de vida relacionado con la salud (donde 0 es el peor estado de salud y 100, el mejor) Función física 55/100 puntos Limitaciones de rol, por problemas físicos 0/100 puntos Dolor 67,5,5/100 puntos Función social 100/100 puntos Salud mental 76/100 puntos Limitaciones de rol, por problemas emocionales 100/100 puntos Vitalidad 45/100 puntos Percepción de salud general 55/100 puntos Cambios de salud esperados 50/100 puntos Tabla IX: resultados de los test utilizados en la valoración funcional posterior al tratamiento.  Análisis psíquico:  Cuestionario general del estado de ansiedad y depresión de Goldberg: o Subescala de ansiedad: screening de ansiedad negativo. o Subescala de depresión: screening de depresión negativo.  Análisis social: o La paciente continúa recibiendo apoyo de familiares y amigos para las actividades que lo requieran. 19 Medición de variables dependientes  Dolor: Tabla X: intensidad del dolor al final de los rangos de movimiento pasivo, previo y posterior al tratamiento, medida con la escala EVA.  Rango articular: ACTIVA PASIVA Antes Después Antes Después FLEXIÓN (PLANO ESCAPULAR) 65º-70º 110º-115º 80º-85º 120º-125º ANTES DESPUÉS FLEXIÓN 4/10 2/10 EXTENSIÓN 6/10 5/10 ABDUCCIÓN 4/10 2/10 ADUCCIÓN HORIZONTAL 7/10 5/10 ROTACIÓN INTERNA 7/10 6/10 ROTACIÓN EXTERNA 8/10 8/10 HIGIENE PERSONAL 7/10 2/10 LABORES DEL HOGAR 7/10 2/10 20 ABDUCCIÓN 30º-35º 90º-95º 40º-45º 105º-110º ROTACIÓN INTERNA 10º-15º 25º-30º 20º-25º 45º-50º ROTACIÓN EXTERNA 0º 0º 10º-15º 10º-15º Tabla XI: resultados de la goniometría activa y pasiva previa y posterior al tratamiento.  Balance muscular (Daniels): ANTES DESPUÉS FLEXORES 3- 4 ABDUCTORES 3 4+ ROTADORES INTERNOS 2- 3+ ROTADORES EXTERNOS 2- 2+ EXTENSORES 2 3 ADUCTORES 3 4+ Tabla XII: resultados del balance muscular previo y posterior al tratamiento.  Funcionalidad para AVD y AIVD: TEST ANTES DESPUÉS ÍNDICE DE CONSTANT 20/100 puntos 47,5/100 puntos UCLA MODIFICADO 19/35 puntos 30/35 puntos LAWTON Y BRODY 6/8 puntos 8/8 puntos 21 SF-36 - Función física: 40 - Limitaciones de rol por problemas físicos: 0 - Dolor: 32.5 - Función social: 87.5 - Salud mental: 72 - Limitaciones de rol por problemas emocionales: 33.3 - Vitalidad: 45 - Percepción salud general: 50 - Cambios de salud esperados: 25 - Función física: 55 - Limitaciones de rol por problemas físicos: 0 - Dolor: 67.5 - Función social: 100 - Salud mental: 76 - Limitaciones de rol por problemas emocionales: 100 - Vitalidad: 45 - Percepción salud general: 55 - Cambios de salud esperados: 50 Tabla XIII: resultados de los test utilizados en la valoración funcional previa y posterior al tratamiento. 22 Cambios en las variables. Discusión Tras la aplicación del tratamiento, se pudo observar que la variable dependiente dolor, había disminuido en todos los rangos articulares, excepto en la rotación externa. Esta disminución fue más evidente en la flexión y abducción, lo que le permitió realizar parte de las labores del hogar e higiene personal con menor dolor. En la escala de Constant el dolor llegó a los 15 puntos, resultado muy favorable, y en la misma línea que los que muestran otros artículos13,15,16. En cuanto al rango articular, se obtuvo una ganancia de amplitud notable en los movimientos de abducción, llegando a superar los 90º de forma activa, tal y como reflejan otros autores5,15,17 y flexión. Sin embargo, no se alcanzaron rangos tan superiores como muestran algunos estudios en la flexión con una media de ésta de unos 130º-140º, puesto que el seguimiento en esos casos era de alrededor de unos 40 meses1,5,13, 15, 16,17, periodo muy superior al de este caso. La rotación interna aumentó, aunque no de forma significativa, sobre todo la activa, llegando tan sólo a una puntuación de 2 (dorso de la mano homolateral en glúteo) en la escala de Constant, frente a otros estudios que manifiestan una puntuación superior a 4, llegando a la zona lumbar 13,16. Uno de los movimientos que no experimentó cambio fue la rotación externa, lo que está en relación con la funcionalidad del manguito restante, quizá asociado a cierta disfunción del redondo menor, razón por la cual la puntuación de Constant no mejoró tanto como se podría haber esperado tras el tratamiento13. Puesto que la paciente presentaba rango articular mínimo en el movimiento de rotación externa, activamente no podía llevar a cabo dicho movimiento, sin embargo, la paciente fue capaz de realizar movimientos de rotación externa relativa, principalmente a 90º de abducción realizada fundamentalmente por el deltoides, en ausencia de un manguito funcional 23 (lo que explica la diferencia de rotación con respecto al codo pegado al cuerpo)13. No obstante algunos artículos también hacen mención de los pobres resultados obtenidos en el movimiento de rotación externa, que incluso en numerosas ocasiones, disminuye tras el postoperatorio1,15,16,17 , y que con un redondo menor intacto, funcional, tan sólo alcanza los 15º 3. El movimiento de extensión no obtuvo cambio significativo. No se consideró variable dependiente del estudio, debido a que no es posible realizarla durante las 12 primeras semanas tras la intervención por riesgo de luxación de hombro, además del gran dolor que dicho movimiento provocaba a la paciente3. La aducción horizontal tampoco fue un factor relevante del estudio, puesto que este movimiento repetitivo y excesivo, incrementa el riesgo de muesca escapular, una de las complicaciones más frecuentes en este tipo de prótesis2. Este movimiento no sufrió cambio de forma activa ni pasiva, quedando una restricción permanente de movimiento pasivo a 5º-10º. La fuerza muscular incrementó en todos los grupos, siendo más evidente en los flexores y abductores del hombro, llegando al 4 en la escala Daniels, al igual que muestran otros autores18. La puntuación de Constant en el apartado de fuerza, fue considerablemente inferior a lo que muestran otros artículos13, 15, 17. La funcionalidad e independencia para las AVD y AIVD aumentó, como se puede evidenciar con el test de Lawton y Brody, el cual muestra independencia absoluta en las AIVD, y con el aumento de puntuación en el apartado de movilidad y de función en la escala de Constant y UCLA respectivamente, sin ser en el test de Constant tan elevada la puntuación como refieren otros autores13,15. El SF-36, también muestra ese incremento en la función física, lo cual afecta positivamente al aumento de funcionalidad del miembro afecto. 24 CONCLUSIONES 1. La rotación externa es un movimiento que suele quedar limitado en este tipo de pacientes con disfunción del manguito, sin embargo, tanto la amplitud de flexión como de abducción a la que permite alcanzar la prótesis inversa, con un dolor nulo o muy ligero, hace que estos pacientes vuelvan a realizar sus AVD y AIVD, de forma funcional, aumentando su calidad de vida. 2. Es indispensable un correcto estado del deltoides para la colocación de este tipo de prótesis, puesto que su potenciación, junto con la de la musculatura periescapular es la que permite a estos pacientes conseguir gran parte de la funcionalidad del miembro. 3. La rehabilitación para estas prótesis, es significativamente diferente a la anatómica, ya que se basa en la mejora de la función del deltoides en ausencia de un manguito rotador funcional. 4. En este caso, los resultados obtenidos no han sido tan satisfactorios como muestran otros artículos de prótesis inversa, puesto que el seguimiento de la paciente no ha sido tan largo, y la rehabilitación, no comenzó inmediatamente tras la cirugía, como es lo ideal. 5. La escasa bibliografía existente acerca del tratamiento en este tipo de prótesis, hace que sea complicada la elaboración de un adecuado plan de intervención fisioterápica, por lo que sería necesario una mayor investigación sobre el tema. 31 APÉNDICE IV  Goniometría: Medición de los rangos articulares del hombro sin la participación del tronco, según el libro Genot21. APÉNDICE V  Escala Daniels: Sistema de evaluación y puntuación de la fuerza muscular en función de seis niveles, numerados de “0” a “5”, otorgando a cada uno de ellos una cualidad concreta del movimiento, y que añade unos subniveles cifrados con signos “+” y “-“, para utilizarlos como estados intermedios entre dos niveles consecutivos. Los niveles son22: - 0 (nulo): carente de actividad a la palpación o a la inspección visual. - 1(escaso): contracción muscular palpable con los dedos. Ningún movimiento posible. - 2 (mal): movimiento de la articulación en toda la amplitud sin efecto de la gravedad (el miembro descansa sobre un plano horizontal). - 3 (regular): movimiento posible en toda la amplitud y contra la acción de la gravedad. - 4 (bien): movimiento posible en toda la amplitud, contra la acción de la gravedad y contra una resistencia manual de mediana magnitud, sin modificar la postura en la exploración. - 5 (normal): capacidad para ejecutar un movimiento completo o mantener una posición límite contra la máxima resistencia. 32 APÉNDICE VI  Test Constant: La escala de Constant es el sistema de valoración de la función del hombro más aceptada a nivel europeo. Nos permite valorar datos objetivos como rango de movimiento articular y fuerza, y otros subjetivos como dolor y capacidad para la realización de las actividades cotidianas. De un total de 100 puntos el 65% corresponden a datos objetivos (rango de movimiento y fuerza) y el 35% a datos subjetivos (dolor y alteración de las actividades cotidianas). Con ello se pueden establecer cuatro categorías7, 23: - Excelente = 100; - bueno > 85; - regular 65-85; - malo < 65. 33 Evaluación funcional del hombro a partir del test de Constant 34 APÉNDICE VII  Test de UCLA modificado: Escala de la Universidad de Los Ángeles, California (UCLA) que ha sido utilizada ampliamente desde que Ellman la introdujo en 1986. Utiliza un total de 35 puntos, los cuales se dividen de manera desigual en 5 ítems: dolor, función, flexión anterior activa, fuerza de la flexión anterior y satisfacción del paciente. Esta puntuación total se clasifica como: - Excelente (34 – 35 puntos), - Bueno (29 – 33 puntos) - Deficiente (< 29 puntos). A diferencia del test de Constant no requiere de dinamómetro, sino que la valoración de la fuerza se realiza de forma manual19. SCORE: UCLA modificado (Bayer y cols. 1986) DOLOR PUNTOS Permanente, insoportables, requiere AINEs frecuentes 1 Permanente, insoportable, AINEs ocasionales 2 Nulo o leve en reposo, presente en AVD, analgésicos frecuentes 4 Sólo actividades pesadas o específicas, analgésicos ocasionales 6 Ocasional y leve 8 35 Nulo 10 FUNCIÓN PUNTOS Incapaz de usar la extremidad 1 Sólo logra actividades livianas 2 Capaz de actividades domésticas livianas y mayoría de AVD 4 Mayoría de actividades domésticas, compras y manejar; capaz de peinarse, vestirse y desvestirse, incluyendo sostén 6 Restricciones leves, capaz de realizar actividades sobre el hombro 8 Actividades normales 10 ELEVACION ANTERIOR PUNTOS 150° y más 5 120°-150° 4 90°-120° 3 45°-90° 2 30°-45° 1 36 Menos de 30° 0 FUERZA ELEVACION ANTERIOR (TEST MANUAL) PUNTOS 5 (normal) 5 4 (bueno) 4 3 (regular) 3 2 (pobre) 2 1 (contracción muscular) 1 1 0 (nulo) 0 SATISFACCION DEL PACIENTE PUNTOS Satisfecho y mejor 5 Insatisfecho y peor 0 37 APÉNDICE VIII  Escala de Lawton y Brody: La escala de Lawton es uno de los instrumentos de medición de AIVD más utilizado internacionalmente y la más utilizada en las unidades de geriatría de España, sobre todo a nivel de consulta y hospital de día. Su traducción al español se publicó en el año 1993. Una gran ventaja de esta escala es que permite estudiar y analizar no sólo su puntuación global sino también cada uno de los ítems. Ha demostrado su utilidad como método objetivo y breve que permite implantar y evaluar un plan terapéutico tanto a nivel de los cuidados diarios de los pacientes como a nivel docente e investigador. Es muy sensible para detectar las primeras señales de deterioro del anciano. Evalúa la capacidad funcional mediante 8 ítems: - Capacidad para utilizar el teléfono - Hacer compras - Preparar la comida - Realizar el cuidado de la casa - Lavado de la ropa - Utilización de los medios de transporte - Responsabilidad respecto a la medicación - Responsabilidad respecto a la administración de su economía A cada ítem se le asigna un valor numérico 1 (independiente) o 0 (dependiente). La puntación final es la suma del valor de todas las respuestas y oscila entre 0 (máxima dependencia) y 8 (independencia total). La información se obtiene preguntando directamente al individuo o a su cuidador principal. El tiempo medio requerido para su realización es de 4 minutos24. 38 Escala de Lawton y Brody Puntos CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO: Utiliza el teléfono por iniciativa propia Es capaz de marcar bien algunos números familiares Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar No utiliza el teléfono 1 1 1 0 HACER COMPRAS: Realiza todas las compras necesarias independientemente Realiza independientemente pequeñas compras Necesita ir acompañado para cualquier compra Totalmente incapaz de comprar 1 0 0 0 PREPARACION DE LA COMIDA: Organiza, prepara y sirve las comidas por si solo adecuadamente Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada Necesita que le preparen y sirvan las comidas 1 0 0 0 CUIDADO DE LA CASA: Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional ( para trabajos pesados) 1 39 Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza Necesita ayuda en todas las labores de casa No participa en ninguna labor de la casa 1 1 1 0 LAVADO DE LA ROPA: Lava por si solo toda la ropa Lavo por si solo pequeñas prendas Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 1 1 0 USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE: Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona Utiliza el taxi o el automóvil sólo con la ayuda de otros No viaja 1 1 1 0 0 RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN: Es capaz de tomar su medicación a la dosis y hora adecuada Toma su medicación si la dosis es preparada previamente No es capaz de administrarse su medicación 1 0 0 40 MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS Se encarga de sus asuntos económicos por si solo Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras Incapaz de manejar dinero 1 1 0 APÉNDICE IX  SF- 36: Este cuestionario genérico de calidad de vida autoadministrado, consta de 36 ítems que cubren ocho dimensiones de la salud percibida: - Función física (10 ítems) - Rol físico (4 ítems) - Dolor corporal (2 ítems) - Salud general (5 ítems) - Vitalidad (4 ítems) - Función social (2 ítems) - Rol emocional (3 ítems) - Salud mental (5 ítems) Para cada dimensión los ítems son codificados y transformados en una escala que tiene un recorrido desde 0 (el peor estado de salud), hasta 100(el mejor estado de salud). También está validado y adaptado transculturalmente a la población española. Este test no permite agrupar puntuaciones de las diferentes dimensiones en una puntuación global de calidad de vida20. 47 - No realizar extensión de la articulación glenohumeral, más allá de la posición neutra. Fase I: post quirúrgica inmediata Comprende del día 1, hasta la sexta semana y los objetivos a alcanzar son: - La independencia del paciente con ayuda de la familia, para la protección de la articulación y para las AVD con modificaciones. - Promover la curación de los tejidos blandos y mantener la integridad de la prótesis. - Mejorar el rango articular pasivo. - Restaurar el rango de movimiento activo de codo muñeca y mano Precauciones a tener en cuenta en esta fase: - Llevar el cabestrillo durante 3-4 semanas tras la operación. - En supino, la porción distal del húmero debe estar apoyada en una toalla enrollada para evitar la extensión del hombro. - No hacer movimientos activos del hombro. - No soportar el apoyo del peso corporal con la extremidad intervenida. - Mantener la cicatriz limpia y seca. o Días 1-4 (terapia de cuidados intensivos): - Limitación de amplios movimientos incluso pasivos a fin de minimizar tensiones en el hombro y dar en esta primera etapa, una mayor importancia a la cicatrización de tejidos blandos. - Movilizar precozmente de forma pasiva y controlada, el hombro tras el efecto de anestesia, desde posición de decúbito supino, llegando a 90º de flexión y abducción, en el plano escapular, rotación externa (desde el plano escapular) hasta unos 20º-30º, y evitar rotación interna. 48 - Movilización activa y activo-asistida de la columna cervical, codo, muñeca y mano. - Isométricos submáximos sin dolor, de la musculatura periescapular en el plano de la escápula. - Crioterapia 4-5 veces al día, unos 20 minutos, durante las 72 horas tras la operación. o Días 5-21: - Continuar los ejercicios anteriores. - Comenzar isométricos submáximos sin dolor del deltoides en el plano escapular (evitando extensión del hombro al aislar el deltoides posterior). - Crioterapia 4-5 veces al día, 20 minutos. o Semanas 3-6: - Aumento del rango articular pasivo (120º de flexión y elevación en el plano escapular desde decúbito supino, rotación externa en función de la tolerancia del paciente y respetando las limitaciones de los tejidos blandos). - No comenzar la rotación interna pasiva, hasta pasadas 6 semanas de la intervención, sin exceder de los 50º en el plano escapular. - Ejercicio suave resistido en el codo muñeca y mano. - Continuar con pautas de crioterapia. Criterios para comenzar la siguiente fase: - El paciente tolera el programa de movilización pasiva en el hombro y activo de codo, muñeca y mano. - El paciente es capaz de activar isométricamente el deltoides y la musculatura periescapular en el plano de la escápula. Fase II: rango del movimiento activo (fase temprana de fortalecimiento): Comprende de la semana 6 a la 12 y los objetivos son: 49 - Continuar con la progresión de la movilidad pasiva. - Restaurar poco a poco la amplitud de movimiento activo. - Controlar el dolor y la inflamación. - Permitir la cicatrización de los tejidos blandos evitando sobrecargarlo. - Restablecer la estabilidad dinámica del hombro. Precauciones: - Continuar evitando la hiperextensión del hombro. - Restringir el levantamiento de objetos, de mayor peso que un vaso. - No soportar el peso del cuerpo con la extremidad afecta. o Semanas 6-8: - Continuar con el programa de movilización pasiva. - Comenzar con la movilidad activo asistida o activa del hombro (la flexión, abducción y ambas rotaciones en el plano escapular, en decúbito supino e ir progresando hacia la sedestación y bipedestación). - Contracciones isométricas submáximas de los rotadores del hombro, sin dolor. - Iniciar estabilización rítmica escapulotorácica suave. - Progresar con el fortalecimiento de codo, muñeca y mano. - Movilizaciones suaves conjuntas de la articulación glenohumeral y escapulotorácica. - Continuar con el uso de la crioterapia según sea necesario. - Utilización de la mano del lado afecto para la alimentación y otras AVD suaves. o Semanas 9-12: - Continuar con los ejercicios anteriores y la progresión de la actividad funcional. 50 - Comenzar movilización activa en supino hacia la flexión anterior y la abducción en el plano de la escápula, con pesos ligeros de 0,5 a 1,5 Kg. e ir progresando hacia la posición de sedestación y bipedestación. - Progresión suave hacia la rotación interna glenohumeral y ejercicios de fortalecimiento isotónicos de rotadores externos. Criterios para la progresión a la siguiente fase (fase III): - Que el paciente sea capaz de mejorar la función del hombro. - El paciente muestra capacidad de activar isotónicamente la musculatura deltoidea y periescapular y presenta un aumento de fuerza. Fase III: fortalecimiento moderado (a partir de la semana 12) Objetivos: - Mejorar la realización de actividades funcionales con el miembro afecto. - Mejorar la mecánica del hombro, la fuerza muscular, potencia y resistencia. Precauciones: - No levantar objetos de más de 2,7 Kg con la extremidad superior afecta. - No realizar actividades repentinas que requieran levantar o empujar algo. o Semanas 12-16: - Continuar con el programa anterior - Progresar hacia la flexión resistida suave y abducción en la posición más adecuada. 51 Fase IV: programa para continuar en casa (hasta 4 meses de la intervención) - Se crea un programa de ejercicios para que los realice en casa, durante 3-4 veces por semana, dando mayor importancia al aumento de la fuerza, la vuelta a la funcionalidad de la extremidad. Criterios para el alta especializada: - El paciente presenta una amplitud de movimiento libre de dolor de hombro, demostrando una mecánica adecuada de este (por lo general de 80º-120º de elevación, con una rotación externa funcional de aproximadamente 30º)3.