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TRABAJO FIN DE GRADO EN ENFERMERÍA (ADAPTACIÓN) Alumna: Ana María Jiménez Marin Tutor: Juan Francisco León Puy Título: PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN AL NIÑO ASMÁTICO MAYOR DE 6 AÑOS. 2 3 1. INTRODUCCIÓN El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente 1 . Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Raramente se presenta antes de los 2 años de edad y lo hace con más frecuencia en niños que en niñas. Casi siempre es de etiología alérgica: se produce una obstrucción difusa de las vías aéreas como consecuencia de un edema de las membranas mucosas, aumento de las secreciones y espasmo de la musculatura lisa, tanto en las vías de pequeño tamaño como en las de mayor calibre. En ocasiones no revierten los síntomas y se produce un status asmático que pone en peligro la vida del niño 2 . El componente genético del asma está cada vez mejor caracterizado, pero es necesario que se combine con otros factores también determinados genéticamente (como la atopia) o con factores de tipo ambiental (tabaco, contaminación, infecciones). Las diferentes combinaciones posibles (asma, atopia, infecciones) han permitido identificar varios fenotipos de asma 3 . En la actualidad es posible reconocer tres fenotipos de asma en la infancia: a. Las sibilancias transitorias precoces que no están asociadas a atopia, se inician de forma precoz en el primer año de vida y desaparecen antes de los 3-5 años de vida. En ellas las infecciones víricas juegan un papel relevante (siendo el VRS-virus respiratorio sincitial- y rinovirus los patógenos más frecuentemente implicados). b. Las sibilancias persistentes no atópicas, de características similares a las anteriores, tienden a persistir en toda la edad pediátrica, desapareciendo en la mayor parte de las ocasiones en la preadolescencia. c. Las sibilancias asociadas a atopia, también llamado fenotipo asma atópico o IgE asociado, con presencia de inflamación, eosinofilia bronquial y buena respuesta a los antiinflamatorios. Se puede iniciar 4 en cualquier momento de la edad pediátrica y es el asma que persistirá en la edad adulta. Los síntomas del asma se producen de forma variable (tos, dificultad respiratoria, pitos, opresión torácica), con posibilidad de empeoramiento nocturno. Se trata de una enfermedad muy frecuente, lo cual supone un elevado coste sociosanitario. En España, su prevalencia es intermedia y afecta al 8% de la población infantil 4 . 5 2. OBJETIVO El objetivo fundamental es mejorar la calidad de vida de los niños y adolescentes con asma mediante la aplicación de nuestra intervención. Ello se traduce en la mejoría de la morbilidad mediante la aplicación de un plan de cuidados específico para esta enfermedad. Incrementaremos el control de la calidad de vida de los niños afectados a través de una profunda y actualizada revisión bibliográfica. Modificaremos la conducta y la calidad asistencial utilizando tanto el servicio 107 (atención al niño asmático) de la Cartera de Servicios de Atención Primaria, como los once patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. 6 3. METODOLOGÍA Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la enfermedad, consultando las bases de datos Cuiden, Medline y Pubmed durante los meses de febrero a abril de 2012. En las mismas, se utilizó como palabra clave para búsqueda “asma”, de manera aislada, o combinada con los siguientes términos: “infancia”, “adolescencia”, “inhalador”, “cámara de inhalación”, “alergia”, “rinitis”, “tabaco”, “autocontrol”, “crisis”, “atopia”, “antecedentes”, “desencadenantes”, “ejercicio”, “calidad de vida”, “bronconconstricción”, “obstrucción”, “espirometría”, “flujo espiratorio”, “enfermer*”. En todas las búsquedas se dio especial importancia a los artículos y estudios más recientes, con preferencia por los realizados desde el año 2005 hasta 2011. El eje conductor de la búsqueda fue valorar las necesidades básicas del paciente asmático. Para la realización del proceso enfermero sirvió de utilidad la metodología enfermera en los cuidados básicos, la taxonomía NANDA, NOC y NIC, la base de datos OMI-AP (6.9/00E-22 SP:74), especialmente el Programa del Niño Asmático, y la plataforma Moodle. La siguiente información también se tomó en consideración: i. Guía de Intervención Rápida en Enfermería Pediátrica, 2007, 2ª edición. ii. Manual de Diagnósticos de Enfermería de Marjory Gordon, 2008, 11ª edición. iii. Valoración Enfermera Estandarizada. Clasificación de los criterios de valoración de enfermería. Fuden, Madrid, 2006. iv. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. Nanda Internacional, 2010. v. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), 2009, 4ª edición. vi. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 2009, 5ª edición. 7 4. DESARROLLO La valoración es la primera fase del proceso enfermero. Es un acto de gran importancia, en el que se apoyan las decisiones posteriores y con una influencia fundamental en el éxito de nuestras intervenciones. Utilizando el programa OMI-AP, atendemos las necesidades especiales de los niños asmáticos. Los problemas de autonomía detectados con mayor frecuencia en el niño asmático, siguiendo la Valoración Enfermera Estandarizada, Fuden, suelen aparecer en: i. Percepción y mantenimiento de la salud. 4505_ Conocimiento de conductas saludables. 4506_ Existencia de hábitos tóxicos. 4509_ Tabaco. 4519_ Déficit de autocuidado. 2903_ Alergias. 2909_ Actitud de los padres ante el problema de salud del hijo. 2916_ Actitud ante el régimen terapéutico. ii. Nutrición-Metabólico. Alimentación. iii. Eliminación. Estreñimiento. iv. Actividad-Ejercicio. 2609_ Frecuencia Cardiaca. 0201_ Frecuencia Respiratoria. 0202_ Ruidos Respiratorios. 0203_ Síntomas Respiratorios. 0204_ Disnea. 0207_ Tos. 0209_ Soporte respiratorio. 1101_ Sedentarismo. 1103_ Ejercicio físico. 1107_ Deporte. 1110_ Incapacidad para la actividad habitual. 3831_ Escuela, colegio, instituto. v. Sueño-Descanso. 1323_ Causa de las interrupciones del sueño. vi. Cognitivo-Percepción. 3510_ Problemas emocionales. 4516_ Falta de conocimientos. vii. Autopercepción / Autoconcepto. 3513_ Ansiedad. viii. Rol / Relaciones. 1418_ Cuidador principal (cansancio) 1426_ Conocimiento insuficiente del cuidador. ix. Sexualidad /Reproducción. Riesgo de empeoramiento con la menstruación. x. Adaptación / Tolerancia al estrés. 8 2818_ Técnicas de relajación. xi. Valores / Creencias. Riesgo de conflicto y preocupación ante la enfermedad. A continuación se expone un desarrollo de los problemas más importantes entre los arriba mencionados. 1.- El deterioro de la respiración espontánea: Está relacionado con la fatiga de los músculos respiratorios y factores metabólicos. Se manifiesta a través de tos, pitos, fatiga y sensación de opresión en el pecho. Hay que evaluar la aparición de disnea, cómo habla, frecuencia respiratoria y cardiaca, uso de la musculatura accesoria, sibilancias y nivel de consciencia; además de FEV 1 o FEM, Sa 0 2 (%), PO 2 y PC0 25 . NOC: “Lograr un patrón respiratorio y ventilatorio eficaz”. NIC: “Ayuda a la ventilación”. “Monitorización de los signos vitales”. Actividades: Controlar periódicamente la presión sanguínea, el pulso, la temperatura y el estado respiratorio. Controlar periódicamente la saturación de oxígeno. Realizar periódicamente FEM y espirometría. El FEM 6 es el valor del máximo flujo de aire que una persona puede expulsar durante una expiración forzada. El medidor de flujo espiratorio máximo es un aparato para medir el flujo espiratorio máximo que resulta útil en el control del asma por el niño y/o su familia, ya que permite relacionar los síntomas con una medida objetiva de la obstrucción bronquial. Cada persona tiene un flujo espiratorio teórico en relación a su edad, sexo y altura. Existen unas tablas que recogen estos valores, pero resulta más útil establecer el valor máximo personal de forma individualizada. Los valores del FEM tienen una variabilidad fisiológica circadiana, son menores de madrugada y a primeras horas de la mañana. En una persona no asmática, la variabilidad no supera el 10%. Inicialmente se deberá establecer el mejor valor personal realizando varias mediciones en situación de normalidad. El valor de la referencia personal se obtiene calculando la media. Para que tenga validez no debe existir variabilidad y el niño habrá estado asintomático. Las espirometría 7 es la técnica que mide los flujos y volúmenes respiratorios útiles para el diagnóstico y seguimiento del asma. Los valores que más nos interesan son: FVC: Capacidad vital forzada. Se expresa en mililitros. Es el volumen total que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la expiración máxima. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico. FEV 1 : Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada. Se expresa en mililitros. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico. Relación FEV 1 / FVC: Indica el porcentaje del volumen total espirado en el primer segundo. Su valor normal es mayor del 80% en menores de 12 años y mayor del 70% en mayores de 12 años. Hay que tener en cuenta dos criterios básicos en la espirometría: la Aceptabilidad (libre de artefactos y con duración adecuada, al menos tres 9 segundos en niños y seis en adultos) y la Reproductibilidad (que la diferencia entre los dos mejores valores del FVC y del FEV 1 no sea superior al 5%). La prueba broncodilatadora es positiva cuando los valores de FEV 1 aumentan un 12% sobre el valor basal 8 . 2.- Conductas saludables: Hay factores causantes de la inflamación, que originarían los primeros síntomas, y factores desencadenantes, que actuarían sobre los bronquios ya inflamados y mantendrían los síntomas o provocarían una crisis. Los factores que pueden actuar como desencadenantes de asma son múltiples: Alérgenos ambientales, alérgenos ocupacionales, irritantes (tabaco) 9 , ejercicio físico 10 , cambios atmosféricos, risa, llanto, infecciones virales respiratorias, reflujo gastroesofágico, fármacos, alimentos y aditivos. Todos los asmáticos deben conocer las medidas de evitación de tipo general y cada uno las específicas para su caso en concreto. ¿Cómo evitar la exposición a estos agentes? i. Pólenes: En las épocas de mayor cantidad de polen (primavera) se debe viajar en coche con las ventanillas cerradas, no utilizar motocicletas ni practicar deporte en lugares abiertos (parques, bosques, jardines, etc).