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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS EN ATENCIÓN PRIMARIA Autor/a: Rosa María Gamboa Urgeles Tutor/a: ASCENCIÓN FALCÓN ALBERO CALIFICACIÓN. ÍNDICE RESUMEN ................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN .......................................................................... 4 OBJETIVOS ................................................................................. 7 METODOLOGÍA ........................................................................... 7 DESARROLLO .............................................................................. 8 CONCLUSIONES .......................................................................... 16 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................ 17 ANEXO 1 PLAN DE CUIDADOS ....................................................... 24 ANEXO 2 RECOMENDACIONES ...................................................... 30 ANEXO 3 CUESTIONARIO CALIDAD DE VIDA ................................... 31 ANEXO 4 ESCALA DE ANSIEDAD / DEPRESIÓN DE GOLDBERG ........... 33 INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —3— RESUMEN Introducción: La psoriasis es una enfermedad cutánea, tiene una prevalencia media del 2% de la población mundial. En España, se estima en el 1,43% de la población general. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria, crónica, de carácter sistémico y de base inmunológica mediada por linfocitos T, que presenta frecuentes comorbilidades. Se caracteriza por la presencia de inflamación, incremento de recambio celular epidérmico e hiperplasia epidérmica. La justificación de este trabajo es acercar a la consulta de enfermería de atención primaria, las necesidades de salud del paciente con psoriasis, para contribuir a mejorar su calidad asistencial. Objetivos: 1º conocer las necesidades de salud de una persona con psoriasis, 2º proponer una valoración que asegure la revisión de los aspectos susceptibles de alterarse y 3º completar y mejorar la calidad asistencial de estos pacientes, en atención primaria, a través del diseño de un Plan de Cuidados. Metodología: Búsqueda bibliográfica en bases de datos: ScienDirect, PubMed, Cuiden y Dialnet. Palabra clave “psoriasis”, combinada con: prevalencia, patogenia, tratamiento, severidad, enfermer*, etc. Para la valoración funcional propuesta, los libros Valoración enfermera estandarizada y Manual de diagnósticos de enfermería de Marjory Gordon. El Plan de Cuidados se diseñó, usando la taxonomía NANDA, NOC, NIC y la base de datos OMI-AP. Desarrollo: La valoración enfermera es el pilar sobre el que se apoyan todas las decisiones. Una valoración funcional planificada no olvida los aspectos más importantes de un paciente. Se realiza la valoración de los 11 patrones funcionales de salud, recopilando la evidencia científica encontrada en cada uno de ellos y orientando la actuación enfermera, en los posibles problemas encontrados en cada patrón. Diseño de un Plan de Cuidados que guíe las intervenciones de enfermería en atención primaria. Conclusiones: El manejo de la psoriasis en atención primaria permite obtener mejores resultados. Es erróneamente interpretada como un problema estético menor. Las nuevas generaciones de enfermeras están preparadas y motivadas para valorar y tratar el impacto emocional. La valoración funcional y el plan de cuidados propuestos son herramientas para optimizar el trabajo habitual de enfermería y mejorar el estado de salud del paciente psoriásico, tanto física como psicológicamente. INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —4— INTRODUCCIÓN La psoriasis es una enfermedad dermatológica que afecta a millones de personas en el mundo. Su distribución es universal y tiene una prevalencia media del 2% de la población mundial, siendo más común en la raza blanca y similar en ambos sexos (1). En España, se estima en el 1,43% de la población general, con cifras más elevadas entre los 20-59 años y en las regiones centrales y secas del país (2). La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica de carácter sistémico y de base inmunológica mediada por linfocitos T, (3) en la que los factores genéticos y ambientales juegan un papel importante. Cursa con períodos de remisión espontánea y recaídas, siendo su pronóstico variable y con frecuencia impredecible (4). Se caracteriza por la presencia de inflamación, incremento de recambio celular epidérmico e hiperplasia epidérmica de las lesiones (5). El origen embriológico común de la piel y el sistema nervioso central hace que ambos compartan los mismos sistemas bioquímicos de información interna, lo que explicaría su capacidad para reaccionar conjuntamente (6). Las investigaciones han descubierto el papel del sistema nervioso en el control de las reacciones inmunitarias, de la inflamación y de la proliferación celular en numerosos órganos (7). La edad de inicio y la presencia de antecedentes familiares, identifica dos grupos de curso y pronóstico diferente: La psoriasis tipo I, que se inicia en la infancia tardía o la pubertad, tiene antecedentes familiares y se asocia con clínica más grave. La psoriasis tipo II, con inicio en la cuarta década, menos intensa y sin tanta predisposición genética (8). Existen pacientes que no se enmarcan en un determinado tipo.! El diagnóstico es habitualmente clínico y la gravedad se determina a través del Psoriasis Area and Severity Index (PASI) o Body Surface Area (BSA). Se acepta generalmente, que los pacientes con BSA > 5% y PASI superior a 10 ó 12, presentan psoriasis moderada a grave; sin embargo, hay otros muchos factores que cuentan y en el consenso obtenido por el Grupo Español de Psoriasis, se ha clasificado como psoriasis leve (grado I), la susceptible de respuesta a tratamiento tópico y psoriasis moderada a INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —5— grave (grado II), la que requiere (o ha requerido previamente) tratamiento sistémico, incluyendo, fármacos convencionales, agentes biológicos o foto (quimio) terapia (9). Para evaluar el impacto en la calidad de vida disponemos entre otros, los cuestionarios Dermatology Life Quality Index DLQI (10) y Psoriasis Disability Index (PDI) (5). La psoriasis representa el 8,7% de las consultas dermatológicas en España (11) y aproximadamente un 20-30% de los pacientes con psoriasis, padecen las formas moderadas o graves de la enfermedad (12). El diagnóstico más frecuente (72,5%) es el de psoriasis vulgar, seguido de psoriasis guttata (14,2%), pustulosa (4,8%), eritrodérmica (3,0%) y artropatía psoriásica (4,4%) (11). En el momento actual la psoriasis no tiene cura y como es una enfermedad crónica, que en más del 60% de los afectados se inicia antes de los 30 años, la mayoría de los enfermos necesitarán tratamientos durante 3 a 5 décadas (13). Decidir si un paciente con psoriasis debe recibir tratamiento tópico o sistémico es difícil y un punto clave en la aproximación terapéutica de esta enfermedad (14), resultando igual de necesario, definir de una forma clara, los pacientes candidatos a las terapias biológicas (15). Hasta hace pocos años, era considerada como una enfermedad exclusivamente cutánea o articular, recientemente y como consecuencia de un mejor conocimiento de la etiopatogenia de la enfermedad, se ha pasado a considerar como una enfermedad inflamatoria crónica con afectación sistémica (16). Los pacientes con psoriasis, asocian a veces otras comorbilidades, como obesidad, diabetes, dislipemia, hipertensión, más afectación cardiovascular, síndrome metabólico, (15) artritis psoriásica, enfermedad de Crohn, etc. que tienen un marcado impacto sobre la morbimortalidad en pacientes con formas graves de la enfermedad. La relación directa entre la psoriasis y las enfermedades asociadas, es la presencia de inflamación crónica (17). Dermatosis como la psoriasis, están muy relacionadas con el estrés emocional, el cual desempeña un papel importante en el comienzo y desarrollo de la enfermedad, llegando a estar presente en el 70% de los INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —6— pacientes (18,19,6,) por esta razón autores como Kilic et al., 2008 proponen considerarla como una enfermedad psicosomática, por el estrecho vínculo entre las exacerbaciones y el estrés (8). Probablemente, la comorbilidad psicológica relacionada con la psoriasis contribuya al sedentarismo, alcoholismo y tabaquismo que aumenta el riesgo de otras comorbilidades (20). La psoriasis deteriora la calidad de vida del individuo afectado, es una enfermedad que al atacar a la piel, ataca a la propia identidad del individuo. Muchos pacientes tienen que enfrentarse diariamente a sentimientos de vergüenza, culpabilidad, enfado y miedo de ser considerados sucios e infecciosos por los demás, produciéndoles sufrimiento psicológico (21). Se asocia a una estigmatización social, malestar, discapacidad física y sobre todo a alteraciones psicológicas, en sus formas más graves. Incluso los pacientes con una afectación limitada consideran que la psoriasis tiene un impacto importante en sus vidas. También la repercusión en la sociedad es importante, costes directos derivados de la atención médica y costes indirectos por la pérdida de productividad asociada, mas los desplazamientos para tratamientos (22). La psoriasis es responsable directa de la pérdida de unos 26 días anuales de trabajo (15). La justificación de este estudio es acercar a la consulta de enfermería de atención primaria las necesidades de salud del paciente con psoriasis, para contribuir a mejorar su calidad asistencial. INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —7— OBJETIVOS 1. Conocer las necesidades de salud de un paciente con psoriasis. 2. Proponer una valoración funcional, guiada sobre los 11 patrones funcionales de salud de M. Gordon, que nos asegure la revisión de los aspectos de la persona con psoriasis susceptibles de alterarse y así prestarles la atención debida. 3. Completar y mejorar la calidad asistencial de los pacientes con psoriasis que se atienden en las consultas de atención primaria!a través del diseño de un Plan de Cuidados. . METODOLOGÍA Para la realización de este trabajo se ha efectuado una búsqueda bibliográfica en bases de datos biomédicas o académicas: ScienceDirect, PubMed, Cuiden y Dialnet, durante los meses febrero a abril de 2012. En las mismas, se utilizó la palabra clave “psoriasis”, de manera aislada o combinada con los siguientes términos: prevalencia, patogenia, tratamiento, severidad, enfermer*, cuidados, calidad de vida, comorbilidades, obesidad, psicodermatologia, psicosomática, alcohol, ansiedad, personalidad. Se dio especial importancia a los artículos y estudios más recientes, con preferencia por los realizados desde el año 2001 hasta el 2011. El eje conductor de la búsqueda y lectura crítica de la literatura encontrada, fue conocer las necesidades de salud del paciente con psoriasis. La valoración funcional que propongo está fundamentada en los libros Valoración enfermera estandarizada. Clasificación de los criterios de valoración de enfermería (23) y Manual de diagnósticos de enfermería de Marjory Gordon que es el marco conceptual que incluye 11 patrones funcionales de salud, de uso en atención primaria y que permite conocer los hábitos/costumbres del individuo (24). INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —8— El Plan de Cuidados se realizó usando la metodología enfermera en los cuidados profesionales, la taxonomía: • Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. NANDA International (25). • Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) (26). • Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (27). Los diagnósticos de enfermería se enunciaron con el formato PES (problema, etiología, sintomatología). Se utilizó la base de datos OMI-AP (6.9/00E-22 SP:74) usada en atención primaria. DESARROLLO La valoración enfermera es un acto de gran importancia y constituye el pilar sobre el que se apoyan todas las decisiones posteriores, ejerciendo una influencia fundamental, en el éxito final de nuestras intervenciones. Llevar a cabo el proceso de valoración, implica la toma de decisiones importantes: que información es relevante, que áreas son de nuestra competencia, cual debe ser el enfoque de nuestra intervención, etc. que permiten conocer, en que contexto de salud, la estrategia terapéutica se va a desarrollar. Una valoración funcional planificada tiene la ventaja no olvidar los aspectos más importantes de un paciente, la selección ordenada de información útil, permite realizar una identificación acertada de los problemas de la persona y de sus causas. Esta valoración inicial requiere una larga entrevista y por lo tanto un tiempo adecuado para recoger todos los aspectos relevantes del paciente. Se realizará una historia clínica electrónica completa, utilizando el programa OMI-AP, para registrar la situación del paciente y elaborar un Plan de Cuidados (Anexo 1) INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —9— VALORACIÓN FUNCIONAL QUE SE PROPONE: Patrón 1: Percepción/manejo de la salud Encontramos pacientes con problemas en la piel y posibles enfermedades concomitantes. – Edad: si los síntomas aparecen antes de los 30 años, la afectación en la calidad de vida es mayor (16). Condiciona la necesidad de apoyo para aplicación de tratamientos locales (7). – Género: mujeres, la pérdida de calidad de vida es mayor y si las lesiones están en partes del cuerpo expuestas, son más proclives a la ansiedad y depresión (28). – Los episodios agudos pueden ocasionar ausencias al trabajo, hecho que preocupa mucho a los pacientes (15,22). – Si fuma, suspensión del tabaquismo, conocido factor que contribuye a la progresión de la psoriasis (7). – Si bebe alcohol, vigilancia del consumo, si el tratamiento tiene potencial hepatotóxico (7). – Discrepancia en la percepción de la gravedad de la enfermedad entre el médico y el paciente (19). – Les cuesta seguir de forma constante todas las recomendaciones (33). EVALUAR • Los conocimientos del problema de salud, la actitud ante su enfermedad y la adherencia al tratamiento. • Conocer los distintos tratamientos que ha probado, si automedicación • Riesgo de infección de las lesiones REALIZAR • Prevención primaria llevando control semestral de los valores de TA y glucemia (a partir de los 40 años) (31,32). INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —16— CONCLUSIONES El manejo de la psoriasis en las consultas de enfermería de atención primaria permite obtener mejores resultados al sistema sanitario y satisfacción del usuario. La psoriasis es erróneamente interpretada como un problema estético menor, pero que tiene consecuencias muy negativas sobre al menos el 1,43% de la población española. Las nuevas generaciones de enfermeras están preparadas y motivadas para valorar y tratar el impacto emocional de la enfermedad en los pacientes con psoriasis. La valoración funcional y el plan de cuidados propuestos son herramientas para optimizar el trabajo habitual de la enfermera y sirven como punto de referencia en la planificación de intervenciones para mejorar el estado de salud del paciente psoriásico, tanto física como psicológicamente. INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —17— BIBLIOGRAFÍA (1) Raychaudhuri SP, Farber EM. The prevalence of psoriasis in the world. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001[citado 15 febrero 2012];Jan;15(1):16-7. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11451313 (2) Ferrándiz C, Bordas X, García-Patos V, Puig S, Pujol R, Smandía JA. Prevalence of psoriasis in Spain (Epiderma Project: phase I).. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001[citado 15 febrero 2012];Jan;15(1):20-3. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11451315?dopt=Abstract (3) Gutierrez M, Ruiz Carrascosa JC. El linfocito: protagonista en la nueva era de los biológicos. 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Deben durar al menos 20 minutos, añadir extracto coloidal de avena o aceites con propiedades emolientes y antipruriginosas, y las costras y escamas serán más fáciles de eliminar. - Tras el baño o ducha, secar bien las zonas de pliegues, surcos interdigitales… para evitar la proliferación bacteriana o fúngica. Al secarse, no frotar. Tener cuidado de no arañar o irritar las placas psoriasicas. - Es conveniente hidratar la piel con lociones o leches corporales hidratantes y nutritivas que además de hidratar la piel aumentan la penetración de los principios activos administrados tópicamente. - No aplicar sobre la piel colonias ni perfumes que puedan irritarla. - Lavarse las manos únicamente cuando sea necesario. Secarse bien y aplicarse crema hidratante o medicinal. - Es conveniente la asistencia a balnearios terapéuticos de aguas sulfuradas, barros, etc. que a su vez sirven de relax al paciente (18). - Los productos de limpieza del hogar, no deben manipularse con las manos desnudas, recomendable ponerse guantes adecuados, incluso para lavar ropa o los platos (31). Cuidados de las heridas (3660) - Evitar los traumatismos y la piel seca. Cualquier irritación puede desencadenar un brote de la enfermedad. Cuando la piel recibe un golpe o se inflama por otro motivo, puede desencadenarse en esa zona la psoriasis. - El calzado debe de ser holgado y cómodo para no ocasionar traumatismos en los pies. - Uñas bien cortadas: que las corten bien rectas, que no corten la cutícula y que no las utilicen como herramientas. Manejo de la nutrición: Dieta (1100) - Especialmente para aquellos con IMC mayor a 25. Objetivo: lograr hábitos de alimentación saludable sostenidos en el tiempo que permitan una bajada de peso controlada. - Se recomienda dietas equilibradas, hipocalóricas (restringir 500-1000 kcal/día). - Consumir una dieta rica en frutas y verduras. - Elegir alimentos ricos en fibra y con granos enteros. - Consumir pescado, en especial pescados grasos, al menos 2 veces por semana. - Elegir carnes magras y alternativas vegetarianas, consumir lácteos descrema-dos y minimizar el consumo de grasas parcialmente hidrogenadas. - Evitar la ingesta de zumos o bebidas con azúcar. - Cocinar y escoger aquellos alimentos con bajo contenido en sodio. - En caso de consumir alcohol, hacerlo con moderación (30). Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (5612) - Potenciar la práctica de actividad física - De indicación específica para cada paciente, según edad y tolerancia. - Comenzar con 30 minutos de actividad física tres veces a la semana. - Necesario 150 minutos/semana de actividad física de intensa a moderada para conseguir efecto metabólico con beneficios importantes. (30) - Resulta beneficioso para mejorar el estado anímico, puede disminuir situaciones de estrés y evitar la aparición de brotes de psorasis. - Contribuye a equilibrar el ciclo descanso/sueño. INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —25— 00126 Conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad y medicación: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con la psoriasis r/c falta de exposición m/p verbalización del problema Criterios de Resultado NOC: Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803) Conocimiento: medicación (1808) INDICADORES: 180801 Importancia de informar al profesional sanitario de toda la medicación que se está consumiendo 180809 Posibles interacciones con otros fármacos 180810 Administración correcta de la medicación 180819 Efectos terapéuticos de la medicación Intervenciones NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602) - Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad; que puede ser blanqueada pero no curada, su cronicidad, su periodicidad. - Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado. - Explorar con el paciente lo que ha hecho para controlar los síntomas. - Deben conocer la gran importancia que tiene mantener una hidratación adecuada y evitar traumatismos, cualquier irritación puede desencadenar un brote de la enfermedad (14). - Respuesta isomórfica de Koebner: Cuando la piel recibe un golpe o se inflama por otro motivo, puede desencadenarse en esa zona, la psoriasis. Una quemadura solar, unos calcetines muy ajustados, cinturones, heridas, golpes… Este hecho esta presente en el 50% de los pacientes (34). - Evitar el rascado, cronifica las lesiones. Cinco minutos de rascado son suficientes para reactivar la psoriasis durante dos semanas (7). - Evitar arrancarse escamas, acelera el recambio cutáneo (7). - El riesgo de desarrollar complicaciones psiquiátricas aumenta en pacientes con afecciones cutáneas que no mejoran con el tratamiento (28). - El uso de alternativas terapéuticas que no mejoran la enfermedad produce frustración en los pacientes (16). Enseñanza: medicamentos prescritos (5616) - Todos los tratamientos frenan por distintos mecanismos el recambio cutáneo. Si paramos un tratamiento en cuanto las placas han desaparecido, la recaída es rápida. Por este motivo es fundamental continuar el tratamiento cuando las lesiones desaparecen. Seis meses después, la piel es anormal a nivel microscópico por ello, continuar el tratamiento un año después de la desaparición de las placas (7). - Los tratamientos tópicos se aplicarán solamente a las zonas afectas de placas. - Tener presente la baja adherencia de los pacientes psoriásicos al tratamiento, en especial cuando es tópico. Cerca del 70% de ellos no sigue adecuadamente las recomendaciones del dermatólogo (33). - El malestar psicológico causado por la psoriasis también parece asociarse a una peor respuesta al tratamiento (22). - Animarles a cumplir el tratamiento y/o ir al dermatólogo. PREVENCION Factores precipitantes o agravantes de la psoriasis: - Traumatismos: fenómeno de Koebner: aparición de lesiones en las zonas de piel sana tras traumatismos, tras un periodo de incubación de 3-18 dias. - Estrés emocional: causante del 70% de los brotes. - Infecciones: faringitis estreptocócica, desencadenante habitual de las formas eritrodérmicas y pustulosas. Infección por VIH. - Fármacos: sales de litio, betabloqueantes, antipalúdicos, interferon, AINEs. - Clíma: frío, viento y cambios de estación. - Alteraciones hepáticas: enfermedad crónica hepática o alto consumo de alcohol. - Factores metabólicos: hipocalcemia. - Factores endocrinos: máxima incidencia en pubertad y menopausia. Mejora en el embarazo. La obesidad. El alcohol y el tabaco. INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —32— ANEXO 3 CUESTIONARIO CALIDAD DE VIDA INTERVENCIÓN ENFERMERA EN UN PACIENTE CON PSORIASIS —33— ANEXO 4 ESCALA DE ANSIEDAD/DEPRESION DE GOLDBERG