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Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es Trabajo Fin de Grado Fisioterapia en la fractura diafisaria de húmero con arrancamiento de troquíter y luxación anterior Autor/es Marta Benedí Sierra Susana Mato Santamaría Director/es Dr. D. Félix Martínez Quiñones Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud 2011-2012 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es RESUMEN Objetivos: Aplicar un tratamiento fisioterápico en una fractura diafisaria de húmero con arrancamiento de troquíter y luxación glenohumeral anterior. Recuperar la amplitud articular y fuerza muscular, aliviar el dolor y reintegrar a la paciente en las AVD. Métodos: diseño cuasi-experimental AB con una muestra de un único sujeto. Con consentimiento informado previo, se realizó una valoración biopsicosocial mediante balance articular, balance muscular, balance funcional (Barthel, Lawton y Brody), EADG y cuestionario SF-36. Fisioterapia durante 2 meses, realizando masoterapia, movilizaciones articulares, tratamiento de cicatriz, estiramientos, potenciación, educación del paciente y adaptación funcional. Resultados: la paciente mejoró en la amplitud articular activa y pasiva y se logró un aumento de fuerza, alcanzando un valor mínimo de 3/5 en la Escala Daniels. Se obtuvieron unos valores de 95/100 en el Índice de Barthel, 7/8 en la Escala de Lawton y Brody, 4/10 en la EVA y 5/9 en la subescala de ansiedad y 3/9 en la subescala de depresión de la EADG. En el Cuestionario SF-36 se detectaron mejorías en seis de las dimensiones del estado de salud, no hubo cambios en dos de ellas y se determinó un empeoramiento en una. Conclusiones: Existen pocos trabajos sobre esta fractura combinada en pacientes mayores de 60 años y no hay conformidad en el tratamiento indicado. La fisioterapia debe ser funcional, prevenir las consecuencias de la lesión e iniciarse inmediatamente. El diseño de este trabajo no permite formular recomendaciones basadas en sus resultados, pero consideramos que el tratamiento aplicado es efectivo, seguro y reproducible. ÍNDICE  Introducción …………………………………………………………………… 1  Recuerdo biomecánico del complejo articular del hombro ……… 1  Justificación ………………………………………………………………………………. 3  Magnitud y frecuencia……………………………………………………………….. 3  Objetivos …………………………………………………………………………………………….. 7  Metodología ……………………………………………………………………………………….. 8  Descripción del caso …………………………………………………………………. 8  Diseño y método ………………………………………………………………………. 8  Material utilizado ………………………………………………………………………. 8 o Historia clínica fisioterápica …………………………………………………. 8  Diagnóstico fisioterápico …………………………………………………………… 10  Plan de intervención …………………………………………………………………. 10  Desarrollo ………………………………………………………………………………………….. 13  Evolución y seguimiento …………………………………………………………… 13  Discusión …………………………………………………………………………………… 16  Conclusiones …………………………………………………………………………………….. 19  Bibliografía ……………………………………………………………………………………….. 19  Abreviaciones …………………………………………………………………………………… 23  Anexos ………………………………………………………………………………………………. 24 1 INTRODUCCIÓN El hombro, articulación proximal del miembro superior, es la más móvil del cuerpo humano,1 si bien también la más inestable por su amplio arco de movilidad. Posee tres grados de libertad, lo que le permite orientar el miembro superior en relación a los tres planos del espacio, merced a tres ejes principales: transversal, anteroposterior y vertical.1 RECUERDO BIOMECÁNICO DEL COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO El hombro no está constituido por una sola articulación sino por cinco que conforman el complejo articular del hombro1, tres verdaderas (glenohumeral, esternocostoclavicular y acromioclavicular) y dos falsas (escapulotorácica y subdeltoidea).2 La articulación glenohumeral, de tipo enartrosis, realiza movimientos de flexo-extensión, abducción-aducción, rotación medial y lateral del húmero y circunducción.3 Esta libertad de movimientos se debe a la laxitud de la cápsula articular.3 Las cinco articulaciones interaccionan sincronizadamente para coordinar los segmentos participantes en la realización de movimientos suaves y eficientes a la distancia o en la posición más operativas necesarias para una tarea concreta.3 El ritmo escapulohumeral consiste en los movimientos integrados de las articulaciones glenohumeral, escapulotorácica, acromioclavicular y esternoclavicular; sucede de un modo secuencial y permite un movimiento funcional completo del complejo del hombro.4 2 Tabla I: Inman explica el ritmo escapulo-humeral describiéndolo como dos fases en las que el complejo del hombro completa el movimiento entero de abducción.4 Imagen I: ritmo escapulo-humeral.4 Fase 1ª fase 2ª fase Amplitud 0-90º 90-180º Movimiento Supone la fijación de la escápula frente al tórax para dar una estabilidad inicial a medida que el húmero abduce hasta los 30º.4 De los 30-90º de abducción, la articulación glenohumeral contribuye con otros 30º de ROM, mientras que la escápula rota externamente 30º.4 Supone 60º de abducción de la glenohumeral y 30º de rotación externa de la escápula.4 La rotación de la escápula está asociada con 5º de elevación de la articulación esternoclavicular y 25º de rotación de la acromioclavicular.4 Propósitos funcionales - permite un gran rango de movimiento global.4 - mantiene un contacto óptimo entre la cabeza humeral y la fosa glenoidea.4 - ayuda en el mantenimiento de una relación óptima tensiónlongitud de los músculos glenohumerales.4 3 JUSTIFICACIÓN Por ser la articulación corporal de mayor movilidad, este tipo de lesiones afectan a la calidad de vida del paciente, volviendo a los pacientes ancianos casi completamente dependientes de otras personas para sus AVD. MAGNITUD Y FRECUENCIA La incidencia anual de lesiones de hombro en las zonas urbanas de Norte América es de 2,19 por cada 1000 habitantes.5 Las fracturas humerales representan aproximadamente el 5-7% de las fracturas.6 En las luxaciones traumáticas la incidencia mundial se estimó en 11,2/100.000 personas-años, siendo el 96% de ellas anteriores.7 Una fractura consiste en la pérdida de continuidad en la sustancia de un hueso8 y puede ser dividida de acuerdo con su morfología como transversa, oblicua, espiroidea, segmentaria, en cuña o conminuta, y a su vez, como cerrada o abierta.9 En las últimas dos décadas la validez y reproducibilidad de los sistemas de clasificación de fracturas han sido sometidos a un mayor escrutinio, provocando un gran debate en la literatura ortopédica.10 En 1970, Charles Neer II creó un sistema de clasificación extensamente utilizado.10 Éste se ha convertido en el sistema preferido por su simplicidad de descripción de la fractura en partes.11 Cuando hay un desplazamiento de 1cm o más entre segmentos o una angulación de 45º o más, se define como fractura desplazada (de 2, 3 o 4 partes).12 En 2002, Neer añadió las fracturas impactadas en valgo de 4 partes.12 (Ver anexo I) Sin embargo, en las últimas dos décadas su fiabilidad ha sido cuestionada, 4 ya que múltiples estudios han informado de una baja fiabilidad interobservador.10 La clasificación integral más extendida en la actualidad es la Clasificación AO/ASIF, iniciada por Müller en 1970. (Ver anexo II) La clave de esta clasificación es su descripción precisa ya que genera una organización jerárquica dividida en tríadas.13 Imagen II: organización jerárquica de la Clasificación AO/ASIF.13 Para las fracturas abiertas han sido utilizados múltiples sistemas14, siendo la más extendida la clasificación en grados de Gustilo y Anderson15 por su simplicidad y habilidad para estratificar la severidad de las fracturas en un orden lógico14. Se trata de una clasificación práctica que se correlaciona bien con los patrones habituales de lesión y su pronóstico.8 Un defecto importante es que incorpora conceptos de tratamiento en la clasificación.14 5 Tabla II: clasificación de fracturas abiertas, clasificación de Gustilo et al.8 La elección del tratamiento se basa en la clasificación de la fractura, la edad y expectativas del paciente y la valoración de las radiografías o pruebas complementarias.16 En la diáfisis humeral ocurren aproximadamente el 1-3% de las fracturas humanas y el 5-10% de las fracturas de huesos largos.9 Representan alrededor del 20% de las fracturas humerales.9 Su incidencia en la población es de 14-20/100.000 cada año.9 Se producen por un traumatismo directo o penetrante, fuerza de torsión, caída sobre el brazo y frecuentemente asociados a accidentes automovilísticos.17 Es útil clasificar las fracturas por su localización anatómica porque el efecto de las fuerzas musculares producen diferentes patrones de desplazamiento dependiendo del nivel de la fractura.17 Los dilemas en cuanto al tratamiento están asociados con la ausencia de indicaciones universalmente aceptadas para la elección de la técnica quirúrgica.9 El tratamiento de elección para las fracturas agudas no 12 pasivas, asociadas a decoaptación, que progresaron hacia la participación cada vez más activa de la paciente.  Tratamiento de cicatriz: para evitar la aparición de adherencias entre planos, la formación de una cicatriz patológica, y para tratar la alteración de la sensibilidad, se aplicó MFT, amasamiento, pinzamientos transversales, pinzado rodado, deslizamientos perpendiculares y laterales y percusión.  Potenciación muscular: se realizaron ejercicios de fortalecimiento para aumentar la fuerza y resistencia muscular. Se inició mediante ejercicios isométricos para no producir tensiones sobre el foco de fractura; más adelante, se continuó con ejercicios dinámicos concéntricos y excéntricos.  Adaptación funcional: se le indicó a la paciente que retomara progresivamente todas las actividades cotidianas y se le reeducó en los gestos funcionales, corrección de las compensaciones e higiene postural.20 La mayor limitación del presente trabajo fue el número de la muestra de pacientes, ya que se trata de un diseño intrasujeto. Por otro lado, cabe destacar la actitud inicial de la paciente, quien mostraba una gran reticencia a adoptar la posición de decúbito supino, necesaria en ocasiones a lo largo del tratamiento. Asimismo, las primeras semanas de tratamiento expresaba una gran inquietud y desconfianza hacia las movilizaciones. Para complementar el tratamiento llevado a cabo, podrían aplicarse otras técnicas terapéuticas tales como: 13 Crioterapia Reducción del espasmo muscular, alivio del dolor, disminución del edema (por vasoconstricción).22 Ultrasonidos Tratamiento de la cicatriz y relajación de la musculatura cervicodorsal (en las zonas de mayor tensión).22 Electroterapia (TENS) Produce analgesia y relaja la musculatura cervicodorsal.28 Termoterapia (Al disminuir el edema)28 para el tratamiento de zonas dolorosas, contracturas musculares y previo a la cinesiterapia.22 Poleoterapia Para realizar movilizaciones activo-asistidas y activo-resistidas, una vez que la paciente ha recuperado la amplitud articular perdida.22 Autopasivos con poleas en Jaula de Rocher28 Para mantener y progresar en la ganancia de amplitud articular. Tabla VIII: técnicas complementarias. DESARROLLO EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO De la 2ª a la 5ª semana de tratamiento, se continuó con la aplicación de masoterapia, estiramientos pasivos y tratamiento de la cicatriz. Se progresó en la ganancia de amplitud articular en hombro y codo y en el fortalecimiento, y se iniciaron los ejercicios con una ligera carga de peso. De la 6ª a la 8ª semana, el tratamiento continuó progresando, añadiendo resistencia a las movilizaciones articulares y a los ejercicios de fortalecimiento. Se enseñó cómo realizar activamente los estiramientos y se reeducaron los gestos funcionales, dándole directrices para lograr una adecuada higiene postural. 14 Tras dos meses de fisioterapia, se realizó una nueva valoración biopsicosocial para estudiar la evolución. Se valoró la amplitud articular: Balance articular Miembro afecto Miembro no afecto Inicial Final Inicial Final activo pasivo activo pasivo activo pasivo activo pasivo FLEX 30º 35º 90º 100º 100º 110º 100º 110º EXT 10º 30º 25º 35º 30º 35º 30º 35º ABD 30º 50º 85º 90º 90º 110º 90º 110º ADD 10º 25º 15º 35º 30º 40º 30º 40º ROT INT 10º 15º 30º 35º 50º 55º 50º 55º ROT EXT 10º 15º 15º 20º 35º 40º 35º 40º Tabla IX: valores de rango articular, obtenidos al inicio del tratamiento y al final de éste. Gráfico I: comparación de los valores del rango articular al inicio y final del tratamiento. FLEXION EXTENSION ABDUCCION ADUCCION ROT INT ROT EXT 0 20 40 60 80 100 BALANCE ARTICULAR INICIAL ACTIVO FINAL ACTIVO INICIAL PASIVO FINAL PASIVO 15 Se observó una mejoría en la amplitud articular activa y pasiva del miembro afecto, especialmente en flexión, abducción y rotación interna, con un aumento de entre 20º y 65º. Se valoró la fuerza muscular: Tabla X: valores de fuerza muscular al inicio y final del tratamiento. Se detectó un aumento de fuerza en el miembro afecto, alcanzando un valor mínimo de 3/5 en la Escala Daniels, aunque sin equipararse a los valores del miembro sano. En la capacidad funcional, también se obtuvieron mejorías. En el Índice de Barthel se obtuvo una puntuación final de 95/100, a diferencia de los 75/100 iniciales. Ambos valores indican un grado de dependencia leve, y la mejoría recae en su capacidad para la preparación de la comida y el arreglo personal. Esta misma mejora, se manifestó en la Escala de Lawton y Brody, obteniéndose un valor final de 7/8, a diferencia del 6/8 inicial. La paciente, asimismo, experimentó una disminución del nivel de dolor, indicando un valor de 4 en la EVA, comparado con un valor inicial de 7. Psicológicamente, se obtuvo una puntuación final de 5/9 en la subescala de ansiedad y de 3/9 en la subescala de depresión de Goldberg. Balance muscular de hombro Miembro afecto Miembro no afecto Inicial Final Inicial Final Flexores 2+ 4+ 5 5 Extensores 2 3+ 5 5 Abductores 2+ 4+ 5 5 Aductores 2- 4 4+ 4+ Rotadores internos 2- 3+ 4 4 Rotadores externos 2- 3+ 4+ 4+ 16 Aún presentando una disminución de los valores, se consideró que la paciente sufre ansiedad y depresión puesto que superó los puntos de corte de ambas subescalas. La subescala de ansiedad detecta el 73% de los casos de ansiedad y la de depresión el 82%.29 Se valoró la calidad de vida: Tabla XI: valores del Cuestionario SF-36, aplicados antes y después del tratamiento. De estos valores se pudo interpretar que la paciente mejoró en todos los aspectos, excepto en el dolor y en las limitaciones por sus problemas físicos, que permanecieron constantes. Sin embargo, se observó un empeoramiento en la función social, sobre el que pudo influenciar la propia personalidad de la paciente o su estado psicológico tras la lesión. DISCUSIÓN La luxación glenohumeral anterior con fractura humeral homolateral es una rara lesión.30 El primer caso en la literatura moderna fue descrito en 1940.30 La energía traumática se distribuye simultáneamente hacia la diáfisis, que se fractura, y hacia la articulación, que en abducción y 17 extensión, se luxa anteriormente.30 Se cree que la luxación ocurre primeramente y que la acción de las fuerzas secundarias produce la fractura.30 Aunque el tratamiento ortopédico proporciona buenos resultados, hoy se exigen técnicas que permitan una reincorporación funcional rápida y precoz.31 Asimismo, la reducción abierta generalmente se indica en casos con imposibilidad de lograr una posición y alineamiento satisfactorios,32 como en el caso descrito. En una luxación anterior irreductible combinada con una fractura humeral, los clavos intramedulares pueden ser más ventajosos en comparación con otros métodos de fijación.30 El enclavado centromedular es una alternativa de osteosíntesis, por no lesionar los tejidos blandos periférico.33 Entre sus ventajas destacan una mayor resistencia a las fuerzas de flexión y carga y un menor riesgo de infección y lesión neurológica.31 Además, permite la movilización precoz de hombro y codo, previniendo el desarrollo de rigideces.31 Sin embargo, también se han identificado complicaciones importantes en el postoperatorio.34 El alcance y duración de la inmovilización inicial son de importancia fundamental,35 ya que la calidad de los resultados funcionales está estrechamente ligada a un período de inmovilización breve.20 Se necesita un equilibrio entre las ventajas de aliviar el dolor y evitar el desplazamiento de la fractura y las consecuencias de la inmovilización.35 En diversos estudios la movilización articular y el fortalecimiento muscular se iniciaron tres semanas después de la cirugía.30 En el estudio realizado por García et al., el tiempo promedio de inicio de la movilidad de hombro y codo fue de 48h en el 84% de los pacientes. En el estudio de Martínez-Díaz S, et al., desde el primer día se iniciaron ejercicios de movilización para hombro y codo, y tras la retirada de puntos se permitió la movilización libre, según tolerancia. Existe cierta evidencia de que la limitación de la inmovilización a una semana en lugar de tres puede tener como resultado un dolor menor a corto plazo sin comprometer el resultado a largo plazo.35 La movilización según tolerancia desde los primeros días permite recuperar el estado 18 funcional previo de un gran porcentaje de pacientes.36 En el caso clínico descrito, en cambio, se inició la movilización 4 semanas después de la cirugía. 19 CONCLUSIONES 1. Existen en la literatura pocos trabajos que se adentren en la problemática de los pacientes mayores de 60 años con este tipo de fracturas. Por tanto, no existe conformidad acerca del tratamiento indicado para esta lesión combinada. 2. Para las personas de edad avanzada la fisioterapia es ante todo funcional y busca prevenir o limitar las consecuencias de un hombro conflictivo. 3. El tratamiento fisioterápico debe iniciarse inmediatamente y debe prolongarse durante un período de 2-3 meses. 4. El diseño de este trabajo no permite formular recomendaciones basadas en sus resultados, pero consideramos que el método de tratamiento seguido es efectivo, seguro y reproducible para obtener una consolidación y función satisfactorias en este tipo concreto de lesión. 20 BIBLIOGRAFÍA 1. Kapandji AI. El hombro. En: Fisiología articular tomo 1. 6 ed. Madrid: Panamericana; 2006. 1: 2-75. 2. Jiménez-Castellanos J. En: Anatomía humana general. Sevilla: Universidad de Sevilla, Secretariado de Publicaciones; 2007. 3. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Miembro superior. En: Anatomía con orientación clínica. 6 ed. Barcelona: Wolters Kluwer Health España; 2010. 6: 724-883. 4. Cleland J. Netter. 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Madrid: Arán; 2006. 3: 83-111. 28 29 ANEXO IV: documento de consentimiento informado, rellenado por la paciente. 30 ANEXO V: balance articular.8,21 Balance articular Posición paciente Centro del goniómetro Rama fija Rama móvil Amplitud media FLEX sedestación Porción lateral del troquíter Paralela a línea axilar media Línea media del húmero 180º EXT sedestación Porción lateral del troquíter Paralela a línea axilar media Línea media del húmero 60º ABD sedestación Porción anterior del acromion Paralela a línea media del esternón Línea media del húmero 180º ADD (asociada a Flex) sedestación Cara anterior del hombro Vertical hacia arriba Línea media del húmero 30-45º ROT INT Sedestación , codo en flexión, posición neutra de antebrazo Apófisis del olécranon Paralelo respecto al suelo Línea media del antebrazo 70º ROT EXT Apófisis del olécranon Paralelo respecto al suelo Línea media del antebrazo 90º 31 ANEXO VI: escala de seis niveles de Daniels, Williams y Worthingham para la valoración muscular analítica, propuesta en 1958.22 32 ANEXO VII: índice de Barthel o índice de Discapacidad de Maryland, diseñado en 1955 por Mahoney y Barthel para medir la evolución en las ABVD de sujetos con procesos neuromusculares y músculoesqueléticos.23 33 ANEXO VIII: escala de Lawton y Brody, publicada en 1969 y desarrollada en el Philadelphia Geriatric Center para la evaluación de la autonomía física y AIVD en la población anciana.23 34 ANEXO IX: escala visual análoga (EVA) para la cuantificación del dolor.24 35 ANEXO X: escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG), prueba de detección que orienta el diagnóstico hacia ansiedad o depresión, discriminando entre ellas y dimensionando sus intensidades.25 36 ANEXO XI: cuestionario de salud SF-36, versión española, escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud del paciente.26 37