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Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO “Efectividad de la Neurodinámica clínica, GAH y Estabilización lumbar en el tratamiento de una lumbalgía crónica irradiada” Autor/a: Iraia González de Langarica Velasco Tutor/a: Dña. Elena Estébanez De Miguel CALIFICACIÓN. RESUMEN Introducción: La fisiopatología de la lumbalgia crónica irradiada es compleja por la cantidad de estructuras anatómicas que pueden estar involucradas en la disfunción. Es necesaria la utilización de un método de tratamiento con el que se obtenga un diagnóstico específico, se analicen con detalle las causas, y exista la posibilidad de reevaluar la progresión del paciente además de favorecer el control motor y estabilidad de la zona, perpetuando así los resultados en el tiempo. Por lo tanto el tratamiento de elección ha sido la neurodinámica clínica junto con ejercicios de estabilización lumbar y gimnasia abdominal hipopresiva (GAH). Objetivos: Se procurará disminuir la intensidad, la zona de irradiación y conseguir la centralización de los síntomas del paciente, mejorando así la sensibilidad de los tejidos neurales junto ha un entrenamiento de la estabilidad lumbar y fortalecimiento del abdomen y suelo pélvico para estabilizar la situación del paciente evitando recidivas. Metodología: Se trata de un estudio de un único sujeto, en el que e realizan una progresión de técnicas de apertura y deslizamientos neurales correctamente combinados con ejercicios de estabilización lumbar y gimnasia abdominal hipopresiva. Desarrollo: Se observa una disminución y centralización de los síntomas y aumentos de la funcionalidad del paciente, aunque no hay estudios anteriores que justifiquen la combinación de estas tres técnicas. Conclusiones: El enfoque del estudio puede ser efectivo en el tratamiento de lumbalgias crónicas irradiadas pero se necesitan otros estudios que confirmen esta hipótesis. 1 INDICE INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………………………………………3 OBJETIVOS ………………………………………………………………………………………………………6 METODOLOGÍA - Diseño del estudio aplicado …………………………………………………………………7 - Valoración………………………………………………………………………………………………7 - Plan de intervención estandarizado ……………………………………………………9 - Plan de intervención Fisioterápico………………………………………………………11 DESARROLLO - Hallazgos relevantes según objetivos ………………………………………………14 - Discusión ……………………………………………………………………………………………16 CONCLUSIONES - Resultados relevantes…………………………………………………………………………19 - Aportaciones del trabajo al conocimiento actual ………………………………20 BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………………………………………21 ANEXO 1 ………………………………………………………………………………………………………25 ANEXO 2…………………………………………………………………………………………………………26 ANEXO 3…………………………………………………………………………………………………………38 ANEXO 4…………………………………………………………………………………………………………40 ANEXO 5…………………………………………………………………………………………………………42 2 INTRODUCCIÓN La lumbalgia mecánica crónica se ha convertido en un problema importante en países industrializados en los últimos años, tanto por su elevada frecuencia en consultas médicas, como por la cantidad de incapacidades laborales que genera 1,2, entre un 60-80% de las personas sufre de dolor lumbar en algún momento de su vida3. La lumbalgia está considerada la principal causa de limitación de la actividad en personas menores de 45 años, y la tercera en mayores de 45 años, siendo la patología musculoesquelética más prevalente en mayores de 65 años4. Este dolor incapacitante y en muchas ocasiones irradiado, es especialmente devastador en la población laboral activa, sin responder en muchos casos a tratamientos convencionales2. Esto supone un gran gasto sanitario y económico para muchas empresas. Hay 2 aspectos fundamentales que dificultan la resolución de estos casos de lumbalgia irradiada: su frecuencia y su complejidad. Poco se puede hacer respecto a su frecuencia, pues según estudios epidemiológicos en distintas poblaciones, se observa que su prevalencia es elevada en todas ellas, independientemente de su nivel de desarrollo. Nos queda pues, abordar el problema desde el otro aspecto: su complejidad5. La fisiopatología de la lumbalgia crónica irradiada es compleja, ya que en la mayoría de los casos son muchas las estructuras anatómicas que pueden estar involucradas en la disfunción como: disco intervertebral, músculo, ligamento, nervio, etc. además de que en muchos casos su etiología es mixta. Causas de lumbálgias mecánicas Distensión muscular o ligamentaria Cambios degenerativos e el disco Fracturas osteoporóticas Hernias de disco Estenosis del canal lumbar 3 Sus síntomas se caracterizan por dolor en la zona lumbar, de la parrilla costal o glútea inferior irradiado hacia la extremidad inferior6, con un aumento de tono muscular o rigidez segmentaria3. En cuanto a pruebas diagnósticas, la radiografía u otras técnicas de imagen suelen ser de ayuda en una lumbalgia irradiada que tiende a la cronicidad7. Hay evidencia contradictoria acerca de la eficacia de los tratamientos convencionales en este tipo de patologías8,9. Se pone en duda que sean eficaces o simplemente sea el rumbo que sigue la enfermedad, lo que hace mejorar al paciente10. Estos deben ir enfocados hacia la disminución de síntomas, vuelta a la actividad funcional del paciente y evitar recidivas. Respecto al tratamiento de los síntomas producidos por la irritación del sistema nervioso, son eficaces las técnicas físicas no invasivas, como la neurodinámica11. Este concepto fue introducido originalmente por Shacklock y es un buen método de valoración y tratamiento que logra una mejoría en la sensibilidad de los tejidos neurales, que es el factor clave a la hora de reducir los síntomas12. Se basa en la aplicación clínica de la mecánica y fisiología del sistema nervioso, y en su integración con la función musculoesquelética. Estas técnicas neurodinámicas son adecuadas por realizar una exploración física segura, obteniendo efectos beneficiosos, detectando si el sistema nervioso esta alterado, para finalmente diseñar un protocolo gradual de técnicas de movilización neural, con el fin de paliar los síntomas del paciente12. Estas técnicas van desde alterar la secuencia neurodinámica de la movilización neural, hasta el tratamiento de estructuras alrededor del sistema nervioso. El nervio debe de ser capaz de tolerar fuerzas de compresión, de elongación y deslizamiento en una dirección u otra para equilibrar todo el sistema, siempre hacia la zona de mayor tensión. Si esto no se consigue influirá en la sensibilidad del nervio provocando los síntomas13. 4 Es común la prescripción de ejercicios abdominales para prevenir, o tratar patologías de origen lumbar como protuberancias discales, pero si la faja abdominal no tiene suficiente tono base, lo único que se conseguirá es que sostenga más deficientemente la columna, provocando una mayor inestabilidad14. Por ello la necesidad de un aumento de la estabilidad, mediante un entrenamiento de la musculatura corta, que generalmente se encuentra atrofiada para mejorar el control motor15, 16. Es necesario también un aumento del tono de la musculatura abdominal, mediante la utilización de ejercicios hipopresivos, para disminuir presión intraabdominal, mientras se decoaptan las estructuras articulares de la columna14. 5 OBJETIVOS En este caso, el principal objetivo del estudio es comprobar el efecto del tratamiento neurodinámico en la lumbalgia irradiada. Se procurará disminuir la intensidad, la zona de irradiación y conseguir la centralización de los síntomas del paciente. Se evaluará la eficacia de una secuencia de posturas y movilizaciones neurales que mejorarían la sensibilidad de los tejidos, procurando así una tardía aparición y disminución de los síntomas a la hora de volver a valorar los test neurodinámicos. De esta manera se espera conseguir una carga repartida en ambas extremidades y mejorar la postura antiálgica de la paciente. Como objetivos secundarios, se intentará mejorar la estabilidad de la zona lumbar mediante el entrenamiento, de la musculatura corta, (multífidos, rotadores cortos, interespinosos, intertransversos, etc.), mejorando a su vez el control motor de la zona afectada en distintas posiciones, fomentando las AVD que realiza la paciente. Además se propone conseguir un aumento de tono en la faja abdominal, para evitar posibles recidivas y mejorar la estabilidad de la zona con ejercicios hipopresivos. De esta manera se fortalecerá el suelo pélvico, y el transverso del abdomen consiguiendo a su vez una disminución del diámetro abdominal. 6 METODOLOGÍA - DISEÑO DEL ESTUDIO APLICADO Se trata de un estudio intrasujeto en el que únicamente participa un sujeto (n=1). El objetivo es tratar los síntomas (variable dependiente) y mejorar la funcionalidad de la paciente, por lo que no tiene gran validez por no existir un grupo control, pero es de gran ayuda en la práctica clínica y quizás se puedan observar aportaciones interesantes a esta. Se han intentado buscar más sujetos con una patología semejante, pero en este caso ha sido imposible. Se trata de un estudio A-B, en el que en un principio se valora al sujeto y se decide el objeto de estudio (A). Posteriormente aplicamos la intervención o tratamiento deseado (variable independiente) y se vuelve a valorar el objeto del estudio (B). Finalmente se realiza una comparación objetiva entre A y B para ver el efecto terapéutico que ha tenido el tratamiento aplicado. Habrá tenido éxito si el objetivo propuesto en A, ha mejorado, es menos frecuente o se a eliminado en B, favoreciendo así la situación clínica del sujeto. Se ha informado al paciente sobre el tratamiento y bases de este estudio, y queda reflejado en el Anexo 1 el consentimiento informado que se le entregó a la paciente para la realización del trabajo. - VALORACIÓN Mujer de 38 años, casada y con un hijo. Trabaja en un salón de juegos, estando mucho rato de pie. Actualmente tiene una incapacidad temporal laboral. En la historia médica previa aparece una hernia discal medial en L5-S1 sin contacto radicular. Proporciona una RX, donde se observa un aumento de la lordosis fisiológica. Acude a Fisioterapia por un dolor en la región lumbar que se le irradia hacia la extremidad inferior 7 izquierda, con disestesias y parestesias en la zona tibial desde Agosto del 2011 que han ido empeorando con el tiempo. No toma medicación. Posee una postura antiálgica con la que evita cargar excesivamente en la extremidad afecta manteniendo una inclinación lateral derecha del tronco. Posee un abdomen muy prominente. Dificultad al caminar tanto de talones como de puntas, sin falta de reflejos miotendinosos ni limitación en columna lumbar. Aparecen síntomas especialmente al estar mucho tiempo de pie, al pasar de la sedestación a bipedestación, hacia la flexión, extensión máxima e inclinación izquierda sobretodo, van desde la zona lumbar por la cara posterior del glúteo y del muslo hasta el hueco poplíteo. En la escala VAS marca un dolor de 5 en reposo y 8 en movimiento. Sin rigidez segmentaria significativa en columna lumbar, pero existe una marcada hipermovilidad en el segmento vertebral L5-S1, un 5 en la clasificación de movilidad articular según OMT17. Esta hipermovilidad junto con la hiperlordosis de la paciente nos hace sospechar que exista un aumento del cierre alrededor de las raíces nerviosas lumbares. El Test de la cuerda de arco es positivo pues empeoran los síntomas 18, descubriendo un componente nervioso en los síntomas. Se ha realizado el Test de elevación de la pierna recta (EPR) 12 para probar los movimientos y sensibilidad de los segmentos sacrolumbares, reproduciendo los síntomas a los 32º de flexión de cadera, dando una respuesta anormal y sintomática al realizar la diferenciación estructural con la dorsiflexión de tobillo12, 18 (En el lado sano, los síntomas neurales aparecen a los 55º). Se sensibiliza el test colocando al paciente en inclinación homolateral de tronco, con el fin de cerrar aún más el espacio radicular, efectivamente al realizar de nuevo el test los síntomas aparecen en un rango más pequeño de flexión de cadera. 8 En el Test de elevación de la pierna recta12 (EPR) se han conseguido reproducir síntomas neurales a los 56º de flexión de cadera, pero el paciente no los identifica con su molestia actual. Se reconoce un aumento de la contracción base en el segmento vertebral hipermóvil y la musculatura paravertebral ya no es dolorosa. Respecto al estado de la faja abdominal, al realizar tanto el test de competencia abdominal como el de Souchard 14, 20, 21, en ambos hay una notable mejoría por un menor abombamiento de la faja abdominal (Fig.3) Fig.3 Estado de la faja abdominal antes y después del tratamiento. Se ha vuelto a valorar la capacidad funcional de la paciente mediante la Escala Oswestry22 disminuyendo en un 26%, que le permite la vuelta a sus actividades de la vida diaria y trabajo. Según el cuestionario FS-36, la paciente ha mejorado en todos los aspectos, especialmente en la función física, limitaciones del rol por problemas físicos como emocionales y en la actitud frente a los cambios de salud en el tiempo. (Ver anexo2) 15 - DISCUSIÓN No se han encontrado artículos en los que se siga la línea de actuación en este caso. Sí que hay algunos artículos que apoyan los principios en los que se ha establecido la base del tratamiento pero por separado. Michael Sacklock en su artículo “Manual treatment of low back pain and sciatica with clinical neurodynamics” dice que este enfoque neurodinámico, utilizando unas progresiones adecuadas, un buen razonamiento clínico y una correcta selección de técnicas, puede ser efectivo en el tratamiento de los mecanismos causales de esta patología. Además asegura que las técnicas de tratamiento de la neurodinámica pueden adaptarse con eficacia a las necesidades personales del paciente sin riesgo de provocar los síntomas23. Otros estudios comentan que la neurodinámica con sus técnicas de movilización, pueden ser eficaces en el tratamiento de las disfunciones musculoesqueléticas que producen dolor neuropático periférico centralizando los síntomas y sobretodo mejorando la discapacidad a corto plazo25,26. Hay algunas pruebas que prestan su apoyo a este método, pero es necesario realizar estudios de investigación para saber si realmente responden más favorablemente a las técnicas de movilización neurodinámicas y así saber que parámetros del tratamiento son más efectivos. Insisten en que el tratamiento conservador siempre tendrá que estar basado en el razonamiento clínico, de manera que cada intervención será individualizada para cada paciente25. En un ensayo piloto en el que se ha investigado el efecto inmediato de la neurodinámica como tratamiento para el dolor lumbar en comparación con un tratamiento placebo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas. Ambos grupos mejoraron, por ello es de gran interés el estudio de este tipo de técnicas13, centrándonos en particular en ver si el 16 beneficio se mantiene a largo plazo, realizando un periodo más largo de seguimiento26. A diferencia de los estudios anteriores en este se ha sumado al tratamiento la utilización de técnicas de estabilización lumbar y ejercicios hipopresivos, pues hay artículos que describen que mediante ejercicios de estabilización segmentaria se proporciona un alivio efectivo del dolor lumbar crónico27. Es cierto que, se encuentran ciertos déficits en los patrones de control motor en los pacientes con dolor de columna lumbar con tendencia a la cronicidad 15,28. Por lo que el éxito de estos programas debe proporcionar el impulso para seguir la investigación científica sobre la función de los músculos profundos y su disfunción en estos pacientes27. Una revisión de la evidencia disponible, finaliza diciendo que los ejercicios de estabilización lumbar son efectivos y mejoran tanto el dolor como la función lumbar, especialmente en casos con inestabilidad, aunque se necesita más información de los pacientes en los que puede ser aplicado, cuales son los ejercicios más eficaces, la óptima dosis, duración, frecuencia y progresión de estos29. Aunque el entrenamiento de la estabilidad se ha centrado históricamente en los patrones de activación de los multífidos lumbares y transverso del abdomen, las exigencias físicas que poseen la mayoría de los pacientes, requiere un mayor grado de activación y coordinación de los demás músculos abdominales y no solo de la contracción aislada de los anteriormente citados29. Por ello, como complemento al tratamiento, se optó por los ejercicios abdominales hipopresivos. Hay evidencia de que la gimnasia abdominal hipopresiva (GAH) fue mejor que el método tradicional en la flexibilización de la columna lumbar con un aumento en el tiempo de activación del transverso y oblícuo interno30. Sin embargo, en la búsqueda bibliográfica no se ha encontrado ningún ensayo clínico en el que se analice la efectividad aislada del GAH en lumbalgias crónicas, en comparación con un grupo control, en el que se realice otra terapia/sin tratamiento. Todo lo que se ha encontrado 17 son estudios de muestra muy pequeña y de seguimiento corto, que comparan el efecto de ejercicios de suelo pélvico asociados con GAH, sin que se pueda concluir que la GAH sea efectiva en personas con dolor lumbar crónico. 18 CONCLUSIONES RESULTADOS RELEVANTES La aplicación del tratamiento neurodinámico propuesto ha producido una mejora en el dolor y en la capacidad funcional de la paciente. Logrando una disminución de los síntomas junto a una completa capacidad de carga y aumento de fuerza en la extremidad afecta. Por lo que se deduce que, ha mejorado el riego sanguíneo de la raíz nerviosa mejorado la sensibilidad de esta. Los ejercicios hipopresivos y el programa de estabilización lumbar en base a la activación del transverso ha tenido éxito en la disminución del diámetro abdominal, aumentando la competencia de la faja, junto a un aumento de la contracción base en el segmento afectado que permite un mayor control motor en distintas posiciones. Respecto a la funcionalidad y afectación biopsicosocial en la paciente, ha disminuido notablemente la discapacidad producida por la patología y la limitación que se producía en sus actividades por problemas emocionales. Además presenta una mayor motivación con una actitud positiva ante el problema. 19 APORTACIÓN AL CONOCIMIENTO ACTUAL 1) La neurodinámica es muy efectiva en el tratamiento de los síntomas en lumbalgias crónicas irradiadas, pudiéndose además adaptar a la disfunción y a las necesidades personales de cada paciente. Siguiendo siempre una correcta progresión, sin provocar los síntomas, junto a un adecuado razonamiento clínico previo. 2) El tratamiento de estabilización lumbar e hipopresivos, se ha realizado con el fin de perpetuar la situación estable del paciente con la vuelta al trabajo. Por lo que para verificar su efectividad, se debería de realizar un seguimiento sobre la continuidad del tratamiento en casa y la aparición de una posible recidiva, que en este caso no ha sido posible. Aunque a corto plazo si que se ha observado una notable mejoría en cuanto al control motor y tono de la musculatura abdominal. 3) A pesar de que el tratamiento ha logrado grandes resultados y sugiere que la neurodinámica clínica, junto con ejercicios de estabilización lumbar y gimnasia abdominal hipopresiva podría tener una gran efectividad en lumbalgias crónicas irradiadas, se necesitan otros estudios que confirmen esta hipótesis. 20 BIBLIOGRAFÍA 1. Sanz Sanz J, Prada Ojeda A, Andreu Sánchez JL, Mulero Mendoza J. Protocolo diagnóstico de la lumbalgia mecánica crónica. Medicine. 2001; 08:1805-8. Disponible en URL: http://www.elsevier.es/es/revistas/medicine-62/volumen-10/numero-30 2. Collado Cruz A, Torres i Mata X, Arias i Gassol A, Cerdà Gabaroi D, Vilarrasa R, Valdés Miyar M, Muñoz Gómez J. Eficacia del tratamiento multidisciplinario del dolor crónico incapacitante del aparato locomotor. Medicina Clínica 2001; 117:11. 3. 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MEDICIÓN CENTIMÉTRICA ABDOMINAL Con el fin de valorar objetivamente la disminución del diámetro abdominal de la paciente, se ha decidido realizar una medida centimétrica a la altura de ambas crestas iliacas, con el paciente en bipedestación, en posición de reposo. ESCALA OSWESTRY En la valoración del paciente con dolor lumbar es importante medir su repercusión funcional. Informa sobre la situación clínica del paciente, intensidad del dolor, repercusión en las actividades de la vida diaria y de los cambios que se producen22. Esta escala recomendada a nivel mundial, dando un resultado en porcentaje sobre 100%, de la incapacidad que supone el dolor lumbar para el paciente. ESCALA OSWESTRY. Escala Visual Analógica de dolor lumbar y de dolor en miembro inferior 1. Por favor, comenzando por la izquierda de la siguiente barra, trace una línea hacia la derecha indicando la intensidad de su DOLOR DE ESPALDA (DOLOR LUMBAR) en las últimas 4 semanas Ningún dolor Máximo dolor 2. Ahora, haga igual, indicando la intensidad de su DOLOR EN LA PIERNA (CIÁTICA) en las últimas 4 semanas. Ningún dolor Máximo dolor 31 Indice de Discapacidad de Oswestry En las siguientes actividades, marque con una cruz la frase que en cada pregunta se parezca más a su situación: 1. Intensidad del dolor (0) Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes (1) El dolor es fuerte pero me arreglo sin tomar calmantes (2) Los calmantes me alivian completamente el dolor (3) Los calmantes me alivian un poco el dolor (4) Los calmantes apenas me alivian el dolor (5) Los calmantes no me alivian el dolor y no los tomo 2. Estar de pie (0) Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor (1) Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor (2) El dolor me impide estar de pie más de una hora (3) El dolor me impide estar de pie más de media hora (4) El dolor me impide estar de pie más de 10 minutos (5) El dolor me impide estar de pie 3. Cuidados personales (0) Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor (1) Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor (2) Lavarme, vestirme, etc, me produce dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado (3) Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayoría de las cosas yo solo (4) Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas (5) No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en la cama 4. Dormir (0) El dolor no me impide dormir bien (1) Sólo puedo dormir si tomo pastillas (2) Incluso tomando pastillas duermo menos de 6 horas (3) Incluso tomando pastillas duermo menos de 4 horas (4) Incluso tomando pastillas duermo menos de 2 horas (5) El dolor me impide totalmente dormir 5. Levantar peso (0) Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor (1) Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor (2) El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si están en un sitio cómodo (ej. en una mesa) (3) El dolor me impide levantar objetos pesados, pero sí puedo levantar objetos ligeros o medianos si están en un sitio cómodo (4) Sólo puedo levantar objetos muy ligeros (5) No puedo levantar ni elevar ningún objeto 32 6. Actividad sexual (0) Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor (1) Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor (2) Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho el dolor (3) Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor (4) Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor (5) El dolor me impide todo tipo de actividad sexual 7. Andar (0) El dolor no me impide andar (1) El dolor me impide andar más de un kilómetro (2) El dolor me impide andar más de 500 metros (3) El dolor me impide andar más de 250 metros (4) Sólo puedo andar con bastón o muletas (5) Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al baño 8. Vida social (0) Mi vida social es normal y no me aumenta el dolor (1) Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor (2) El dolor no tiene no tiene un efecto importante en mi vida social, pero si impide mis actividades más enérgicas como bailar, etc. (3) El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo (4) El dolor ha limitado mi vida social al hogar (5) No tengo vida social a causa del dolor 9. Estar sentado (0) Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera (1) Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera (2) El dolor me impide estar sentado más de una hora (3) El dolor me impide estar sentado más de media hora (4) El dolor me impide estar sentado más de 10 minutos (5) El dolor me impide estar sentado 10. Viajar (0) Puedo viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor (1) Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor (2) El dolor es fuerte pero aguanto viajes de más de 2 horas (3) El dolor me limita a viajes de menos de una hora (4) El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora (5) El dolor me impide viajar excepto para ir al médico o al hospital 33 RESULTADOS O: 0 puntos; 1: 1 punto; 2: 2 puntos ; 3: 3 puntos; 4:4 puntos ; 5: 5 puntos. Sumar el resultado de cada respuesta y multiplicar el resultado x 2 y obtendremos el resultado en % de incapacidad. La "Food and Drug Administration" americana ha elegido para el cuestionario de Oswestry una diferencia mínima de 15 puntos entre las evaluaciones preoperatoria y postoperatoria, como indicación de cambio clínico en los pacientes sometidos a fusión espinal. 34 ESCALA SF-36 35 36 37 ANEXO 3 PROGRESIÓN NEURODINÁMICA Fig. 5 Posición de apertura estática en decúbito contralateral. Se crea una inclinación contralateral de la columna. Apertura estática, esta maniobra se realiza en decúbito contralateral (lado a tratar encima), con flexión de cadera y rodillas de 90º. El paciente se coloca en el borde de la camilla de tal manera que las rodillas sobresalgan de esta. Se permite que las piernas cuelguen sobre el borde de la camilla, causando una inclinación contralateal de la columna disminuyendo la presión sobre la raíz afecta. Apertura dinámica, en la misma posición anterior, se moviliza la pelvis del paciente llevándola lentamente hacia la apertura y volviendo posteriormente a la posición inicial o neutra. Esta movilización causa mayor apertura que la anterior y moviliza el segmento a tratar. Cierre dinámico, en la misma posición se trata de movilizar la pelvis lentamente y en un rango pequeño de movimiento hacia el cierre y la apertura del agujero de conjunción. Para realizar los deslizamientos neurales se coloca al paciente en decúbito contralateral con las caderas y rodillas semiflexionadas con el fin de movilizar el nervio realizando una extensión de cuello + extensión de rodilla y posteriormente flexión de cuello + flexión de rodilla, de esta manera mientras ponemos tensión neural en un lado lo eliminamos del otro produciendo un deslizamiento. 38 EJERCICIO PARA EL DOMICILIO Con el paciente en sedestación, y comenzando desde una posición neutra, la paciente activamente realiza extensión de cabeza con extensión de rodilla, y posteriormente a la vez que flexiona la cabeza, lleva la rodilla hacia la flexión para conseguir un correcto deslizamiento neural. Se ha optado por este ejercicio pues es sencillo de hacer y la paciente lo realizaba correctamente. 39 ANEXO 4 EVOLUCIÓN EJERCICIOS HIPOPRESIVOS 1) Como introducción a los hipopresivos, se inicia a la paciente en la respiración en decúbito supino con apnea post-espiratoria a favor de la gravedad. Después de realizar una respiración abdominodiafragmática debe hacer que “coge aire pero sin cogerlo” aumentando la apertura costal. Si es necesario se da un estímulo en ese sentido. Fig.5 Apnea espiratoria en decúbito supino. Es el hipopresivo inicial por ser a favor de la gravedad. A lo largo de toda la progresión la secuencia a seguir es la siguiente: 3 respiraciones (Inspiración Æ Espiración Æ APNEA (mientras saca costillas y crece hacia arriba) 2 respiraciones normales + APNEA (Aumento en 90º de la flexión de hombro) 3 respiraciones (Inspiración Æ Espiración Æ APNEA (mientras saca costillas y crece) 2 respiraciones normales + APNEA (Aumento 90º la flexión de hombro hasta los 180º) 3 respiraciones (Inspiración Æ Espiración Æ APNEA (mientras saca costillas y crece) 40