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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO Fisioterapia en la reeducación de la marcha en un paciente de 80 años con efectos tardíos de la poliomielitis. Autor Rubén Cordón Arnedo Tutores Dra. Sara María Nerín Ballabriga . Profesora Titular del Departamento de Fisiatría y Enfermería. Universidad de Zaragoza. Diego Martínez Yagüe . Fisioterapeuta de la Residencia y Centro de Día “Las Fuentes”. CALIFICACIÓN. 2 RESUMEN Introducción: La poliomielitis es una enfermedad infecciosa causada por uno de los tres virus de la polio, que pueden infectar al sistema nervioso central y lesionar los nervios que regulan la función muscular. El paciente estudiado padece los efectos tardíos de la poliomielitis y una atrofia casi total en la musculatura del miembro inferior derecho afecto (MID). Objetivos: lograr la deambulación y la independencia en las AVD en un paciente de 80 años con efectos tardíos de poliomielitis, valorar la eficacia de la potenciación muscular en un sujeto de estas características y evitar complicaciones. Metodología: valoración de un sujeto al que se le ha aplicado un tratamiento basado en la potenciación muscular, movilización pasiva y activo-asistida y electroterapia analgésica durante 3 semanas. Los ítems valorados y contrastados en relación a la eficacia del tratamiento son: la fuerza muscular (escala Daniels), el rango articular (goniometría), la marcha y equilibrio (escala Tinetti), funcionalidad en las AVD (escala Barthel) y el riesgo de úlceras por presión (escala NORTON). Hallazgos: se ha observado un aumento significativo de la fuerza muscular y se ha logrado un inicio de marcha autónoma con apoyos. Conclusiones: las técnicas de potenciación muscular son un instrumento eficaz para la reeducación de la marcha. Además la actividad física en el anciano es importante para mantener un buen estado de salud. PALABRAS CLAVE: poliomielitis, síndrome post-polio, reducación de la marcha, potenciación muscular. 3 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1.1 ETIOLOGIA ------------------------------------------------------------------------------------- 4 1.2. EPIDEMIOLOGIA ----------------------------------------------------------------------------- 4 1.3. SINTOMATOLOGIA ------------------------------------------------------------------------- 4 1.4. COMPLICACIONES ------------------------------------------------------------------------- 5 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO PRINCIPAL -------------------------------------------------------------------- 7 2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS ----------------------------------------------------------- 7 3. METODOLOGÍA 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO ------------------------------------------------------------------- 7 3.2. ANAMNESIS ------------------------------------------------------------------------------------ 8 3.3. VALORACIÓN INICIAL -------------------------------------------------------------------- 9 3.4. PLAN DE INTERVENCIÓN ------------------------------------------------------------- 12 4. DESARROLLO 4.1. HALLAZGOS ---------------------------------------------------------------------------------- 13 4.2. DISCUSION ---------------------------------------------------------------------------------- 17 5. CONCLUSIONES ----------------------------------------------------------------------------------- 20 6. BIBLIOGRAFÍA ------------------------------------------------------------------------------------- 21 7. ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------------------- 25 4 1. INTRODUCCIÓN La poliomielitis es una enfermedad infecciosa causada por uno de los tres virus de la polio, que pueden infectar al sistema nervioso central y lesionar los nervios que regulan la función muscular. Existen tres formas principales: asintomática, sin parálisis y con parálisis. 1.1 ETIOLOGIA El virus que la produce es del género Enterovirus, de la familia Picornaviridae. Existen tres tipos de poliovirus (1,2 y 3), de los cuales el tipo 1 es el más frecuente y el tipo 2 el más virulento. 1.2. EPIDEMIOLOGIA En la era pre-vacunal la distribución de la enfermedad era universal, afectando a los países desarrollados de zonas templadas. Con el descubrimiento en el año 1961 de la vacuna atenuada de Sabin pasamos de más de 300000 casos en 1998 a 473 en 2001 [1]. 1.3. SINTOMATOLOGIA Frecuentemente la sintomatología se va a definir en relación a cada una de las formas de presentación de la enfermedad, ya que en cada etapa vamos a encontrar diferentes síntomas (Anexo I). En función del número de neuronas afectadas, las manifestaciones pueden ir desde debilidad muscular hasta parálisis total. La musculatura más afectada suelen ser los músculos largos proximales de MMSS, MMII y tronco, aunque también podemos encontrar complicaciones en la vista, deglución y respiración (afectación del bulbo o tronco encefálico) [2]. 5 1.4. COMPLICACIONES: Entre las complicaciones tardías destaca el Síndrome Post- Poliomielitis (SPP), que es un trastorno neurológico que aparece un tiempo después de la enfermedad aguda, generalmente 15 años o más. Encontramos una nueva debilidad muscular, fatiga y dolor muscular y articular, en algunos casos pueden aparecer dificultades respiratorias y deglutorias, así como atrofias musculares e intolerancia al frío. Se distinguen tres categorías: • Síntomas generados por el poliovirus: parálisis residual, desequilibrio músculo-esquelético, retardo en el crecimiento, deformidades esqueléticas, insuficiencia respiratoria e intolerancia al frío (trastornos circulatorios) • Síntomas por la incapacidad natural del cuerpo del paciente para mantener el periodo de estabilidad funcional. • Síntomas por un trauma secundario (neuropatía compresiva, artritis degenerativa, artralgias, tendinitis y bursitis) [3]. Según Windebank et al. [4], a partir de los 30 años tras la aparición de la enfermedad comienzan a aparecer nuevos síntomas, entre los que destacan: • Debilidad • Astenia • Dolor muscular y/o articular • Pérdida de funcionalidad (marcha y la subida de escaleras). Halstead y Rossi [5] establecieron un método de diagnóstico del SPP en base a cinco criterios principales: 6 1. Antecedente confirmado de polio paralítica. 2. Recuperación parcial a casi completa neurológica y funcional. 3. Un periodo de estabilidad funcional de al menos 15 años. 4. Comienzo de astenia desacostumbrada, dolor muscular, articular o de ambos tipos, nueva debilidad muscular, pérdida funcional, intolerancia al frío o una nueva atrofia. 5. Invalidez de otros diagnósticos médicos. Los efectos tardíos de la poliomielitis (SPP) producen consecuencias devastadoras a nivel de la musculatura, especialmente de miembros inferiores, y el desuso favorece más este proceso llevando a una pérdida de la capacidad de deambulación y de ejecución de las AVD. Por ello, el objetivo de este trabajo es valorar la eficacia de la potenciación de la fuerza muscular del miembro con menor afectación, así como del equilibrio y la propiocepción con el fin de facilitar la deambulación y favorecer la independencia de un paciente geriátrico interno en un centro residencial. El paciente estudiado padece los efectos tardíos de la poliomielitis y una atrofia casi total en la musculatura del miembro afecto. Además, por problemas psicológicos y por decisión propia, dejó de caminar y utiliza una silla de ruedas desde febrero de 2011, lo que ha favorecido la aparición de una debilidad progresiva de la musculatura del miembro inferior sano (MII). Actualmente se desplaza en silla de ruedas y ha perdido la capacidad de marcha autónoma. 7 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO PRINCIPAL: El fin principal del estudio realizado es lograr la deambulación y la independencia en las actividades de la vida diaria, de un paciente de 80 años, con efectos tardíos de poliomielitis, para comprobar que la potenciación muscular, incluso en edades avanzadas, puede ser eficaz para lograr estos fines. 2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS: • Mantener y mejorar la fuerza muscular general • Mantener la funcionalidad y movilidad articular • Tratamiento del dolor lumbar (hernia discal) • Evitar la aparición de nuevas deformidades • Evitar úlceras por presión (UPP) • Evitar caídas 3. METODOLOGÍA 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio intrasujeto A-B cuya variable dependiente es la fuerza muscular. El estudio va a constar de un tratamiento y una valoración previa y posterior, para ver el grado de mejoría obtenido y comprobar la validez del tratamiento aplicado. 8 3.2. ANAMNESIS: • Antecedentes personales: Paciente 80 años, dislipemia, tabaquismo activo (10 cigarrillos/día), anemia ferropénica, litiasis renal bilateral, síndrome depresivo, osteoporosis. IQ: herniorrafia inguinal bilateral. Poliomielitis infantil. Diabetes mellitus tipo II. • Exploración física: Paciente consciente, orientado, colaborador, eupneico, buena ventilación bilateral. MMII: amiotrofia MID, órtesis antiequina de rancho de los amigos en MID (pérdida completa de la musculatura del tobillo). MMSS: Funcionalidad completa. De su historial clínico se obtienen los siguientes datos: Escoliosis lumbar, patologías degenerativas a nivel de los discos intervertebrales lumbares que pueden dificultar la marcha: protusión discal ligera a nivel de L1-L2 y L2-L3. Mayor protusión en L3-L4. Herniación discal en L4-L5. Posible compresión radicular izquierda a nivel de L4. • Circunstancias personales: Paciente activo, muy resuelto, le gusta salir y realizar actividades. Firma un consentimiento informado para la realización del estudio (Anexo II) No tiene hijos, viudo, varios sobrinos con los que habla casi a diario. Usaba muletas y bastón hasta febrero de 2011, desde entonces utiliza silla de ruedas para desplazarse. 9 3.3. VALORACIÓN INICIAL: • Valoración del riesgo de UPP (NORTON) (Anexo III) [6]: o 12/05/2009  19/20 o 04/05/2010  16/20 o 10/05/2011  16/20 o 20/02/2012  16/20 • Evaluación de la marcha y el equilibrio (TINETTI) (Anexo IV) [7]: o 12/05/2009:  Equilibrio  14/16  Marcha  9/12  Total    23/28 o 04/05/2010:  Equilibrio  13/16  Marcha  7/12  Total    20/28 o 03/05/2011:  Equilibrio  3/16  Marcha  0/12  Total    3/28 o 20/02/2012:  Equilibrio  3/16  Marcha  0/12  Total    3/28 16 Tabla 3. Comparación del rango articular antes y después del tratamiento. No se aprecian cambios significativos en la valoración de la goniometría articular. • Resultados balance muscular: Tabla 4. Comparación del balance muscular antes y después del tratamiento. Valoración pre-tratamiento Valoración post-tratamiento MID (miembro afectado) MII (miembro sano) MID (miembro afectado) MII (miembro sano) % Cadera: Flexión: 2-3/5 Extensión: 3/5 Abducción: 2/5 Aducción: 1/5 Rotación interna: 1/5 Rotación externa: 2/5 Rodilla: Flexión: 1/5 Extensión: 0/5 Tobillo: Flexión: 0/5 Extensión: 1/5 Inversión: 0/5 Eversión: 0/5 Cadera: Flexión: 4/5 Extensión: 3/5 Abducción: 3/5 Aducción: 3/5 Rotación interna: 3/5 Rotación externa: 3/5 Rodilla: Flexión: 3/5 Extensión: 3/5 Tobillo: Flexión: 4/5 Extensión: 4/5 Inversión: 4/5 Eversión: 4/5 Cadera: Flexión: 2-3/5 Extensión: 3/5 Abducción: 2/5 Aducción: 1/5 Rotación interna: 1/5 Rotación externa: 2/5 Rodilla: Flexión: 1/5 Extensión: 0/5 Tobillo: Flexión: 0/5 Extensión: 1/5 Inversión: 0/5 Eversión: 0/5 Cadera: Flexión: 4-5/5 Extensión: 3/5 Abducción: 4/5 Aducción: 3-4/5 Rotación interna: 3/5 Rotación externa: 3/5 Rodilla: Flexión: 5/5 Extensión: 4/5 Tobillo: Flexión: 5/5 Extensión: 5/5 Inversión: 4-5/5 Eversión: 4-5/5 50 0 50 25 0 0 100 50 100 100 50 50 17 En el miembro afectado no se observa ganancia, como era previsible, pero en el miembro sano los cambios son manifiestos (Anexo VIII), como se aprecia en el cálculo porcentual. En la columna “%” se calcula el porcentaje de ganancia posible en el miembro no afectado, es decir, lo que gana en relación a la normalidad (5 puntos), y se han subrayado las variables sobre las que se ha centrado el tratamiento. Si se analizan estos porcentajes, se aprecia que la ganancia es superior o igual al 50% en todos los grupos musculares trabajados. Si hacemos un cálculo de mejora promedio, obtenemos un 80% de mejora en las variables objetivo. A pesar de esto, la ganancia porcentual global ha sido del 47’9 %. Resulta evidente que la mejora de la fuerza muscular en las variables trabajadas, influye directamente sobre las que no se han tratado específicamente, como sucede con la eversión e inversión de tobillo y la abducción de cadera. Esto lleva a corroborar la importancia del ejercicio físico y la actividad en los pacientes, como se discutirá más adelante. 4.2. DISCUSION: El uso actual del TENS en el ámbito clínico de la fisioterapia está muy extendido. Se puede afirmar que, junto con las interferenciales, es la técnica de estimulación eléctrica más empleada como alternativa a los tratamientos analgésicos tradicionales. Se activan las fibras nerviosas de la piel y los tejidos subyacentes, de forma que se suprime el dolor [12]. En la revisión de Amer-Cuenca [13] se recomienda aplicarlos con una forma de impulso bifásica simétrica, con una duración de impulso mayor de 250µs, con alta frecuencia modulada (mayor de 50 Hz), con gel hipoalergénico de contacto e intensidad máxima sin producir dolor para conseguir mejores resultados, tal y como se ha realizado en el presente estudio. Sin embargo, 18 modificamos los parámetros de aplicación en relación con el estado del paciente antes de la sesión de tratamiento. Como se ha comentado en el desarrollo del tratamiento, se ha aplicado un vendaje neuromuscular (VNM) en el cuádriceps del miembro sano para mejorar la fuerza muscular. Rodríguez-Moya et al. [14] validan esta técnica en sujetos con antecedentes de intervención quirúrgica en miembros inferiores en los 6 meses previos a la aplicación del vendaje, lesiones musculotendinosas, articulares o traumatismos severos, y sujetos alérgicos al VNM. Realizaron un test de fuerza isométrica de extensión de rodilla [15] con resultados positivos, y un test de fuerza explosiva sin ninguna conclusión significativa [16]. En el presente estudio se ha comprobado que a partir de la aplicación del VNM, tanto la ganancia en la fuerza muscular como la distancia recorrida en la deambulación, ha mejorado significativamente. Por otra parte, cabe destacar la importancia de la actividad física en el anciano. El hecho de realizar algún tipo de ejercicio puede aumentar la esperanza de vida o, cuando menos, hacerla más agradable y sana [17]. El sedentarismo, encamamiento, inmovilización de los miembros, falta de acción de la fuerza de gravedad y la nutrición inadecuada, van a ser las principales causas de sarcopenia en el adulto mayor, además de la acción directa del envejecimiento muscular [18]. Según Marcos Becerro [19], un acondicionamiento muscular adecuado mantiene la masa muscular, el trofismo y los niveles de fuerza relativa, retrasando así la aparición de sarcopenia por la edad. Además, Helbostad et al. [20], afirman que un programa orientado hacia la mejora del equilibrio y la coordinación intermuscular favorece la marcha y la velocidad del paso, persistiendo sus efectos hasta 6 meses tras finalizar el tratamiento. La actividad física también va a disminuir la osteoporosis y algunos síntomas de enfermedades crónicas como: padecimientos cardíacos, artrosis y diabetes tipo II, patología que presenta el paciente estudiado. 19 La mayoría de las caídas en geriatría son consecuencia de alteraciones neurológicas, de cambios fisiológicos propios de la edad y de enfermedades crónicas asociadas. Delgado [21] ha demostrado que un correcto mecanismo de marcha, basado en el tratamiento de trastornos musculoesqueléticos y en la promoción de buenos hábitos, puede prevenirlas en gran medida. Gómez Conesa y Da Silva Gama [22] corroboran que todas estas medidas previenen consecuencias tales como las fracturas, la ansiedad, la depresión y el “miedo a caer”. Por ello, nuestro estudio ha propuesto estrategias de intervención en la misma línea que estos autores. Se ha observado un cambio de actitud en el paciente en el transcurso del tratamiento, mostrando éste una animadversión previa y evolucionando hacia un estado más activo y colaborador. En su tesis sobre la psicología deportiva, Ortega Molina [23] incide en la mejora de la comunicación, donde da importancia a la escucha activa y a la práctica de la comunicación verbal y no verbal por parte del fisioterapeuta. Además, la técnica del biofeedback [24] es una herramienta esencial para la obtención de información objetiva e inmediata también para el paciente. La relajación antes de la sesión de rehabilitación ayuda al control del estrés y del dolor, ayuda en la línea del biofeedback de la tensión muscular y favorece la circulación de la sangre. Por último destacar la importancia de una buena asistencia en los centros geriátricos. Según Casas [25] el contexto sanitario y social tiene una respuesta insuficiente frente a las necesidades sociosanitarias demandadas. Los profesionales disponen de pocos recursos económicos, materiales y asistenciales, y se ven obligados a asumir mayores cargas de trabajo. Para solucionar este problema, es necesario que las instituciones se planteen nuevos modelos para incrementar la eficiencia de la asistencia y así poder satisfacer las necesidades requeridas. 20 5. CONCLUSIONES • El estudio carece de valor representativo dado que la muestra inicial es de un sólo sujeto. • Los resultados obtenidos en el estudio hacen pensar que, el entrenamiento de la fuerza muscular es efectiva en la reeducación de la marcha, independientemente de la edad del sujeto. • La aplicación de TENS para un tratamiento analgésico y de VNM para el reforzamiento muscular en un entrenamiento de potenciación, son efectivos a corto plazo. • La actividad física en el anciano es importante para mantener una buena salud y un buen estado general, dado que se han cumplido los objetivos planteados. 21 6. BIBLIOGRAFÍA [1] Bernaola Iturbe E. 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Síntomas de la poliomielitis Poliomielitis asintomática: • Náuseas • Vómitos • Malestar abdominal • Cefaleas • Fiebre • Diarreas • Fatiga Poliomielitis sin parálisis: • S íntomas de la forma asintomática • Meningitis aséptica bifásica: - Primera fase: fiebre recurrente, cefaleas y rigidez cervical - Segunda fase: irritación meníngea y afectación del SNA Poliomielitis paralítica: • S íntomas de la forma asintomática. • Periodo de mejoría de varios días (sin especificar) • Reaparición de malestar, cefaleas y fiebre • Comienzo de procesos álgicos generales, debilidad muscular y parálisis. 32 • Anexo VII: Desarrollo del tratamiento aplicado en el estudio. TRATAMIENTO APLICADO: A continuación se describe el plan de intervención, detallando las actuaciones realizadas en cada sesión: -Sesión 1: • Hora inicio: 11:10 • Hora finalización: 12:25 • Tiempo total sesión: 1h 15’ • TENS: Situamos al paciente en decúbito contralateral. Los electrodos los vamos a colocar de dos en dos en el MII a nivel lumbar (polo negativo en salida raíz nerviosa de L4 izquierda y polo positivo en la zona peritrocantérea) y a nivel del miembro inferior (polo negativo a nivel de la zona media del glúteo y polo positivo en el tercio distal de la zona externa de la pierna). El primer día colocamos corrientes analgésicas en MII (no afecto por poliomieltis) muy suaves para que se vaya familiarizando con el tratamiento. -TENS simétrico -4 polos : -Lumbar: 54,2 mA -Miembro inferior: 31,6 mA -Trenes de impulso: 4 Hz -200 µs; 50 Hz -15 minutos • Potenciación muscular con resistencia en MII (sano): CON RESISTENCIA -3x10 repeticiones de potenciación isquiotibiales, en decúbito prono. Solicitamos la flexión de rodilla. Añadimos masaje en zona lumbar entre cada serie. 33 -3x10 repeticiones de potenciación de tríceps sural, en decúbito prono. Solicitamos la flexión plantar de tobillo. - 3x10 repeticiones de potenciación de cuádriceps + glúteos, en decúbito supino. Solicitamos la triple extensión de miembro inferior. SIN RESISTENCIA -1x10 repeticiones de potenciación específica de cuádriceps, en sedestación al borde de la camilla. Solicitamos una extensión pura de rodilla. • Movilización activo-asistida en MID (afecto): -Movilización pasiva en articulación de tobillo (10’) -Movilización activo asistida en articulación de cadera (10’) • Observaciones: En la primera sesión se renuncia a la deambulación en paralelas por negativa del paciente (poca confianza en sí mismo) y por considerar que la fuerza muscular no es adecuada para su inicio. -Sesión 2: • Hora inicio: 10:50 • Hora finalización: 12:10 • Tiempo total sesión: 1h 20’ • TENS: Colocamos los electrodos en el mismo lugar que la sesión anterior. Vemos que el paciente ha soportado menor intensidad a nivel lumbar, mientras que a nivel del miembro inferior hemos podido aplicar más intensidad respecto de la sesión anterior. -TENS asimétrico -4 polos : -Lumbar: 45,4 mA -Miembro inferior: 49,6 mA 34 -Suprimimos los trenes de impulso (corrientes asimétricas). -200 µs; 50 Hz -15 minutos • Potenciación muscular con resistencia en MII (sano): CON RESISTENCIA -2x12 repeticiones de potenciación isquiotibiales, en decúbito prono. Solicitamos la flexión de rodilla. -3x12 repeticiones de potenciación de tríceps sural, en decúbito prono. Solicitamos la flexión plantar de tobillo. -3x12 repeticiones d e potenciación de cuádriceps + glúteos, en decúbito supino. Solicitamos la triple extensión de miembro inferior. SIN RESISTENCIA -1x10 repeticiones de potenciación específica de cuádriceps, en sedestación al borde de la camilla. Solicitamos una extensión pura de rodilla. -1x10 repeticiones de potenciación isométrica de cuádriceps. Paciente en sedestación con espalda apoyada en la pared y piernas extendidas sobre la camilla. Se le pide que “vaya a aplastar la mano” (previamente colocamos una mano bajo el hueco poplíteo del miembro que queramos potenciar. • Movilización activo-asistida en MID (afecto): -Movilización pasiva en articulación de tobillo (10’): -Movilización activo asistida en articulación de cadera (10’): • Reducación de la marcha: -Deambulación asistida en paralelas. El paciente realiza 4 pasadas de 3 metros cada una (3+1 con descanso intercalado). No hace más por cansancio. • Observaciones: Añadimos masaje en zona lumbar entre cada serie. Disminuimos la carga en este grupo muscular, ya que nos interesa potenciar en mayor medida el antagonista (cuádriceps). 35 -Sesión 3: • Hora inicio: 10:45 • Hora finalización: 11:05 • Tiempo total sesión: 1h 20’ • Calentamiento: Colocamos infrarrojos (IR) durante 10’ sobre la zona glútea y lumbar izquierda • TENS: Situamos al paciente en decúbito contralateral. No hay variación en la colocación de los electrodos. -TENS asimétrico -4 polos : -Lumbar: 55,0 mA -Miembro inferior: 42,6 mA -200 µs; 50 Hz -15 minutos • Potenciación muscular con resistencia en MII (sano): CON RESISTENCIA -2x12 repeticiones de potenciación isquiotibiales, en decúbito prono. Solicitamos la flexión de rodilla. Añadimos masaje en zona lumbar entre cada serie. -3x12 repeticiones de potenciación de tríceps sural, en decúbito prono. Solicitamos la flexión plantar de tobillo. - 3x12 repeticiones de potenciación de cuádriceps + glúteos, en decúbito supino. Solicitamos la triple extensión de miembro inferior. SIN RESISTENCIA -2x10 repeticiones de potenciación flexores de la cadera. Solicitamos la flexión de cadera con rodilla extendida. -1x10 repeticiones de potenciación cuádriceps. Solicitamos la extensión de rodilla con cadera flexionada. -1x10 repeticiones de potenciación isométrica de cuádriceps. En sedestación con 36 rodilla extendida, solicitamos que aplaste la rodilla hacia abajo. -1x10 repeticiones de potenciación específica de cuádriceps, en sedestación al borde de la camilla. Solicitamos una extensión pura de rodilla (cuádriceps) • Movilización activo-asistida en MID (afecto): -Movilización pasiva en articulación de tobillo (10’): -Movilización activo asistida en articulación de cadera (10’): • Reducación de la marcha: -Deambulación asistida en paralelas. El paciente realiza 6 pasadas de 3 metros cada una sin descanso entre ellas. Vemos una progresión. -Sesión 4: • Hora inicio: 11:10 • Hora finalización: 12:40 • Tiempo total sesión: 1h 30’ • Calentamiento: Colocamos infrarrojos (IR) durante 15’ sobre la zona glútea y lumbar izquierda • TENS: Situamos al paciente en decúbito contralateral. No hay variación en la colocación de los electrodos. -TENS asimétrico -4 polos : -Lumbar: 51,2 mA -Miembro inferior: 39,2 mA -200 µs; 50 Hz -15 minutos • Potenciación muscular con resistencia en MII (sano): 37 SIN RESISTENCIA -2x10 repeticiones de potenciación flexores de la cadera. Solicitamos la flexión de cadera con rodilla extendida. -2x10 repeticiones de potenciación isométrica de cuádriceps. En sedestación con rodilla extendida, solicitamos que aplaste la rodilla hacia abajo. -2x10 repeticiones de potenciación específica de cuádriceps, en sedestación al borde de la camilla. Solicitamos una extensión pura de rodilla. CON RESISTENCIA -2x12 repeticiones de potenciación isquiotibiales, en decúbito prono. Solicitamos la flexión de rodilla. Añadimos masaje en zona lumbar entre cada serie. -3x12 repeticiones de potenciación de tríceps sural, en decúbito prono. Solicitamos la flexión plantar de tobillo. - 3x12 repeticiones de potenciación de cuádriceps + glúteos, en decúbito supino. Solicitamos la triple extensión de miembro inferior. • Movilización activo-asistida en MID (afecto): -Movilización pasiva en articulación de tobillo (10’): -Movilización activo asistida en articulación de cadera (10’): • Reducación de la marcha: -Deambulación asistida en paralelas. El paciente realiza 5 +7 pasadas con un intervalo de descanso de 2 minutos. La progresión en la deambulación se hace evidente. -Sesión 5: • Hora inicio: 10:10 • Hora finalización: 11:20 • Tiempo total sesión: 1h 10’ 38 • Calentamiento: Colocamos infrarrojos (IR) durante 10’ sobre la zona glútea y lumbar izquierda • TENS: Colocamos al paciente en decúbito contralateral. No hay variación en la colocación de los electrodos. -TENS asimétrico -4 polos : -Lumbar: 54,4 mA -Miembro inferior: 37,8 mA -200 µs; 50 Hz -15 minutos • Potenciación muscular con resistencia en MII (sano): SIN RESISTENCIA -2x10 repeticiones de potenciación flexores de la cadera. Solicitamos la flexión de cadera con rodilla extendida. -2x10 repeticiones de potenciación isométrica de cuádriceps. En sedestación con rodilla extendida, solicitamos que aplaste la rodilla hacia abajo. -2x10 repeticiones de potenciación específica de cuádriceps, en sedestación al borde de la camilla. Solicitamos una extensión pura de rodilla. CON RESISTENCIA -2x12 repeticiones de potenciación isquiotibiales, en decúbito prono. Solicitamos la flexión de rodilla. Añadimos masaje en zona lumbar entre cada serie. -2x12 repeticiones de potenciación de tríceps sural, en decúbito prono. Solicitamos la flexión plantar de tobillo. - 2x12 repeticiones de potenciación de cuádriceps + glúteos, en decúbito supino. Solicitamos la triple extensión de miembro inferior. • Movilización activo-asistida en MID (afecto): -Movilización pasiva en articulación de tobillo (10’): -Movilización activo asistida en articulación de cadera (10’) 39 • Observaciones: El paciente refiere cansancio y agujetas a nivel de la zona posterior del miembro inferior izquierdo, por lo que hemos reducido la carga de ejercicios con resistencia en esta zona. Además es la zona que nos interesa potenciar menos. Tras los ejercicios, aplicamos masaje en zona lumbar con Algesal durante 10’. Renunciamos de las paralelas para dar descanso al paciente. -Sesión 6: • Hora inicio: 10:30 • Hora finalización: 11:55 • Tiempo total sesión: 1h 25’ • Calentamiento: Colocamos infrarrojos (IR) durante 10’ sobre la zona glútea y lumbar izquierda • TENS: Colocamos al paciente en decúbito contralateral. No hay variación en la colocación de los electrodos. -TENS asimétrico -4 polos : -Lumbar: 45,4 mA -Miembro inferior: 38,0 mA -200 µs; 50 Hz -15 minutos • Potenciación muscular con resistencia en MII (sano): SIN RESISTENCIA -3x10 repeticiones de potenciación flexores de la cadera. Solicitamos la flexión de cadera con rodilla extendida. -3x12 repeticiones de potenciación isométrica de cuádriceps. En sedestación con rodilla extendida, solicitamos que aplaste la rodilla hacia abajo. 40 -3x10 repeticiones de potenciación específica de cuádriceps, en sedestación al borde de la camilla. Solicitamos una extensión pura de rodilla. CON RESISTENCIA -2x12 repeticiones de potenciación isquiotibiales, en decúbito prono. Solicitamos la flexión de rodilla. Añadimos masaje en zona lumbar entre cada serie. -2x12 repeticiones de potenciación de tríceps sural, en decúbito prono. Solicitamos la flexión plantar de tobillo. - 3x12 repeticiones de potenciación de cuádriceps + glúteos, en decúbito supino. Solicitamos la triple extensión de miembro inferior. -2x12 repeticiones de potenciación flexores de los dedos. Solicitamos la flexión de los dedos del pie. • Movilización activo-asistida en MID (afecto): -Movilización pasiva en articulación de tobillo (10’) -Movilización activo asistida en articulación de cadera (10’) -Movilización pasiva huesos del pie. (5’) • Reducación de la marcha: -Deambulación asistida en paralelas. El paciente realiza 10 + 4 pasadas con un intervalo de descanso de 2 minutos. Observamos que el paciente tarda más en cansarse y puede recorrer más metros seguidos sin pararse. -Sesión 7: • Hora inicio: 11:05 • Hora finalización: 12:30 • Tiempo total sesión: 1h 25’ • Calentamiento: Colocamos infrarrojos (IR) durante 10’ sobre la zona glútea y lumbar izquierda 41 • TENS: Colocamos al paciente en decúbito contralateral. No hay variación en la colocación de los electrodos. -TENS asimétrico -4 polos : -Lumbar: 50,4 mA -Miembro inferior: 31,0 mA -200 µs; 50 Hz -15 minutos • Potenciación muscular con resistencia en MII (sano): SIN RESISTENCIA -3x12 repeticiones de potenciación flexores de la cadera. Solicitamos la flexión de cadera con rodilla extendida. -3x15 repeticiones de potenciación isométrica de cuádriceps. En sedestación con rodilla extendida, solicitamos que aplaste la rodilla hacia abajo. -3x12 repeticiones de potenciación específica de cuádriceps, en sedestación al borde de la camilla. Solicitamos una extensión pura de rodilla. CON RESISTENCIA -3x12 repeticiones de potenciación isquiotibiales, en decúbito prono. Solicitamos la flexión de rodilla. Añadimos masaje en zona lumbar entre cada serie. -3x12 repeticiones de potenciación de tríceps sural + flexores de los dedos, en decúbito prono. Solicitamos la flexión plantar de tobillo y la flexión de los dedos. - 3x12 repeticiones de potenciación de cuádriceps + glúteos, en decúbito supino. Solicitamos la triple extensión de miembro inferior. • Movilización activo-asistida en MID (afecto): -Movilización pasiva en articulación de tobillo (10’) -Movilización activo asistida en articulación de cadera (10’) -Movilización pasiva huesos del pie. (5’) • Reeducación de la marcha: -Deambulación asistida en paralelas. El paciente realiza 10 + 12 pasadas con un intervalo de descanso de 2 minutos.