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Trabajo Fin de Grado Prevención del dolor lumbar en la práctica del BMX mediante la flexibilidad y el fortalecimiento CORE Autor/es Pablo Sergio Marín Beltrán Director/es D. Félix Herranz Bercedo Escuela de Ciencias de la Salud 2011/2012 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 1 RESUMEN Introducción: El BMX es una disciplina ciclista olímpica que consiste en recorrer un circuito de 350m durante 40s, con el objetivo de llegar a la meta en la mejor clasificación posible. Las cualidades físicas básicas del BMX son agilidad, fuerza explosiva, resistencia a la fuerza explosiva y resistencia de larga duración. Objetivos: prevención y/o mejora del dolor lumbar de tipo mecánico en el BMX mediante el trabajo de estiramientos de la cadena posterior y fortalecimiento del CORE. Metodología: Diseño intrasujeto AB n=12. Uso de tests estandarizados para medir la flexibilidad y utilización de una escala visual analógica para medir el nivel de dolor lumbar. Utilización de ejercicios de fortalecimiento CORE combinados con ejercicios de estiramientos musculotendinosos durante 9 semanas. Desarrollo: En la mayoría de los tests un porcentaje elevado de los deportistas ha mejorado. Cabe destacar el test 4 donde el 91,66% ha obtenido unos valores de flexibilidad de la cadena posterior muy buenos. Quizás sea el más importante predictor para relacionar dolor lumbar con la flexibilidad de la cadena posterior. En el test 5 han mejorado todos los deportistas excepto uno. El aumento de la extensibilidad lumbar podría ser un factor importante en la mejora del dolor lumbar. En la algometría el 66,67% ha reducido sus niveles de dolor de forma importante. Conclusión: Los deportistas han reducido sus niveles de dolor lumbar tras la realización de los ejercicios propuestos. Sería conveniente realizar más investigaciones acerca del dolor lumbar y la flexibilidad en relación al gesto deportivo del BMX. 2 ÍNDICE:  INTRODUCCIÓN 3-4  OBJETIVOS 5  METODOLOGÍA 6-8  DESARROLLO 9-20  CONCLUSIONES 21  BIBLIOGRAFÍA 22-25  ANEXO I: Consentimiento informado 26-27  ANEXO II: Tests 28-32  ANEXO III: Ejercicios fortalecimiento 33-34  ANEXO IV: Ejercicios stretching 35-36  ANEXO V: Limitaciones y agradecimientos 37 3 INTRODUCCIÓN La Bicycle Moto-Cross (BMX), es una disciplina ciclista que consiste en recorrer un circuito de 350m durante 40s aproximadamente con el objetivo de llegar a la meta en la mejor clasificación posible. En BMX, disciplina olímpica desde Pekín 2008, se compite en series de 8 corredores, pasando rondas eliminatorias hasta disputar una final de 8 corredores. El circuito, ubicado en un plano con saltos y desniveles, comienza con una salida en bajada al caer una valla mecánica. Esta disciplina es de carácter abierto puesto que se deben adaptar las actuaciones propias a las de los oponentes. En relación a las cualidades físicas necesarias en BMX, esta disciplina se caracteriza por una salida explosiva y máxima, quizás la parte más importante en esta modalidad debido a que colocarse en cabeza desde el comienzo de la prueba supone seleccionar la trazada y no verse frenado en la primera curva; a la cual le siguen varios sprints a máxima cadencia de pedaleo entre las diversas dificultades del terreno (saltos, curvas peraltadas y dubbies). Aunque no se pedalee en el aire cuando se realizan los saltos o al apoyar en un peralte, en todo momento el corredor debe mantener una tensión muscular mínima que a menudo se acompaña de acciones de ajuste de la posición de la bicicleta, empuje o tirón de brazos y piernas e, incluso, pedaleo aéreo. Diversos estudios1 han mostrado que el BMX es una disciplina en la que se generan considerables cantidades de ácido láctico. Las cualidades físicas básicas que debería ostentar un piloto de BMX serían:  Agilidad, como combinación de amplitud de movimiento y velocidad gestual, que le permita al piloto adaptarse a la incertidumbre generada por el circuito y otros pilotos.  Fuerza explosiva, definida como máxima fuerza aplicada ante una determinada carga, que redundará en una capacidad de propulsión y en una velocidad de traslación mayor, apreciándose especialmente en las arrancadas (en la salida). 4  Resistencia de corta duración o resistencia a la fuerza explosiva, pues el corredor debe ser capaz de realizar esfuerzos máximos a lo largo de las diferentes zonas del circuito sin apenas descanso.  Resistencia de larga duración, ya que teniendo en cuenta la estructura eliminatoria de la prueba, se deben realizar al menos 5 mangas para alcanzar la final (según el número de corredores) con lapsos de unos 15' de recuperación aproximadamente entre cada una de ellas. Debido a los factores de rendimiento y las cualidades físicas necesarias para este deporte, se pretende realizar un trabajo de campo que relacione la disminución y/o eliminación del dolor lumbar con la flexibilización de la cadena posterior de los corredores. Se intenta combinar dos enfoques en este trabajo/estudio: el primero sería desde la visión de un licenciado en CCAFD (Ciencias de la Actividad Física y del Deporte) y el segundo desde un futuro graduado en Fisioterapia. La licenciatura en CCAFD sirve para aportar métodos y conocimientos de entrenamiento deportivo, que ayuden a aplicar los tratamientos fisioterápicos en el momento adecuado de la sesión y de la temporada deportiva. De ahí viene la idea de realizar este trabajo fin de grado con deportistas, para poder combinar dos ciencias que tienen mucha relación entre sí. Otro aspecto motivante fue que estamos en año olímpico y como se ha mencionado antes, el BMX es deporte olímpico.1 5 OBJETIVOS  General: o Prevención y/o mejora del dolor de la columna lumbar de tipo mecánico en el BMX mediante el trabajo de estiramientos de la cadena posterior y fortalecimiento del CORE.  Particulares: o Analizar el nivel de flexibilidad de los deportistas. o Valorar los dolores o molestias más frecuentes en este deporte. o Realizar un programa de ejercicios de estiramientos de la cadena posterior y fortalecimiento de los músculos de la faja abdominal (Core Stability). o Analizar los resultados obtenidos y extraer unas conclusiones generales. 6 METODOLOGÍA Se utiliza un diseño intrasujeto AB n=12. Es un diseño cuasi-experimental donde se establece la línea de base, sin tratamiento (A), y una vez estabilizada, se produce la intervención y la medida de la nueva serie (B). Es muy difícil probar la causalidad en este tipo experimentos, porque puede ser que los cambios en la fase B no sean consecuencia del tratamiento, y pueden haberse producido debido a una correlación con algún hecho fortuito.2 Según Cook y Campbell2, la estrategia AB contiene amenazas tanto a la validez interna (historia, maduración, inestabilidad, selección,…) como a la validez externa (efectos de interacción de las pruebas, interacción de la selección y el tratamiento cuasi-experimental, efectos reactivos de las disposiciones cuasi-experimentales…). La peculiaridad de este trabajo es que no es un diseño convencional AB n=1, sino que n=12, porque en vez de realizar el tratamiento sobre un solo paciente se realiza sobre 12 deportistas de BMX. La ventaja es que se puede comparar entre sujetos, aunque no sea una muestra homogénea. Se pueden obtener datos estadísticos para ver si los objetivos planteados al principio del estudio se han cumplido y la fuerza de la inferencia crece con el tamaño de la muestra. Para valorar a los deportistas se les informa y se comprometen a seguir el estudio para el cual firman un modelo de consentimiento informado. Ver Anexo I Tests estandarizados para medir los niveles de flexibilidad corporal:3 (Ver Anexo II) 1. ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA 2. ROTACIÓN INTERNA DE LA CADERA 3. APERTURA DE LAS CADERAS (medir la distancia de talón a talón) 4. FLEXIÓN DEL TRONCO (Sit and Reach Test4,5) 5. EXTENSIÓN DEL TRONCO 7 Para medir el nivel de dolor lumbar que sufren los deportistas, se utiliza en una escala visual analógica (EVA): que consiste en una línea horizontal de 10 cm de longitud dispuesta entre dos puntos donde figuran las expresiones “no dolor” y “máximo dolor imaginable” que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10 respectivamente; el paciente marcará aquel punto de la línea que refleje el dolor que padece. La escala visual analógica (EVA) se emplea mucho por su fiabilidad, precisión y rápida aplicación, tanto en el ámbito clínico, como en investigación. Puede repetirse durante la evolución del proceso doloroso con la valoración de la respuesta al tratamiento y la comparación de diferentes tratamientos.6 PROTOCOLO: Se utilizan unos ejercicios sencillos de fortalecimiento de los músculos abdominales y paravertrebrales combinados con ejercicios de estiramientos musculotendinosos durante 9 semanas de duración, 3 veces a la semana (martes, jueves y sábado). Se pretende trabajar y fortalecer el CORE: en la bibliografía se llama core stability al entrenamiento de la región abdominal y lumbo-pélvica. Se suele definir a través de la estabilidad global y local. El sistema de estabilidad global se refiere a los músculos grandes y superficiales de la región abdominal y lumbar, como el recto del abdomen, los paravertebrales, y los oblicuos externos. Estos músculos son los que realizan los principales 8 movimientos del tronco y flexo-extensión y rotación de caderas. La estabilidad local se refiere a los músculos intrínsecos y profundos de la pared abdominal, como el trasverso del abdomen o los multífidos. Estos músculos están asociados con la estabilidad segmentaria de la columna lumbar durante los movimientos globales del cuerpo y en ajustes posturales.7 En la bibliografía científica está más que demostrado que un protocolo de fortalecimiento de los músculos abdominales es beneficioso para la mejora del dolor lumbar crónico o agudo y ayuda a la estabilización de las vértebras lumbares.8,9,10 Descripción de los ejercicios:11 ver Anexo III Para los estiramientos musculo-tendinosos se ha utilizado principalmente la metodología de Stretching Global Activo o Reeducación Postural Global (RPG), de Ph. E. Souchard.12,13 Las autoposturas que se han empleado en el estudio: (ver Anexo IV) 1. Autopostura de pie inclinado hacia delante o bailarina. 2. Autopostura de rana al aire. 15 4. FLEXIÓN DEL TRONCO (Sit and Reach) 14-01-2012 17-03-2012 cm Puntuación cm Puntuación Deportista 1 4 7 5 7 Deportista 2 0 6 -1 6 Deportista 3 14 9 15.5 9 Deportista 4 6 8 7.5 8 Deportista 5 0 6 6 8 Deportista 6 3,2 7 3,5 7 Deportista 7 4,5 7 6,5 8 Deportista 8 9 8 8.3 8 Deportista 9 13 9 14 9 Deportista 10 4 7 7 8 Deportista 11 4,5 7 4 7 Deportista 12 6 8 6 8 Este test quizás sea el más importante predictor para relacionar el dolor lumbar con el nivel de flexibilidad de la cadena posterior de los deportistas. -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 14-ene 17-mar cm 16 El 91,66% ha obtenido unos valores de flexibilidad de la cadena posterior muy buenos y sólo un deportista ha obtenido valores malos tanto al principio como al final. Tres deportistas han empeorado, pero tampoco es algo muy significativo. En general se han mantenido valores parecidos tanto al principio como al final del estudio. Sólo un deportista ha tenido un aumento significativamente importante. Un tratamiento conservador de la lumbalgia suele incluir ejercicios de flexibilidad, en especial de los isquiotibiales. Clásicamente se utilizan los estiramientos basándose en la teoría de que con una extensibilidad normal de los isquiotibiales se puede prevenir una excesiva flexión lumbar durante posturas que colocan los isquiotibiales en un alargamiento como en la flexión de tronco.19 Según un artículo de la Universidad de Ohio, no hay relación significativa entre una mejor flexibilidad de isquiotibiales y una disminución de la movilidad de la columna lumbar. Por tanto según sus autores habría que revisar la eficacia de realizar ejercicios de flexibilidad de isquiotibiales en pacientes con dolor lumbar.19 Sin embargo, otro estudio de una universidad tailandesa, demuestra que realizando ejercicios de flexibilización lumbar durante dos semanas se consigue una mejora del dolor lumbar y un aumento de las curvaturas lumbares en flexión y extensión.20 En este estudio se puede lanzar la hipótesis de que gracias a un aumento de los valores de dicho test, han disminuido los niveles de dolor lumbar como se puede comprobar en la conclusión. Pero hay que tener cautela porque no se puede afirmar con seguridad debido a las limitaciones de este estudio. (Ver Anexo V) Por último decir que un tratamiento de flexibilidad de la cadena posterior y core stability sirven para evitar recaídas en lesiones de roturas fibrilares de isquitibiales.14 Esta conclusión reafirma el trabajo realizado en este estudio. 17 5. EXTENSIÓN DEL TRONCO Han mejorado todos los deportistas excepto uno que ha mantenido su resultado inicial (deportista 12). Además ocho deportistas han obtenido valores relativamente más elevados al final que al principio del estudio. 14-01-2012 17-03-2012 Grados Puntuación Grados Puntuación Deportista 1 29,5 6 43 8 Deportista 2 33,5 7 45.5 9 Deportista 3 49,5 9 63 9 Deportista 4 40 8 49 9 Deportista 5 48 9 53 9 Deportista 6 34 6 36.5 7 Deportista 7 26 6 38.5 7 Deportista 8 33 6 47 9 Deportista 9 31 6 41 8 Deportista 10 38 7 49 9 Deportista 11 36,5 7 40 7 Deportista 12 50 9 49.5 9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 14-ene 17-mar cm 18 Según el artículo citado anteriormente de una universidad de Tailandia, se vio que realizando ejercicios de extensión lumbar se aumentó el rango articular y el ángulo de la parte baja lumbar (L4-L5). Gracias a esto mejoraban los pacientes con dolor lumbar.20 Esta afirmación refuerza los resultados obtenidos en este test, es decir, el aumento de extensibilidad lumbar, podría ser un factor importante en la mejora de dolor lumbar en estos deportistas. Para analizar los resultados de estos tests se ha utilizado bibliografía no relacionada con el BMX, ya que este estudio es novedoso en el ámbito del BMX, y los artículos que hablan sobre BMX en las bases de datos científicas no guardan relación alguna con este estudio.21,22,23,24,25,26,27 Sin embargo si que hay artículos relacionados con este estudio en ciclismo de carretera, ya que es un deporte más antiguo y con más años de evolución.28,29,30 19 6. ALGOMETRÍA El 66,67% ha reducido sus niveles de dolor forma importante. Además el 41,67% han valorado su dolor lumbar como nulo o casi nulo al final del estudio. Sólo 4 deportistas han mantenido o aumentado su nivel de dolor, aunque uno de estos sería descartable por los valores tan bajos que obtuvo tanto al principio como al final (deportista 10). Los 3 que quedan han aumentado poco su percepción de dolor, el problema es que mantienen unos niveles altos de dolor. Sobre todo es destacable el deportista 12 que ha obtenido valores muy altos; pero comentó al principio del estudio que 14-01-2012 17-03-2012 Deportista 1 4.8 5.5 Deportista 2 3.8 4 Deportista 3 1.8 0 Deportista 4 3.7 2.1 Deportista 5 5.3 0.5 Deportista 6 5.7 3.5 Deportista 7 1.2 0 Deportista 8 4.6 1.5 Deportista 9 5 3.2 Deportista 10 0.1 0.2 Deportista 11 1.8 0 Deportista 12 6.8 7.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14-ene 17-mar 20 trabaja en una fábrica cargando pesos, por lo que se puede suponer que su dolor persistente se deba a la sobrecarga en su jornada laboral. 21 CONCLUSIONES 1. Según los resultados obtenidos, los deportistas han reducido sus niveles de dolor lumbar tras la realización de los ejercicios propuestos. 2. Mejora de los niveles de flexibilidad al final de la realización de los ejercicios de stretching global. Los tests de flexibilidad apoyan esta teoría, sobre todo el sit and reach y el de extensión de tronco. 3. Los ejercicios de fortalecimiento CORE no son algo nuevo. Artículos científicos y guías clínicas confirman la teoría de que son necesarios para la mejora del dolor lumbar crónico y agudo de tipo mecánico.31 Además combinados con los de flexibilidad, como en este estudio, se obtienen mayores beneficios. 4. Con todo lo expuesto durante este estudio, sería conveniente realizar más investigaciones acerca del dolor lumbar y la flexibilidad en relación al gesto deportivo del BMX, para extraer conclusiones más fehacientes. 22 BIBLIOGRAFÍA 1. La mayor parte de este capítulo está referenciada de Mateo M, Zabala M. 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SS. extendidas por delante del cuerpo teniendo los pies fijos en el suelo, pidiendo a un compañero que se siente sobre los pies del deportista. Se levanta la cabeza y el tronco todo lo posible, mantenido la posición sin oscilar. Flexión del tronco Hombres Mujeres Menos de -5 cm 5 5 De -5 cm a 0 cm 6 6 De 0 cm a 5 cm 7 7 De 5 cm a 10 cm 8 8 Más de 10 cm 9 9 32 Qué se mide: se mide la distancia entre el suelo y el mentón del deportista. Qué se evalúa: la flexibilidad posterior de la columna vertebral. Cómo se evalúa: Rotación interna Hombres Mujeres Menos de 20 cm 5 21-25 cm 5 6 26-35 cm 6 7 36-40 cm 7 8 41-45 cm 8 9 Más de 45 cm 9 33 ANEXO III Ejercicios de fortalecimiento abdominal y lumbo-pélvico: 1. Posición: el deportista se coloca en decúbito supino con las extremidades superiores a lo largo del cuerpo y con las extremidades inferiores en triple flexión con los pies apoyados. Acción: el deportista realiza una inspiración profunda, utilizando la respiración abdomino-diafragmática, luego espira profundamente a la vez que realiza una retroversión de pelvis, contrayendo los músculos abdominales y el suelo pélvico. Cuando acaba de soltar todo el aire vuelve a la posición inicial, relajando los abdominales y el suelo pélvico. Esto es una repetición y tendrá que realizar dos series de diez repeticiones. 2. Posición: el deportista se coloca en decúbito supino con las manos debajo de la nuca, los codos flexionados y con las extremidades inferiores en triple flexión con los pies apoyados. Acción: el deportista realiza una inspiración profunda, utilizando la respiración abdomino-diafragmática, luego espira profundamente a la vez que levanta un poco el tronco del suelo, contrayendo los abdominales y el suelo pélvico, haciendo hincapié en el trabajo del CORE. Cuando acaba de soltar todo el aire vuelve a la posición inicial, relajando los abdominales y el suelo pélvico. Esto es una repetición y tendrá que realizar dos series de diez repeticiones. 34 3. Posición: el deportista se coloca en decúbito supino con las extremidades superiores a lo largo del cuerpo y con las extremidades inferiores en triple flexión con los pies en el aire. Acción: el deportista realiza una inspiración profunda, utilizando la respiración abdomino-diafragmática, luego espira profundamente a la vez que realiza una retroversión de pelvis y levanta los pies sobre la vertical, es decir, levanta un poco los glúteos del suelo llevando los pies hacia arriba. Cuando acaba de soltar todo el aire vuelve a la posición inicial, relajando los abdominales y el suelo pélvico. Esto es una repetición y tendrá que realizar dos series de diez repeticiones. 4. Posición: el deportista se coloca en decúbito prono, con las extremidades superiores por encima de la cabeza (180º de flexión de hombro) extendidas y las extremidades inferiores totalmente extendidas también. Acción: el deportista realiza una inspiración profunda, utilizando la respiración abdomino-diafragmática, luego espira profundamente a la vez que levanta un brazo y la pierna contralateral, realizando una contracción del CORE y de los músculos paravertebrales. Cambia de lado, es decir, el otro brazo con su pierna contralateral y realiza la misma acción. Esto es una repetición y tendrá que realizar dos series de diez repeticiones. 35 ANEXO IV 1. Autopostura de pie inclinado hacia adelante, con insistencia sobre los músculos paravertebrales, la pelvis y los miembros inferiores. Grupos musculares particularmente estirados: la gran cadena posterior, músculos paravertebrales, músculos profundos de la pelvis, músculos isquiotibiales y gemelos. Progresión: a. Hacer un rulo con una toalla de baño, de unos 8 cm de grosor y colocarla bajo los antepiés, estirando los dedos. b. Seguidamente inclinarse hacia delante, flexionando las piernas y colocando las palmas de las manos sobre el suelo. Las rodillas estarán juntas. c. A continuación se extenderán las piernas, manteniendo la inclinación hacia delante del tronco. Mantener el estiramiento de toda la columna alineando la cabeza, la región dorsal y la pelvis. Colocar los brazos a lo largo del cuerpo, con los hombros relajados. Espirar profundamente. Girar ligeramente las rodillas en rotación externa. Mantener esta posición. d. Apoyar la cabeza contra las manos de un compañero con una ligera fuerza hacia arriba. Los tobillos y los pies permanecerán juntos. e. De forma progresiva se intentará extender las rodillas, manteniendo la rotación externa y la posición inclinado hacia delante. Espirar profundamente. La cabeza, espalda y pelvis deben permanecer alineadas. f. Buscar la extensión total de las rodillas sin modificar su rotación externa. Los pies y los tobillos permanecen juntos. La cabeza, espalda y pelvis deben permanecer alineadas. Suspirar profundamente al mismo tiempo que se aumenta la inclinación hacia delante. 36 2. Autopostura de rana al aire con brazos separados, con insistencia sobre los miembros inferiores. Grupos musculares particularmente estirados: la gran cadena posterior, músculos paravertebrales, músculos profundos de la pelvis, músculos isquiotibiales, gemelos y músculos aductores. Progresión: a. Colocarse en decúbito supino, con las piernas flexionadas, las rodillas juntas y los pies apoyados en la pared. Colocar los glúteos contra la pared y apoyar el sacro en el suelo. b. Espirar profundamente controlando el descenso del tórax con la mano sobre la parte superior del tórax. c. Alargar manualmente la nuca y apoyar el occipucio sobre el suelo. d. Flexionar y separar las rodillas. Situar los pies planta con planta y tirar con la mano de los talones hacia abajo. e. Situar los brazos a 45º de abducción, codos extendidos y palmas hacia arriba para desenrollar los hombros. Esta autopostura también se puede realizar con ayuda de un compañero o del fisioterapeuta. f. Separar las rodillas al máximo sin perder el contacto con la pared y sin despegar el sacro. g. Estirar progresivamente las rodillas sin aproximar los muslos. h. Se intentará mantener las rodillas en total extensión. Tirar de las puntas de los dedos del pie hacia abajo. No perder el contacto de los glúteos con la pared y apoyar el sacro en el suelo. i. Juntar las rodillas manteniéndolas en una ligera rotación externa. Tirar de las puntas de los pies hacia abajo. 37 ANEXO V Limitaciones  La muestra de población es muy pequeña. n=12  Heterogeneidad de la muestra (elevado rango de edad, muchos hombres y pocas mujeres, profesionales y amateurs)  Condiciones climatológicas cambiantes desde la toma inicial hasta la toma final de los tests. Agradecimientos  A D. Félix Herranz Bercedo (diplomado en Fisioterapia), mi tutor del TFG, y el cual me ha ayudado a encontrar un tema, me ha guiado en el proceso y ha resuelto todas mis dudas.  A D. Jorge Gil Rillo (diplomado en Fisioterapia, entrenador de BMX y corredor profesional), que me ha ayudado a realizar todos los tests a los deportistas y me ha permitido trabajar en su club de BMX.  A D. Rafael Izquierdo Tello (entrenador de BMX y corredor profesional), que me ha permitido trabajar en su club de BMX y me ha ofrecido ayuda en todo lo relacionado con el BMX.  A el resto del club de BMX Scott Xtreme de Zaragoza por facilitarme datos y darme la oportunidad de trabajar con deportistas.