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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Curso Académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO Cuidados de enfermería en unidades de ictus y su eficacia. Autora: María Eugenia Milagro Jiménez Tutor: Juan Francisco León Puy CALIFICACIÓN. Grado en Enfermería 1 ÍNDICE Introducción............................................................................ 2 Objetivos ................................................................................ 4 Metodología ............................................................................ 5 Discusión ................................................................................ 8 Conclusiones .......................................................................... 12 Bibliografía ............................................................................ 13 Anexos .................................................................................. 16 Escala de Norton ............................................................... 16 Índice de Barthel ............................................................... 17 Escala Canadiense ............................................................. 18 Test de disfagia o test de deglución ...................................... 21 Protocolo de nutrición enteral .............................................. 29 Declaración de Helsinborg ................................................... 30 2 INTRODUCCIÓN Se define accidente cerebro vascular (ACV) o ictus como una enfermedad aguda producida por la interrupción o la disminución de la circulación sanguínea cerebral que causa déficits neurológicos durante más de 24 horas. Es considerada una emergencia médica que requiere atención especializada, y no considerarla así disminuye la posibilidad de aplicar un tratamiento específico en un corto periodo de tiempo1,2. El 75% de los ACV afectan a personas mayores de 65 años, siendo la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda global en España después de la cardiopatía isquémica, y la tercera en los países desarrollados. Además es la primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda causa de demencia, superada solo por el Alzheimer, lo que supone un elevado coste y carga sociosanitarios y provoca una gran dependencia física, psíquica y social tanto en la persona que lo padece como en su familia. En España, la incidencia anual de ACV es de 156 casos/100.000 habitantes, y su prevalencia de 500-600 casos/1.000 habitantes, pero este problema se está agravando con el progresivo envejecimiento de la población y la OMS predice que para el año 2.025 la incidencia se habrá incrementado un 27%. La mortalidad en España por ACV es de 12.000 muertes anuales, siendo una cifra baja en comparación con otros países europeos como Países Bajos, Irlanda, Islandia y los países nórdicos.1-5 Según el origen, los ACV se pueden clasificar en isquémicos o hemorrágicos. Los ACV isquémicos suponen alrededor del 85% del total y según la evolución en las primeras horas distinguimos dos grandes tipos: el accidente isquémico transitorio (AIT), conocido como el déficit neurológico que se soluciona antes de las primeras 24 horas; y el infarto cerebral, con lesión definitiva del parénquima cerebral. El 15% de los ACV restantes está constituido por los de origen hemorrágico. Aunque su porcentaje es claramente inferior su importancia radica en que afecta generalmente a pacientes de menor edad y en su elevada morbi-mortalidad.6-8 Aunque las manifestaciones clínicas de los ACV dependen de la localización de la lesión, algunos de los síntomas iniciales son adormecimiento o debilidad repentina de la cara o el cuerpo (sobre todo de 3 un lado); confusión repentina y dificultad para hablar, pronunciar o entender palabras; dificultad repentina de la visión en uno o ambos ojos; y dificultad repentina para caminar, inestabilidad y pérdida de equilibrio o de coordinación. Es importante reconocer estos síntomas para poder realizar un diagnóstico y tratamiento precoces y mejorar así el pronóstico.5,9 Existen factores de riesgo que aumentan las probabilidades de padecer un ACV. Los principales son la ateroesclerosis y la fibrilación auricular, pero también existen otros que dividimos en no modificables (el sexo, la edad y la raza, la herencia genética) y modificables (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus, obesidad, AIT, cardiopatías, enfermedades asociadas a un aumento de la viscosidad de la sangre, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo y alcoholismo moderado).9-12 Como ya se ha expuesto anteriormente, los ACV son una emergencia médica, y un diagnóstico y tratamiento precoz son imprescindibles para disminuir el daño cerebral irreversible, evitar recurrencias y conseguir una mejor recuperación funcional del paciente. El proceso diagnóstico incluye la historia clínica, exploración general (analítica, ECG, radiografía de tórax…), exploración neurológica, y exploraciones complementarias (TAC craneal urgente).6 El tratamiento de los ictus, debe ser llevado a cabo lo antes posible y por personal especializado. En los ictus isquémicos específicamente, existe un periodo denominado “ventana terapéutica” que comprende las 3-6 primeras horas desde el inicio de los síntomas, en el cual si se logra la reperfusión precoz del tejido isquémico podrían evitarse las lesiones irreversibles. Los objetivos primordiales del tratamiento en la fase aguda del ictus son preservar la integridad de las neuronas que aun no presentan daño irreversible y prevenir o resolver las posibles complicaciones. Para que el tratamiento sea rápido es necesario que las distintas áreas, tanto intrahospitalarias (urgencias, neurología, neurorradiología, laboratorio, farmacia y enfermería) como extrahospitalarias estén coordinadas, y esto se lleva a cabo mediante el Código Ictus.13,14 El Código Ictus es un procedimiento de actuación prehospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, de 4 posible naturaleza isquémica, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato, a un centro hospitalario capacitado, de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusión y cuidados especiales en una unidad de ictus. Los objetivos de este Código son aumentar el conocimiento de la enfermedad entre la población, disminuir el tiempo de acceso a diagnóstico y tratamiento especializado, e incrementar el número de pacientes con tratamiento fibrinolítico y con acceso a las UI.15,16 El primer eslabón de la cadena asistencial del ictus debe tener lugar en la población en general, para lo que será necesario educarles acerca de los síntomas, y en los equipos de atención primaria. En este nivel es donde se activa el Código Ictus, siendo el siguiente paso el traslado hasta el servicio de urgencias del hospital, donde se realizará el diagnóstico por un equipo especializado.5,17 Una vez en el centro hospitalario, la gran revolución en el tratamiento del ictus son las UI. Estas unidades son salas dedicadas a las curas semicríticas durante la fase aguda del ictus y permiten la monitorización tanto clínica como neurológica y la administración de tratamientos clínicos o de investigación por un equipo especializado médico y enfermero. La Declaración de Helsinborg recoge que las UI constituyen el cuidado más efectivo del ictus.1,18 OBJETIVOS Para la realización de este trabajo se plantean tres objetivos: El primero de ellos es definir las unidades de ictus y el personal sanitario necesario para llevar adelante la unidad, y los criterios de inclusión y exclusión de pacientes en las Unidades de Ictus. El segundo objetivo es realizar una búsqueda bibliográfica acerca de los cuidados de enfermería proporcionados en dichas unidades, así como de los objetivos de dichos cuidados y de los protocolos empleados para ello. 5 El tercer y último objetivo es valorar la eficacia de los cuidados de enfermería y las ventajas de tratar a los pacientes con ictus en dichas unidades. METODOLOGÍA En este trabajo se realiza una revisión bibliográfica. Para la localización de los documentos bibliográficos se utilizaron bases de datos como Elsevier, PubMed o Google Académico. Se realizaron combinaciones de varios descriptores, encontrándose diversos artículos como se muestra en la siguiente tabla: Buscador Descriptores Límites Artículos encontrados Artículos empleados Elsevier Cuidados ictus Enfermería Neurología 22 2, 14, 16 Elsevier Cuidados ictus Enfermería 75 1, 8 PubMed Ictus Free full text Humans Spanish Last 5 years 20 3, 18 Elsevier Unidad ictus Neurología 36 12, 18, 23 Elsevier Unidad ictus Med interna 323 5, 13, 17, 20 Elsevier Mortalidad ictus --- 1365 4 Google Académico Clínica ictus isquémico Al menos resumen Desde 2007 2850 22 Elsevier Diagnóstico ictus --- 325 6 PubMed Treatment hemorrhage stroke Free full text Humans Spanish Last 5 years 21 7, 8, 11, 15 6 También se consultaron libros especializados en enfermería y protocolos de enfermería de unidades de ictus. CASO CLÍNICO Situación actual: Varón de 70 años de edad que ingresa en la UI del Hospital Universitario Miguel Servet tras superar los criterios de inclusión, diagnosticado de un ictus isquémico. Previamente independiente para las ABVD. En el momento del ingreso se procede a realizar los cuidados de enfermería pertinentes, basándonos en los protocolos existentes en dicha unidad. Antecedentes: Personales: hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Familiares: Padre: hipercolesterolemia Madre: ictus isquémico a los 75 años Exploración física al ingreso: paciente somnoliento y desorientado. Normocoloreado y normohidratado. TA: 160/90; FC: 95 lx’; SatO2: 95% (con oxígeno en gafas nasales a 3lx’); Tª: 36,9 ºC; GC: 140 mg/dl. Necesidades básicas según Virginia Henderson: 1. Necesidad de respirar: Fumador de ½ paquete de tabaco al día desde hace 50 años. En el momento del ingreso mantiene saturaciones del 95% con O2 en gafas nasales a 3 lpm. 2. Necesidad de nutrición e hidratación: incapacidad para la deglución en el momento del ingreso (test de deglución negativo para las tres 7 texturas y volúmenes). Se coloca una SNG y se inicia la tolerancia según protocolo. 3. Necesidad de eliminación: paciente con incontinencia fecal y urinaria en el momento del ingreso. Se le coloca una braga-pañal. Eliminación urinaria normal en color y cantidad. Eliminación fecal con heces normales. 4. Necesidad de movimiento: previamente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. En el momento del ingreso el paciente presenta hemiparesia izquierda con incapacidad para realizar movimiento en cama. Necesidad de cambios posturales. 5. Necesidad de sueño y descanso: paciente somnoliento, sin dificultad para conciliar el sueño. 6. Necesidad de vestirse/desvestirse: dependencia total. 7. Necesidad de termorregulación: normotermia. 8. Necesidad de higiene y protección de la piel: al ingreso el paciente presenta aspecto limpio y aseado. Durante el ingreso presenta una dependencia total para esta necesidad. Piel normocoloreada e hidratada. Norton al ingreso: 7 (riesgo muy alto de úlceras por presión). Se coloca protección en tobillos y codos y se realizan cambios posturales. Portador de vía venosa periférica en antebrazo derecho. 9. Necesidad de evitar peligros: paciente somnoliento y desorientado. 10. Necesidad de comunicarse: el paciente presenta afasia motora y no obedece a órdenes sencillas. 11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: el estado del paciente no permiten conocer datos acerca de esta necesidad. 12. Necesidad de trabajo y realización: se desconocen datos sobre esta necesidad debido al estado del paciente. 13. Necesidad de jugar participar en actividades recreativas: se desconocen datos debido al estado del paciente. 14. Necesidad de aprendizaje: el estado del paciente no permite informarle sobre su estado ni realizar actividades de educación en relación con su enfermedad. 8 Diagnósticos NANDA:  Deterioro de la deglución r/c deterioro neurológico m/p incapacidad para deglutir (test de deglución negativo)  Incontinencia refleja r/c deterioro neurológico m/p incapacidad de controlar la emisión de orina  Incontinencia intestinal r/c deterioro neurológico m/p incapacidad de controlar la emisión de heces  Trastorno de la movilidad física r/c deterioro neurológico m/p hemiparesia izquierda  Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c inmovilidad  Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro neurológico m/p incapacidad para el lenguaje  Déficit de autocuidados (vestido/acicalamiento, higiene) r/c deterioro neurológico m/p situación de dependencia DISCUSIÓN El Grupo para el Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad Española de Neurología (SEN) define las unidades de ictus como una estructura geográficamente delimitada para el cuidado de pacientes con ictus, que tiene un personal entrenado, específicamente dedicado, coordinado por un neurólogo experto, con servicios diagnósticos disponibles durante las 24 horas del día, y que dispone de protocolos escritos para el manejo de los pacientes, basados en evidencias científicas. Estas unidades se constituyen sobre la base de una coordinación inter y multidisciplinar entre el personal de lo que denominamos los equipos de ictus, compuestos por neurólogos y enfermeras entrenados en la asistencia al paciente con ictus, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, trabajadores sociales y otros especialistas como neurocirujanos, intensivistas, cardiólogos, cirujanos vasculares, endocrinos o hematólogos. El objetivo de este equipo es conseguir una mejor atención médica y de enfermería, 15 19. Rojas Fuentes JO, Cutiño Maas Y, Verdecia Fraga R, Sánchez Lozano A, Herrera Alonso D, López Arguelles J. Atención a pacientes con enfermedad cerebrovascular en un hospital general. Experiencia de 2 años. MediSur. 2010;8:25-29 20. Barreiro Tella P. Unidad de ictus: mejor atención al paciente, mayor eficacia y menor coste. Med Clin (Barc). 2004;122(14):537-8 21. Protocolo de Enfermería en Unidad de Ictus. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 22. McArthur KS, Quinn TJ, Walters MR. Diagnosis and management of transient ischaemic attack and ischaemic stroke in the acute phase. BMJ. 2011;342:d1938 23. Diez-Tejedor E, Fuentes B. Situación asistencial del ictus en España. ¿Qué tenemos? ¿Qué nos falta? Neurologia. 2011;26(8):445-8 16 ANEXOS ANEXO 1. Escala de Norton 17 ANEXO 2. Índice de Barthel 18 ANEXO 3. Escala Canadiense 19 20 21 ANEXO 4: Test de disfagia o test de deglución 22 23 24