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Trabajo Fin de Grado Fisioterapia 2011-2012 Olatz Gurtubai Arnaiz Anexo I Resumen ............................................................................................................................ 3 Introducción ........................................................................................................................ 4 Objetivos ............................................................................................................................. 5 Metodología ........................................................................................................................ 5 Población ................................................................................................................................... 5 Programa ................................................................................................................................... 5 Contenido de la sesiones .......................................................................................................... 6 Sesión 1 ................................................................................................................................. 6 Sesión 2 ................................................................................................................................. 6 Sesión 3 ................................................................................................................................. 6 Sesión 4 ................................................................................................................................. 7 Instrumento de medición .......................................................................................................... 7 Resultados y Discusión ....................................................................................................... 8 Conclusiones ..................................................................................................................... 11 Bibliografía ........................................................................................................................ 12 3 Resumen Introducción El dolor lumbar es una de las patologías mas frecuentes en las consultas de medicina general y de los especialistas del aparato locomotor. Alrededor del 80% de la población padece a lo largo de su vida esta patología que genera grandes costes. Las escuelas de espalda (EE) son programas educativos que están siendo introducidos como parte de las medidas terapéuticas Objetivos Enseñar a los pacientes la prevención y el autocuidado de su dolor de espalda, intentando que dejen de adoptar un papel pasivo ante su enfermedad. Mejorar su calidad de vida alargando los periodos intercrisis. Aplicar el método a nivel ambulatorio para llegar a mayor población. Metodología El programa consta de cuatro sesiones de hora y media de duración, con cadencia semanal, para un grupo de cinco personas. Cada sesión se divide en una parte teórica y otra practica. Se valora el grado de incapacidad con la escala Oswestry al comienzo del programa y pasados seis meses. También se valora el grado de satisfacción de la EE, la fidelidad al programa así como las diferentes opiniones Resultados y Discusión El 97,5% está satisfecho con lo aprendido en la escuela. El 92,5% es fiel a la aplicación de contenidos. El 60% mejora la sintomatología pasados seis meses Conclusión El papel educacional de las EE consigue una modificación conductual y una disminución de la sintomatología así como un amplio grado de satisfacción entre los usuarios. 4 Introducción El dolor lumbar es una de las patologías más frecuentes en las consultas de medicina general y de los especialistas del aparato locomotor1. Alrededor de un 80% de la población, padece a lo largo de su vida esta patología, que genera unos costes totales equivalentes al 2% de P.I.B y es la segunda causa de absentismo laboral2. Por esto, el tratamiento y prevención de la lumbalgia deberían formar parte de las prioridades en la sanidad actual. Es conocida la multitud de tratamientos que han sido aplicados de forma empírica para tratar el dolor lumbar. Aunque en los últimos años la investigación clínica para evaluar la efectividad de diferentes intervenciones terapéuticas ha sido muy amplia, aun existen dudas de cuál es el mejor tratamiento para la lumbalgia, que consiga una recuperación optima y una vuelta precoz al trabajo3. La comunidad científica internacional reconoce que no puede permitirse continuar con tan malos resultados en el abordaje de la lumbalgia. En este sentido, desde hace unos años, se vienen realizando revisiones sistemáticas de la evidencia existente y elaborando guías de la práctica clínica, que incluyen programas educativos, como parte de las medidas terapéuticas4. Las escuelas de espalda (EE) son una de las intervenciones utilizadas en los programas de rehabilitación, y aunque su contenido y duración varia ampliamente, en general, consisten en programas de enseñanza de prevención y autocuidado, que incluyen nociones de anatomía, biomecánica, higiene postural y ejercicios, que se imparten a un grupo de pacientes con antecedentes o clínica de lumbalgia5. La EE juega un papel muy importante en la reeducación e higiene postural de los pacientes, fomenta su autocuidado y mejora su capacidad funcional mediante la mejora de los conocimientos anatómicos y funcionales sobre el raquis, y una correcta puesta en forma física6. El dolor crónico y la incapacidad que generan las lumbalgias, sabemos, que no sólo están influenciados por la patología somática, sino también por factores psicológicos y sociales7. Así, las técnicas de terapia cognitiva pretenden modificar la conducta ante el dolor a través de la capacidad de conocer. Las EE han asumido este planteamiento, por lo que su filosofía básica incluye la información al paciente para inducirle un cambio de actitud ante la percepción del dolor, instalándole a situarse en una postura activa y responsable en la prevención y en ser parte activa del tratamiento8. Desde el centro de Atención Primaria de Llodio, intentamos valorar a todas las personas que pasan por el servicio de rehabilitación con problemas de espalda y les animamos a formar parte del programa. 5 Objetivos El objetivo principal es dar al paciente información suficiente y eficiente para provocarle un cambio de actitud ante la percepción del dolor, promoviéndole hacia la adopción de posturas activas y haciéndole coresponsable en la prevención y tratamiento del dolor de espalda. Con ello intentamos disminuir o eliminar sintomatología así como conseguir una mejoría funcional y de calidad de vida para prevenir las frecuentes recidivas. Nos interesa también favorecer el principio de estimulación voluntaria a través del aprendizaje de hábitos saludables así como propiciar una actitud positiva ante la percepción del dolor. Conocer el grado de satisfacción debe de ser considerada como una medida importante en el resultado del proceso asistencial ya que es un buen predictor del cumplimiento y adhesión al tratamiento. Además, nuestro propósito es acercar las EE, ya aplicadas a nivel hospitalario a los centros de salud, adaptándola a los recursos materiales y el tiempo de que disponemos para conseguir llegar al mayor número posible de población. Metodología Población Nuestra población de estudio fueron cuarenta pacientes con lumbalgia crónica de tipo mecánico que llegaron al servicio de rehabilitación del Centro de Atención Primaria de Llodio (Álava) desde febrero del 2011 a septiembre del mismo año. Programa El programa de la EE consiste en cuatro sesiones de hora y media de duración y cadencia semanal para un grupo de cinco personas. Elegimos un grupo reducido para poder atender a dudas y aclaraciones, así como poder realizar las correcciones necesarias mientras se lleva a cabo la parte práctica haciendo las clases lo mas individualizadas posible. La sesión comienza con treinta minutos de explicación teórica con apoyo de medios audiovisuales pasando a continuación a la parte práctica. En la primera parte, el fisioterapeuta explica nociones de anatomía y fisiología de la columna vertebral, causas del dolor crónico y su manejo, técnicas de manejo de cargas e higiene postural para las AVDs. 6 En la segunda parte, se incluyen ejercicios flexibilizantes de columna, estiramientos, ejercicios de potenciación, además de la puesta en práctica de las técnicas antes explicadas y posturas correctas en cada momento. Los contenidos principales quedan reflejados en un folleto que se reparte a los pacientes en la primera sesión. Contenido de la sesiones Sesión 1 Teoría  Qué son las EE y que aportan al resto de tratamientos.  Anatomía y biomecánica de la columna vertebral.  Factores de riesgo del dolor lumbar. Práctica  Respiración abdomino-diafragmática.  Posturas y técnicas de relajación.  Bascula pélvica.  Ejercicios flexibilizantes de columna. Sesión 2 Teoría  Causas del dolor lumbar.  Sencillas medidas de protección de la columna.  Cuidados al estar acostado, de pie, al acostarse, al levantarse y al estar inclinado. Práctica  Estiramientos zona cervical, dorsal y lumbar.  Estiramientos de músculos erectores de columna, psoas, cuádriceps, isquiotibiales, glúteos, abductores y aductores de cadera y tríceps sural Sesión 3 Teoría  Qué hacer ante el dolor.  Manejo de cargas, alcanzar objetos, cogerlos, empujar y tirar.  Adaptación de las medidas de protección a las AVDs 7 Práctica  Ejercicios isométricos de potenciación de la musculatura dorsal y abdominal.  Ejercicios hipopresivos para la potenciación de la cincha abdominal. Sesión 4 Teoría  Repaso de todos los conceptos y dudas.  Aplicación de los contenidos de curso de manera individual (situación laboral, hobbies, etc.) Práctica  Repaso y dudas de los conceptos y ejercicios aprendidos. Instrumento de medición Antes del comienzo del programa, los pacientes rellenan el cuestionario Oswestry con el que valoraremos su grado de incapacidad lumbar en ese momento. Tras la cuarta sesión, ya finalizado el curso, rellenan un cuestionario de satisfacción en el que se recogen datos con los que conoceremos en qué medida la EE les ha ayudado a conocer su dolor, a la aceptación de sus molestias, a perder el miedo. Si creen que son útiles los contenidos de la EE, si creen que los van a utilizar y si les van a ser de ayuda en su vida diaria. También se les propone que expresen su opinión con sus propias palabras y que expliquen las modificaciones que realizarían en el programa si es que así lo creen, con el fin de mejorar el mismo. Pasados seis meses se cita a los pacientes para completar el mismo cuestionario Oswestry, en el que valoraremos su grado de incapacidad pasados unos meses. Además, se añaden unas preguntas para conocer si aplican los contenidos aprendidos a la vida diaria y si realizan los ejercicios propuestos con cierta frecuencia. Con ello, conseguimos datos como fidelidad a programa y motivación. 8 Resultados y Discusión El presente estudio, demuestra que la EE ha resultado ser una iniciativa bien valorada por nuestros usuarios como reflejan el 97,5% en la encuesta de satisfacción que se reparte al finalizar el programa. Además, observamos que el 92,5% sigue fiel a la aplicación de contenidos aprendidos en sus AVDs pasados seis meses, lo que nos confirma nuestro objetivo principal que buscaba una modificación conductual y un incremento de la motivación para practicar diariamente los conocimientos adquiridos, prolongando así en el tiempo, los efectos positivos. La mejoría de los hábitos higiénico-posturales y la realización de los ejercicios aprendidos con cierta frecuencia, ha conseguido mejorar la sintomatología en el 60% de los pacientes. Un 5% permanece con el mismo grado de incapacidad y sólo un 35% ha empeorado a pesar de haber mantenido las medidas de protección correctas. (ver Tabla de resultados) Según los autores del cuestionario Oswestry, la incapacidad puede ser mínima cuando se obtiene una puntuación de 0 a 20%, moderada del 20 al 40%, grave del 40 al 60%, y muy grave del 60 al 80%. En nuestro estudio observamos, que de los 24 pacientes que mejoran, 14(58%) pertenecen al grupo de incapacidad grave, lo que nos puede dar una idea del grupo que más se beneficia del programa. Además, hay que tener en cuenta, que el presente programa de EE ha sido dirigido a pacientes con dolor lumbar crónico, donde la evolución en principio es desfavorable e impredecible aunque tengan periodos de mejoría, y que el grupo de muestra no es tan amplio como nos hubiera gustado, para sacar unas conclusiones más fiables. Actualmente, no existe acuerdo en cuanto a la efectividad de las EE, debido en parte, a la gran diferencia de variables utilizadas en los estudios y la calidad de los mismos9, llegando a la conclusión de que tan solo existen pruebas moderadas que demuestren la eficacia y de que son necesarios mas estudios y de mayor calidad. Sin embargo, las principales guías de práctica clínica recomiendan la inclusión de programas de educación como componentes básicos del tratamiento de la lumbalgia mecánica subaguda y crónica10. Respecto a los pacientes que expresaron su opinión, el 69,2% coincidió en alargar la duración del curso, el 20,8% realizaría un recordatorio cada cierto tiempo y un 10% consideraría positiva la implantación del programa en edades más tempranas o en población aún no afectada de lumbalgia, enfocándolo hacia una prevención primaria. 9 El diseño de cualquier programa de EE debe adaptarse a la audiencia para la que está destinado. La experiencia y expectativas de los pacientes que acuden a la EE deben ser tenidas en cuenta. Así, los puntos de vista y sugerencias aportados por los pacientes, como alargar la duración del curso o realizar un recordatorio con cierta periodicidad, nos han hecho replantearnos posibles modificaciones en el programa. En este sentido, estamos considerando alargar en 2 sesiones el programa y aprovechar la cita pasados los seis meses, no sólo para realizar por segunda vez la encuesta Oswestry, sino para hacer un recordatorio supervisado por el fisioterapeuta, y así incrementar el cumplimiento del programa a largo plazo. Un factor psicosocial clave en el desarrollo de dolor y/o incapacidad crónicos de espalda es la motivación del paciente para mejorar. La evidencia contenida en la literatura médica recomienda valorar en cada paciente los grados de estrés, las creencias acerca de su dolor, su actitud frente a la situación y las conductas de dolor si se quiere prevenir la incapacidad crónica11. Este efecto sobre la actitud del paciente puede ser una de las claves más importantes de la EE; ya que esta puede ser útil para mejorar la capacidad de función del paciente con lumbalgia si se cambia su experiencia de dolor, a pesar de la persistencia del mismo. La EE es mas eficaz para transmitir conocimientos y aplicarlos a la vida diaria que la entrega única de un folleto con normas posturales. Aunque algunos pacientes puedan precisar instrucción individual, sin embargo los grupos reducidos son en varios sentidos mas productivos: el ambiente amistoso que se debe procurar reduce la intimidación, la diversidad de experiencias y preguntas es mayor, los componentes del grupo se apoyan psicológicamente entre si y enseñar a varios individuos en una sola sesión tiene un buen coeficiente coste/eficiencia5. Es importante que las personas encargadas de impartir las charlas de la EE estemos convencidas de su misión para continuar dedicando tiempo y energía, en un intento de favorecer la mayor autonomía de los pacientes. Los resultados de satisfacción son muy favorables, y para nosotros constituyen un importante estímulo para continuar con esta tarea.