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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Autor/a: Ainara Artola Gómez Tutor/a: Juan Francisco León Puy RESUMEN DEL TRABAJO Los dolores de espalda y de la cintura escapular, son una constante en nuestros días, casi el 100% de los adultos a partir de los 30 años han han padecido alguna vez este tipo de trastorno, y un elevado porcentaje de estos dolores se manifiestan en la zona cervico-dorsal. El síndrome de dolor miofascial (SDM), es un conjunto de signos y síntomas sensoriales, motores y autonómicos ocasionados por los puntos gatillo miofasciales (PGM). Cualquier inflamación, traumatismo agudo, traumatismo de repetición, exposición al frio y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar mecanismos patológicos, y generar un PGM. MÉTODO: Se presenta un caso clínico en el ámbito laboral, de síndrome de dolor miofascial a nivel cervical, valorando los resultados obtenidos de la intervención fisioterapeútica, basado en diferentes técnicas de fisioterapia tanto miofasciales como articulares, y diferentes técnicas de osteopatía. CONCLUSIONES: El abordaje fisioterapeútico, aplicado con buen criterio y según unos objetivos de tratamiento, permite una intervención eficaz y precoz en la disminución del dolor y en la recuperación de la elasticidad muscular. Resaltar la importancia de un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, ya que puede evitar la cronicidad de la lesión. INTRODUCCIÓN El síndrome de dolor miofascial es un conjunto de signos y síntomas sensoriales, motores y autonómicos ocasionados por los puntos gatillo miofasciales (PGM). Varios autores han estudiado la presencia de PGM en el mapa corporal humano (1) (2). Se sabe que cualquier inflamación, traumatismo agudo, traumatismo de repetición, exposición al frío y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar mecanismos patológicos (3), los cuales dan origen a que la fascia, el músculo y otros tejidos conjuntivos flexibles pierdan su elasticidad. Con ello, la fascia y el músculo se acortan, y duelen, generando una banda tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable, llamado PGM. El PGM es una zona hiperirritable (3) (4) en un músculo esquelético asociado a un nódulo palpable hipersensible, localizado en una banda tensa. La zona es dolorosa a la compresión y puede dar lugar a dolor referido característico, disfunción motora y fenómenos autonómicos. Es muy importante comprender la localización de las placas motoras para el diagnóstico clínico y el tratamiento de los PGM, ya que están íntimamente relacionados. La placa motora es la estructura que enlaza la fibra nerviosa terminal de la motoneurona con la fibra muscular. En la actualidad se conoce la zona de la placa motora como punto motor. Tipos de Puntos Gatillo: En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con 3 tipos de PG (3): A) PG Activo: Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, movilizarlo y al estirarlo. B) PG Secundario: Suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar a ayudar a este músculo dañado. C) PG Latente o Satélite: Se desarrollan dentro de la referencia del PG activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Sólo son dolorosos a la palpación. Son capaces de provocar los mismos fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como consecuencia de un estímulo adecuado, comportándose como los PG activos. Son activados por el frío, cambios de presión atmosférica, daño repetitivo etc. Todas las investigaciones de los distintos autores nos indican la gran presencia de PGM en la población, por lo que podríamos decir que cualquier individuo puede sufrir el dolor miofascial persistente debido a un suceso adicional. El no ser diagnosticado y tratado correctamente dará lugar a un cuadro crónico, pudiendo mermar la calidad de vida del paciente. OBJETIVOS El objetivo más importante del SDM es un diagnóstico precoz y posteriormente un tratamiento individualizado para cada paciente teniendo en cuenta los posibles factores de perpetuación que pueden existir (mecánicos, nutricionales, posturales, psíquicos), evitando así la cronicidad de la lesión. Una minuciosa exploración física y una buena historia clínica son hoy por hoy los elementos básicos para llegar a un diagnóstico adecuado. Aspectos a tener en cuenta para la exploración física del paciente: 1) Movilidad y postura del paciente: la postura y los movimientos espontáneos se ven alterados. 2) Funciones neuromusculares: restricción de movilidad y al estiramiento. 3) Dolor referido y sensibilidad dolorosa referida: estos dos términos están relacionados con la irritabilidad de los PG. 4) Signos cutáneos y subcutáneos. Algunos pacientes muestran dermografismo y panaculosis y otros no. 5) Test de compresión del PG: nos ayuda a demostrar que el dolor es muscular y cuál es el origen miofascial. 6) Juego articular: cuando la inactivación de los PG no consigue restablecer la armonía articular existen otras técnicas manipulativas sencillas. 7) Atrapamiento: si un nervio pasa entre las bandas tensas de un músculo, puede realizar compresión nerviosa, aparte del dolor referido del PG del músculo afectado. Los pacientes con PG refieren un “Patrón de Dolor Referido”, a cierta distancia de éste, con un patrón reproductible y predecible, característico de cada músculo. Esta zona no corresponde a los habituales patrones neurológicos de dolor referido de origen visceral, no obstante, ocurre con frecuencia en el mismo dermatoma, miotoma y esclerotoma. Respecto a los objetivos de fisioterapia para el SDM, estarán encaminados a un adecuado e individualizado tratamiento. Objetivos de tratamiento de fisioterapia: 1) Disminuir el dolor que refiere el paciente. 2) Disminuir el tono muscular y la actividad del PGM. 3) Normalizar la amplitud de estiramiento y de la tensión aumentada del músculo. 4) Flexibilizar la columna dorsal alta. METODOLOGÍA Ante la presencia de los numerosos pacientes que acuden a fisioterapia en el ámbito laboral, con problemas musculares sobre todo a nivel de espalda, he decidido incluir en el estudio a un sujeto elegido aleatoriamente con un diagnóstico de fisioterapia de SDM. Se presenta un caso de una mujer de 30 años que es envasadora. Para un buen diagnóstico de fisioterapia debemos saber buscar e identificar los PG: Los PG se identifican por medio de la palpación, en primer lugar superficial y posteriormente profunda (5). Se necesita para ello cierta práctica. 1) La palpación superficial: se realiza en primer lugar para localizar el área sospechosa de actividad de un PG. 2) La palpación profunda: al explorar profundamente la zona para encontrar el área de PG y la banda tensa que lo engloba, se puede encontrar: hiperirritabilidad, inmovilidad, sensibilidad dolorosa, edema, tensión, contractura muscular y cambios fibróticos. El PG se palpa como un nódulo, doloroso, duro, y muy pequeño, puede crepitar. El músculo con PG se presenta rígido y doloroso a la palpación, limitado en su amplitud de movimiento. Para palparlo se debe evitar la tensión del músculo implicado, situándolo en posición de relajación. A continuación se realiza la palpación del PG que puede ser plana, en pinza o por presión en los músculos más profundos. A continuación se explorará la posible existencia de PG satélite o secundarios. Cuanto más antigua sea la lesión más posibilidad de generarse este tipo de PG. Técnicas de Tratamiento: Existen múltiples técnicas de fisioterapia para el tratamiento del SDM. Con lo que debemos escoger las más adecuadas al paciente que vamos a tratar según los objetivos de tratamiento planteados anteriormente. No centrándonos únicamente en el PG, sino en la globalidad de la lesión. 1) Spray and stretch (6): no precisa la exacta localización del PG, sino que tan sólo necesita la identificación de las bandas tensas, para asegurarse que están siendo liberadas. 2) Técnicas invasivas: - Infiltraciones: cuando no responden a un método manual. No son de nuestra competencia. - Punción subcutánea. - Punción seca (7): muy efectiva y poco agresiva. Debe provocar la respuesta de espalmo local con la manipulación de la aguja. 3) Liberación por extensión directa: se utilizan las dos manos para extender el músculo, colocándolas cerca de sus inserciones y separándolas con suavidad hasta que se encuentre la barrera de los tejidos. 4) Liberación por presión de los PG. 5) Cyriax: musculo en posición indolora y estirado. 6) Relajación postisométrica. 7) Técnicas de energía muscular. 8) Técnica de Jones (8): técnica de osteopatía basada en la liberación de los puntos hipersensibles, buscando el “silencio neurológico”, mediante el posicionamiento del paciente. 9) Inhibición recíproca. 10) Electroterapia: .Termoterapia: pretratamiento .Ultrasonidos: no existen estudio controlados específicos sobre la eficacia en este terreno, aunque se podría utilizar como pretratamiento en el calentamiento y estiramiento del PG. .TENS: electrodo negativo sobre el PG. .Diadinámicas. .Corriente Galvánica. .Laser. .Iontoforesis. DESARROLLO El tratamiento de fisioterapia que vamos a describir a continuación, se basa en los diferentes protocolos establecidos dentro del ámbito laboral donde trabajo; según unos objetivos de tratamiento que se han descrito anteriormente y un diagnóstico de fisioterapia, tras una adecuada historia clínica y anamnesis del paciente. Historia clínica del paciente Paciente que refiere importante dolor y limitación funcional tras tirón en el brazo derecho cuando iba a coger un peso. Para cuantificar el dolor se utiliza la Escala Visual Analógica (EVA) del dolor donde cero es nada de dolor y diez es el peor dolor imaginable. En la primera consulta la paciente manifiesta un dolor de intensidad 8 de manera espontánea. Refiere dolor agudo, punzante y constante a lo largo del borde medial de la escápula extendiéndose sobre la parte supraespinosa de la escápula y a nivel paravertebral dorsal alto del lado derecho, con limitación funcional a nivel del hombro. Examen del paciente 1) Movilidad y postura del paciente: La paciente tiende a mover lentamente la extremidad superior derecha y evita realizar movimientos amplios con el hombro al quitarse la ropa. A la inspección estática la paciente presenta el hombro derecho ascendido y en rotación interna. A la exploración dinámica el balance articular global cervical y glenohumeral es prácticamente completo. 2) Función neuromuscular: - Ligera restricción de la movilidad y al estiramiento por efecto primario de la tensión aumentada y del acortamiento causado por el PGM. Ligera restricción a la aducción horizontal de hombro. - Debilidad a la abducción horizontal del hombro derecho. (Balance muscula 3/5). - Dolor referido y sensibilidad dolorosa referida relacionados con la irritabilidad del PGM de romboides y rotadores del dorso del lado derecho. 3) Palpación: A la palpación de romboides y rotadores del dorso se aprecia presencia de dolor exquisito a la presión de nódulos de bandas tensas palpables. PGM activo de romboides y rotadores del dorso del lado derecho. 4) Test ortopédicos: - A nivel cervical: Test de Jackson - Spurling test - Test de Klein - - A nivel glenohumeral: Impingement según Howkins - Jobe - Palm up - 5) Test globales de movilidad: - A nivel dorsal: Sprining test doloroso sobre D3 a D6 con rigidez articular. Diagnóstico de Fisioterapia SDM de romboides y rotadores del dorso del lado derecho. Tratamiento de Fisioterapia La paciente recibirá sesiones de fisioterapia todos los días, tal y como establece el protocolo del centro donde trabajo, pero alternando técnicas de tratamiento según la evolución del paciente.  1º sesión:  Evolución: Refiere dolor espontáneo de intensidad 8 en la EVA. No dolor en reposo, sólo al realizar ciertos movimientos sobre todo abducción horizontal y al estiramiento.  Examen del paciente (apartado anterior)  Tratamiento: - Termoterapia: Microondas 100 W - Electroterapia analgésica: Corrientes Träber 15 min. - Técnica neuromuscular (trazos paravertebrales e intercostales).  2º sesión:  Tratamiento: - Termoterapia (igual) - Electroterapia analgésica (igual) - Tratamiento a nivel de los PGM de romboides y rotadores del dorso, con técnicas de Jones y liberación por presión de PG. - Técnica de spray and strech con cloretilo.  3º sesión: