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Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es Trabajo Fin de Grado PROYECTO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ESTERILIDAD EN MUJERES DE EDAD AVANZADA (≥35 AÑOS) EN ATENCIÓN PRIMARIA Autor BEATRIZ ESCRIVÁ ORTUÑO Director ANTONIO HERNÁNDEZ TORRES Facultad / Escuela Año ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERIA HOSPITAL GENERAL OBISPO POLANCO 2008-2012 PROYECTO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ESTERILIDAD EN MUJERES DE EDAD AVANZADA (≥ 35 AÑOS) EN ATENCIÓN PRIMARIA Beatriz Escrivá Ortuño 2 RESUMEN El aumento de la esterilidad en la mujer se debe principalmente a una demora sustancial en el deseo de quedarse embarazadas, y este aplazamiento supone una disminución en el potencial de fertilidad de una mujer que a partir de los 36 años experimenta una disminución de la probabilidad de embarazo y se incrementan las posibilidades de tener un problema de fertilidad. Existen múltiples causas de esterilidad, pero un requisito imprescindible para la concepción, es que la función ovárica esté conservada. Proyecto de investigación cuyo objetivo general será detectar precozmente el fallo ovárico en las mujeres ≥35 años que acuden a su Centro de Atención Primaria por la imposibilidad de quedarse embarazadas mediante un estudio hormonal de hormonas hipofisarias reproductivas en la primera fase del ciclo menstrual. Con la realización de ésta prueba diagnóstica obtendríamos una estimación de la fertilidad de la mujer: si la reserva ovárica se viera comprometida según la analítica, ganaríamos tiempo vital para las mujeres que deseen tener su primer hijo y que aún tienen la posibilidad de hacerlo, facilitando un rápido acceso a las clínicas de reproducción asistida; y en el caso de que la reserva ovárica fuera claramente insuficiente para procrear, evitaríamos un gasto innecesario tanto para la sanidad pública cómo para la paciente implicada y nos centraríamos en plantearle otras alternativas. PALABRAS CLAVE Esterilidad, mujer, edad, diagnóstico precoz, fallo ovárico y ahorro. PROYECTO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ESTERILIDAD EN MUJERES DE EDAD AVANZADA (≥ 35 AÑOS) EN ATENCIÓN PRIMARIA Beatriz Escrivá Ortuño 3 ABSTRACT The increasing number of women who suffer from infertility is mainly due to a substantial delay in the desire to conceive, which means a significant decrease in women fertility potential given that those aged 36 experience a lower probability of chances to conceive and thus the chances of having a fertility problem increase. There are many infertility causes, but an essential requirement for conception is that the ovarian function is preserved. This research project has as its general objective to detect at ovarian failure in early stages in women aged ≥ 35 who attend their Primary Care Centre because of their inability to conceive by means of an hormonal study of the reproductive pituitary hormone in the first phase of the menstrual cycle. By performing this test for diagnosis, an estimation of the woman capacity to conceive will be obtained: if ovarian reserve were compromised according to analysis results, a substantial amount of time will be gained for women who wish to have their first child and thus women will still have the opportunity conceive, being provided a quick access to assisted reproduction centres. In the event that the ovarian reserve were clearly insufficient to procreate, women would avoid an unnecessary expense for both Public Health System and the patient’s own resources and consequently we would focus on offering the patient other alternatives. KEYBOARDS Sterility, woman, age, early diagnostic, ovarian failure and saving. PROYECTO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ESTERILIDAD EN MUJERES DE EDAD AVANZADA (≥ 35 AÑOS) EN ATENCIÓN PRIMARIA Beatriz Escrivá Ortuño 4 INTRODUCCIÓN. JUSTIFICACIÓN Según datos estadísticos, se calcula que el 15% de los matrimonios no tienen hijos. Se engloba en esta tasa tanto a los que desean tener descendencia como a los que no quieren y realizan contracepción. Se incluye también a las parejas que inician las relaciones sexuales tardías, en una época poco propia para conseguir un embarazo. Si tenemos en cuenta estas limitaciones, podemos calcular que el 10% de todas las parejas que desean tener hijos y están en edad de concebir, presentan problemas de esterilidad. Esto supone cerca de 1 millón de parejas en España. 1 2 3 En diversas estadísticas se demuestra que el índice de embarazos en las parejas normales que inician relaciones sexuales sin ningún tipo de protección es, en el curso del primer mes 25% y aumentando progresivamente hasta alcanzar un 90% en los primeros 18 meses. Además del tiempo de relaciones sexuales existen otros factores implicados, fundamentalmente la frecuencia del coito, y la edad de los miembros de la pareja. 1 La edad de mayor fecundidad en el varón es a los 24-25 años, y en la mujer, a los 24. A partir de estas edades, desciende en la mujer lentamente hasta los 30, y después con mayor rapidez. A partir de los 35 años, la capacidad reproductiva femenina disminuye de manera progresiva y se acentúa a partir de los 40; el impacto de la edad sobre la fecundidad masculina es mucho menos evidente y más tardía que en la mujer. Se ha descrito que hasta los 65 años el varón conserva su potencial reproductivo. 4 5 6 “ÍNDICE DE FERTILIDAD EN MUJERES SEGÚN LA EDAD” 0 20 40 60 80 100 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 AÑOS % Las cifras de mujeres estériles aumentan con la edad. En España, el porcentaje de mujeres estériles hasta los 30 años es de un 9 %, mientras que se incrementa al 20% entre los 31 y los 40 años, y continúa hasta llegar al 100% después de esta edad. 7 PROYECTO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ESTERILIDAD EN MUJERES DE EDAD AVANZADA (≥ 35 AÑOS) EN ATENCIÓN PRIMARIA Beatriz Escrivá Ortuño 5 “PORCENTAJE DE MUJERES ESTÉRILES EN ESPAÑA” < 30 años 31-40 años >40 años Existen múltiples causas de esterilidad femenina (de origen cervical, uterino, tubárico, vulvar y vaginal, psíquico, inmunitario, ovárico…), pero un requisito imprescindible para la concepción, es que la función ovárica esté conservada y por esto, supone un apartado importante dentro del estudio y tratamiento de la pareja estéril. 8 El ovario desempeña un papel importante en la reproducción por su doble función de productor de óvulos y de hormonas sexuales. Se calcula que el ovario es el responsable de la esterilidad entre el 15 y el 38% de todos los casos, incrementándose de forma exponencial en mujeres de más de 35 años. Y la ausencia de ovulación por si sola representa ya el 10-15%. 9 10 11 “CAUSAS DE ESTERILIDAD FEMENINA” Factor ovárico Factor tubárico Factor uterino Otras causas 20% 35% 35% 10% PROYECTO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ESTERILIDAD EN MUJERES DE EDAD AVANZADA (≥ 35 AÑOS) EN ATENCIÓN PRIMARIA Beatriz Escrivá Ortuño 6 El aumento de la tasa de esterilidad en nuestro país en los últimos años se debe a diferentes motivos. En primer lugar, y a nivel femenino, por el retraso de la maternidad: la vivencia y patrones de la maternidad están significativamente influenciados por la situación socioeconómica, educativa y laboral de las madres; la mayor cantidad de años que dedican las mujeres al estudio, el ingreso masivo al mercado laboral y el alto coste de la vivienda y la dificultad de combinar trabajo e hijos son los principales factores que afectan a la decisión de crear una familia y tener hijos en las mujeres españolas. 12 En segundo lugar, y a nivel masculino, el deterioro de la calidad espermática debido principalmente a la contaminación industrial que se ha percibido en los últimos años. Estas sustancias químicas se comportan como hormonas femeninas o pseudoestrógenos (falsos estrógenos), pudiendo afectar ya a la formación del testículo, en el útero materno, a partir del tercer mes de gestación. Los pesticidas y herbicidas están diseñados para actuar sobre la reproducción de algunas células de insectos y plantas parasitarias, pero no discriminan a las células humanas; estos plaguicidas actúan de forma directa sobre las células espermáticas, afectando de manera notoria a la calidad del semen. Hay otras sustancias que juegan un papel significativo: las hormonas femeninas, que en algunos casos se utilizan en el proceso de engorde de animales dirigidos al consumo humano, como son el pollo y el ganado vacuno; estos productos actúan a favor del deterioro de la calidad espermática. Ocurre también en aquellas personas que utilicen anabolizantes con el fin de aumentar su masa muscular para un mayor rendimiento físico. 13 El aumento de la esterilidad en el caso de la mujer se debe principalmente a una demora sustancial en el deseo de quedarse embarazadas y lógicamente este aplazamiento supone una disminución en el potencial de fertilidad de una mujer que, fisiológicamente, a partir de los 36 años experimenta una clara disminución de la probabilidad de embarazo y se incrementan las posibilidades de tener un problema de fertilidad. 14 El acceso tardío de la mujer a su primera maternidad ha provocado que la edad media de la mujer española para dar a luz a su primer hijo se sitúe actualmente en los 31,8 años según datos del INE en el 2010, lo que supone sin duda el principal problema de salud reproductiva del siglo XXI. 15 PROYECTO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ESTERILIDAD EN MUJERES DE EDAD AVANZADA (≥ 35 AÑOS) EN ATENCIÓN PRIMARIA Beatriz Escrivá Ortuño 7 “EDAD MEDIA AL NACIMIENTO DEL PRIMER HIJO EN MUJERES ESPAÑOLAS SEGÚN DATOS ESTADÍSTICOS DEL INE” Puesto que la edad supone uno de los factores más importantes para que una mujer pueda concebir, cuando las relaciones sexuales se practican con frecuencia normal, si la mujer tiene menos de 25 años, es prudente esperar 2 años para hablar de infertilidad y esterilidad y comenzar los estudios. Si la mujer tiene más de 25 años, puede acortarse el tiempo de espera a 1 año, y una vez cumplidos los 30 años, se aconseja comenzar el estudio a los 6 meses. 1 Un rápido diagnostico de cualquier posible alteración en las mujeres antes citadas mediante una prueba diagnóstica básica, rápida y económica que pueda realizarse en el Centro de Salud (un estudio hormonal en la fase folicular del ciclo), que permita una primera orientación del problema, posibilitaría un rápido acceso a las técnicas de reproducción asistida antes de que el problema sea definitivamente irremediable, y evitar así que las parejas se embarquen en un periplo que les lleve desde su Centro de Atención Primaria, al ginecólogo, y tras someterlas a múltiples pruebas, finalmente al Servicio de Reproducción Asistida con meses y años de demora, incluso en la fase diagnóstica. Se propone un proyecto de investigación que ahorre recursos de la sanidad pública y tiempo vital para mujeres en riesgo de esterilidad en el acceso a las URA’S. OBJETIVOS General: 1. Elaborar un proyecto para detectar precozmente el fallo ovárico en las mujeres que acuden a su Centro de Atención Primaria por la imposibilidad de quedarse embarazadas. EDAD AÑO PROYECTO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ESTERILIDAD EN MUJERES DE EDAD AVANZADA (≥ 35 AÑOS) EN ATENCIÓN PRIMARIA Beatriz Escrivá Ortuño 8 Específicos: 1. Ofrecer las distintas vías reproductivas posibles según el resultado del estudio hormonal realizado a las mujeres mayores de 35 años. 2. Realizar el estudio diagnóstico con la suficiente rapidez para que no se produzca el fallo ovárico irreversible. 3. Optimizar recursos de la Seguridad Social. 4. En el caso de que el estudio hormonal demuestre que hay un fallo ovárico severo, explicar a las mujeres otras alternativas, como la donación de óvulos o la adopción. METODOLOGÍA Proyecto de investigación basado en el diagnóstico del fallo ovárico en mujeres mayores de 35 años que desean tener su primer hijo y tras varios intentos, acuden a su médico de Atención Primaria por no quedarse embarazadas. El diagnóstico se basará en llevar a cabo un estudio hormonal de hormonas reproductivas en la primera fase del ciclo menstrual tras la primera visita al CCSS. Esta analítica sanguínea deberá realizarse entre el 3-5º día del ciclo, y en ella valoraremos los niveles de las hormonas hipofisarias: FSH, Estradiol 17- B, Prolactina, LH y TSH. 8 9 RESPUESTA HORMONAL FSH ESTRADIOL VIA Normorespuesta <10 Mu/ml < 60/65 pg/ml Completar estudio por especialista en menos de 6 meses. Baja respuesta 10-20 Mu/ml - Activar protocolo de acceso a TRA a corto plazo. Muy baja respuesta >20 Mu/ml - No acceso a TRA. Valorar otras alternativas. *De todas las hormonas que determinaremos en la analítica, nos centraremos principalmente en el nivel de FSH, puesto que es la más predictiva de la función ovárica. DESARROLLO Para valorar la eficacia y eficiencia del proyecto que planteo, realizaré un estudio comparativo entre esta vía teórica propuesta y las vías actuales que han seguido las pacientes que acudieron en el 2011 a una unidad de reproducción asistida (Clínica Quirón Zaragoza). Las variables estudiadas serán: tiempo invertido, coste generado y búsqueda de alternativas en el caso de detección precoz de fallo ovárico. En el año 2011 acudieron a esta unidad 634 parejas, de las cuales sólo incluyo en el trabajo a 132 mujeres que cumplen el parámetro requerido para éste estudio: mujeres ≥ 35 años. PROYECTO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ESTERILIDAD EN MUJERES DE EDAD AVANZADA (≥ 35 AÑOS) EN ATENCIÓN PRIMARIA Beatriz Escrivá Ortuño 9 402 ♀ < 35 años. 132 ♀ > de 35 años No válidas para estudio por no tener riesgo de esterilidad a corto plazo Vía Actual Consulta Especialista Gastos generados: 917,32€ x 132 Tiempo empleado: 2-3 años. Vía Teórica Analítica hormonal Gastos generados: 77,67€ x 132 Consulta especialista: 106 ♀ Fallo ovárico: 26 ♀ Gastos generados: 917,32€ x 106 Tiempo empleado: < 6 meses UNIDAD DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Repetir pruebas: 917,32€ x 132 Fallo ovárico: 26 ♀ No repetir pruebas Decisión de medidas a tomar Métodos alternativos: Donación de ovocitos ALGORITMO COMPARATIVO ENTRE LA VIA ACTUAL Y LA VIA PROPUESTA A EFECTOS DEL AHORRO DE RECURSOS DE LA SANIDAD PÚBLICA Y TIEMPO VITAL PARA MUJERES EN RIESGO DE ESTERILIDAD EN EL ACCESO A LAS URA’S CENTRO DE SALUD 634 ♀