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CASO CLÍNICO DE ENFERMERÍA EN EL BLOQUE QUIRÚRGICO APLICACIÓN DE TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC ADAPTACIÓN AL GRADO DE ENFERMERÍA CURSO 2011 /2012 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Alicia Pilar Sanz Asín Tutor: Francisco León Puy [email protected] ÍNDICE Resumen……………………………………………………………………………………………………3 Introducción……………………………………………………………………………………………..4 Objetivos…………………………………………………………………………………………………..5 Metodología……………………………………………………………………………………………...5 Resultados: Desarrollo del caso clínico……………………………………………………6 • Datos clínicos………………………………………………………………………………..6 • Datos generales…………………………………………………………………………….6 • Exploración física………………………………………………………………………....6 • Pruebas diagnósticas…………………………………………………………………….7 • Tratamiento…………………………………………………………………………………..7 • Valoración según modelo de Virginia Henderson………………………..7 • Acogida/Plan de cuidados…………………………………………………………….9 • Quirófano/Plan de cuidados………………………………………………………..10 • URPA / Plan de cuidados…………………………………………………………….12 • Evaluación…………………………………………………………………………………..14 Conclusiones………………………………………………………………………………………….14 Bibliografía……………………………………………………………………………………………..15 2 RESUMEN Introducción El trabajo que he realizado se basa en la elaboración de un proceso enfermero con relación a un caso clínico de una paciente diagnosticada de síndrome de túnel carpiano e intervenida quirúrgicamente. El síndrome de túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Deriva de la compresión del nervio mediano al nivel de la muñeca. Objetivos General • Elaborar un plan de cuidados integral y personalizado, así como un seguimiento completo de la paciente durante su permanencia en las distintas Áreas del Bloque Quirúrgico, con el fin de incrementar y garantizar la máxima calidad asistencial. Específicos • Cubrir en todo momento las necesidades físicas y psíquicas del paciente en un entorno adecuado de información, confort y seguridad, para conseguir que su estancia en el Bloque Quirúrgico sea lo más agradable posible. • Actuar para prevenir o resolver los problemas y posibles complicaciones. Metodología Se realizó revisión bibliográfica en las bases de datos: Cochrane Plus, PubMed, Cuiden Plus, Fisterra. El Plan de Cuidados se elaboró desde un marco de valoración basado en el modelo de Virginia Henderson y Taxonomía NANDA, NIC, NOC. Resultados Desarrollo del caso clínico. Después de realizar la valoración de la paciente, se identificaron los diagnósticos de enfermería y se desarrollaron los más prevalentes en cada fase del perioperatorio: Ansiedad en el preoperatorio; Riesgo de lesión perioperatoria, Riesgo desequilibrio de la temperatura corporal y Riesgo de infección intraoperatoria en el intraoperatorio; Dolor y Deterioro de la movilidad física en el postoperatorio. Se planificó el Plan de cuidados en función de los mismos. Conclusiones Con la aplicación del Proceso Enfermero en el Bloque Quirúrgico conseguimos: • Unificar criterios en la actuación asistencial. • Cubrir las necesidades del paciente de manera integral. • Mejorar el bienestar del paciente. • Evitar que posibles riesgos se conviertan en problemas reales durante todo el periodo perioperatorio. Palabras clave Plan de cuidados, enfermería, perioperatorio, síndrome túnel carpiano. 3 INTRODUCCIÓN El trabajo que he realizado se basa en la elaboración de un Proceso Enfermero (PE) con relación a un caso clínico de una paciente diagnosticada de síndrome de túnel carpiano (STC) e intervenida quirúrgicamente. El STC es la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Deriva de la compresión del nervio mediano al nivel de la muñeca. Es más frecuente en el sexo femenino, entre los 40 y 60 años con otro pico alrededor de los 75. Los síntomas son bilaterales en el 50% de los pacientes. (1, 2) La primera descripción de este síndrome fue hecha por Putman en el año 1880. (3) El inicio de los síntomas suele ser nocturno e insidioso. El enfermo describe las molestias como hormigueo y tumefacción de la mano de carácter progresivo. Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en el territorio de inervación del nervio mediano. El tratamiento quirúrgico se planteará en los casos de: • Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico o estudio electrofisiológico muy patológico • Déficit sensitivo o motor establecidos • Lesiones ocupantes de espacio que requieran extirpación • Síntomas severos o progresivos de más de 12 meses (1) El STC se ha convertido en una de las patologías quirúrgicas más frecuentes de la mano en los últimos 20 años. Entre los diferentes tipos de STC cabe resaltar el secundario a patología por sobre utilización de la mano, tan frecuente actualmente en la industria y en diversas profesiones que requieren determinados movimientos repetitivos de la muñeca y los dedos, prensión manual o en personas expuestas a vibraciones. (4) Este síndrome tiene una repercusión económica importante ya que afecta a personas activas y puede ocurrir como un trastorno relacionado con el trabajo. (5) No existen pruebas sólidas que apoyen la necesidad de reemplazar la liberación del túnel carpiano con técnica quirúrgica estándar a cielo abierto por procedimientos quirúrgicos alternativos existentes para el tratamiento del STC. (5, 6) Los cuidados enfermeros actualmente se desarrollan siguiendo el PE, procedimiento que parte de la aplicación del método científico, permitiendo a los profesionales de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. (7) Los Planes de Cuidados Estandarizados sirven de base a partir de los cuales la enfermera valorará e identificará las necesidades individuales de cada paciente. (8, 9) La cirugía sitúa a las personas en una situación vulnerable, especialmente en el ámbito físico y emocional, lo que crea la necesidad de establecer un Plan de Cuidados para los pacientes quirúrgicos (PQ), con la intención de implantar una actuación enfermera homogénea y continuada durante todo el periodo perioperatorio. (10) La aplicación del PE y el uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC permiten fomentar el cuidado en colaboración y mejorar la seguridad del entorno de los PQ. (11) 4 OBJETIVOS General • Elaborar un plan de cuidados integral y personalizado, así como un seguimiento completo del paciente durante su permanencia en las distintas Áreas del Bloque Quirúrgico (BQ), con el fin de incrementar y garantizar la máxima calidad asistencial. Específicos • Cubrir en todo momento las necesidades físicas y psíquicas del paciente en un entorno adecuado de información, confort y seguridad, para conseguir que su estancia en el BQ sea lo más agradable posible. • Actuar para prevenir o resolver los problemas y posibles complicaciones. METODOLOGÍA Se realizó revisión bibliográfica durante los meses febrero y marzo de 2012, acotando la búsqueda a los últimos ocho años. Las fuentes de información utilizadas fueron las bases de datos: Cochrane Plus en castellano, PubMed (Medline), Cuiden Plus, Fisterra. Los términos empleados en la búsqueda: Plan de cuidados, enfermería, perioperatorio, síndrome túnel carpiano. Se elaboró un proceso enfermero con relación a un caso clínico de una paciente con síndrome de túnel carpiano que fue intervenida en el Bloque Quirúrgico de traumatología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza. El plan de cuidados se realizó desde un marco de valoración basado en el modelo de Virginia Henderson y Taxonomía NANDA, NIC, NOC. (12, 13, 14) La recogida de datos se hizo a partir de la revisión de la historia clínica, la exploración física inicial, la entrevista realizada a la paciente y la observación. Para garantizar la confidencialidad, se utilizó las iniciales del nombre de la paciente. El plan de cuidados comprendió todo el periodo perioperatorio de la paciente, identificando los diagnósticos de enfermería más prevalentes con sus intervenciones y actividades correspondientes. 5 RESULTADOS DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO Datos clínicos Mujer de 52 años que presenta historia de dolor y parestesias en la mano derecha de 2 años de evolución. La paciente se queja de sensación de hormigueo, debilidad y dificultad para agarrar objetos, hipersensibilidad en los dedos especialmente en el pulgar, índice y medio que, a veces, se irradia al antebrazo y a la articulación del hombro. Los síntomas se acentúan por la noche. Se realiza estudio electromiográfico que confirma el diagnóstico de STC. La paciente es remitida al Hospital Miguel Servet para ser intervenida quirúrgicamente realizándole una liberación del nervio mediano a nivel del carpo. Ingresa el día anterior a la IQ, llega por su propio pie acompañada de su marido. Su estancia será de dos días. Datos generales Fecha de ingreso: 24/3/2012 Fecha de intervención: 25/3/2012 • Nombre y apellidos: E. C. Z. • Sexo: Mujer • Fecha de nacimiento: 15/03/1960 • Persona de referencia: Marido (976XXXXXX) • Persona/s con la/s que convive: Marido e hijo • Profesión: Peluquera • Diagnostico médico: Síndrome de túnel carpiano • Alergias no conocidas • Otros datos de interés: Intervenida de anginas con 12 años Exploración física • Peso: 69 Kg. • Talla: 1,60 • Tensión arterial: 130 / 75 • Frecuencia cardiaca: 84 ppm • Frecuencia respiratoria: 12 rpm • Temperatura: 36 ºC • Saturación de O2: 95% • Consciente, orientada y colaboradora • Piel normal • Audición: Sin dificultades para oír • Visión: Usa gafas solo para leer y escribir 6 Pruebas diagnósticas • Radiografía de muñeca • Electromiograma • Preoperatorio: – Sistemático de sangre y orina – Estudio coagulación – Radiografía de tórax – ECG Tratamiento • Quirúrgico: Liberación del túnel carpiano • Anestesia locoregional: Plexo braquial • Sueroterapia: Ringer lactado • Inmovilización: Vendaje compresivo, brazo en cabestrillo • Medicación: – Antiinflamatorios: Enantyum – Analgésicos: Nolotil – Protectores gástricos: Omeprazol – Antibióticos: Cefazolina VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON 1. Respirar normalmente Patrón respiratorio eficaz y eupneico en reposo, 12 respiraciones por minuto aproximadamente. No fumadora. Expulsa secreciones sin dificultad. 2. Comer y beber adecuadamente Sigue una dieta normal. Ligero sobrepeso. Bebe 1l y medio de líquidos al día. No toma alcohol. La paciente está en ayunas desde la noche anterior para la IQ. 3. Eliminar por todas las vías corporales Orina sin dificultad 4 o 5 veces al día. Manifiesta tener estreñimiento. Sudoración normal. 4. Moverse y mantener posturas adecuadas Durante la IQ y en la Unidad de recuperación postanestésica (URPA) presenta dificultad para mover su brazo derecho a consecuencia de la anestesia, necesita la ayuda de otras personas para moverse. 7 5. Dormir y descansar Dice que está nerviosa y le cuesta conciliar el sueño desde que le dijeron que tenían que operarle. En el Hospital le dieron ½ orfidal después de la cena el día anterior a la IQ. 6. Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse Presenta buen aspecto. En la acogida se le pone gorro quirúrgico y se le retira el camisón para entrar a quirófano. Después de la IQ de su brazo derecho, presentará dificultad para realizar las actividades de autocuidado; la paciente precisará ayuda de otras personas para poderse vestir y desvestir. 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente En quirófano manifiesta tener frío, se le coloca manta de aire caliente durante la IQ y en URPA para mantener la temperatura corporal. 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel Aspecto limpio. Se ducha todos los días. Higiene dental dos veces al día. Piel hidratada. Uñas cortas y limpias. Como consecuencia de su IQ, la paciente presentará cierta dificultad para el aseo personal, necesitará ayuda para realizar su higiene diaria. 9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas Paciente consciente, buen estado mental/cognitivo. Manifiesta preocupación por su evolución, para poder seguir trabajando e incorporarse lo antes posible. 10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones Escucha y habla sin dificultad. Se comunica correctamente. Se muestra colaboradora en todo momento. 11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias Manifiesta ser católica y va a misa todos los domingos, lleva una cinta de la Virgen del Pilar. 12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal Es peluquera, tiene su propio negocio. 8 13. Participar en actividades recreativas Ve la televisión, lee libros, le gusta caminar. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles Está pendiente en todo momento de los tratamientos y técnicas que se le practican. Muestra interés en conocer datos acerca de la evolución de su IQ. Después de la valoración de la paciente, se identifican varios diagnósticos de enfermería y complicaciones potenciales; Se desarrollan los más prevalentes en cada fase del proceso quirúrgico. Se planifica el Plan de cuidados en función de los mismos. ACOGIDA /PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC La paciente entra en el BQ a las 8h45’ y es trasladada a la acogida quirúrgica, donde se comprueba su identidad, se revisa la historia clínica verificando que el preoperatorio está completo. Se le coloca una vía venosa periférica y se administra profilaxis antibiótica. Se identifica el diagnóstico de enfermería Ansiedad. Se registran todos los datos. DIAGNÓSTICO NANDA Ansiedad 00146 Sensación vaga y desasosegante cuya fuente es una frecuencia inespecífica o desconocida para el individuo. R/c intervención quirúrgica. M/p nerviosismo y trastornos del sueño. NOC 1. Nivel de ansiedad 1211 Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. INDICADORES • Aumento de la presión sanguínea • Trastorno de los patrones del sueño 2. Nivel de miedo 1210 Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. INDICADORES • Inquietud • Sudoración 9 13. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona: Elsevier, 2009. 14. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier, 2009. 16