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USO DE FÉRULAS CORRECTORAS EN RIGIDEZ DE LA ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL TRAS UN TRAUMATISMO DANIEL GAN BENEDÍ Trabajo fin de Grado. Curso de Adaptación a Grado de Terapia Ocupacional 2011-2012 INTRODUCCIÓN La articulación interfalángica proximal (IFP) es fundamental para el carácter funcional de la mano. Esta articulación de bisagra se encuentra relativamente desprotegida ante fuerzas externas y con frecuencia desarrolla un movimiento limitado después de una lesión traumática, resultado de la combinación de inmovilización e inflamación. Esta predisposición de la articulación a la formación de contracturas después de un traumatismo va a provocar una pérdida funcional importante. En 1966, Peacock1 demostró que la rigidez de las articulaciones es el resultado de un período de inmovilización después de un traumatismo. Otros investigadores, tales como Akeson et al2, han confirmado el concepto de acortamiento adaptativo de Peacock, observando que la resistencia de tejido blando (tejido conectivo periarticular) puede ser de hecho el principal responsable de rigidez articular. Las opciones de tratamiento que hay que valorar en la gestión de la contractura articular incluyen el ejercicio activo/asistido, técnicas de movilización articular y el uso de férulas. En 1976, Arem y Madden3 demostraron el alargamiento del tejido cicatrizal sometido a un estrés prolongado y suave. En 1984, Light et al4 informaron que una carga suave prolongada fue más eficaz que el estiramiento breve aplicando una gran tensión en el tratamiento de las rodillas rígidas en seres humanos. El uso de férulas de mano es aceptado como un método eficaz para la mejora del rango de movimiento (ROM) mediante la aplicación de una tensión suave pero prolongada en presencia de rigidez articular. Esta práctica se apoya en la observación de Brand5 de que "toda elongación del tejido lograda por el estiramiento se acortará de nuevo cuando la fuerza esté relajada". El uso de férulas de dedo es especialmente necesario en los casos más graves y tardíos y la intervención quirúrgica debería ser un último recurso para recuperar movilidad en la articulación interfalángica proximal. 2 Flowers y LaStayo6 desarrollaron el término TERT (tiempo total en máxima elongación) para describir la cantidad de tiempo que una articulación es mantenida en su máximo rango de amplitud. El TERT se calcula multiplicando la frecuencia y la duración del tiempo en que la articulación se mantiene en el máximo rango tolerable. La intensidad, que es la cantidad de fuerza aplicada, por lo general está limitada por la tolerancia del paciente al dolor. Tras un estudio en 15 pacientes con contracturas en flexión de la articulación interfalángica proximal, Flowers y LaStayo concluyeron que el aumento del rango de movimiento pasivo (PROM) en la rigidez de las articulaciones es directamente proporcional al tiempo que la articulación se mantiene en el rango final. Si queremos restablecer la normalidad en la longitud de un tejido que se ha acortado después de desuso, necesitamos revertir el proceso y aplicar el estímulo de la actividad o, mejor, mantener el tejido en una moderada posición elongada durante un tiempo significativo para favorecer su crecimiento. Hay varios factores que se sabe limitan la cantidad y duración de la aplicación de la fuerza, incluida la circulación local, la tolerancia de la piel a la presión, la etapa de reparación de los tejidos y la tolerancia individual al dolor. Partiendo de que el objetivo básico de las férulas para el tratamiento de contracturas es aplicar una tracción a los tejidos con movimiento restringido, el presente trabajo examina los efectos de la aplicación de férulas correctoras en contracturas en flexión de los dedos tras una lesión traumática y pretende servir de guía en la prescripción y elección de la férula más apropiada. 3 OBJETIVO Este trabajo presenta una visión general de las distintas opciones de diseño de férulas para el tratamiento de contracturas en flexión de la articulación interfalángica proximal de la mano tras una lesión traumática, así como un análisis de la evidencia disponible sobre su uso. El propósito de este trabajo es revisar la efectividad de la intervención con férulas para restaurar el rango de movimiento en pacientes con pérdida del recorrido articular de la articulación interfalángica proximal. El resultado primario de interés de la búsqueda en la literatura fue el rango de movimiento y los resultados secundarios de interés incluyen el dolor y el estado funcional. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda de la literatura existente hasta febrero de 2012 utilizando las bases de datos electrónicas siguientes: Medline, CINAHL, Biblioteca Cochrane, OT Seeker y Allied Health Evidence. En la búsqueda se utilizaron únicamente palabras clave en inglés: Finger Splinting, Joint Stiffness, Interphalangeal Joint Contracture. Estas búsquedas con frecuencia dieron como resultado una duplicidad de referencias citadas. Tras combinar los resultados de las búsquedas se seleccionaron 25 artículos. Para que un artículo fuera incluido en este trabajo se siguieron los siguientes criterios: - Tipo de estudio: ensayos controlados aleatorios (ECA) o cuasi-ECA, estudio de cohortes, series de casos e informe de casos. - Participantes: Los estudios se centraron en pacientes adultos con pérdida de movimiento activo y/o pasivo de la articulación interfalángica proximal. - Resultados: En los artículos incluidos se debía considerar la amplitud de movimiento articular para determinar la efectividad de las férulas. Otras variables como el dolor, resultados funcionales, la influencia en actividades de la vida diaria (AVD) y la satisfacción de los pacientes también fueron consideradas. 4 DESARROLLO Uso de férulas para el tratamiento de contracturas. La contractura en flexión de la articulación IFP, secundaria a traumatismos o enfermedades, conduce a una pérdida funcional importante. Las férulas se utilizan para diversos propósitos en rehabilitación. Uno de ellos es la aplicación de tensión para mantener las articulaciones en o cerca de su máxima elongación final para aumentar la amplitud de movimiento. Estas férulas pueden ser estáticas, dinámicas o estáticas progresivas. Las estáticas son las que mantienen la articulación en una posición constante. Las férulas dinámicas son aquellas que incorporan algún componente elástico como bandas de goma o resortes, ejerciendo una fuerza sobre la articulación pero permitiendo algún cambio de posición articular. Las férulas estáticas progresivas son férulas estáticas que incluyen un componente que permite realizar ajustes en la posición de la articulación en incrementos relativamente pequeños. La razón principal para el uso de férulas en el tratamiento de contracturas es aplicar una tensión de tracción en tejidos conectivos acortados durante periodos relativamente largos de tiempo y así inducir el alargamiento del tejido través de la remodelación biológica. A diferencia de la movilización articular, las férulas permiten aplicar una tensión suave pero continua en los tejidos blandos. Su uso se basa en el concepto de que un adecuado nivel de tensión, durante periodos largos de tiempo, estimula el crecimiento del tejido conectivo y la reorganización de las fibras, necesarios para lograr una elongación permanente. Esta aplicación progresiva de fuerza sobre la articulación IFP estimula los cambios en los tejidos, lo que permite el alargamiento de estructuras capsuloligamentosas hasta lograr la corrección de la deformidad7. La utilización de férulas de corrección se ha convertido en el procedimiento común para el tratamiento de contracturas. Diversos autores8 han descrito el uso de férulas para aumentar el ROM en diversas articulaciones 5 afirmando que son la ''modalidad de elección''. Podemos afirmar que existe una creciente literatura que apoya el uso de férulas y otros dispositivos para mantener el rango articular máximo proporcionando una tensión prolongada de baja carga a los tejidos peri-articulares acortados que limitan el ROM. Las fuerzas de enderezamiento desarrolladas por las férulas estáticas fueron analizadas por Wu9 y los de las férulas dinámicas por Fess10. Ambos sistemas basan su acción biomecánica en la aplicación de un sistema de tres fuerzas paralelas. Análisis posteriores11 afirman que la fuerza liberada por ambos sistemas es similar, pero consideran que el principal inconveniente es la presión ejercida sobre la parte dorsal de la articulación IFP dañada (mayor en las férulas estáticas). Las férulas de movilización (tanto las dinámicas como las estáticas que permiten un ajuste progresivo) son adecuadas para su uso en las fases fibroplástica y de maduración durante la reparación del tejido, una vez que la formación de tejido cicatrizal ha comenzado y las estructuras lesionadas se consideran estables. Una guía útil para el razonamiento clínico en la prescripción y la aplicación de férulas ha sido proporcionada por McClure et al12. Estos autores describen un algoritmo que tiene en cuenta los parámetros de la intensidad de la férula, intervalo de tiempo total final, dolor y el progreso del ROM. El objetivo es que este algoritmo pueda servir de guía para las decisiones de los terapeutas cuando se utilizan férulas para tratar a pacientes que tienen ROM limitado. El algoritmo (Figura 1) no hace referencia a una articulación o lesión especifica y requiere una modificación continua en el uso de férulas basándose en la respuesta del paciente al tratamiento. Se describen tres variables que pueden ajustarse en el uso de una férula: frecuencia, duración y la intensidad. Sin embargo, el algoritmo de McClure no aborda la variable de intensidad expresada por fuerza o presión excesiva. 6 Figura 1: Algoritmo de McClure (adaptado) Leyenda: - ROM: Rango de Movimiento - TERT: Tiempo de uso diario de la férula en máxima elongación. 7 Debido a que la remodelación es un proceso biológico que se produce durante largos períodos de tiempo, McClure cree que la frecuencia y la duración de la tensión aplicada son los factores clave a maximizar y que la intensidad es menos importante. El aumento de intensidad es secundario porque el uso de una gran fuerza puede dañar los tejidos y dar lugar a una respuesta inflamatoria y la posterior fibrosis. McClure teoriza sobre la cantidad de fuerza necesaria para causar daño tisular y afirma que probablemente depende de la cantidad tensión y del tiempo que esta se aplica, así como del estado mecánico inicial del tejido. Es imposible, según los autores, conocer el grado de tensión aplicado en un tejido determinado durante un procedimiento clínico. Existe fuerte evidencia que sostiene que el proceso de remodelación está mediado por fibroblastos en respuesta a fuerzas físicas. La remodelación es un fenómeno biológico que se produce durante largos períodos de tiempo más que un cambio inducido mecánicamente producido en cuestión de minutos. Normalmente existe un equilibrio entre la degradación y la síntesis de colágeno y otros componentes extracelulares de tejido conectivo. Este equilibrio permite el mantenimiento de las características estructurales y mecánicas de los tejidos, necesario para su uso normal. Cuando el patrón normal de uso se altera de forma significativa se producen cambios morfológicos, biomecánicos y bioquímicos en el tejido conectivo periarticular. Frost13 ha denominado a este fenómeno general "adaptación estructural al uso mecánico”. Diversos autores han encontrado que someter a los tejidos periarticulares a una carga de tracción controlada dará como resultado cambios de longitud. Frost especula con que existe una "tensión mínima efectiva" para un tejido determinado y que cuando este nivel de tensión es excedido, se producen cambios biológicos. Hay considerable evidencia biológica que afirma que la aplicación de una tracción controlada conduce a la remodelación de los tejidos periarticulares y 8 que apoya el uso de férulas en la restauración del ROM en una articulación contracturada. En la revisión de Michlovitz et al14 se examinaron los datos de investigación en seres humanos y se identificaron un número considerable de artículos que concluían efectos positivos con el uso de férulas en la gestión de contracturas articulares. En dos de los estudios clínicos identificados, los efectos de la aplicación de una tensión baja de manera prolongada fueron comparados directamente con los efectos una tensión breve pero de mayor intensidad en la ganancia del ROM en articulaciones IFP. Los datos de estos estudios indicaron que el ROM mejoraba más en aquellos sujetos que recibieron una tensión baja prolongada. En una revisión posterior de Glasgow et al15, fue identificado un artículo con un nivel de evidencia 2. En él se investigaba los efectos de inmovilización de articulaciones metacarpofalángicas (MCP) y de las articulaciones IFP de la mano y encontraron que una férula puede influir positivamente en la contractura articular. Elección del tipo de férula Flowers16 planteó un método de clasificar a los pacientes para aplicar las técnicas de mejora en el rango del movimiento. Aunque su artículo no ofrece datos de investigación para responder a la pregunta de qué férula usar en cada caso, su propósito es presentar un esquema de toma de decisiones objetivo basado en la evaluación clínica del estiramiento de los tejidos para su uso en la planificación de un programa de férulas en pacientes con rigidez en las articulaciones. El plan fue concebido para ser compatible con la biología conocida de rigidez en las articulaciones y con la experiencia clínica del autor. Flowers sugiere medir el rango de movimiento antes y después de un programa de acondicionamiento previo (10 minutos de calor y ejercicio). En función de la ganancia en el rango de movilidad el autor sugiere el uso de un tipo de férula u otra. Sus directrices se resumen en la Tabla 1. 9 Otros hallazgos en relación con la rigidez de las articulaciones apoyan las recomendaciones de la literatura que relacionan el éxito de una férula en la resolución de contracturas con el tratamiento previo a la rigidez. En concreto, se ha llegado a la conclusión de que las articulaciones con una contractura “menos rígida”, es decir, que mantienen algo de recorrido articular activo o pasivo, responden mejor al uso de férulas que aquellas con mayor rigidez 7,26 La importancia relativa del tiempo transcurrido desde la lesión también debe tenerse en cuenta. Los estudios anteriores no han demostrado de manera concluyente una relación entre el tiempo transcurrido desde la lesión y la resolución de la contractura. Tal vez la intervención más temprana con férulas pueda acelerar el tiempo de recuperación asociado con la articulación. 16 CONCLUSIONES La eficacia en el uso de férulas durante la etapa de recuperación desde fases tempranas está más que demostrada. Las férulas dinámicas y estáticas pueden ser utilizadas en casos donde la movilización pasiva y los ejercicios activos son insuficientes para la recuperación del movimiento del dedo afectado. La recuperación del movimiento de la articulación va a determinar el resultado funcional final. Sin embargo, muy pocos estudios han informado de si el hecho de usar una férula estática o dinámica influye en la corrección de deformidades de los dedos. La mayoría de la evidencia encontrada para este trabajo concluye los efectos positivos del uso de férulas y la movilización de las articulaciones. Parece haber una tendencia positiva que sugiere que la aplicación de férulas es capaz de reducir la contractura de las articulaciones. El propósito de este trabajo ha sido revisar, dentro de la variedad de férulas para movilización de IFP existente, las más efectivas en el tratamiento de la contractura en flexión de esta articulación. Desde el punto de vista biomecánico27, parece clara la inconveniencia de usar férulas estáticas comerciales basadas en el sistema de tres puntos de apoyo en contracturas en flexión mayores de 35º. Sin embargo, la evidencia que avale el tipo de férula más conveniente en el tratamiento de contracturas en flexión menores de 35º es escasa. La combinación de la teoría con los resultados de la investigación indica un alto nivel de evidencia para el uso de férulas de movilización en el manejo de la contractura articular. Sin embargo, se necesita investigación adicional para justificar su uso regular en la práctica clínica diaria. Quedan preguntas en cuanto a la cantidad de fuerza y tiempo necesario para conseguir una función final óptima de la articulación. Hay estudios28 que sugieren que mientras que la aplicación de mayores fuerzas en la reparación de lesiones tendinosas puede ayudar a obtener una mejora del deslizamiento del tendón, incrementar la fuerza no acelera la curación o la recuperación de la fuerza en el tendón lesionado. También hay pruebas de que la rigidez en zonas lesionadas puede aumentar por una excesiva aplicación de fuerza. 17 Los métodos de ajuste de la férula tienen que tenerse en cuenta también. Las férulas dinámicas permiten un ajuste continuo y una tensión constante conforme disminuye el ángulo de flexión de la contractura. Las férulas estáticas, por el contrario, requieren de mayores ajustes para que no pierdan la efectividad y la fuerza aplicada depende del paciente al colocársela. Sin embargo, la elasticidad de los resortes en las férulas dinámicas debe revisarse con frecuencia ya que, tras periodos prolongados de tensión, gomas y muelles van perdiendo la capacidad de generar suficiente fuerza correctiva en la articulación. Los estudios futuros deberían examinar el efecto de la inmovilización y la generación de la fuerza correctiva en mayor de profundidad. Un análisis biomecánico más exhaustivo de los diferentes diseños también debería llevarse a cabo. Debido a que la remodelación es un proceso biológico que se produce durante largos períodos de tiempo, la frecuencia y la duración de la tensión aplicada son los factores clave para maximizar el efecto de las férulas y la intensidad es menos importante. El aumento de intensidad es secundario porque el uso de una gran fuerza puede dañar los tejidos y dar lugar a una respuesta inflamatoria y la posterior fibrosis. La cantidad de fuerza necesaria para causar daño tisular probablemente depende de la tasa de aplicación, la cantidad de tiempo que la fuerza se aplica y el estado inicial del tejido. Es imposible, sin embargo, conocer el grado de tensión aplicado en un tejido determinado durante un procedimiento clínico. No se tiene conocimiento de pautas objetivas para dirigir la cantidad de tensión que se debe aplicar, a excepción de respetar el dolor del paciente. Además, se necesitaría más investigación sobre si es preferible el uso de férulas de manera intermitente o continua y los estudios futuros deberían abordar la duración de uso. 18 BIBLIOGRAFÍA 19 1 Peacock EE. Some biomechanical and biophysical aspects of joint stiffness: role of collagen synthesis as opposed to altered molecular boding. Ann Surg 1966; 164(1):1-12. 2 Akeson WH, Amiel D, Woo SL. Immobility effects on synovial joints the pathomechanics of joint contracture.Biorheology. 1980;17(1-2):95-110. 3 Arem AJ, Madden JW. Effects of stress on healing wounds: Intermittent noncyclical tension. J Surg Res. 1976 Feb;20(2):93-102. 4 Light KE, Nuzik S, Personius W, Barstrom A.Low-load prolonged stretch vs. highload brief stretch in treating knee contractures. Phys Ther. 1984 Mar;64(3):330-3. 5 Brand P. Hand rehabilitation: management by objectives. En: Hunter JM, Schneider LC, Mackin EJ, Callahan AD, editors. Rehabilitation of the Hand. 4ª ed. 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