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1 Curso Académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO <La influencia de la postura y el diafragma en la aparición de ETAP> Autora: Sescún Romanos Godés Tutor: Juan Francisco León Puy CALIFICACIÓN. [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 2 ÍNDICE I. Introducción 3 II. Objetivos 6 III. Metodología 6 IV. Desarrollo 8 V. Conclusiones 14 VI. Bibliográficas 15 VII. Anexo 1 19 VIII. Anexo 2 38 [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 3 I. INTRODUCCIÓN Hasta hace relativamente poco, el mundo científico no se había interesado por el flato, aunque lo lleva padeciendo el ser humano desde su existencia. No fue hasta 1951, cuando comenzó la investigación y el aluvión de artículos que pretendían dar explicación a esta afección tan conocida y tan poco entendida. En el mundo científico el “flato” (Stitch en inglés) es llamado ETAP (Exercise-related Transient Abdominal Pain), y se describe como una punzada de dolor transitorio justo debajo de la caja torácica y por lo general a la derecha. En la actualidad Morton y Callister (11,14,15,17,18,24,26,27,28) son las personas de referencia cuando queremos comprender el ETAP. Describieron mediante un estudio epidemiológico (15) , que en un 79% de los casos era un dolor bien localizado, en un 62% constante y en un 22% palpable, junto con otro estudio (27) en el que describían que en un 96% de los deportistas se manifestaba siempre en la misma zona. La zona en la que se manifestaba el ETAP, también fue descrita por los encuestados, resultado la región lumbar derecha (anterior) como la más manifestada con un 58%. El STP: Shoulder Tip Pain, comúnmente conocido como dolor de hombro durante la actividad física, suele acompañar al ETAP. Un 34% de los deportistas experimenta dolor de hombro que no está relacionado con lesiones (15) , describiéndolo como un dolor agudo y bien localizado. La relación entre la aparición de ETAP y de STP es de un 61%-14%. Podemos ver que existe algún tipo de relación. Riancho (32) , explica la irradiación de las vísceras abdominales en el resto del cuerpo, donde podemos observar que la irradiación al hombro es típica de los procesos próximos al diafragma. El STP durante el ETAP, es interesante porque puede sugerir la involucración del diafragma en la Imagen 1 (15) [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 4 etiología del ETAP. La explicación del STP, debe abordar la etiología del ETAP. Morton (15) , señaló que algunos deportes tienen más predisposición a padecer de ETAP, como son correr, nadar y montar a caballo, deportes que biomecánicamente comparten similitudes: movimientos repetitivos del torso, rotación longitudinal e hiperextensión del tronco, en comparación al ciclismo donde la prevalencia es muy baja y se producen movimientos contrarios como son la flexión de tronco y la ausencia de movimiento repetitivos de torso. También observó su relación con el STP, como puede verse en la siguiente tabla. ACTIVIDAD N % ETAP % STP CORRER 439 69 17 NADAR 103 75 15 CICLISMO 76 32 4 AEROBIC 126 52 11 BALONCESTO 121 47 10 MONTAR A CABALLO 100 62 - combinación 965 61 14 Tabla 1 (15) Imagen 2 (32) [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 5 Observando la bibliografía podemos intuir que si la prevalencia es más alta en deportes que tienen una biomecánica parecida, debemos buscar la etiología y los factores de influencia y provocación en el aparato locomotor. En la bibliografía actual, son médicos y expertos en ciencias de la actividad física los responsables de las teorías acerca de la etiología y la provocación. Se estudiaron factores como la edad, el IMC y el género (17) , donde se puso de manifiesto que la prevalencia, la severidad y la frecuencia del ETAP disminuía con la edad, pero nada tenía que ver con el género o el IMC. Kugelmas (33) , observó que el dolor subcostal se daba en mayor frecuencia en niños ectomórficos con una alineación postural cifolordótica y que las mejoras en la postura daban lugar a menos síntomas de dolor subcostal, observándose otra vez que el aparato locomotor está en estrecha relación con la provocación de ETAP. Otros factores influenciables fueron estudiados, como el aumento de la ingesta de líquidos antes y durante el ejercicio mediante un estudio epidemiológico (15) , donde un 29% de la población afirmaba la relación entre la ingesta de alimentos y bebida con los síntomas específicos que provocaban el ETAP. También el entrenamiento (17) fue observado como factor influenciable, afirmándose que cuanto más frecuente es el entrenamiento, menos frecuente es el ETAP. Respecto a la etiología, son muchas teorías las que compiten por dar una explicación: Isquemia del diafragma (17,14) que ha sido descartada por parecer contra-intuitivo que el cuerpo prive de sangre durante la actividad física al músculo más importante de la respiración. Estrés visceral o ligamentoso (15,11) que también queda puesto en entredicho por Eichner en “Stitch in the side: causes, workup, and solutions” donde explica que en la natación no hay sacudidas verticales de tronco, lo cual no produciría estrés en los ligamentos y sin embargo hay una alta prevalencia en este deporte. La explicación neurológica, donde en “Runner’s stitch the thoracic spine” (28) explican la relación entre la lesión de un segmento medular y la aparición de ETAP. Y por último la irritación del peritoneo parietal (15,11) , explicación que más verosimilitud tiene porque anatómicamente el peritoneo parietal [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 6 está fijado a la pared abdominal a lo largo de toda la línea alba, zona que está en constante movimiento durante la práctica de los deportes citados. Todos hablan desde un punto de vista médico, pero no van más allá, es por eso el motivo de este estudio, integrar el sistema musculoesquelético en relación a la explicación etiológica del peritoneo parietal, llegar a una hipótesis a través de la cuál plantearemos un protocolo de intervención en fisioterapia. Sabemos que probablemente el responsable del ETAP sea la irritación del peritoneo parietal, pero ¿Qué hace que se irrite dicho peritoneo? Tras analizar la bibliografía, la hipótesis podría ser que la irritación del peritoneo parietal es producida por la puesta en estiramiento de las cadenas de cierre del tronco, en deportes como correr o montar a caballo, traducido por un dolor subcostal, también llamado ETAP. Los deportistas que tengan instaurada o sobresolicitada una cadena de cierre del tronco, junto con las diversas adaptaciones que ello conlleva como un tórax en espiración y un diafragma en inspiración, tendrán más predisposición a padecer irritación del peritoneo parietal durante un esfuerzo. II. OBJETIVOS El objetivo principal será demostrar la relación entre las cadenas musculares cruzadas anteriores, la cadena de flexión y el diafragma, en la aparición de ETAP. Así como crear un plan de intervención en fisioterapia para las personas afectas de ETAP. III. METODOLOGÍA El tipo de estudio empleado para comparar los resultados con la hipótesis inicial será un estudio científico descriptivo de series de casos transversales, porque describe características de un grupo de sujetos. En este estudio se analizará variables cualitativas nominales como son el diafragma, las cadenas cruzadas anteriores, las cadenas de flexión, tensión visceral, tensión escalenos, tensión psoas y tensión en pectoral menor y mayor. [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 7 El muestreo que se utilizará es un muestreo no probabilístico, habitual para las variables cualitativas nominales. En este estudio participarán 10 sujetos en los que no influirá el género. Los criterios de inclusión en el estudio son: - Padecer de flato como mínimo 2 de cada 10 veces que se practica actividad física. - Practicar actividad física por lo menos 2 días a la semana. - Tener entre 18 y 25 años. Los criterios de exclusión en el estudio son: - Tener cicatrices abdominales. - Padecer algún tipo de patología. - No padecer de flato. El protocolo de evaluación de las variables será una “Valoración estático dinámica global” basada en la del Profesor Ricard Montané Escofet 5 , además de un estudio del estado del diafragma y las cadenas musculares. De la valoración propuesta por Montané (5) , sólo se utilizarán aquellas partes que tengan relación para el estudio. Primero se realizará una valoración estática global de los segmentos comprometidos: cavidad torácica, predominio insipiratorio, cavidad abdominal y los bloques corporales en un plano sagital que nos darán una idea de la estática global del sujeto. Observaremos la relación entre estos segmentos sabiendo que la cavidad torácica, junto con el diafragma y la cavidad abdominal, constituyen el sistema hidroneumático anterior, clave para la estática del hombre. Posteriormente se hará la valoración dinámica global (5,2,3) , con el objetivo de poner en tensión las Cadenas musculares De Flexión (CDF) y Cadenas Cruzadas Anteriores (CCA), para observar si existe un acortamiento o sobresolicitación de dichas cadenas. [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 8 Ambas valoraciones serán registradas en una ficha de recogida de datos, anexa al trabajo junto con la descripción minuciosa de las valoraciones estáticas y dinámicas en el Anexo 1. Tras demostrar la relación entre las cadenas cruzadas anteriores, la cadena de flexión y el diafragma con la aparición de ETAP, crearemos un protocolo de intervención en fisioterapia para la personas afectadas de ETAP. IV. DESARROLLO Se analizaron los diez sujetos de la muestra siguiendo el protocolo de evaluación establecido en la metodología. Se obtuvieron los siguientes resultados: [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 9 SUJETOS CDF CCA Izq. CCA Dch. Diafragma inspiración Diafragma espiración Diafragma neutro Tensión escalenos Tensión psoas Tensión pectoral menor y mayor Hipertono diafragma Tensión visceral abdominal Tensión visceral pélvica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL 6/10 7/10 8/10 8/10 0/10 2/10 7/10 6/10 8/10 9/10 9/10 6/10 LEYENDA - CDF: Cadena De Flexión - CCA: Cadena Cruzada Anterior Tabla 2 [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 16 10. Watson AW, Mac Donncha C. A reliable technique for the assessment of posture: assessment criteria for aspects of posture. J Sports Med Phys Fitness. 2000 Sep;40 (3):260-70 11. Eichner ER. Stitch in the side: causes, workup, and solutions. Curr Sports Med Rep. 2006 Dec;5 (6):289-92 12. Morton DP, Richards D, Callister R. Epidemlology of exercise-related transient abdominal pain at the Sydney City to Surf community run. J Sci Med Sport. 2005 Jun;8 (2):152-62. 13. Plunkett BT, Hopkins WG. Investigation of the side pain "stitch" induced by running after fluid ingestion. Med Sci Sports Exerc. 1999 Aug;31 (8):1169-75. 14. Morton DP, Callister R. Spirometry measurements during an episode of exercise-related transient abdominal pain. Int J Sports Physiol Perform. 2006 Dec;1 (4):336-46. 15. Morton DP, Callister R. Characteristics and etiology of exercise-related transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc. 2000 Feb;32 (2):432-8 16. Desmond CP, Roberts SK. Exercise-related abdominal pain as a manifestation of the median arcuate ligament syndrome. Scand J.Gastroenterol. 2004 Dec;39 (12):1310-3 17. Morton DP, Callister R. Factors influencing exercise-related transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc. 2002 May;34 (5):745-9. 18. Morton DP, Aragón-Vargas LF, Callister R. Effect of ingested fluid composition on exercise-related transient abdominal pain. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2004 Apr;14(2):197-208. 19. McCrory P. A stitch in time. Br J Sports Med 2007 41: 125 20. Dimeo F C, Peters J, Guderian H. Abdominal pain in long distance runners: case report and analysis of the literatura. Br J Sports Med 2004;38:e24 [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 17 21. Sharpstone D, Colin-Jones D G. Chronic, non-visceral abdominal pain. Gut 1994; 35: 833-836 22. Ducrotté P. Douleur abdominale chronique : ne pas méconnaître une origine non visceral. Acta Endosc. (2010) 40:356 23. Adachi H, Sakurai S, Tanehata M, Oshima S, Taniguchi K. Effect of longterm exercise training on blood viscosity during endurance exercise at an anaerobic threshold intensity. Jpn Circ J. 2000 Nov;64 (11):848-50 24. Morton DP, Callister R. EMG activity is not elevated during exerciserelated transient abdominal pain. Journal of Science and Medicine in Sport (2008) 11, 569-574 25. Muir B. Exercise related transient abdominal pain: a case report and review of the literature. JCCA 2009; 53(4):251–260 26. Morton DP. Exercise related transient abdominal pain. Br J Sports Med 2003;37:287–288 27. Morton DP, Callister R. Influence of posture and body type on the experience of exercise-related transient abdominal pain. Journal of Science and Medicine in Sport 13 (2010) 485–488 28. Morton DP, Aune T. Runner’s stitch and the thoracic spine. Br J Sports Med 2004;38:240–243 29. Rehrer, N. J., and G. A. Meijer. Biomechanical vibration of the abdominal region during running and bicycling. J. Sports Med.Phys. Fitness 31:231–234, 1991 30. Rehrer, N. J., F. Brouns, E. J. Beckers, et al. Physiological changes and gastro-intestinal symptoms as a result of ultra-endurance running. Eur. J. Appl. Physiol. 64:1–8, 1992. 31. Rost, F. Stitch, the side pain of athletes. N. Z. Med. J. 99:469, 1986. 32. Riancho, J.A. Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. Universidad de Cantabria [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 18 33. Kugelmass, I.N. The Respiratory basis of periodic subcostal pain in childre. Am. J. Med. Sci. 194;376-381,1937 BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA LIBROS 34. Souchard, P. Principios de la Reeducación Postural Global.1ª Ed. Barcelona: Paidotribo 35. Struyff-Denys, G. Les chaînes musculaires et articulaires. Paris: ICTGDS; 1979 36. Ortega Sánchez-Pinilla, R., Medicina del ejercicio físico y del deporte para la atención a la salud. 1ªed. Ed. Díaz de Santos 1992 [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 19 VII. ANEXO 1 VALORACIÓN ESTÁTICA VALORACIÓN DE LOS BLOQUES EN EL PLANO SAGITAL Paciente en bipedestación, posición espontánea, sin buscar ninguna corrección. 1. Posición del bloque pélvico respecto al polígono de sustentación Valorar cuál es la posición del trocánter mayor respecto a la interlínea articular entre el cuboides y el quinto metatarsiano. Se traza la plomada en sentido descendente desde el trocánter mayor. a. Centrado: cae en la interlinea articular. La pelvis se encuentra centrada. b. Anterior: cae por delante de la interlínea articular. La pelvis se encuentra en antepulsión. c. Posterior: cae por detrás de la interlínea articular. La pelvis se encuentra en retropulsión. Valorado en ficha: esquema lateral - punto central pelvis flecha anterior (ante), posterior (retro) o descendente (centrado) 2. Grado de anteversión, retroversión, torsión de la pelvis a. Grado de anteversión retroversión de la pelvis Lo valoraremos a partir de la dirección del eje espina ilíaca póstero inferior (EIPI)-espina ilíaca antero superior (EIAS). Tomaremos como referencia la dirección póstero anterior. i. Eje horizontal: el iliaco se encuentra en posición neutra. ii. El eje se encuentra inclinado hacia delante y hacia arriba: ilíaco en retroversión. iii. El eje se encuentra inclinado hacia delante y hacia abajo: ilíaco en anteversión. *para que exista una pelvis en anteversión/retroversión, los dos ejes, derecho e izquierdo, tienen que estar [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 20 inclinados en el mismo sentido, de lo contrario de trata de una torsión. Valorado en ficha: esquema late ral - flecha gris pelvis rot. posterior (delante y arriba) o rot. anterior (delante y abajo) b. Grado de torsión de la pelvis i. Eje EIAS derecha – EIAS izquierda -Horizontal -Inclinado hacia la derecha -Inclinado hacia la izquierda Valorado en ficha: esquema anterior - puntos EIAS = (horizontal), ascendente en punto izquierdo (hacia dcha.), ascendente en punto derecho (hacia izq.) ii. Eje EIPS derecha – EIPS izquierda -Horizontal -Inclinado hacia la derecha -Inclinado hacia la izquierda Valorado en ficha: esquema posterior - puntos EIPS = (horizontal), ascendente en punto izquierdo (hacia dcha.), ascendente en punto derecho (hacia izq.) 3. Posición del bloque torácico respecto al bloque pélvico Valorar cual es la posición del ápex de la cifosis torácica respecto al ápex del sacro, para lo cual se traza la plomada en sentido descendente desde el ápex de la cifosis torácica. a. Centrado: el ápex de la cifosis torácica se encuentra en la vertical del ápex del sacro. El bloque torácico se encuentra centrado. b. Anterior: el ápex de la cifosis torácica se encuentra más anterior que el ápex del sacro. El bloque torácico se encuentra anterior. [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 21 c. Posterior: el ápex de la cifosis torácica se encuentra más posterior que ápex del sacro. El bloque torácico se encuentra posterior. Valorad o en ficha: esquema lateral - punto central tórax flecha vertical (centrado), anterior o posterior. 4. Flecha lumbar Se denomina flecha lumbar, a la distancia que existe entre el ápex de la lordosis lumbar y el plano posterior que pasa por el ápex de la cifosis torácica y /o sacra. El valor fisiológico de la flecha lumbar es de 4-6cm. Valorado en ficha: flecha lumbar y cervical - flecha lumbar Valorado en esquema lateral: flecha lumbar -, + o = 5. Posición del bloque cérvico cefálico respecto al bloque torácico Valorar cual es la posición del punto más posterior del occipital respecto al ápex de la cifosis torácica, para lo cual se traza la plomada en sentido descendente desde el punto más posterior del occipital. a. Centrado: el punto más posterior del occipital, se encuentra en la vertical del ápex de la cifosis torácica. El bloque cérvico cefálico se encuentra centrado. b. Anterior: el punto más posterior del occipital, se encuentra más anterior que el ápex de la cifosis torácica. El bloque cérvico cefálico se encuentra anterior. c. Posterior: el punto más posterior del occipital, se encuentra más posterior que el ápex de la cifosis torácica. El bloque cérvico cefálico se encuentra posterior. Valorado en ficha: esquema lateral - punto central cabeza flecha vertical (centrado), anterior o posterior [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 22 6. Flecha cervical Se denomina flecha cervical, a la distancia que existe entre el ápex de la lordosis cervical y el plano posterior que pasa por el ápex de la cifosis torácica y/o punto más posterior del occipital. El valor fisiológico de la flecha cervical es de 6-8cm. Valorado en ficha: flecha lumbar y cervical - flecha cervical Valorado en esquema lateral: flecha cervical -, + o = VALORACIÓN DE LA CAVIDAD TORÁCICA El paciente debe estar en bipedestación con una posición espontánea. Se le valorará en los tres planos del espacio: sagital, transversal y frontal. Plano sagital 1. Forma del esternón a. Vertical: situación fisiológica b. Oblicuo: apertura global del tórax en el plano sagital c. Hundido: cierre global del tórax en el plano sagital d. Espátula: tórax mixto en el plano sagital, abierto en la parte superior y cerrado en la parte inferior Valorado en ficha: valoración de la cavidad torácica - esternón 2. Grado de cifosis torácica a. Cifosis torácica fisiológica: la presión intra torácica es fisiológica. Los bloques en el plano sagital se encuentran en una posición neutra. Las flechas lumbar y cervical tienen un valor fisiológico. b. Cifosis torácica aumentada: la presión intra torácica se encuentra disminuida. Hay tres posibles combinaciones de los bloques en el plano sagital y el valor de las flechas cervical y lumbar, que dan un aumento de la cifosis torácica. [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 23 i. Bloques neutros en el plano sagital + aumento del valor de las flechas cervical y lumbar. ii. Bloque torácico neutro en el plano sagital + disminución del valor de la flecha lumbar + antepulsión del bloque cérvico cefálico + aumento del valor de la flecha cervical. iii. Retropulsión del bloque torácico + aumento del valor de la flecha lumbar + antepulsión del bloque cérvico cefálico + aumento del valor de la flecha cervical. c. Cifosis torácica disminuida: la presión intra torácica se encuentra aumentada. Hay dos posibles combinaciones para ello: i. Bloques neutros en el plano sagital + disminución del valor de las flechas cervical y lumbar ii. Antepulsión del bloque torácico + aumento del valor de la flecha lumbar + disminución del valor de la flecha cervical Valorado en ficha: valoración de la cavidad torácica - cifosis torácica Plano transversal Se valora a partir del grado de la cifosis escapular. Los desequilibrios en este plano afectan especialmente al tórax medio. La cifosis escapular se valora a partir de analizar cuál es la posición de la espina de la escápula respecto al plano frontal que pasa por la punta del acromion. Se valoran independientemente lado derecho e izquierdo. 1. Cifosis escapular fisiológica: el ángulo formado por la espina de la escápula y el plano frontal es de 45º (+-5º) 2. Cifosis escapular aumentada: el ángulo formado por la espina de la escápula y el plano frontal es superior a 50º. En decúbito supino, se puede apreciar una antepulsión de la cintura escapular respecto a la camilla. [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 24 3. Cifosis escapular disminuida: el ángulo formado por la espina de la escápula y el plano frontal, es inferior a los 40º. Valorado en ficha: valoración de la cavidad torácica - cifosis escapular Plano frontal Los desequilibrios en este plano afectan especialmente al tórax inferior (diámetro lateral). Se valora a partir de la apertura/cierre del ángulo de Charpy. Este ángulo está formado por el reborde subcostal y la línea media del cuerpo. Tiene un valor fisiológico de 60º (+-10º). Se valora por separado lado derecho y lado izquierdo. 1. Fisiológico: tiene un valor fisiológico de 60º (+-10º) 2. Abierto: tiene un valor superior a 70º 3. Cerrado: valor inferior a los 50º Valorado en ficha: valoración de la cavidad torácica - ángulo de Charpy VALORACIÓN DEL PREDOMINIO INSPIRATORIO El paciente estará en bipedestación, se le pide que realice una inspiración de tipo dinámico. Hay que valorar como se reparte la inspiración entre las cavidades abdominales y torácicas. 1. Reparto armonioso: inspiración fisiológica 2. Predominio torácico: debida a un aumento de tensión en los músculos de la cavidad abdomino-pelviana, a un aumento de tensión en el tejido conjuntivo de la cavidad abomino-pelviana o la necesidad de disminuir la presión en la cavidad abomino pelviana. 3. Torácica: inspiración exclusivamente torácica, serán las mismas causas que antes pero más acusadas. 4. Predominio abdominal: generalmente es debido a un aumento de tensión en los músculos de la cavidad torácica, a un aumento de tensión en el tejido conjuntivo de la cavidad torácica, o la necesidad de disminuir la presión en la cavidad torácica. [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 25 5. Abdominal: la inspiración es exclusivamente abdominal, serán las mismas causas que antes pero más acusadas. Valorado en ficha: valoración del predominio inspiratorio VALORACIÓN DE LA CAVIDAD ABDOMINAL 1. Morfología de la región abdominal El paciente estará en bipedestación, en posición espontánea. Valoraremos la morfología de la región abdominal, a partir del grado de prominencia del abdomen. Se realiza a dos niveles distintos: nivel supra umbilical y nivel sub umbilical. a. Plano: en nivel que se valora está plano. Es la situación fisiológica. b. Hundido: en nivel que se valora está hundido. c. Prominente: en nivel que se valora se encuentra prominente. Valorado en ficha: dibujarlo sobre la región abdominal correspondiente 2. Valoración de los diámetros abdominales a. Observación visual: paciente en decúbito supino y se le pide una inspiración abdominal máxima y se comprueba cómo se comporta el abdomen. i. Aumenta el diámetro antero posterior y diámetro lateral: El conjunto del abdomen se encuentra normotónico. ii. Solo aumenta el diámetro antero posterior: la pared lateral del abdomen se encuentra hipertónica. iii. Solo aumenta el diámetro lateral: la pared anterior del abdomen se encuentra hipertónica. iv. No aumenta ningún diámetro: el conjunto del abdomen se encuentra hipertónico. Valorado en ficha: valoración de la cavidad abdominal - diámetro abdominal (AP y Lat, AP, Lat o ninguno) [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 32 coxofemoral, indica un aumento de tensión/acortamiento en el psoas. Si las articulaciones coxofemorales adoptan una posición de flexión bilateral pero asimétrica, marca en la ficha en el lado más acentuado. c. ¿Qué posición adopta espontáneamente la cabeza? Si adopta una posición en extensión, ¿es posible corregirla? La posición en extensión de la cabeza es debida al hipertono del diafragma. 2. Manteniendo la retroversión de la pelvis, se realiza un descenso de la parrilla costal a. ¿El descenso de la parrilla costal es posible? Si el movimiento no es posible es que existe gran rigidez a novel de tórax. b. ¿Qué posición adopta espontáneamente la cabeza? Si adopta una posición en extensión, ¿es posible corregirla? La posición en extensión de la cabeza es debida a un aumento de tensión/acortamiento de los escalenos. c. ¿Qué posición adoptan espontáneamente las dos cinturas escapulares? Si adoptan una posición en antepulsión, ¿es posible corregirla? La antepulsión de la cintura escapular, es debida a un aumento de tensión/acortamiento de los enlaces anteriores, pectoral menor. 3. Se coloca al paciente con las extremidades inferiores semiflexionadas y con los pies apoyados contra la camilla y se pide un movimiento de retroversión de la pelvis a. ¿Es posible el movimiento? Si no es posible es que existe una rigidez marcada a nivel de la región lumbar (la flexión de las EEII relaja la tensión de los psoas) [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 33 Valorado en ficha: cadena anterior profunda Esquema lateral flechas psoas, diafragma y escalenos VALORACIÓN DE LA CADENA ANTERIOR SUPERFICIAL Elevación de los brazos en decúbito Mediante la elevación de los brazos con el paciente en decúbito supino, se valora la cadena de flexión anterior superficial y los enlaces anteriores. El paciente en decúbito supino con caderas y rodillas completamente extendidas. Se pide una elevación simultánea de ambas extremidades superiores (EH) y se valora: 1. Distancia entre las manos y la camilla: cuando no existe contacto es debido a un aumento de tensión/acortamiento de la cadena de flexión a nivel torácico y/o de los enlaces anteriores, pectoral mayor. 2. Grado de basculación de las escápulas: el exceso de basculación de las escápulas durante la elevación de los brazos, puede ser debido a una rigidez en el articulación escapulo humeral o bien a un aumento de tensión/acortamiento del redondo mayor. 3. Elevación del tórax: si hay elevación del tórax es debido a un aumento de tensión y/o acortamiento de la cadena de flexión a nivel torácico y/o de los enlaces anteriores, pectoral mayor. 4. Repercusión lumbar: el aumento de lordosis lumbar es debido a un aumento de tensión y/o acortamiento de la cadena de extensión a nivel lumbar. La disminución de la lordosis lumbar es debida a un aumento de tensión y/o acortamiento de la cadena de flexión a nivel abdomino pelviano. 5. Repercusión pélvica: la anteversión de la pelvis, es debida a un aumento de tensión y/o acortamiento de la cadena de extensión a nivel lumbo pélvico. La retroversión de la pelvis, es debida a un aumento de tensión/acortamiento de la cadena de flexión a nivel abdomino pelviano. [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 34 6. Extremidades inferiores: si aparece flexión de rodillas es debido a un aumento de tensión/acortamiento de la cadena de flexión a nivel pélvico (psoas) Valorado en ficha: cadena anterior superficial VALORACIÓN DE LA CADENA CRUZADA ANTERIOR Torsión posterior del tronco Mediante los movimientos de torsión posterior, se valoran las cadenas cruzadas anteriores del tronco. El paciente estará en sedestación con las manos apoyadas sobre los hombros opuestos. Se realiza de forma alternativa una torsión posterior derecha y una torsión posterior izquierda. - La torsión posterior derecha, valora la cadena cruzada anterior izquierda. - La torsión posterior izquierda, valora la cadena cruzada anterior derecha. Valorado en ficha: esquema anterior-flechas cruzadas abdominales [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 35 FICHA RECOGIDA DE DATOS LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA PROVOCACIÓN DE ETAP 0 Nº de identificación del cuestionario ________ Nombre del evaluador ___________________________ 1 Sexo Hombre Mujer Iniciales sujeto __ __ 2 Fecha de inclusión en el estudio __/__/____ 3 Fecha de análisis postura __/__/____ Hora de análisis de postura __:__ 4 Fecha análisis diafragma __/__/____ 5 Fecha evaluación cadenas musculares __/__/____ 6 Esquema lateral, anterior y posterior 7 VALORACIÓN CAVIDAD TORÁCICA Esternón: Vertical Oblicuo Hundido Espátula Cifosis torácica: Aumentada Fisiológica Disminuida Cifosis escapular derecha: Aumentada Fisiológica Disminuida Cifosis escapular izquierda: Aumentada Fisiológica Disminuida [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 36 Angulo de Charpy derecho: Abierto Fisiológico Cerrado Angulo de Charpy izquierdo: Abierto Fisiológico Cerrado 8 VALORACIÓN PREDOMINIO INSPIRATORIO Abdominal Abdominal > Torácica Abdominal = Torácica Abdominal < Torácica Torácica 9 VALORACIÓN DE LA CAVIDAD ABDOMINAL Diámetro abdominal: AP Lat. Ninguno Perímetro abdominal: Neutro_______ Entrar vientre _______ Sacar vientre_______ _______% _______% Tensión muscular: Si No Oblicuo int. dech. Oblicuo int. izq. Oblicuo ext. dech. Oblicuo ext. izq. Recto sup. dech. Recto inf. dech. Recto sup. izq. Recto inf. izq. Tensión visceral abdominal: Si No Variación: Dolor Si No Tensión visceral pélvica: Si No Diastasis supra umbilical: Estática: Si No Dinámica: Si No Diastasis sub umbilical: Estática: Si No Dinámica: Si No Respuesta refleja de la faja abdominal: 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 10 VALORACIÓN DEL DIAFRAGMA Palpación: Sedestación D/S Test pulgares: Inspiración Neutro Espiración Reborde subcostal derecho Reborde subcostal izquierdo 11 TEST ORTODINÁMICOS Valoración Cadena Recta Anterior o de cierre Extensión de tronco (+) (=) (-) ( ) (=) ( ) (__/10) SI Valoración Cadena Anterior Profunda o antero interna La retroversión de la pelvis, EEII en extensión ¿es posible? Si No Cadera dech.: Flexión Neutra ¿La corrección es posible? Si No Cadera izq.: Flexión Neutra ¿La corrección es posible? Si No [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 37 Cabeza: Extensión Neutra ¿La corrección es posible? Si No El descenso de la parrilla costal ¿es posible? Si No Cabeza: Extensión Neutra ¿La corrección es posible? Si No Antepulsión hombro dech. Si No ¿La corrección es posible? Si No Antepulsión hombro izq. Si No ¿La corrección es posible? Si No La retroversión de la pelvis, EEII en flexión ¿es posible? Si No Valoración Cadena Anterior Superficial ESD ESI Escápula dech. Escápula izq. Tórax Lordosis lumbar: A – N – D Pelvis: A – N – R EID EII Valoración Cadena Cruzada Anterior Torsión posterior dech. tronco (+) (=) (-) ( ) (=) ( ) (__/10) SI Torsión posterior izq. tronco (+) (=) (-) ( ) (=) ( ) (__/10) SI 12 FLECHAS Flecha lumbar Flecha cervical [ LA INFLUENCIA DE LA POSTURA Y EL DIAFRAGMA EN LA APARICIÓN DE ETAP ] TRABAJO FIN DE GRADO 38 VIII. ANEXO 2 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, ……………………………………con DNI………………… libre y voluntariamente DECLARO: Que he recibido suficiente información sobre el estudio y he podido hacer preguntas sobre la información que se me ha dado. Que se me ha informado que todas las pruebas son sencillas y no producen efectos perjudiciales, y que se realizarán en las instalaciones apropiadas para el mismo. Que por tanto, presto mi conformidad e informadamente consiento y autorizo a Dña. Sescún Romanos Godés, para que realice las pruebas pertinentes, capture las fotos necesarias y haga uso o publicación de los datos obtenidos y/o las fotos capturadas. Firma Fecha (de la persona que informa) (día/mes/año) Firma Fecha (manuscrita del paciente) (día/mes/año)