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[Repositorio de la Universidad de Zaragoza- Zaguan http://zaguan. Unizar.es] Trabajo Fin de Grado Plan de cuidados estandarizado para pacientes con ventilación mecánica y destete. Autor/es Dalma Szidonia Szekely Director/es Santiago Valdearcos Enguidanos Escuela Universitaria de Enfermería 2012 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 1 RESUMEN El cuidado del paciente con ventilación mecánica es un componente fundamental en la práctica clínica de enfermería en una unidad de cuidados intensivos (UCI). La ventilación mecánica conlleva una gran variedad de riesgos y fácilmente puede causar daño si no se maneja de forma segura, por lo tanto, los planes de cuidados son esenciales cuando se trata de pacientes con ventilación mecánica. El objetivo es realizar un plan de cuidados estandarizado que proporcione a la enfermería una herramienta que permita realizar unos cuidados seguros, de calidad y basados en la evidencia. Para abordar el cuidado adecuadamente, resulta muy útil contar con un marco referencial (Modelo conceptual de Virginia Henderson) y con el método y los instrumentos (Proceso de Atención de Enfermería y taxonomías de lenguaje enfermero NANDA, NIC, NOC). Palabras clave: Plan de cuidados estandarizado, metodología enfermera, ventilación mecánica, destete. ABSTRACT The care of the mechanically ventilated patient is a fundamental component of a nurse’s clinical practice in the intensive care unit (ICU). Mechanical ventilation caries a large variety of risks and easily can harm the patient if not managed safely, therefore care bundles and care plans are essential when dealing with patients mechanically ventilated. The purpose is to make a standardized care plan which will provide nurses with a tool that will enable them to provide safe, quality and evidence based patient care. In order to provide adequate nursing care, it is useful to rely on a reference model (Virginia Henderson’s conceptual model) and on the right method and tools (Nursing care process and nursing language taxonomies North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Intervention Classification (NIC) and Nursing Outcome Classification (NOC). ) Key words: Standardized care plan, nursing methodology, mechanical ventilation, weaning. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 2 INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica (VM) es un procedimiento de sustitución temporal de la función respiratoria normal realizada en aquellas situaciones en las que ésta, por diversos motivos patológicos, no cumple con los objetivos fisiológicos que le son propios1. Los objetivos de la VM resumen en mantener al paciente, mientras el trastorno patológico persiste, con su función respiratoria conservada al máximo, y en todo caso el tiempo suficiente para poder tratar la causa que ha originado su fracaso respiratorio1. Estos objetivos no deben hacer olvidar que la VM considerada como ortesis tiene una limitación temporal y, por tanto debe mantenerse durante el período más breve posible. Una vez superada la fase aguda el objetivo primordial es lograr desconectar al paciente del ventilador. Los principales problemas asociados a ventilación mecánica son: neumonía, atelectasia, retención de secreciones, barotrauma-neumotorax, complicaciones renales (retención hídrica), complicaciones hemodinámicas: disminución de la TA, complicaciones gastrointestinales y complicaciones neurológicas2. Las neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAV) son un grave problema que dificulta la recuperación del paciente con su consiguiente aumento de la estancia en la UCI y aumento de los gastos sanitarios. La NAV representa un 41,8% de todas las infecciones adquiridas en las Unidades de Cuidados Intensivos y su incidencia es de 11,5 por 1000 días de ventilación mecánica y la mortalidad global oscila entre el 24% y el 76%3. En los pacientes con ventilación mecánica ingresados en la UCI hay una serie de factores comunes que conllevan a una situación estresante favorecedora de la aparición de alteraciones psicológicas, que complican la tolerancia a la VM e impiden el éxito del posterior destete. Estos factores son4: - Restricción de la movilidad - Limitación de la habilidad para realizar las actividades cotidianas de forma independiente - Imposibilidad de comunicación, así como de ingesta oral de alimentos. Un estudio retrospectivo sobre las relaciones emocionales de pacientes sometidos a VM revela que un 47% de los mismos reportaron sentir ansiedad o temor, y el 90% describía la experiencia como estresante o incómoda cuatro años después de haber estado sometidos a VM4. Dada la gran complejidad de la ventilación mecánica (VM) y las complicaciones que puede desencadenar en los pacientes que lo precisan se pretende elaborar un plan de cuidados estandarizado ya que utiliza un lenguaje común y facilita el trabajo, además de ser una buena herramienta para el personal de nuevo ingreso en una unidad de cuidados intensivos. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 3 Un plan de cuidados estandarizado es el resultado de un trabajo fundamentado científicamente, en el que se definen las respuestas de una persona, familia o grupo tipo, a una situación y en el que se especifica la responsabilidad y actuación de enfermería para cada una de ellas. Es un instrumento de gestión y garantiza la seguridad del personal cuidador, pero también la del paciente ya que los datos son prestablecidos respecto a un diagnóstico enfermero, a un perfil tipo de paciente y a una práctica de cuidados determinada5. OBJETIVOS El objetivo principal es la elaboración de un plan de cuidados estandarizado con el fin de mejorar y unificar las actividades que se prestan a los pacientes con VM. Los objetivos específicos consisten en detectar los principales Diagnósticos Enfermeros en los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos polivalente y favorecer la continuidad en los cuidados para este tipo de pacientes. METODOLOGÍA El plan de cuidados está enmarcado según las orientaciones de Virginia Henderson y utiliza las taxonomías NANDA, NIC, NOC6,7,8.. En este plan se contemplarán los problemas de colaboración como parte interdependiente y como rol propio de enfermería los problemas de autonomía y los problemas de independencia o diagnósticos enfermeros9. Para la valoración inicial y la detección de las necesidades no satisfechas se utiliza un cuestionario basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson adaptado al perfil de los pacientes con VM. (Registro de valoración de enfermería). Durante un período de dos meses se recogen dichas valoraciones para que mediante el análisis de los datos se detecten los Diagnósticos Enfermeros más comunes. Para la denominación de los problemas se utiliza la taxonomía NANDA. Una vez realizado el diagnóstico se obtienen unos Criterios de Resultados Esperados (CRE) (según taxonomía NOC). Para obtener estos CRE planteamos las Intervenciones Enfermeras (IE) usando la taxonomía NIC. La realización de dicho plan de cuidados está basada también en la experiencia adquirida durante el período de prácticas y en el protocolo de Neumonía zero que es el que actualmente se utiliza en la UCI del Hospital Obispo Polanco. DESARROLLO PLAN DE CUIDADOS “El proceso enfermero es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados.”9 Como todo proceso, consta de cinco etapas correlativas e interrelacionadas: 1. Valoración. Recogida de datos antecedentes y actuales, objetivos y subjetivos. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 4 2. Diagnósticos. Análisis de los datos y formulación de un juicio o conclusión sobre la situación. 3. Planificación. Identificación de los objetivos que se han de conseguir y de la actuación más adecuada para lograrlos. 4. Ejecución. Puesta en práctica del plan de intervención. 5. Evaluación. Determinación de la eficacia de la intervención en términos de logro de objetivos propuestos. 1. VALORACIÓN Para la realización de dicho plan primero se realiza una valoración de enfermería (Anexo I) en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. El registro de datos nos permite determinar si el paciente es o no independiente en la satisfacción de sus necesidades y su grado de autonomía. De esta forma determinamos los problemas y planificamos los cuidados más adecuados. Organización de los datos de las valoraciones realizados a los pacientes ingresados en la UCI del Hospital Obispo Polanco, siguiendo el modelo de Virginia Henderson. (Anexo II) La valoración de los pacientes es la clave para poder elaborar unos cuidados adecuados a sus necesidades y mejorar así su calidad de vida. Los pacientes cada vez permanecen menos tiempo sedado lo que nos conduce a nuevas conductas tales como el temor, la ansiedad, etc. Esto requiere que las enfermeras/os a nuestras actividades de cada día añadamos nuevos diagnósticos. Nuestra labor no sólo consiste en aplicar las técnicas adecuadas sino también en favorecer la recuperación del paciente comunicándonos con él tranquilizándole y ayudándole a superar sus miedos. 2. DIAGNÓSTICO Una vez realizada la valoración se procede a definir los diagnósticos. Los problemas que se detectan pueden clasificarse en dos grupos: Rol de colaboración y Rol propio. El rol de colaboración es un modelo médico, se define como problema de colaboración y se utiliza una terminología médica para describir los problemas existentes. En Rol propio se refiere al rol de la enfermera, se utilizan diagnósticos enfermeros y los problemas se expresan según la Taxonomía NANDA. 2.1. ROL INTERDEPENDIENTE. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Se definen como aquellos problemas de salud reales o potenciales en los que el paciente requiere que la enfermera haga por él las actividades de tratamiento y control prescritos por otro profesional, generalmente el médico. En el área de la práctica la enfermera es plenamente responsable de su actuación, pero la responsabilidad del resultado final, así como el control de la situación y la autoridad para determinar las intervenciones que se han llevado a cabo, recae sobre el profesional con el que colabora9. Principales problemas de colaboración en pacientes con VM (Tabla 1). PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 5 TABLA. 1. ROL INTERDEPENDIENTE. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN. PROBLEMAS INTERVENCIONES FUNCIÓN VENTILATORIA INEFICAZ -(6680) MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES -(3120) INTUBACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS -(3300) VENTILACIÓN MECÁNICA -(3180) MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS ARTIFICIALES -(3160) ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS -(1910) MANEJO ACIDO - BASE -(2300) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN -(2301) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN ENTERAL -(2314) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN INTRAVENOSA -(7780) MANEJO DE LA TECNOLOGIA DESCONEXIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA -(6680) MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES -(3310) DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA -(3270) DESINTUBACIÓN TRAQUEAL -(7780) MANEJO DE LA TECNOLOGIA -(3300) VENTILACIÓN MECÁNICA C.P.: PROBLEMAS ASOCIADOS A LA VMI. .NEUMONIA .ATELECTASIA .RETENCIÓN DE SECRECIONES .BAROTRAUMANEUMOTORAX .COMPLICACIONES RENALES (RETENCIÓN HIDRICA) .COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS: DISMINUCIÓN (TA) .COMPLI. GASTROINTESTINALES .COMPLI. NEUROLOGICAS -(6680) MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES -(2301)ADMINISTRACIÓN DE MEDICACION ENTERAL -(2311) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACION -(2314) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACION INTRAVENOSA -(3200) PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN -(3350) MONOTORIZACIÓN RESPIRATORIA -(3230) FISIOTERAPIA RESPIRATORIA -(2930) PREPARACION QUIRURGICA -(1872) CUIDADOS DEL DRENAJE TORÁCICO -(4120) MANEJO DE LIQUIDOS -(4250) MANEJO DEL SHOCK -(4170) MANEJO DE LA HIPERVOLEMIA -(0430) MANEJO INTESTINAL -(0450) MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO/IMPACTACIÓN -(1874) CUIDADOS DE LA SONDA GASTROINTESTITAL -FISIOTERAPIA MOTORA PASIVA -(7780) MANEJO DE LA TECNOLOGIA PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 6 C. P :DOLOR -(6482) MANEJO AMBIENTAL: CONFORT -(1400) MANEJO DEL DOLOR -(2210) ADMINISTRACIÓN ANALGESIA C. P :DESADAPTACIÓN -(6650) VIGILANCIA -(5340) PRESENCIA -(1400) MANEJO DEL DOLOR -(5820) DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD -(7560) FACILITAR LAS VISITAS -(6480) MANEJO AMBIENTAL -(2260) MANEJO DE LA SEDACIÓN C.P :INFECCIÓN POR CATÉTERES Y DRENAJES -(2440) MANTENIMIENTO DE DISPOSITIVOS DE ASCESO VENOSO (DAV) -(4220) CUIDADOS DEL CATÉTER CENTRAL INSERTADO PERIFERICAMENTE - CUIDADOS DEL CATÉTER ARTERIAL -(1876) CUIDADOS DEL CATÉTER URINARIO -(1872) CUIDADOS DEL DRENEJE TORACICO TRASLADO DEL PACIENTE EN VMI A: -QUIRÓFANO -PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -OTROS CENTROS HOSPITALARIOS -(6680) MONITORIZACIÓN SIGNOS VITALES -(6650) VIGILANCIA -(2930) PREPARACIÓN QUIRURGICA -(0960) TRANSPORTE -(7880) MANEJO DE LA TECNOLOGÍA AUTOEXTUBACIÓN -((3320) OXIGENOTERAPIA -(3120) INTUBACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LAS VIAS AÉREAS -(3300) VENTILACIÓN MECÁNICA -(2260) MANEJO DE LA SADACIÓN -(7780) MANEJO DE LA TECNOLOGÍA TRAQUEOSTOMIA -(2930) PREPARACIÓN QUIRURGICA -(3180) MANEJO DE LAS VIAS AEREAS ARTIFICIALES -(7780) MANEJO DE LA TECNOLOGIA PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 7 2.2. ROL PROPIO. PROBLEMAS DE AUTONOMÍA Y PROBLEMAS DE INDEPENDENCIA. El papel de la enfermera en este modelo es suplementario-complementario por lo que dentro del área de competencia propia existen dos tipos distintos de problemas que requieren abordaje diferentemente: los problemas de autonomía y los problemas de independencia9. 2.2.1. PROBLEMAS DE AUTONOMÍA Los problemas de autonomía reflejan una falta total o parcial, temporal o permanente, de capacidad física o psíquica del usuario para hacer por sí mismo las acciones apropiadas con objetivo de satisfacer las necesidades básicas, y la carencia de un agente de autonomía asistida capacitado. Para formular los problemas de autonomía se nombra el área de suplencia o la intervención que se llevará a cabo y a continuación se añade el tipo de suplencia (total o parcial) que se requiere. Los principales problemas de autonomía se exponen en la siguiente tabla9 (Tabla 2). TABLA. 2. ROL PROPIO DE ENFERMERÍA PROBLEMAS DE AUTONOMÍA PROBLEMAS DE AUTONOMÍA INTERVENCIONES NIC Necesidad de alimentación Objetivo: facilitar una correcta alimentación Suplencia: Total □ Parcial □ 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación 1056 Alimentación enteral por sonda 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación 1200 Administración de nutrición parenteral total 1860 Terapia de deglución Necesidad de eliminación Objetivo: facilitar la eliminación urinaria y fecal. Suplencia: Total □ Parcial □ 0450 Manejo del estreñimiento/ impactación 0580 Sondaje vesical 1876 Cuidados del catéter urinario 4120 Manejo de líquidos 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo Necesidad de movimiento Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar una postura adecuada y la fuerza y tono muscular Suplencia: Total □ Parcial □ 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular 0226 Terapia de ejercicios: control muscular 0740 Cuidados del paciente encamado PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 8 PROBLEMAS DE AUTONOMÍA INTERVENCIONES NIC Necesidad de vestirse y desvestirse Objetivo: procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal Suplencia: Total □ Parcial □ 1630 Vestir 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal Mantener la temperatura corporal Objetivo: conservar la temperatura dentro de los límites normales y confortables Suplencia: Total □ Parcial □ 3900 Regulación de la temperatura Mantener la higiene y proteger la piel Objetivo: mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas Suplencia: Total □ Parcial □ 1801 Ayuda con los autocuidados: baño / higiene 3590 Vigilancia de la piel 3540 Prevención de las úlceras por presión Evitar peligros Objetivo: proteger de las lesiones accidentales Suplencia: Total □ Parcial □ 6610 Identificación de riesgos 6486 Manejo ambiental: seguridad 6490 Prevención de caídas 6580 Sujeción física PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 15 PLAN DE CUIDADOS TABLA 6. PACIENTE: UNIDAD: ENFERMERA/O RESPONSABLE: DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Fecha inicio: (00047)RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADO (CRE) Definición: Riesgo de alteración cutánea adversa. Factores de riesgo: Externos: □ Factores mecánicos (p.ej., fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones). □ Inmovilización física. Internos: □ Estado de desequilibrio nutricional (p.ej., obesidad, emaciación). □ Prominencias óseas. CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO (0740) Fomento de la comodidad, seguridad y la prevención de complicaciones en le paciente que no pueda levantarse de la cama. □ Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado. □ Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos. □ Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico. □ Aplicar medidas profilácticas antiembólicas. □ Controlar la función urinaria. □ Observar si se produce estreñimiento. □ Monitorizar el estado pulmonar. INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS (1101) Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas INDICADORES Fecha Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (3540) Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas. □ Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden ANEXO IV). □ Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario. □ Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede. □ Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día. □ Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas. □Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y e, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso. □ Sensibilidad (110102) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Hidratación (110104) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Perfusión tisular (110111) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Piel intacta (110113) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Transpiración (110106) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 OBSERVACIONES: PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 16 PLAN DE CUIDADOS TABLA 7.1 PACIENTE: UNIDAD: ENFERMERA/O RESPONSABLE: DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Fecha inicio: (00146) ANSIEDAD INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADO (CRE) Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Factores relacionados/RC □ Necesidades no satisfechas □ Estrés □ Amenaza de cambio en el estado de salud □ Amenaza de muerte Características definitorias/MP □ Nerviosismo □ Insomnio □ Inquietud □ Agitación □ Irritabilidad □ Tensión facial □ Aumento del pulso □ Aumento de la tensión arterial □ Dificultad respiratoria DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD(5820) Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. □ Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. □ Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. □ Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. □ Administrar medicamentos que disminuyan la ansiedad, si están prescritos. □ Permanecer con el paciente y transmitirle seguridad y confianza durante los períodos de ansiedad. NIVEL DE ANSIEDAD (1211) Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable. INDICADORES Fecha Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno □ Desasosiego (121101) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Inquietud (121105) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 PRESENCIA (5340) Permanecer con otras personas durante los momentos de necesidad, tanto física como psicológica. □ Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad. □ Identificar a los seres queridos cuya presencia pueda ayudar al paciente. □ Aumento de la Frecuencia resp. (121121) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □Sudoración (12112) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 TÉCNICA DE RELAJACIÓN (5880) Disminución de la ansiedad del paciente que presenta angustia aguda □ Favorecer una respiración lenta y profunda. □ Reducir los estímulos que crean miedo o ansiedad. □ Administrar ansiolíticos si fuera necesario OBSERVACIONES: PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 17 PLAN DE CUIDADOS TABLA 7.2 PACIENTE: UNIDAD: ENFERMERA/O RESPONSABLE: DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Fecha inicio: (00148) TEMOR INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADO (CRE) Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. Factores relacionados/RC □ Deterioro sensorial □ Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (hospitalización) □ Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales Características definitorias/MP □ Informes de intranquilidad □ Informes de aumento de la tensión □ Informes de inquietud □ Impulsividad □ Aumento de la frecuencia respiratoria □ Aumento del pulso □ Conductas de evitación AUMENTO DEL AFRONTAMIENTO (5230) Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. INFORMACIÓN PREPARATORIA: SENSORIAL (5580) Descripción en términos concretos y objetivos de las sensaciones y hechos normales asociados con un procedimientos/tratamie nto de cuidados de salud estresante que se avecina. □ Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. □ Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. □ Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente. □ Identificar la secuencia de eventos y describir el entorno asociado con el procedimiento / tratamiento. □ Identificar las sensaciones habituales (qué verán, sentirán, degustarán u oirán) que la mayoría de pacientes describe, asociadas con cada aspecto del procedimiento/tratamiento. □ Dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas y clarificar malentendidos. NIVEL DE MIEDO (1210) Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente Identificable INDICADORES Fecha Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno □ Irritabilidad (121006) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Inquietud (121105) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Aumento de la Frecuencia resp. (121121) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □Sudoración (12112) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Tensión muscular 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 OBSERVACIONES: PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 18 PLAN DE CUIDADOS TABLA 8. PACIENTE: UNIDAD: ENFERMERA/O RESPONSABLE: DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Fecha inicio: (00198)TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADO (CRE) Definición: Interrupciones duran te un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos. Factores relacionados/RC □ Cambio en la exposición a la luz diurna-oscuridad. □ Interrupciones (p.ej., administración de terapias, control, pruebas de laboratorio). □Falta de intimidad y control del sueño. □ Ruidos. □ Sujeciones físicas. Características definitorias/MP □ Cambio en el patrón normal de sueño. □ Insatisfacción con el sueño. □ Informes de haberse despertado. MEJORAR EL SUEÑO (1850) Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia. □ Observar / registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. □ Compraba el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del "sueño, vías aéreas obstruidas, dolor molestias y frecuencia urinaria) y o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el Sueño. □ Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño. □ Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos. □ Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente. □ Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM. DESCANSO (0003) Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física. INDICADORES Fecha Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido □ Tiempo del descanso (000301) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Calidad del descanso (000303) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 SUEÑO (0004) Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo □ Horas de sueño (como mínimo 5 h/24h (000401) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Calidad del sueño (000404) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Duerme toda la noche (00040) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 OBSERVACIONES: PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 19 PLAN DE CUIDADOS TABLA 9. PACIENTE: UNIDAD: ENFERMERA/O RESPONSABLE: DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Fecha inicio: RESPUSTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE (00034) INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADO (CRE) Definición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles del soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el período de destete. Factores relacionados/RC Fisiológicas: □ Limpieza ineficaz de las vías aéreas. □ Deterioro del patrón del sueño. □ Dolor no controlado. Psicológicas: □ Ansiedad □ Temor □ Conocimientos deficientes sobre el proceso de destete. Situacionales: □ Historia de dependencia ventilatoria de más de 4 días. □ Ritmo inapropiado en la reducción del soporte ventilatorio. Características definitorias/MP □ Expresión de la sensación de necesidad creciente de oxígeno. □ Fatiga. □ Aumento de la frecuencia respiratoria en comparación con la frecuencia de referencia. □ Respiración superficial. DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA (3310) Ayuda al paciente para que respire sin asistencial del ventilador mecánico □ Alternar períodos de ensayos de destete con períodos de reposo y sueño suficientes. □ En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación mecánica. □ Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los ensayos de destete. □ Ayuda· al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas mecánicamente. □ Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete. RESPUESTA DEL DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA: ADULTO (0412) Adaptación respiratoria y psicológica a la disminución progresiva de la ventilación mecánica. INDICADORES Fecha Gravemente comp. Sustancialmente comp. Moderadamente comp. Levemente comp. No comprometido □ Movimiento para respirar (141201) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Frecuencia resp. Espontánea (041202) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ENSEÑANZA PROCEDIMIENTO/ TTO (5618) Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento/ tratamiento □ Explicar el propósito del procedimiento / tratamiento. □ Enseñar al paciente cómo cooperar / participar durante el procedimiento y tratamiento, si procede. □ Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. □ Dificultad para respirar por si mismo (041223) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Secreciones respiratorias (041224) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Ansiedad (041225) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Temor (041226) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 OBSERVACIONES: PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 20 PLAN DE CUIDADOS TABLA 10. PACIENTE: UNIDAD: ENFERMERA/O RESPONSABLE: DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Fecha inicio: (00040) RIESGO DE SÍNDROME DE DESUSO INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADO (CRE) Definición: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculosquelética prescrita o inevitable. Factores de riesgo: □ Alteración del nivel de conciencia. □ Inmovilización mecánica. □ Dolor grave. TERAPIA DE EJERCICIOS: CONTROL MUSCULAR (0226)Y MOVIMIENTO ARTICULAR (0224) Utilización de protocolos de actividad o ejercicio específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo. Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular. CAMBIO DE POSICIÓN (0840) Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico. □ Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar ejercicios. □ Explicar el fundamento del tipo de ejercicio □ Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad. □ Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función. □ Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento. □ Realizar ejercicios pasivos o asistidos. □ Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia. □ Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición y animarle a participar. □ Vigilar el estado de oxigenación antes' y después de un cambio de posición. □ Colocar en posición de alineación corporal correcta. □ Colocar en posición para el alivio de la disnea (posición de semi-Fowler) □ Poner apoyos en las zonas edematosas. MOVILIDAD (0208) Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda INDICADORES Fecha Gravemente comp. Sustancialmente comp. Sustancialmente comprometido Moderadamente comp. Levemente comp. No comprometido □ Coordinación (020809) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Función muscular (020803) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Movimiento articular (020804) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Realización del traslado (020805) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 OBSERVACIONES: PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 21 PLAN DE CUIDADOS TABLA 11. PACIENTE: UNIDAD: ENFERMERA/O RESPONSABLE: DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Fecha inicio: (00149)RIESGO DE SÍNDROME DE ESTRÉS DEL TRANSLADO INTERVENCIONES ACTIVIDADES CRITERIOS DE RESULTADO (CRE) Definición: Riesgo de sufrir un trastorno fisiológico o psicológico tras el traslado de un entorno a otro. Factores de riesgo: □ Deterioro del estado de salud. □ Falta de asesoría previa al traslado. □ Trasladarse de un entorno a otro. □ Afrontamiento pasivo. AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (5230) Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. □ Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. □ Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener. □ Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. □ Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente. NIVEL DE ESTRÉS (1212) Gravedad de la tensión física o mental manifestada como consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente. INDICADORES Fecha Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno DISMINUCIÓN DEL ESTRÉS POR TRASLADO (5350) Ayudar al individuo a prepararse y a afrontar el traslado de un entorno a otro. □ Animar al individuo y a la familia a comentar las preocupaciones respecto al traslado. □ Favorecer el uso de estrategias de afrontamiento. □ Evaluar los sistemas de apoyo disponibles □ Cefalea tensional (121206) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Inquietud (121213) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Trastornos del sueño (121214) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 PLANIFICACIÓN DEL ALTA (7370) Preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual. □ Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados. □ Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y d el cuidador principal para poner en práctica después d el alta. □Observar si todo está listo para el alta. □ Recelo (121223) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 □ Irritabilidad (121220) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 OBSERVACIONES: PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 22 CUESTIONARIO VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: ADULTOS Diagnóstico médico: Medicación habitual: Alergias: SIGNOS VITALES T.A.____ F.C.____ □ Rítmico F.R.____□ Regular Tª:____ Talla:____ □ Arrítmico □ Irregular Peso:____ DOLOR □ No □ Sí Localización: _______________________________________ Intensidad*: _______________________________________ Duración: _______________________________________ Tipo: _______________________________________ Frecuencia: _______________________________________ *Escala de EVA del dolor: ausencia de dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mucho dolor HÁBITOS TÓXICOS Alcohol: □ No □ Sí Cantidad/día/semana:____ Tipo:____ Hábito tabáquico: □ No □ Exfumador de: (tipo/cantidad)_________Desde hace:___ □ Fumador activo de: (tipo/cantidad)_______Desde hace:___ Otros: Sustancia:________Vía:__________Patrón consumo:______ 1. RESPIRAR Tos: □ No □ Sí □ Seca/irritativa (sin expectoración) □ Húmeda/productiva (expectoración) Expectoración □ No □ Sí Tipo:_______________________________ Cantidad: □ Escasa □ Abundante Dificultad para expectorar: □ No □ Sí Especificar:_______________ Disnea: □ No □ Sí □ Ortopnea Portador de traqueotomía: □ Sí □ No Recursos que utiliza para mejorar la respiración:__________________________ Manifestaciones de dependencia y causa:________________________________ ANEXO I. Hoja de Valoración de Enfermería según las necesidades de Virginia Henderson adaptada para la UCI. Nombre: Fecha de nacimiento: Nº habitación: Fecha ingreso: PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 23 2. COMER Y BEBER Dentición: □ Íntegra □ Falta de piezas □ Bien cuidado □ Prótesis: Signos de deshidratación: □ Sí □ No Ingesta diaria:□ Desayuno □ Comida □ Merienda □ Cena Líquidos: □ Cantidad/día:_________ Dificultad para: □ Masticación □ Deglución □ Otros Portador de: □ Sonda nasogástrica □ Permanente □ Temporal Intolerancias alimentarias: □ No □ Sí Especificar:____________________ Manifestaciones de dependencia y causas:_______________________________ 3. ELIMINAR Eliminación urinaria: □ Continente □ Incontinente Especificar:_____ □ IRC □ Diálisis peritoneal □ Hemodiálisis Frecuencia: Nº micciones diurnas:_____ Nº micciones nocturnas:_____ Aspecto: □ Claro □ Turbio Color: □ Coluria □ Hematuria □ Amarillenta Olor: □ Fuerte □ Suave Molestias: □ No □ Sí Tipo:____________________ __ Portador de: □ Colector □ Sonda: □ Permanente □ Temporal Fecha:_________ □ Absorbente □ Estoma urinario: Dispositivo/tipo:_____________ □ Compresa □ Ninguno de los anteriores Eliminación intestinal: □ Continente □ Incontinente Deposición: Frecuencia:___________________________________________ Consistencia: □ Dura □ Blanda □ Pastosa □ Líquida Color:_______________________________________________ Molestias: □ Sí □ No Esfuerzo excesivo: □ Sí □ No Última deposición:_____________________________________ Portador de: Empapador □ Sí □ No Estoma intestinal: □ No □ Sí Tipo:_______________ Manifestaciones de dependencia y causas:_______________________________ PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 24 4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS Equilibrio: □ Estable □ Inestable Incapacidad: □ Total □ Parcial Dificultad para: Moverse en la cama: □ Sí □ No Transferencia: □ Cama-silla □ Silla-cama Deambular: □ No □ Sí Tipo de ayuda:___ Prótesis: Extremidades superiores □ Derecho □ Izquierdo Extremidades inferiores □ Derecho □ Izquierdo Antecedentes de caídas: □ Domicilio □ Hospital ¿Hace ejercicio físico?________________________________________________ Mano dominante: □ Derecha □ Izquierda □ Ambidiestro Manifestaciones de dependencia y causas:________________________________ 5. DORMIR Y DESCANSAR Número de horas que duerme habitualmente: ___ ¿Duerme de día?____ ¿Se levanta descansado?______ Cambios de horarios frecuentes: □ No □ Sí □ Sonambulismo Necesita ayuda para dormir: □ No □ Sí Especificar:_______________ Manifestaciones de dependencia y causas:_______________________________ 6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE Aspecto físico: □ Limpio □ Sucio □ Descuidado ¿Se viste y desviste solo? □ Sí □ No ¿Lleva ropa cómoda y adecuada? □ Sí □ No ¿Qué recursos utiliza?_______________________________________________ Manifestaciones de dependencia y causa:_______________________________ 7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE UNOS LÍMITES NORMALES Temperatura:_____ Sensación térmica habitual □ Calor □ Frío Condiciones de su hogar: □ Estufa □ Calefacción □ Agua caliente Recursos que utiliza para adaptarse a los cambios de temperatura:____________ ¿Qué hace cuando tiene fiebre?________________________________________ Manifestaciones de dependencia y causas:_______________________________ PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE. Dalma Szidonia Szekely 31 BIBLIOGRAFÍA 1. Net Castel A, Benito Vales S. Ventilación Mecánica. 3ª ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 2000. 2. Herrer Carranza M. Iniciación a la ventilación mecánica: puntos clave. Barcelona: Edika-Med; 1997 3. Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas, Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva, Informe 2010, ENVIN-HELICS 4. Iniesta Sánchez J, Martín Lozano R, Carrión Tortosa F, Ruíz Morales M, Parra Dormal F, López Amorós A. Problemas psicosociales en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Enfermería Global, 2000 Noviembre; 1: 1-7. 5. Charrier J, Ritten B. El plan de cuidados estandarizado, un soporte del diagnóstico enfermero elaboración y puesta en práctica. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. 6. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros: definición y clasificación. Barcelona: Elsevier; 2009-2011. 7. McCloskey Dochterman J, Bulecheck GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).4ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. 8. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. 9. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Barcelona: Masson; 2000.