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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2011/ 2012 TRABAJO FIN DE GRADO “CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE UROSTOMIZADO” Autor/a: JAVIER CAMPILLO MARTINEZ Tutor/a: JUAN FRANCISCO LEON PUY CALIFICACIÓN. INTRODUCCION DEL CASO Varón de 57 años de edad, diagnosticado de tumor vesical infiltrante que ingresa en nuestra unidad para ser intervenido quirúrgicamente, realizándose cistoprostatectomía radical.(1) Antecedentes personales: Tabaquismo, enolismo moderado. No alergias conocidas. Tras la intervención quirúrgica el paciente es recibido en la unidad de Urología del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, portando un estoma, a través del cual salen 2 catéteres ureterales (izquierdo y derecho). (2) A su vez es portador también de un drenaje abdominal tipo Redón subcutáneo y otro tipo Jackson Pratt en lecho quirúrgico. Precisa de dieta oral absoluta por lo que lleva una vía central para Nutrición Parenteral Total (NPT). (2) (3) El paciente presenta buen estado general y estable hemodinámicamente. El estoma está adecuadamente posicionado, sin complicaciones que puedan dificultar la correcta situación de los dispositivos de ostomía a colocar. (3) (4) El trabajo consistirá en describir los cuidados integrales e individualizados al paciente portador de una urostomía, detectando los problemas de salud tanto reales como potenciales, teniendo en cuenta el estado del paciente y las necesidades del mismo. Dicha descripción la realizaré siguiendo un lenguaje estandarizado según NANDA, NIC, NOC, con el objetivo de conseguir una adecuada explicación de los cuidados a dicho paciente durante su hospitalización así como al alta hospitalaria. (5) (6) Lo complementaré con imágenes reales de la urostomía y de los dispositivos utilizados para sus cuidados los cuales clarificarán aún más la descripción del caso. JUSTIFICACION DEL CASO: Los motivos de la elección de este caso son los siguientes: • La edad del paciente (57 años) ya que no es muy avanzada. • La complejidad de la cirugía que conlleva una cistectomía. • Los cuidados integrales de enfermería que son requeridos. • El minucioso cuidado que requieren el estoma, la piel periestomal y los catéteres ureterales. • La necesidad de un control exhaustivo del drenaje urinario del paciente, así como de los drenajes quirúrgicos. • Los cuidados adicionales de la herida quirúrgica. • La importancia de una adecuada educación sanitaria al paciente para su independencia al alta y el apoyo psicológico. OBJETIVO DEL TRABAJO El objetivo principal es describir los cuidados necesarios en la atención integral de un paciente urostomizado durante su estancia hospitalaria, así como dar gran importancia a la continuidad de esos cuidados al alta, a través de las consultas de ostomía o por atención primaria. METODOLOGIA La metodología del trabajo consistirá en la explicación de los principales problemas reales y potenciales relacionados con este tipo de pacientes, centrándonos en el periodo desde que es recibido en la planta de hospitalización una vez intervenido, hasta que es dado de alta de la misma. Dicha explicación la realizaré mediante lenguaje estandarizado a través de taxonomía enfermera (NANDA, NIC, NOC) con diagnósticos de enfermería, centrándome en las intervenciones a realizar relacionadas con los problemas de salud detectados en la valoración del paciente. DESARROLLO Tras la intervención quirúrgica el paciente es recibido en la unidad de Urología del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, portando un estoma en Turnbull, a través del cual salen 2 catéteres ureterales (izquierdo y derecho). A su vez es portador también de un drenaje abdominal tipo Redón subcutáneo y otro tipo Jackson Pratt en lecho quirúrgico. El material específico necesario para la cura de la ostomía y de los catéteres ureterales es el siguiente: - Sistema de 2 piezas compuesto por placa hidrocoloide adhesiva con aro y bolsa de urostomía con grifo, adaptables al estoma. - Conexiones universales para catéteres ureterales. - Adaptadores para bolsas de control de diuresis. - Líquido antiséptico de limpieza para el estoma y piel periestomal. - Spray barrera cutánea para proteger la piel periestomal. - Guantes, gasas, tijeras. PLAN DE CUIDADOS: La valoración integral del paciente al ser recibido en la planta de urología tras ser intervenido nos lleva a la detección de una serie de problemas de salud reales y potenciales que los clasificaré principalmente en 2 tipos según su relación directa o indirecta con la ostomía: - Problemas reales y potenciales NO OSTOMALES. - Problemas reales y potenciales OSTOMALES. Cada uno de esos problemas estará relacionado con una o más intervenciones de enfermería destinadas a la resolución del mismo.  PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES NO OSTOMALES DEL PACIENTE / INTERVENCIONES - DETERIORO DE LA ADAPTACIÓN RELACIONADO CON CAMBIO EN EL ESTADO DE SALUD Y DE VIDA. / ESTIMULAR PARA QUE SE MIRE EL ESTOMA Y COMIENCE A CONVIVIR CON ÈL Y A CURÁRSELO. /FOMENTAR LA EXPRESIÓN DE SUS SENTIMIENTOS Y TEMORES / OFRECER CONTACTOS CON ASOCIACIONES DE OSTOMIZADOS. - DETERIORO DE LA MOVILIDAD RELACIONADO CON REPOSO EN CAMA. / COLOCAR AL PACIENTE SOBRE UN COLCHON TERAPÉUTICO ADECUADO CON UNA ALINEACIÓN CORPORAL ADECUADA. / CAMBIOS POSICIONALES SEGÚN ESTADO DE LA PIEL. /AYUDAR A LA DEAMBULACION INICIAL SI ES NECESARIO. - RIESGO DE PERITONITIS SECUNDARIA AL PROCESO QUIRÚRGICO / VALORAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PERITONITIS/ CONTROL DE CONSTANTES POR TURNO/VIGILANCIA DEL DEBITO URINARIO (CANTIDAD Y CARACTERÍSTICAS) A TRAVES DEL ESTOMA/VIGILANCIA DE DEBITO DE DRENAJES ABDOMINALES. (Catéteres ureterales) (Opacificación sin fuga de contraste) La función principal de los catéteres ureterales es mantener en reposo la vía urinaria, así como preservar la unión quirúrgica creada entre los 2 uréteres y la porción del ileon que finaliza en el estoma. Dicha anastomosis uretero-ileal, si sufriese dehiscencia podría provocar un cuadro de peritonitis grave. De ahí la importancia de los catéteres ureterales. Las imágenes radiológicas anteriores reflejan el adecuado estado de ambos catéteres desde pelvis renal hasta el estoma, habiéndose realizado una opacificación con contraste yodado en el servicio de Radiodiagnóstico. La opacificación no presentaba fuga de contraste en la unión uretero-ileal, por lo que los catéteres fueron retirados posteriormente. - RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA RELACIONADO CON HERIDAS QUIRÚRGICAS. /VALORAR SIGNOS Y SÍNTOMAS Y CURAR LA HERIDA CADA DIA CON LAS MÁXIMAS CONDICIONES DE ASEPSIA. Se realizan curas planas diarias de la herida quirúrgica con limpieza y desinfección con povidona yodada, y posterior recubrimiento con apósito, siempre con medidas asépticas. Vigilamos características de la herida quirúrgica como estado de la línea de sutura, posibles dehiscencias, bordes irregulares, enrojecimiento, supuración. Al cambiar el apósito nos fijaremos si está manchado registrando en ese caso cantidad y características del manchado. - RIESGO DE INFECCIÓN RELACIONADO CON PROCEDIMIENTOS INVASIVOS (VIA CENTRAL Y/O PERIFERICA). / APLICACIÓN DE PRECAUCIONES UNIVERSALES DE ASEPSIA. / MANTENER AMBIENTE ASÉPTICO EN EL CUIDADO DE VIAS ENDOVENOSAS / ADMINISTRAR TERAPIA DE ANTIBIÓTICOS SI PROCEDE. Los cuidados de los catéteres tanto centrales como periféricos se realizan según los protocolos establecidos en el hospital, teniendo especial cuidado en el control del punto de punción para descartar infección, cambio de apósitos y curas asépticas según protocolo. A su vez, debemos prestar atención a los dispositivos que van unidos a dichos catéteres venosos como alargaderas, equipos de gotero y nutrición, llaves de tres pasos, válvulas y tapones antirreflujo ya que son puerta de entrada de microorganismos, siendo manipulados solamente cuando sea estrictamente necesario. Valoraremos también signos y síntomas asociados a infección que pueda degenerar en un caso de sepsis grave, que en caso de que ocurriese pondría en marcha la activación del “Código Sepsis” establecido en nuestro hospital. - DOLOR RELACIONADO CON LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. / REALIZAR VALORACIÓN CONTINUA DEL DOLOR SEGÚN ESCALA EVA/PROPORCIONAR CUIDADOS ANALGÉSICOS (FARMACOLÓGICAS,NO FARMACOLÓGICAS E INTERPERSONALES) Valoraremos y registraremos por turno la percepción del dolor por parte del paciente y aplicaremos las medidas pautadas según los protocolos de analgesia de los que disponemos en función del grado de intensidad del mismo, ya sea leve, moderado o intenso.  PROBLEMAS OSTOMALES REALES Y POTENCIALES/ INTERVENCIONES - RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (PIEL PERIESTOMAL) RELACIONADO CON SALIDA DE ORINA POR EL ESTOMA Y CON LOS CAMBIOS DE DISPOSITIVOS DE UROSTOMIA./VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCION Y/O IRRITACIÓN/HIGIENE DEL ESTOMA Y PIEL PERIESTOMAL: LIMPIAR CON AGUA Y JABON NEUTRO CON MOVIMIENTOS CIRCULARES Y SECAR CON GOLPECITOS CON TOALLAS DE CELULOSA./ APLICAR BARRERA CUTÁNEA /RECORTAR EL ARO DE ESTOMA LO MAS PROXIMO POSIBLE A SU DIÁMETRO/ ASEGURAR BUENA FIJACIÓN DEL ARO A PIEL/ COLOCAR LA BOLSA DE ABAJO HACIA ARRIBA Y ASEGURAR SU CORRECTA FIJACIÓN AL ARO. PARA RETIRAR LA BOLSA SE REALIZARA DE ARRIBA HACIA ABAJO. (Limpieza y desinfección) (Protector cutáneo en spray) Realizamos limpieza del estoma y piel periestomal con posterior secado sin arrastre para evitar lesiones del estoma y posible sangrado. Podemos aplicar spray como barrera cutánea en la piel periestomal para evitar lesiones irritativas de la misma, bien por los cambios de apósito, o bien por el contacto con la orina. Vigilamos las características del estoma y piel periestomal, así como la correcta adaptabilidad del apósito con aro a la piel del paciente y la posición confortable de la bolsa de ostomía para el paciente.