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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Curso de adaptación de Diplomado en Fisioterapia a Graduado en Fisioterapia Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO MODELO DE HISTORIA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA EN UN COLEGIO DE EDUCACIÓN ESPECIAL Autora: Mª Luisa Santarromana Bellido Tutor: Juan Francisco León Puy CALIFICACIÓN. ÍNDICE RESUMEN I. INTRODUCCIÓN II. OBJETIVO III. METODOLOGÍA IV. DESARROLLO V. CONCLUSIONES VI. BIBLIOGRAFÍA RESUMEN DEL TRABAJO FIN DE GRADO Autora: Mª Luisa Santarromana Bellido Tutor: Francisco León Título: Modelo de Historia Clínica de Fisioterapia en un Colegio de Educación Especial Resumen: Una de las mayores dificultades que se encuentra un fisioterapeuta al llegar al ámbito escolar es la ausencia de una historia clínica propia. Para poder conocer el estado actual del usuario se debe recurrir a los archivos pedagógicos, densos y sin la información de carácter sanitario completa. Los detalles sobre la intervención fisioterápica que se ha realizado hasta el momento están dispersos o perdidos, lo que dificulta la continuidad del tratamiento cuando se cambia de profesional y la posibilidad de evaluar la consecución de los objetivos. Con la experiencia que aporta haber trabajado en distintos colegios y la formación específica en Fisioterapia en Pediatría, se ha llegado a un modelo de historia clínica: práctico y fácil de rellenar; que contiene información sobre los tratamientos previos; recoge los datos personales y de contacto; incluye la información aportada por los distintos especialistas sanitarios que atienden al alumno; y, cada curso escolar, aporta una visión global de la intervención realizada (valoración, objetivos, tratamiento y evaluación); acabando con una previsión para el siguiente curso. Totalmente flexible, este modelo permite que cada fisioterapeuta adapte los apartados que considere necesarios. Como aportaciones más novedosas, cabe destacar la inclusión de una fotografía que ayuda a identificar al alumno y las anotaciones que nos ofrecen una visión global de las características del niño: su nivel cognitivo, cómo se comunica e incluso cuáles son sus intereses especiales que nos pueden ayudar a motivarlo para su participación activa en el tratamiento. I.- INTRODUCCIÓN Los alumnos escolarizados en los Centros de Educación Especial, con edades comprendidas entre los tres y los veintiún años, presentan necesidades educativas especiales permanentes. El déficit cognitivo, medio o profundo, es lo que determina el tipo de escolarización y no sus alteraciones a nivel motor. 1,2 En estos colegios, el sistema organizativo es diferente a los centros ordinarios. En la Comunidad Autónoma de Aragón, hay entre 4 y 6 alumnos por aula y reciben una atención especializada por diferentes profesionales: profesores de pedagogía terapéutica, audición y lenguaje, educación física y música, un pedagogo o psicólogo, un enfermero, auxiliares de educación especial y un servicio de fisioterapia con una ratio de 10-12 alumnos por profesional. 3 El desarrollo de la intervención fisioterápica en este ámbito educativo está acorde con las características de los centros y es especialmente importante el trabajo multi e interdisciplinar entre los diferentes profesionales que atienden al alumno así como una estrecha coordinación tanto con la familia como con otros profesionales externos (personal médico, ortopedas, trabajadores sociales…). 4 Una gran parte de los alumnos que precisan fisioterapia lo van a hacer durante toda su escolarización, por lo que un modelo funcional de Historia Clínica debe tener una parte que incluya los datos que no se suelen modificar (datos personales, diagnóstico…) y otra que permita ir añadiendo las intervenciones (valoración, objetivos, tratamiento, evaluación…) que se hacen cada curso escolar. Además, es muy probable que durante su permanencia en el colegio le atiendan distintos fisioterapeutas por lo que la Historia Clínica será clave en la correcta transmisión de toda la información relevante relacionada tanto con los tratamientos previos como con la situación actual del alumno. II.- OBJETIVO En ocasiones, no se reconoce la importancia de elaborar la Historia Clínica de Fisioterapia. Otras veces, toda la jornada laboral está dedicada a la atención directa al usuario, lo que determina que no se pueda llevar a cabo su confección. En este trabajo de fin de grado se presenta un modelo de Historia Clínica de Fisioterapia diseñado pensando en las características específicas de la actuación fisioterápica en los colegios de Educación Especial. De esta forma, se pretende facilitar esta parte clave de la intervención a los fisioterapeutas que trabajan en dicho ámbito. El propósito de la Historia Clínica es el de servir de soporte a una buena actuación fisioterápica, facilitando la atención y el seguimiento del alumno. Su importancia parte de la necesidad de registrar la valoración psicomotriz del niño, establecer los objetivos del tratamiento, planificar la intervención para después poder evaluar los resultados y modificar nuestra actuación si es necesario. Pero también nos puede resultar de utilidad para otras funciones como el intercambio de información entre profesionales; la evaluación de la calidad asistencial; la investigación; la docencia, apoyando la enseñanza teórico-práctica; y a nivel jurídico-legal como documento que refleja el estado de salud del paciente antes, durante y después de la atención prestada. 5, 6 III.- METODOLOGÍA Partiendo de los objetivos que se pretenden conseguir con la elaboración de la Historia Clínica propia de Fisioterapia, analizando distintos modelos de registro en neurología infantil en otros ámbitos de actuación e incorporando otros parámetros con la formación específica actualizada en Fisioterapia en Pediatría, se fue confeccionando la plantilla. 5,7,8,9,10,11,12 Con el transcurso del tiempo y la experiencia que aporta haber trabajado en distintos colegios se fue mejorando, aportando nuevos ítems que daban una visión más global del alumno y buscando ante todo un documento que resultase útil y fácil de rellenar. IV.- DESARROLLO El soporte de la Historia Clínica de Fisioterapia del colegio de Educación Especial es un documento de texto tipo Word o similar, que se puede ir rellenando en el ordenador y permite modificar los parámetros que se consideren necesarios según el alumno concreto, posibilitando una máxima flexibilidad. Podemos diferenciar dos partes, a las que se pueden añadir anexos: 1ª) Recoge la información referente a la escolarización del alumno y el fisioterapeuta que lo atiende, los datos personales del alumno, el diagnóstico (sintetizando los informes médicos) y un registro actualizado con la información más relevante que nos aportan los distintos especialistas médicos que lo tratan. Suele resumirse en una cara de folio. 2ª) Refleja la intervención fisioterápica que se realiza durante un curso escolar. Suele ocupar entre dos o cuatro caras de folio y nos permite tener una visión global actualizada del tratamiento que se está aplicando o que se ha aplicado en cursos anteriores. Plantilla de Hª Clínica (1ª parte) HISTORIA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA DEL COLEGIO DE EDUCACIÓN ESPECIAL Fecha de inicio de la escolarización en el centro: Fisioterapeuta de referencia: Fecha de inicio de tratamiento de fisioterapia: (Fotografía del alumno) 1. DATOS PERSONALES:  NOMBRE Y APELLIDOS:  FECHA DE NACIMIENTO:  DATOS FAMILIARES:  DIRECCIÓN:  TELÉFONOS DE CONTACTO:  ACTITUD:  PREFERENCIAS:  COMUNICACIÓN: 2. DIAGNÓSTICO: - Médico:  Medicación:  Existencia de crisis epilépticas: - Psíquico:  Cognitivo  Conductual. - Fisioterapéutico: 3. REVISIONES MÉDICAS: - Neuropediatría - Rehabilitación - Traumatología PRIMERA PARTE: DATOS PERSONALES, DIAGNÓSTICO Y REVISIONES MÉDICAS. Fecha de inicio de la escolarización en el centro: Nos sirve para conocer desde cuándo está en este colegio (lo normal sería desde que tenga 3 años) y también para reflejar si ha estado escolarizado antes en otro, por ejemplo en un colegio de Integración, lo que nos dará pistas sobre su nivel cognitivo. Fisioterapeuta de referencia: Tanto el actual como los anteriores, de manera que podemos conocer los profesionales que le han atendido a lo largo de su estancia en el colegio. Fecha de inicio de tratamiento de fisioterapia: La mayoría de las veces coincide con la fecha de inicio de escolarización pero a veces la patología que requiere nuestra intervención puede presentarse más tarde, como por ejemplo en las escoliosis. Fotografía del alumno: Con las cámaras digitales resulta muy sencillo poder incluirla en la Historia. Puede ser tanto de cara como de cuerpo entero, bien en su silla de ruedas o usando un andador, por ejemplo. Sobre todo resulta de ayuda para identificar al alumno cuando se produce un cambio de fisioterapeuta, y al leer el resto de la Historia Clínica resulta más fácil asentar la información. 1. DATOS PERSONALES: Además de los parámetros clásicos se incluyen otros que nos dan una visión más global del alumno, como su actitud, sus preferencias o su modo de comunicarse.  NOMBRE Y APELLIDOS: Mediante este ítem identificamos al alumno.  FECHA DE NACIMIENTO: Nos indica su edad.  DATOS FAMILIARES: Anotamos el nombre de los padres, de manera que podamos dirigirnos a ellos de forma más personal. Para aquellos profesionales que tienen mala memoria, viene bien echarle un vistazo antes de llamar por teléfono o de las primeras entrevistas. En el caso de estar divorciados o separados: con quién convive el alumno y si la relación entre los progenitores es buena. También se refleja el número de hermanos y su edad. Cuando sea relevante, se puede mencionar si se trata de una familia colaboradora, con tendencia a la sobreprotección, reticente con las ayudas ortopédicas…  DIRECCIÓN: Útil para saber su lugar de procedencia y poder ponernos en contacto con ellos.  TELÉFONOS DE CONTACTO: Es importante tenerlos actualizados, ya que son la forma más rápida de poder comunicarnos con la familia.  ACTITUD: En este apartado podemos plasmar en unas pocas líneas cómo es el talante del niño ante la fisioterapia. Si le gusta venir a las sesiones, si colabora activamente, si llora o tiene miedo en los cambios de posición…  PREFERENCIAS: Debido a las características de este tipo de alumnado, resulta difícil que ellos nos digan qué es lo que más les gusta. Esta valiosa información que nos ayudará a motivarlos en nuestra intervención, se va descubriendo poco a poco, con ayuda de la familia y otros profesionales que interactúan con el niño. Por eso, es importante mencionarlo de la forma más clara posible, por ejemplo, nombrar exactamente su juguete preferido o el tipo de música que le gusta, que puede ir desde los cantajuegos hasta el flamenco.  COMUNICACIÓN: También de forma breve y concisa, es muy provechoso conocer cómo nos podemos comunicar con el niño, describiendo tanto su nivel comprensivo como expresivo, así como si utiliza algún sistema aumentativo de comunicación: señalando pictogramas, empleando gestos, etc. 13 2. DIAGNÓSTICO: Desde tres puntos de vista: médico, psíquico y fisioterápico. - Médico: Generalmente se anota el diagnóstico que consta en los informes médicos que ha facilitado la familia. También se mencionan otros datos que puedan resultar significativos: sufrimiento perinatal, prematuridad, test de Apgar… Así como la presencia de trastornos asociados: problemas de visión, audición, cardiopatías, etc.  Medicación: Esta información la suele tener actualizada el personal de enfermería. Es importante anotar aquella que pueda influir en el tono muscular o el estado de vigilia.  Existencia de crisis epilépticas: Si las tiene o ha tenido, tipo de presentación y la manera de actuar ante ellas. - Psíquico: Estos datos solemos encontrarlos en los informes psicopedagógicos o en las valoraciones que les hacen en el Instituto de Servicios Sociales.  Cognitivo: Nos aporta la información relativa a su nivel intelectual, lo que puede condicionar nuestra intervención y el nivel de exigencia.  Conductual: En ocasiones, presentan problemas conductuales que es interesante conocer: estereotipias, agresividad, dificultades de interacción… En estos casos, será imprescindible una respuesta coordinada de todos los profesionales que tratan al alumno. - Fisioterapéutico: Llegaremos a este diagnóstico, que complementará al diagnóstico médico, después de analizar las discapacidades y alteraciones funcionales observadas y a partir de él, podremos establecer un programa de tratamiento en función de las necesidades y escoger el modelo terapéutico más apropiado. Entre los problemas más frecuentes encontramos: alteraciones del tono muscular (hipotonía o hipertonía), asimetrías posturales, retraso motor, acortamientos musculares… 1,5,14 Por ejemplo, el diagnóstico médico podría ser “Encefalopatía hipóxicoisquémica” o “Parálisis Cerebral Infantil – Tetraparesia espástica”, y el diagnóstico de fisioterapia completaría la información con los problemas más significativos: “Tetraparesia espástica con hipotonía axial e hipertonía en extremidades, con mayor afectación en hemicuerpo izquierdo. Actitud escoliótica dorsal por asimetría postural.” 3. REVISIONES MÉDICAS. Este apartado, aunque debe ser actualizado periódicamente, se decidió incluirlo en la primera hoja porque da una visión actualizada de la situación médica del alumno. En él se anotan los datos más importantes de las revisiones con los distintos especialistas que tratan al niño. Se debe referir la fecha de la consulta, el nombre del médico y cuándo será la próxima revisión. - Neuropediatría: Además de los cambios de medicación, aporta la información relativa al tratamiento con toxina botulínica, la dosis, los músculos sobre los que ha actuado y la próxima cita de revisión, en la que podremos adjuntar una nota con nuestra valoración sobre los efectos de la infiltración. VI.- BIBLIOGRAFÍA 1. Macias L, Fagoaga J. Fisioterapia en Pediatría. Madrid: Interamericana/ McGraw-Hill; 2002 2. Jaso M, Gómez-Conesa A. Desarrollo de la fisioterapia en centros de educación primaria y secundaria. Fisioterapia. 2005; 27 (3): 146-51 3. España. Departamento de Economía, Hacienda y Función Pública de la Diputación General de Aragón. Orden de 21 de marzo de 2000, del Departamento de Economía, Hacienda y Función Pública, por la que se otorga publicidad al Acuerdo de la Mesa Sectorial de Educación por el que se establecen los criterios para la elaboración de las plantillas de los colegios de Educación Infantil y Primaria, Colegios Rurales Agrupados, Institutos y Secciones de Educación Secundaria, Escuelas Oficiales de Idiomas, Escuelas de Arte, Conservatorios y Centros de Educación Permanente de Adultos. BOA, 38 (Marzo 31 2000) 4. Finnie N. Atención en el hogar del niño con parálisis cerebral. México: La Prensa Médica Mexicana; 1987. 5. Le Metayer. Reeducación cerebromotriz del niño pequeño. Barcelona: Masson; 1995 6. Fernández F, Alonso MJ. Historia de fisioterapia en neurología infantil. Fisioterapia. 1999; 21 (4): 197-205 7. Levitt S. Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor. Buenos Aires: Panamericana; 1983 8. Vojta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Diagnóstico y tratamiento precoz. 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