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CASO CLÍNICO: PROCESO ENFERMERO EN EL BLOQUE QUIRÚRGICO A UN PACIENTE OPERADO DE PRÓTESIS DE CADERA Mª Jesús Martínez Moreno Trabajo fin de Grado de Enfermería Curso 2011-2012 Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Zaragoza 2 INDICE Resumen……………………………………………………………………..3 Introducción………………………………………………………………..4 Objetivos……………………………………………………………………..5 Metodología…………………………………………………………………5 Presentación Caso Clínico…………………………………………..6  Datos Generales………………………………………………….6  Datos Clínicos……………………………………………………..6 Valoración según Virginia Henderson………………………..7 Plan de Cuidados ………………………………………………….9-14  Preoperatorio................................................9  Intraoperatorio............................................10  Postoperatorio.............................................12 Bibliografía…………………………………………………………………15 3 RESUMEN El presente trabajo consiste en la elaboración de un informe de caso clínico en un paciente intervenido de prótesis de cadera en el Bloque Quirúrgico de Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet, al que se le aplica la ejecución de un Plan de Cuidados. Objetivos Se pretende elaborar un plan de cuidados integral y personalizado en cada una de las fases del proceso quirúrgico. Identificar los problemas y necesidades de cuidados del paciente Potenciar la seguridad del paciente y con ello la calidad de los cuidados Metodología Para la elaboración del presente plan de cuidados, se realizó la lectura crítica de bibliografía buscada en bases de datos Pubmed (Medline), Cuiden y Cochrane Plus. Para la realización del plan de cuidados se utilizó el modelo de Virginia Henderson, basado en las necesidades humanas, que van a determinar el grado de independencia/dependencia del individuo y Taxonomía Diagnóstica NANDA-NOC-NIC Desarrollo caso clínico De los datos obtenidos en la valoración, el juicio clínico obtenido y la técnica quirúrgica se derivan varios diagnósticos de Enfermería posibles y de riesgo. El más frecuente es Ansiedad, relacionado con la percepción de amenaza en el estado de salud. En cuanto a los diagnósticos enfermeros de riesgo, se proponen como posibles, el Riesgo de infección y Riesgo de lesión peroperatoria. Como complicaciones potenciales el Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal y como problemas de colaboración, el Dolor Conclusiones Tras la consulta de la bibliografía reseñada y la experiencia profesional, se concluye que el presente Plan de Cuidados de Enfermería para artroplastia de cadera, cumple con los objetivos expuestos en un apartado anterior, pudiendo ser una herramienta muy valiosa en la planificación de la atención al paciente. Palabras clave: Plan de cuidados, artroplastia de cadera, metodología enfermera. 4 INTRODUCCIÓN La artrosis de la cadera o coxartrosis es el resultado final de varias enfermedades que llevan a un deterioro de la articulación coxofemoral con degeneración del cartílago articular, neoformación ósea en los rebordes articulares, estrechamiento del espacio articular, esclerosis en las zonas de presión, y quistes óseos en la cabeza del fémur y el acetábulo. La coxartrosis es muy frecuente, afecta al 2-4% de la población de más de 40 años, sin predominio en cuanto al sexo, y es responsable de dolores y discapacidad para la marcha (1). El diagnóstico es básicamente clínico se caracteriza por dolor (2), claudicación y limitación de los movimientos de la articulación, lo que presupone una disminución de la calidad de vida de estos pacientes. La artroplastia de cadera es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en las unidades de Hospitalización de Traumatológica. Esta cirugía se lleva a cabo para reemplazar total o parcialmente la articulación de la cadera con un dispositivo artificial (3) La artroplastia total de cadera es, en muchos casos, el tratamiento definitivo de la coxartrosis avanzada, de las fracturas y de enfermedades inflamatorias, su objetivo básico es reducir la incapacidad funcional derivada del dolor y de la limitación de movilidad, mejorando la calidad de vida de los afectados(4)(5)(6). En caso de artrosis moderada, sobre todo en pacientes menores de 40 años, la cirugía de elección es conservadora (artroscopia)(7) Otras razones para reemplazar la articulación coxofemoral son:  Fracturas en el fémur. Las fracturas de cadera constituyen en la actualidad un problema importante a tener en cuenta debido al envejecimiento de la población, ya que es una patología frecuente en el paciente mayor y constituye una de las indicaciones más habituales de cirugía en el anciano (8)(9)  Tumores de la articulación coxofemoral.(10) La enfermería tiene un papel importante en la preparación, atención y apoyo del paciente durante todo el proceso quirúrgico (11). La evaluación integral y la planificación efectiva de pre, intra y post-operatorio facilita la atención centrada en el paciente y una recuperación óptima.(12) (13) (14) Los profesionales de Enfermería tenemos como metodología de trabajo el Proceso Enfermero, método dinámico y sistematizado que facilita la resolución de problemas, dirigiendo las intervenciones a la consecución de unos resultados concretos (15)(16) 5 OBJETIVOS General  Elaborar un plan de cuidados integral y personalizado en cada una de las fases del proceso quirúrgico donde el paciente va a ser atendido: Acogida, Quirófano y Unidad de Reanimación Postanestésica (URPA) Específicos:  Identificar los problemas y necesidades de cuidados del paciente desarrollando actividades encaminadas a la prevención y detección precoz de las posibles complicaciones.  Potenciar la seguridad del paciente y con ello la calidad de los cuidados, no solo desde el enfoque biomédico, si no desde una perspectiva psíquica y emocional, ya que la cirugía y el acto anestésico se encuentran entre los acontecimientos más estresantes para los seres humanos. METODOLOGÍA Para la elaboración del presente plan de cuidados, se realizó la lectura crítica de bibliografía buscada en las bases de datos Pubmed (Medline), Cuiden y Cochrane Plus, así como usando búsqueda libre en motores de búsqueda en Internet. Los descriptores usados en la búsqueda son: Plan de cuidados, artroplastia de cadera, metodología enfermera. Para realizar la valoración se utilizó el modelo de Virginia Henderson, basado en las necesidades humanas, que van a determinar el grado de independencia/dependencia del individuo (17). La identificación de los problemas de salud se realizó interrelacionando los datos de dependencia observados en la valoración de las 14 necesidades. La nomenclatura que se utilizó para determinar los problemas identificados, al finalizar la fase de valoración, es la de la Taxonomía Diagnóstica NANDANOC-NIC (18)(19)(20)(21) 6 EXPOSICIÓN DEL CASO Recogida de datos Datos obtenidos a partir de la revisión de la historia clínica, historia enfermera, exploración física inicial, entrevista realizada al paciente y la observación. Datos generales Nombre y apellidos: B. M.C. Sexo: Varón Fecha de nacimiento: 13/02/1938 Edad: 74 años Persona con la que vive: Su mujer Profesión: Jubilado (Carpintero) Persona a quien se le informa: El propio paciente Datos clínicos  Alergias: No conocidas  Hábitos tóxicos: No consume tabaco, alcohol esporádicamente  Medicación habitual: anti HTA, Estatinas, AINES y Protector gástrico si dolor  Dieta: Con poca sal y baja en grasas  Antecedentes patológicos: HTA y Colesterolemia  Intervenciones quirúrgicas previas: No tiene  Fecha de ingreso: 20/03/2012  Motivo de ingreso: paciente que ingresa para intervención quirúrgica programada por coxartrosis de cadera izqda.  Unidad: U. artroplastia  Diagnostico médico: Coxartrosis de cadera izqda.  Fecha de la intervención: 21/03/2012  Tipo de cirugía: Programada  Procedimiento quirúrgico: Prótesis total de cadera izqda. Valoración física inicial  TA: 132/81  Fc: 68 ppm  Respiración: 18 rpm  Tª: 36.4 ºC  Peso: 74,4 Talla: 1,70  Parámetros de laboratorio (hematocrito, plaquetas, urea, glucemia...) en orden.  Pruebas complementarias: Rx tórax, ECG. 7 Historia enfermera Paciente que ingresa de forma programada el día 20 de Marzo de 2012 por la tarde, para ser intervenido de una prótesis total de cadera. El paciente refiere dolor y muestra dificultad para moverse. Días antes de la operación se le realiza el preoperatorio, analítica, radiografía de tórax, electrocardiograma. Valoración de anestesia realizada en consulta con anterioridad. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON 1.- Necesidad de respirar Exfumador de 10 cigarrillos al día. A su ingreso vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneico. Rx de tórax sin alteraciones. La saturación de O2 es de 97%. 2.- Necesidad de nutrición e hidratación Sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios. Bebe de 1 a 1,5 litros de agua al día. No presenta dificultad en la masticación ni en la deglución. No intolerancias alimenticias. Portador de prótesis dental superior fija. A su ingreso pesa 74,4 kg y mide 170 cm. 3.- Necesidad de eliminación Patrón de eliminación urinaria: 5-6 veces/día. Patrón de eliminación fecal: diario, con heces normales y sin dolor. 4.- Necesidad de movimiento En cama tiene dificultad para moverse y no puede acostarse del lado Izquierdo debido al dolor en la cadera. Acostumbra a dar paseos con su esposa, últimamente menos por su patología. 5.- Necesidad de descanso y sueño Sueño reparador, suele dormir 7 horas diarias despertándose descansado y relajado, a veces, duerme siesta de 20 minutos. Desde su ingreso le cuesta conciliar el sueño, se despierta angustiado pensando en la operación. 6.- Necesidad de vestirse/desvestirse. Independiente. Utiliza ropa cómoda acorde a las actividades que realiza. Dificultad para ponerse los zapatos. 8 7.-Necesidad de termorregulación. Temperatura 36,6º El paciente es consciente de su temperatura corporal, percibe correctamente si siente frío o calor, solicitando que se le ponga o quite ropa según requiera. Durante el periodo intraoperatorio y postoperatorio se le coloca una manta de aire caliente que mantiene durante toda la intervención. 8.- Necesidad de higiene y protección de la piel. Ausencia de pelo. Piel seca y escamosa. Uñas cortas y limpias. Se lava todos los días y se ducha una o dos veces a la semana. Higiene dental, 2 veces al día. En la Acogida se procede a canalizar una vía periférica en mano izquierda de calibre nº 18. 9.- Necesidad de evitar peligros. Consciente y orientado. Muy colaborador. Atiende a todo lo que se le explica y, a pesar de estar angustiado con la intervención, adopta una actitud colaboradora. Utiliza gafas para ver de cerca. No conoce ninguna alergia 10.- Necesidad de comunicarse Funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos. Se define como una persona extrovertida, se comunica con facilidad. Su principal persona de apoyo es su esposa 11.- Necesidad de vivir según sus creencias y valores. Católico no practicante 12.- Necesidad de trabajo y realización Jubilado desde los 65 años. Refiere haberse habituado muy bien a su situación actual: “Ahora tengo todo el tiempo para hacer lo que me apetece...” Los fines de semana se dedica a cultivar sus tierras que tiene a las afueras de Zaragoza. Ahora está preocupado porque no sabe si podrá seguir haciéndolo. 13.-Necesidad.de jugar/participar en actividades recreativas. Desde su jubilación la actividad diaria consiste en ayudar a su mujer con las tareas del hogar, ver la TV y escuchar la radio. A menudo, acude a un club donde se reúne con sus amigos para jugar al dominó, las cartas... y comentar los partidos de fútbol. 14- Necesidad de aprendizaje Muestra interés por todo lo que le está ocurriendo y pregunta constantemente. 9 De los datos obtenidos en la valoración y el juicio clínico obtenido, se derivan varios diagnósticos de Enfermería posibles y de riesgo, así como algunas complicaciones potenciales. Los diagnósticos enfermeros dependen en gran medida de la valoración y la técnica quirúrgica prevista. El más frecuente es Ansiedad, relacionado con la percepción de amenaza en el estado de salud. En cuanto a los diagnósticos enfermeros de riesgo, se proponen como posibles, el Riesgo de infección y Riesgo de lesión perioperatoria. Como complicaciones potenciales derivadas de la anestesia o de la herida quirúrgica, el Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal y como problemas de colaboración, el Dolor. Se elabora el plan de cuidados en función de estos diagnósticos. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO. ACOGIDA El paciente llega al bloque quirúrgico a las 8:30, se le recibe en la sala de Acogida, se comprueba su identidad y se revisa la historia para comprobar que tiene el preoperatorio completo y consentimientos informados debidamente firmados. Se comprueba que está en ayunas y se le canaliza una vía venosa para ponerle profilaxis antibiótica Se registran actuaciones y técnicas realizadas. Pasa a Quirófano. Diagnóstico identificado en Acogida ANSIEDAD 00146. Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Objetivos NOC e indicadores: 1. Nivel de ansiedad 1211. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. Indicadores: Aumento de la presión sanguínea Trastorno de los patrones del sueño 2. Nivel de miedo 1210. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. Indicadores: Inquietud Sudoración 16 BIBLIOGRAFIA 1.- Conrozier T. Diagnóstico y tratamiento de la coxartrosis - Tratado de Medicina Volume 14, Issue 1, 2010, Pages 1-6. ... 2.- Joelsson M, Olsson LE, Jakobsson E. Patients' experience of pain and pain relief following hip replacement surgery. J Clin Nurs. 2010 Oct; 19(19- 20):2832-8. 3.-Ten A, Campos E, Casañ A, Gonzalez E. Cuidados de enfermería en pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el CHGUV. Enfermería integral [en línea] 2007 Diciembre [fecha de acceso 19 de febrero 2011]; (80): 37-40. Disponible en: http://www.enfervalencia.org/ei/80/articuloscientificos/10.pdf 4.- Navarro, M J; Peiro, S; Ruíz, L; Paya, A; Hervas, M T; López, P Calidad de vida tras artroplastia de cadera. Reabilitación (Madr). 2001; 35:263-9. - vol.35 núm 05 5. - Walker J. Care of patients undergoing joint replacement. 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