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TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar Trabajo Fin de Grado TRATAMIENTO FISIOTERAPEÚTICO EN UN CASO DE PARAPARESIA DE POTT Autor María Dolores Martínez Castellar Director D. Juan Francisco León Puy TFG María Dolores Martínez Castellar 2 RESUMEN En este trabajo se estudia y describe el caso clínico de un paciente diagnosticado de paraparesia tuberculosa, intervenido quirúrgicamente y tratado en el Servicio de Rehabilitación del H.C.U “Lozano Blesa” de Zaragoza. INDICE INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................pag 3 OBJETIVOS........................................................................................................................ ............pag 6 METODOLOGÍA..........................................................................................................................pag 7 DESARROLLO.............................................................................................................................pag 16 CONCLUSIONES DISCUSION..............................................................................................pag 17 BIBLIOGRAFÍA...........................................................................................................................pag.18 ANEXOS........................................................................................................................................pag.20 TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana causada por un germen llamado Mycobacterium Tuberculosis. La bacteria suele afectar a los pulmones, pero puede también dañar otras partes del cuerpo. La afección es curable y se puede prevenir. EPIDEMIOLOGÍA  La TB es la infección de mayor prevalencia en el mundo(1).  En España entre 10 y 15 millones de personas están infectadas(1).  En 2010, 8,8 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,4 millones murieron por esta causa(2).  Aunque lentamente esta disminuyendo el número anual estimado de personas que enferman de TB, ello quiere decir que el mundo está en camino de cumplir el Objetivo de desarrollo del Milenio consistente en detener la propagación de esta enfermedad el año 2015 (2).  La tasa de mortalidad por TB disminuyó un 40% entre 1990 y 2010(2).  Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene TB latente(2). TRATAMIENTO Desde 1995, gracias a las estrategias DOTS y ALTO A LA TUBERCULOSIS recomendada por la OMS, se ha tratado con buenos resultados a mas de 46 millones de personas y se calcula que se habrían salvado unas 7 millones de vidas. La estrategia ALTO A LA TB de la OMS, cuya aplicación se recomienda a todos los países y a todos los asociados, está dirigida a disminuir la frecuencia de la TB mediante medidas de orden público y privado en los ámbitos nacional y local (2). TFG María Dolores Martínez Castellar 4 TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Definición: La tuberculosis extrapulmonar es una enfermedad infecciosa crónica causada por el bacilo mycobacterium tuberculoso localizada en cualquier parte del organismo, fuera de los conductos respiratorios inferiores y del parénquima pulmonar. Cualquier órgano puede ser asiento de enfermedad tuberculosa. La enfermedad extrapulmonar supone el 10-20% del total de tuberculosis, y esta frecuencia de presentación se incrementa notablemente en las personas inmunodeprimidas (3) Tipos: -TB pleural. -TB ganglionar (linfática) -TB osteoarticular. -TB del sistema nervioso central (meningitis tuberculosa) -TB pericárdica. -TB genitourinaria. -TB gastrointestinal. -TB diseminada/miliar. -TB cutánea. -TB ocular. Tuberculosis osteoarticular: Existe evidencia de la afectación espinal tuberculosa en momias egipcias que datan del año 4.000 a.d.C., así como en restos óseos precolombinos;por lo que podemos definirla como una de las afecciones extrapulmonares tuberculosas más antiguas (3). La afectación ósea y articular por TB supone el 35% de todas las formas de TB extrapulmonar y el 2% de todos los casos de TB (3). La mitad de los pacientes con afectación osteoarticular tienen como localización preferente la columna vertebral. La TB vertebral, también denominada enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa, afecta principalmente a la columna lumbar y a la dorsal baja(4). Patogenia : (ANEXO 1) En muchas ocasiones se produce un retraso del diagnóstico y del tratamiento debido al curso insidioso e indolente de la enfermedad,lo que conlleva consecuencias devastadoras para el paciente. TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar Los síntomas signos más frecuentes son: -Locales: -Osteomielitis, artritis. -Dolor y abscesos en tejidos próximos. -Espondilitis y espondilodiscitis. -Compresión radicular y paraplejia. -Desviación de la columna y deformidades osteoarticulares -Sistémicos: -Síndrome constitucional poco frecuente. Tratamiento: Se basa en el régimen de 3 tuberculostáticos, similar a la forma pulmonar, durante 6 meses. El mejor indicador de la respuesta al tratamiento es la mejoría en la evolución.(3) Se recomienda tratamiento quirúrgico, además del médico, en los pacientes con: -Déficit neurológico avanzado. -Déficit neurológico progresivo a pesar del tratamiento médico. -Confirmación diagnóstica. -Cifosis mayor de 40º en el momento de la presentación. TFG María Dolores Martínez Castellar 6 OBJETIVOS 1-Principal: Aplicar un tratamiento fisioterapeútico a un paciente diagnosticado de espondilodiscitis tuberculosa, desde la intervención quirúrgica. 2 -Secundarios -Prevenir complicaciones de la inmovilidad. -Instruir en las transferencias verticales y horizontales. -Normalizar el tono muscular, disminuir la espasticidad, y progresar hasta la tonificación muscular. -Disminuir el dolor. -Recuperar la sensibilidad. -Bipedestación. -Marcha. -Reintegrar al paciente a las actividades de la vida diaria. TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar METODOLOGÍA 1. Diseño y Método. El estudio es un ensayo clínico de un único caso, por lo que la evidencia científica es muy baja, pero podría aportar información para estudios posteriores. El paciente es tratado desde el 12 de julio de 2011 hasta el 6 de noviembre de 2011. La frecuencia del tratamiento fue inicialmente diaria hasta el día 21 de octubre y en días alternos (lunes, miércoles y viernes) hasta el alta del Servicio de Rehabilitación. 2. Descripción del caso clínico: Paciente varón de 34 años, natural de Senegal y residente en España desde hace 9 años. Sin antecedentes patológicos conocidos y sin hábitos tóxicos. La enfermedad se inicia con dorsalgia y lumbalgia en el mes de marzo, que no ceden con analgésicos comunes y por lo que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” en repetidas ocasiones (27 de marzo 2011, 17 de abril 2011, 4 de mayo 2011, 6 de mayo 2011, 13 de junio 2011 y 21 de junio 2011). El día 21 de junio de 2011 el paciente ingresa en el Hospital Clinico Universitario “Lozano Blesa” para estudio de mielopatia debido a un cuadro de dorsalgia, parestesias en extremidad inferior izquierda, incapacidad para la deambulación, paraparesia (fuerza III/V), con hipertonía espástica, hiperreflexia rotuliana y aquílea, clonus aquíleo y cambios en la percepción en la región teórica de L2, estreñimiento y episodios de incontinencia urinaria. 3. Pruebas complementarias: En Neurología se inicia la valoración etiológica: (ANEXO 2) 4. Diagnóstico principal: Tuberculosis extrapulmonar osteoarticular (vertebral D9, D10 y D11) Mal de Pott. TFG María Dolores Martínez Castellar 8 5. Tratamiento quirúrgico: Laminectomía D9-D10-D11 y resección de carillas articulares D9-D10 y D10-D11, así como 11ª costilla izquierda. Con la intervención se consigue liberar la medula espinal y dar las posibilidades para que el paciente pueda recuperarse de su compromiso neurológico (7). 6. Tratamiento medico: Tubertulostáticos - seis meses (Rimstar y al alta Rimcure). 7. Valoración fisioterapéutica: A. Anamnesis. B. Escala de valoración neurológica ASIA “American Spinal Injury Association” (Anexo 3). El diagnóstico y pronóstico neurológico del paciente con lesión medular se realiza mediante una exploración clínica en la que se examinará la función motora y sensitiva. Nuestro paciente se diagnostica de paraplejia ASIA D nivel 8 y encontramos 2 datos relevantes para el pronóstico: - La presencia de sensibilidad en los segmentos sacros inferiores y de actividad motora voluntaria en el esfínter anal, son dos indicadores de buen pronóstico de recuperación neurológica. Ésto implica la conservación de las vías largas a través de la lesión. - La conservación de la sensibilidad del dolor en un dermatoma es un buen indicador de la recuperación de la función motora (4) y cuando esto sucede en los dermatomas sacros es el mejor indicio de una recuperación funcional(75%) (5) C. Valoración de la postura. El paciente lleva lumbostato semirrígido toraco-lumbo-sacro modelo TSO Taylor (Anexo 4). Encontramos una ligera rectificación de la lordosis lumbar y de la región dorsal baja y un adelantamiento de la cabeza y de los hombros. D. Valoración de la piel. Sin alteraciones, salvo un leve retraso en la cicatrización. TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar E. Evaluación respiratoria. Nos encontramos que el paciente tiene un patrón respiratorio disminuido, tanto por la restricción de la movilidad torácica que produce el corsé como por la evitación del dolor en inspiración máxima. Hay solicitación de la musculatura inspiratoria accesoria. Tos ineficaz. F. Evaluación de la función articular. Extremidades superiores: Dolor al movilizar ambos hombros por tensión en la zona de la cicatriz. Limitación bilateral (flexión 150º-ABD 160º- rotación externa 60º, resto normal). Extremidades inferiores: Balance articular normal. G. Evaluación de la función muscular: 1. Evaluación de la fuerza muscular. En lesionados medulares se usa la escala de Fuerza Muscular del Medical Research Council “MRC UK, 1978” (Anexo 5). Extremidades superiores: Deltoides, fuerza disminuida por dolor 3/5. Resto 5/5. Extremidades inferiores: Derecha 5/5. Izquierda. Psoas e isquiotibiales 4/5. 2. Evaluación del tono muscular (espasticidad): Usamos la Escala de Ashworth modificada (Anexo 6). El paciente presenta un aumento ligero del tono muscular, manifestado por mínima resistencia al final del movimiento “1” en la escala. Para la valoración de la existencia de espasmos se usa la escala de Penn (Anexo 7) y en este caso no hay espasmos “0” en la escala. TFG María Dolores Martínez Castellar 16 DESARROLLO  21-junio-2011: Ingreso hospitalario.  28-junio-2011: Intervención quirúrgica.  12-julio-2011: Inicio tratamiento fisioterapéutico.  18-julio-2011: Se inicia marcha en paralelas. Balance articular libre.  28-julio-2011: Balance muscular 5/5. Clonus agotable. Marcha con andador.  5-agosto-2011: Alta hospitalaria. Marcha con bastones.  31-agosto-2011: No abasia.  5-octubre-2011: Marcha independiente y estable. No clonus.  2-noviembre-2011:ASIA E.  15-noviembre-2011: Mejoría equilibrio (Gardner 3, ojos cerrados 8”) Alta de Servicio de Rehabilitación. TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar CONCLUSIONES-DISCUSIÓN El tratamiento de este paciente ha sido totalmente satisfactorio tanto por la consecución de los objetivos marcados como por el breve tiempo de evolución. Se podría haber realizado la evaluación del sistema nervioso usando las Técnicas de Neurodinámica Clínica ( Shacklock) Para las actividades de la vida diaria podría haber usado el índice de Barthel (Anexo 12) o el de Lawton-Brody (Anexo 13). También hubiera sido útil la Escala Hospitalaria de ansiedad y depresión-HADS (Anexo 14) debido a la gravedad de la patología y de la cirugía y porque el paciente no tenía familia en España. Se necesita un impreso para el Consentimiento Informado. En la actualidad el paciente está siendo estudiado en el Servicio de Urología por un trastorno de la erección, en forma de detumescencia muy rápida. Se valora posible secuela, de la compresión medular por tuberculosis. TFG María Dolores Martínez Castellar 18 BIBLIOGRAFIA 1. MJ Garcia Pais, MT Rigueiro Veloso, E Casariego Vales, JC Corredoira Sanchez, J Valera Otero. Guía Salud Tuberculosis. Fisterra. 2. Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva nº 104. Marzo 2012. 3. Tuberculosis extrapulmonar. Anales. P. Fanlo, G.Tiberio Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen del Camino .Pamplona. Vol.30, Suplemento 2,2007. 4. A Herrera Rodriguez, J Rodriguez Vela, J Vicente Thomas, A Calvo Díaz. Espondilodiscitis t uberculosa. Mal de Pott. Ortopedia y Traumatología.1998;42:231-42. 5. S Fuster, P Sala, S Prat, JC Martínez, J Colomer, S Suso. Tuberculosis espinal: tratamiento quirúrgico temprano coadyuvante al tratamiento médico. Medicina Clínica (Barc).2001;117:457-9 6. Torres Costoso AI, Basco López JA. Protocolo de Fisioterapia respiratoria en el lesionado medular espinal. Fisioterapia. 2002;24:181-9. Manual de Fisioterapia Respiratoria. Maeisé Mercado Rus. Editorial Olalla. 7. Downie PA. Cash. Neurología para fisioterapeutas. 4ª edición. Buenos Aires. Panamericana; 2006. 8. RPG: Principios de la Reedución Postural Global. Philippe Souchard. Paidotribos,2005. -Stretching global activo, Tomo I-II,3ª edición. Paidotribo. 2004. 9. Fisioterapia Manual. Volumen 3: Manipulación-Tracción de la columna y las extremidades. Freddy M. Kaltenborn -Fisioterapia Manual Extremidades .Freddy M. Kaltenborn. 10.Estiramientos analíticos manuales. Técnicas pasivas. Henri Neiger. Ed. Panamericana. 1998 11. Hemiplejia del adulto. Evaluación y tratamiento. Berta Bobath. Ed. Médica Panamericana. El ejercicio terapeútico cognoscitivo para la reducación motora del hemipléjico adulto. Perfetti C, Ghedina R, Jimenez D. Barcelona: Edika Med,1999 TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar 12. Garcia Díez E .Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y métodos. Fisioterapia 2004;26 (1). 25-35 13. El Método Kabat-Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Viel E. Masson. La facilitación Neuromuscular Propiceptiva en la práctica. Adler S, Beckers D, Buck M. Panamericana. 14. .Dolor y disfunción miofascial. Travell JG, Simons DG. Panamericana. TFG María Dolores Martínez Castellar 20 ANEXO 1 Patogenia de la tuberculosis vertebral o mal de Pott La infección TB primaria produce una bacilemia diseminada y los cuerpos vertebrales son vulnerables debido a la gran vascularización que presentan, incluso en la edad adulta. Los focos de diseminación permanecen latentes, controlados por mecanismos inmunes locales y en situaciones como la desnutrición, la edad avanzada, la infección por VIH o el fallo renal en los que estos mecanismos se alteran, se produce una reactivación con progresión de la enfermedad osteoarticular. La TB espinal afecta preferentemente a la parte antero-inferior del cuerpo vertebral produciendo destrucción ósea y necrosis caseosa. Posteriormente la infección se disemina a través del ligamento anterior afectando al cuerpo vertebral adyacente. La destrucción local puede producir colapso del cuerpo vertebral y la herniación discal con deformidad en la columna en forma de cifosis y compresión medular llegando a producir en ocasiones paraplejia. Los abscesos epidurales también pueden producir presión en la médula espinal y los extraespinales pueden erosionar las costillas y las estructuras vecinas. TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar ANEXO 2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  Resonancia magnética dorso-lumbar (21 de junio de 2011):  Tumoración epidural que puede tener su origen en arcos posteriores con afectación a través de forámenes y destrucción de pediculos, laminas y apófisis trasversa de D9 y D11 con penetración en conducto raquídeo y afectación edematosa infiltrativa de cuerpos vertebrales D10 y D11.  Tomografía computerizada (22 de junio de 2011):  Gran lesión focal ocupante de espacio, de carácter destructivo con amplia osteólisis de diversos componentes de las vertebras dorsales D9, D10 y D11, con signos de alerta agresividad biológica. Pequeñas imágenes de osteólisis subcentrimetricas en cuerpo vertebral de L5.  Analítica general (24 de junio de 2011).  Baciloscopias esputo (27 y 28 de junio de 2011).  Hemocultivo de rutina y para micobacterias (29 de junio de 2011).  Radiografía de tórax (29 de junio de 2011).  Biopsia lesión dorsal epidural (28 de junio de 2011).  Granulomatosis necrotizante, no se observan microrganismos. Informe final: Inflamación crónica granulomatosa con necrosis (descartar tuberculosis, brucelosis, etc).  Estudio para micobacetrias:  DNA M. Tuberculosis complex: positivo en esputo.  Resonancia magnética dorso-lumbar (25 de julio de 2011):  Modificaciones post-quirúrgicas entre D9 y D11, colección paravertebral posterior izquierda probablemente de origen quirúrgico e invasión de conducto raquídeo dorsal con desplazamiento medular. TFG María Dolores Martínez Castellar 22 ANEXO 3 Escala de deterioro de la American Spinal Injury Association (A.S.I.A) ASIA A= Completa: no se conserva ni la función motora ni la sensibilidad de los segmentos sacros S4-S5. ASIA B= Incompleta: se conservan las función sensitiva, pero no la motora, por debajo del nivel neurológico de la lesión hasta los segmentos sacros S4- S5. ASIA C= Incompleta: se conserva la función motora por debajo del nivel neurológico de la lesión y la mayoría de los músculos clave presentan un grado inferior a 3 de fuerza muscular. ASIA D= Incompleta: se conserva la función motora por debajo del nivel neurológico de la lesión y la mayoría de los músculos clave un grado igual o superior a 3 de fuerza muscular. ASIA E= Normal: la función motora y sensitiva son normales. Esta escala nos aporta información sobre el nivel neurológico, motor y sensitivo, y el grado de afectación (lesión completa e incompleta). Se define como:  Nivel motor: último segmento medular con función motora normal.  Nivel sensitivo: último segmento medular con función sensitiva normal.  Nivel neurológico: ultimo segmento medular sin afectación motora ni sensitiva.  Zona de preservación parcial: son los dermatomas y miotomas inferiores al nivel de la lesión parcialmente inervados.  Lesión incompleta: se conserva la función motora y/o sensitiva por debajo del nivel lesional incluyendo los segmentos sacros.  Lesión completa: no existe función motora ni sensitiva a nivel del último segmento sacro. TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar 24 VALORACION NEUROLOGICA DEL 8 DE JULIO DE 2011 TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar ANEXO 4 Corsé de Taylor Es un corsé o lumbostato semirrígido de inmovilización dorsolumbar (TLSO) que actúa por efecto de compresión abdominal y por la reducción de la movilidad en el plano saginal (flexo-extensión) y en el plano frontal (inclinación lateral). Se construye con elementos rígidos (marcos metálicos, plásticos termo-moldeables…). En su parte inferior es parecido al de Knight (que es solo para inmovilizaciones lumbosacras –LSO-) por lo que también se le conoce como Knight-Taylor. Impide los movimientos de flexo-extensión y leterización de la columna lumbar, al igual que el de Knight, pero además gracias a la prolongación de la barras paravertebrales, la banda interescapular y los tirantes auxiliares, controlan y corrige la cifosis. TFG María Dolores Martínez Castellar 32 ANEXO 12 TFG María Dolores Martínez Castellar TFG María Dolores Martínez Castellar ANEXO 13 TFG María Dolores Martínez Castellar 34 ANEXO 14