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1 Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO CUIDADOS DE ENFERERÍA CON LOS DONANTES DE ÓRGANOS EN MUERTE ENCEFÁLICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Autor/a: MARÍA DEL CARMEN JOSA FORNIÉS Tutor/a: D. JUAN FRANCISCO LEÓN PUY CALIFICACIÓN Grado en Enfermería 2 RESUMEN Comenzamos con una breve introducción, hablando del inicio de los trasplantes en España, definiendo que es un donante en muerte encefálica, como está la situación actual en España y justificando la importancia del papel de enfermería a la hora del mantenimiento del donante. En los objetivos, ya empieza a ponerse de manifiesto, los amplios conocimientos y destrezas que se requieren para poder trabajar en una Unidad de Cuidados Intensivos, por la complejidad del proceso, poniendo de manifiesto la necesidad de trabajar con unos planes de enfermería estandarizados. Para poder realizar este proceso enfermero, comenzamos haciendo la valoración inicial del posible donante, utilizado el método de Virginia Henderson. Una vez conocidas las necesidades más importantes, elaboramos nuestros cuidados al posible donante, partiendo de las alteraciones detectadas en cada una ellas y elaborando las actividades que vamos a realizar. No nos olvidamos de los familiares de los posibles donantes, pieza fundamental para que la donación pueda ser efectiva, ya que en esta situación pasan a necesitar también de nuestra atención. Para ellas gestionamos nuestros cuidados estandarizados, utilizando el proceso enfermero que nos proporciona la utilización de la NANDA-NOC-NIC. PALABRAS CLAVE: Cuidados de Enfermería. Mantenimiento del donante de Órganos. Muerte Encefálica. 3 INTRODUCCIÓN “Un solo donante de órganos y tejidos tiene un inmenso valor sanitario. Desde el punto de vista asistencial puede satisfacer el trasplante de decenas de pacientes, desde el punto de vista económico puede significar el ahorro de decenas de millones de pesetas”. A. López-Navidad Es de todos conocido el lugar hegemónico que España ocupa en el tema de la donación y el trasplante. Sin duda un tema mediático, que tiene en los medios de comunicación con gran frecuencia, no ya solo con situaciones de trasplantes de órganos vitales, sino también con trasplantes tan llamativos de tejidos compuestos como son los de cara y extremidades. La enfermería se encuentra presente en cada una de las fases de este proceso, desde su trabajo en los lugares de detección de posibles donantes, pasando por la coordinación, mantenimiento del donante, en los quirófanos, etc. y posteriores cuidados a los pacientes trasplantados. Este trabajo se va ha centrar en el papel que realiza la enfermería en las unidades de Cuidados Intensivos, en relación al mantenimiento del donante de órganos. Fechas más relevantes: En 1965 en Barcelona, se realizo el primer Trasplante en España. Fue un Trasplante real, realizado con un riñón de un cadáver. Desde este primer Trasplante y hasta que se aprobó la ley 30/1979 (1), donde se reconocía oficialmente el concepto de “muerte encefálica” (ME), la mayor parte de los trasplantes se realizaron con cadáveres en ME. Doce años después, en 1991, España se convierte en el primer país del mundo en número de donantes de órganos por millón de población, (2) número uno que sigue ostentando en el momento actual. El éxito determinante de la obtención de órganos y tejidos para Trasplantes en España, se debe a la creación a partir de 1984 de equipos de 4 profesionales en los hospitales, conocidos con el nombre de Coordinadores de Trasplantes Hospitalarios, que se encargan de la detección de donantes, evaluación de los mismos, obtención de las autorizaciones tanto familiares como judiciales en caso de procesos judiciales y la organización de la extracción. (3) Otro hecho importante para este éxito fue en 1989 la aparición de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), organización donde se recoge la información sobre las lista de espera de todos los pacientes Españoles, y donde se coordina las donaciones. (4) ¿Qué es la muerte encefálica?: ME es la muerte de “todo el encéfalo” (la más aceptada en la mayoría de los países, incluido España) se refiere al cese irreversible de todas las funciones de las estructuras intracraneales (hemisferios cerebrales, tronco encéfalo y cerebelo), manteniendo las estructuras y los sistemas cardiovascular y respiratorio por medio de procedimientos artificiales. (5) Tipos de donantes: Donantes vivos: pueden donar tejidos (progenitores hematopoyéticos, medula ósea, sangre periférica y sangre del cordón umbilical, tejido osteotendinoso y cabezas femorales), células reproductoras y órganos (órganos dobles como el riñón o segmentos de órganos únicos: pulmón y hepático. Donante cadáver: por parada cardio-respiratoria o cadáveres en ME. (6) Mantenimiento del donante: A partir del diagnóstico clínico de la muerte encefálica (ME), se plantea un cambio en la orientación del tratamiento, dirigido al soporte y la protección de los órganos a trasplantar. La ME llevara irreversiblemente a la parada cardiaca. Durante este proceso se producen cambios fisiopatológicos importantes en los sistemas cardiovascular y respiratorio, así como cambios 5 en el equilibrio metabólico y hormonal. El mantenimiento del donante deberá corregir estas alteraciones con el fin de preservar la viabilidad de los órganos. (7) Donde se detectan los donantes: Dentro de los distintos servicios que nos existen en un hospital, los donantes los vamos a encontrar en tres de ellos Neurología, Urgencias y Unidades de Cuidados Intensivos. Una vez que se ha detectado el posible donante, el diagnóstico y mantenimiento del mismo, se hará siempre en una Unidad de Cuidados Intensivas. Tasas de donación: La tasa de donantes por millón de población (pmp), prácticamente no se ha incrementado en los últimos 10 años, manteniéndose entre los 33.7 (PMP) del año 2001 y los 35.3 (PMP) del 2011. Lo que supuso 1451 donantes de órganos efectivos en 2011. (8) Edad de los donantes: Por otro lado la edad de los donantes se ha incrementado, siendo cada vez de más edad, en 1992 la media de edad del donante adulto era de 38 años siendo en el 2011 de 60.2 años, (8) lo cual va en detrimento de la población más joven; esto es debido a la disminución del número de donantes por accidentes de tráfico y laborales. Siendo en la actualidad los pacientes con hemorragia cerebral (ACVA), donde encontramos el mayor número de donantes. La expectativa de vida y la población sigue aumentando, por lo que las listas de espera de los distintos órganos a trasplantar aumentan. Esta situación nos ha llevado a apostar por el incremento de donación entre vivos. Problema de salud: Identificamos un problema de salud comunitario. La importancia de mejorar pues el mantenimiento de los donantes en las UCI, es fundamental para conseguir que no se pierda ningún donante en estas horas de espera, 6 mientras se certifica la ME y se comienza la donación y es por esto, que la enfermería y sus cuidados son fundamentes en esta fase. 7 OBJETIVOS A. Conocer los criterios generales de selección de donantes: 1. Existencia del diagnostico de Muerte Encefálica (ME) 2. Ausencia de enfermedades neoplásicas, excepto alguna del sistema nervioso central y algunos tumores, según indica el documento de consenso sobre tumores y donación de órganos (9) 3. Ausencia de enfermedades sistémicas. 4. Ausencia de sepsis no controlada, según se recoge en el documento de consenso sobre enfermedades infecciosas y donación de órganos (10). 5. No historia de adicción a drogas. 6. Ausencia de serología positiva al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 7. Ausencia de serología positiva a otros virus (HTLV I y HTLV II). 8. No pertenencia a población de riesgo frente a los virus antes citados. B. Manejar los parámetros biológicos y constantes vitales adecuadas para el mantenimiento del donante y poder detectar precozmente las alteraciones de estos. C. Administrar los cuidados de enfermería de manera ordenada, validada y eficaz, en el cuidado del Donante de órganos. 8 METODOLOGÍA La situación de muerte encefálica, imprescindible para la calificación de donantes potenciales, precisa de una matización; ya que un donante es una persona “clínicamente muerta”, pero cuya viabilidad funcional de los órganos esta mantenida mediante soporte cardio-respiratorio, por lo que nuestra gestión de cuidados, se tiene que adaptar a esta circunstancia. Partiremos pues de hacer una valoración, siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson. Se elige este modelo por ser el que más se adapta a nuestro contesto sociocultural, pero no deja de ser una paradoja que el objetivo fundamental del modelo de Virginia Henderson era que “el ser humano sea independiente lo antes posible”. (11) Nos hemos encontrado con más problemas a la hora de utilizar la metodología enfermera NANDA - NOC - NIC, (12) dada la situación excepcional en la que nos encontramos, no habiendo encontrado bibliografía en la que apoyarse. Por tal motivo habiendo contactado con el personal que ha puesto en marcha el GACELA CARE, me confirman que en Aragón, se esta trabajando en otros sistemas para recoger el proceso enfermero en las Unidades de Cuidados Intensivos, ante la dificultad que entraña la complejidad que presentan estos pacientes. Por lo que partiendo siempre de la valoración inicial del posible donante, planteo unos cuidados enfermeros relacionados con las alteraciones más importantes que nos vamos a encontrar y las actividades a realizar en dependencia de estas alteraciones. El personal de enfermería se encuentra en estas situaciones, con el duelo de los familiares, que en muchas ocasiones también tiene que gestionar. En relación a esta situación, se proponen los cuidados estandarizados que nos ofrece la NANDA – NOC - NIC. 9 DESARROLLO 1. tubo endotraqueal evitando las acodaduras. Aspirar secreciones traqueo-bronquiales con técnica estéril, tubo en “T” y circuito cerrado, con la frecuencia que se requiera, pero intentando las mínimas posibles, por el riesgo de sobre-infecciones que pueden aparecer y cada 6 horas. PLANES DE CUIDADOS PARA LOS DONANTES. (13) (14) (15) (16) A) NECESIDAD DE RESPIRACIÓN. El donante, en su situación de muerte encefálica, necesita ser oxigenado y ventilado mediante un respirador mecánico. Alteraciones: A.1) Alteración en el intercambio de gases: Se observa un desequilibrio entre ventilación y perfusión manifestado por hipercapnia e hipoxia. A.2) Obstrucción de las vías aéreas: Dificultad para eliminar mucosidades, observándose sonidos respiratorios anormales y/o hipercapnia e hipoxia. Actividades: 1. Control de los parámetros del respirador y del buen funcionamiento del mismo en cada turno. 2. Control continuo de saturación de oxígeno mediante pulsioximetría y procurar mantener los valores entre 95 y 100%. 3. Control gasométrico arterial según prescripción médica para la detección de posibles alteraciones en la ventilación y en el pH. 4. Control de la presión del neumotapón del tubo endotraqueal, corrigiendo las alteraciones que se pudieran presentar. 5. Mantener la permeabilidad aérea de las tubuladuras del respirador y del como mínimo. 16 BIBLIOGRAFÍA (1) Ley 30/1979, de 27 de octubre, de la Jefatura del Estado, sobre extracción y trasplante de órganos. BOE núm. 266, de 6 de noviembre de 1979. (2) Küss R, Bourgeet P. Una historia ilustrada del trasplante de órganos. La gran aventura del siglo. Laboratorios Sandoz, Rueil-Malmaison, Francia: Pollina SA 1992. (3) A. López-Navidad, J. KulisevsKy, E. Caballero. El donante de órganos y tejidos evaluación y manejo. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona 1997. (4) Mº José Sánchez, Mª del Mar Sánchez, José Mª Díaz. El proceso de la Donación y Trasplantes. SESCAM Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. TO-181-2011. (5) Valero R, Manyalich M, Cabrer CA, García-Fages LC. Mantenimiento del donante de órganos. Rev Esp Anestesiol Reanim 1992; 39(5): 293-300. (6) Escalante JL. Dela calle B. Detección del donante de órganos. Medicina Intensiva. 1993; 17:6-7. (7) Manyalich M, Cabrer CA, Garcia-Fages LC, Valero R, Salvador R, Sanchez JI. Training the transplant procurement management (TPM) coordinator. In: Touraine JL y cols. Editors. Organ Shortage: The Solutions, Dordrecht: Kluwer Academic Publishers. P. 191-195, 1995. (8) Página Web de la Organización Nacional de Trasplantes. www.msc/ont.es (9) Documento de Consenso. Criterios para prevenir la transmisión de enfermedades neoplásicas en la donación de órganos. Organización Nacional de Trasplantes. Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial. Mayo 2006. (10) Documento de consenso. Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones. 2ª edición 2004. (11) Luis MT, Fernandez C, Navarro MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed.Masson 2005. (12) Janson M. et al diagnóstico enfermeras, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 1ª ed. Hartcour 2002 17 (13) Booster MH, Wijnem RM, Vroemen AM, Van Hooff JP, Kootstra G: In situ preservation of kidneis from non-heart-beating donors; a proposal for a standardized protocol. Tranpation 56: 613-617, 1993. (14) European Consensus document: Transplantation of organs, atissues and cells. Meetings the organ shortage. Transplantatión Newsletter. October p. 3-17. 1999. (15) Valero R, Cabrer C, Manyalich M, Garcia-Fagés LC. Mantenimiento del donante de órganos. Rev Esp Anestesiol Reanim 39: 293-300, 1992. (16) Parrilla P, Ramirez P, Rios A. Manual sobre donación y trasplante de órganos. Madrid, España. Arán 2008. (17) Wheeldon DR, Potter CDO, Oduro A, Wallwork J, Large SR.Transforming the “Unacceptable”Donor: Outcomes from the Adoption of a Standardized Donor Management Technique. J Heart Lung Transplant 1995, 14:734-42. (18) NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: definición y clasificación 2009-2011. Barcelona, España. Elsevier 2010. (19) Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 2ª ed. Barcelona, España. Masson 2002. (20) McCloskey J, Beleche KG. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 4ª ed. Madrid, España. Elsevier 2007. (21) Alfaro-Lefebre R. Aplicación del proceso Enfermero. 5ª ed. Barcelona, España. Elsevier 2003. (22) Etiqueta. Diagnósticas de la NANDA según Necesidades Humanas Básicas htt//www.terra.es/personal/diagnanda1.htm