Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO HIPOTERMIA INDUCIDA Autor/a: Soraya Laínez Torrijo. Tutor/a: Delia González De La Cuesta. CALIFICACIÓN. Grado en Enfermería Hipotermia Inducida 1 INTRODUCCIÓN La hipotermia inducida es la aplicación terapéutica del frío que consiste en disminuir la temperatura corporal por debajo de 35ºC sin llegar a 32ºC. Es una técnica muy utilizada en cirugía cardiaca sobre todo en la unidad de cuidados intensivos. Sus beneficios se deben a la disminución de la demanda de oxígeno, que ejerce una protección de los órganos vitales (cerebro, corazón, riñón) a la disminución de la frecuencia cardiaca, al aumento del riego coronario y la mejora de la perfusión miocárdica. Esta técnica produce una serie de efectos terapéuticos que son la disminución del metabolismo, de la frecuencia cardiaca, de la presión intracraneal (PIC) y reducción de la respuesta inflamatoria. La terapéutica del frío fue ya utilizada en la época de Hipócrates para proporcionar analgesia y reducir la hemorragia. A principios del siglo XIX aparecen los primeros trabajos experimentales acerca del uso médico del frío en humanos. A partir de entonces, el desarrollo de técnicas quirúrgicas innovadoras, y el avance y desarrollo de la cirugía extracorpórea (CEC) nos permite corregir cardiopatías congénitas más complejas y utilizar la hipotermia moderada o de superficie como tratamiento en situaciones de bajo gasto cardiaco (BGC). (1) Los casos en los que se puede aplicar una hipotermia inducida son traumatismos craneoencefálicos, parada cardiaca, ictus isquémico y hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, según el artículo de Miñamabres “Hipotermia terapéutica en pacientes neurocríticos” (2) el beneficio obtenido al aplicarse esta técnica a enfermos neurocríticos ha sido desigual. Diversos estudios multicéntricos han confirmado el éxito de esta terapia en enfermos con anoxia cerebral tras una parada cardiorrespiratoria. Por el contrario, su aplicación en Hipotermia Inducida 2 pacientes con traumatismo craneoencefálico es extremadamente controvertida, y no hay datos con suficiente nivel de evidencia que permitan aconsejar su uso en pacientes con un ictus isquémico o una hemorragia cerebral. (2) La parada cardiaca (PC) es un problema de primera magnitud en los países desarrollados (3). Se calcula que en España se producen más de 24.500 PC extrahospitalarias anuales y, en Europa, los servicios de emergencias tratan anualmente alrededor de 275.000 PC cada año. Además hay que tener en cuenta que la supervivencia tras una parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria depende del tipo de asistencia inicial, y puede llegar a un 16-32% en los casos presenciados y asistidos de inmediato, pero se reduce enormemente si no es así. Es por esto que se está aplicando una optimización a la respuesta de la parada cardiorespiratoria mediante el desarrollo del concepto de la cadena de supervivencia y mediante la implantación de los tres primeros eslabones de dicha cadena, pues sólo un 1,4% de los supervivientes de una PCR extrahospitalaria queda totalmente libre de alteraciones neurológicas y hasta un 64% puede presentar secuelas graves. (3,4) Los eslabones de la cadena de supervivencia son la alerta precoz (reconocimiento de signos precoces de alarma y activación del Sistema Médico de Emergencia), la RCP básica por testigos, la desfibrilación temprana y el soporte vital avanzado. Efectivamente se ha hecho hincapié en estos tres primeros eslabones teniendo como fruto el aumento de la recuperación espontanea de los pacientes. Sin embargo, estos pacientes al cabo de alrededor de seis meses fallecían porque la recuperación neurológica en el cuarto eslabón de la cadena de supervivencia no era buena. Por tanto lo que se intenta es hacer hincapié en este cuarto eslabón de la cadena de supervivencia que es el soporte vital avanzado (SVP) que contempla los cuidados intensivos iniciales para enfermos cardiológicos Hipotermia Inducida 3 críticos; y los cuidados post resucitación que agrupa el conjunto de conocimientos, técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de PCR, optimizando la sustitución de las funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen; y es ahí donde se va a incluir la hipotermia terapéutica y donde va a incidir en buena medida a mejorar esta situación.(5, 6, 7) Varios estudios (Oddo et al, Belliard et al, Castrejón et al, Bernard et al) demuestran que de los pacientes a los que se les ha aplicado la técnica, los supervivientes oscilan entre un 53% y un 60% de los casos. (8, 9, 10, 11, 12) Además otros estudios (Sunde et al, Bernard et al) concluyen que existe un porcentaje del 30-31% de pacientes que sobreviven no aplicándoles dicha técnica. (12,13) Actualmente existen guías de resucitación europeas del European Resuscitation Council (ERC), las guías americanas de la American Heart Association (AHA) y del International Liaison Comitte on Resuscitation (ILCOR) que recomiendan utilizar la hipotermia moderada a 32-34ºC como meta durante 12 a 24 horas en los pacientes adultos, inconscientes tras recuperación de una efectiva circulación espontánea (RECE) post-PCR secundario a FV/TV sin pulsos. (14, 15, 16) A pesar de estos resultados, aún existen múltiples obstáculos para aplicar sistemáticamente la hipotermia terapéutica ya que entre los evidentes beneficios que reporta esta técnica no entra el hecho de garantizar la supervivencia de los pacientes en un 100%. Además los estudios citados anteriormente también concluyen que aunque no se aplique hipotermia inducida, los pacientes también sobreviven. Con la finalidad de salvar lagunas de conocimientos y evidenciar sus beneficios, se han llevado a cabo numerosas actualizaciones. El uso de la Hipotermia Inducida 4 técnica antes del año 2003 era del 7’5%, este aumenta a 14% en el año 2003, 24’7% en 2004, y 51% en el año 2005, porcentaje aún muy bajo. Además se encuentran la falta de políticas institucionales y de protocolos y recursos, la percepción de que la evidencia es insuficiente. (10,11, 17,18) Por último decir que esta técnica dentro de la comunidad autónoma de Aragón se realiza en el hospital royo Villanova. Algunos centros donde se realiza esta técnica en España, son en Castrejón (Palencia) y en Euskadi en el hospital de Cruces. Además también se realiza en Europa y EEUU. OBJETIVOS -Explicar la técnica de hipotermia inducida al ser poco conocida y poder utilizarse solo en unidades especiales y en circunstancias concretas. -Realizar un protocolo de cuidados de enfermería relacionado con la hipotermia inducida. -Formar a las enfermeras en las complicaciones y efectos secundarios que puede originar esta técnica. Hipotermia Inducida 5 METODOLOGIA A través de una búsqueda bibliográfica sobre le evidencia de la efectividad de la hipotermia inducida en pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria voy a desarrollar un protocolo de cuidados de enfermería en el desarrollo de la técnica. Para ello he hecho una búsqueda en la bases: Elsevier, Scielo, Dialnet, pubmed; con las palabras clave: hipotermia inducida, protocolo, complicaciones, método de enfriamiento, parada cardiaca, encefalopatía anóxica. También he recogido información de páginas webs, revistas electrónicas (REMI, revista electrónica de medicina intensiva), sociedades científicas: SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias) y SEEICYUC (Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias) y de guías internacionales: European Resuscitation Council (ERC), las guías americanas de la American Heart Association (AHA) y del International Liaison Comitte on Resuscitation (ILCOR). Dado que es una técnica barata sencilla y con beneficio para el paciente pero que todavía es poco conocida y utilizada he buscado evidencias sobre la misma. Hipotermia Inducida 6 DESARROLLO  CRITERIOS DE INCLUSIÓN - Pacientes adultos 18 a 75 años. -PCR presenciada. -Intervalo 5-15’ desde pérdida de consciencia a inicio de RCP. -Intervalo <60’ desde PCR hasta RCE (retorno de la circulación espontanea). -Fibrilación ventricular (FV) / taquicardia ventricular (TV) sin pulso, asistolia en PCR cardiaca. -Estado de coma persistente como lo demuestra sin abrir los ojos al dolor después de la reanimación o una escala de Glasgow < o igual 8. (19)  CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - <18 y > 75 años. -PAS <90 a pesar de los medicamentos vasoactivos. -Coma de otra etiología, es decir, una sobredosis de drogas. -Hemorragia clínicamente significativa. -Embarazo. -Septicemia. -La hipoxemia (O2 <85%) a pesar del apoyo ventilatorio máxima - Traumatismo craneoencefálico grave o lesión neurológica irreversible. (20) Hipotermia Inducida 7  MÉTODOS PARA INDUCIR HIPOTERMIA La administración de fluidos intravenosos fríos (generalmente 30-40 ml/kg enfriados a 4º C), por su sencillez y rapidez de aplicación, es la técnica más usada por los sistemas de emergencias extrahospitalarios y los sistemas de urgencias hospitalarios. Sin embargo, existen dos tipos de métodos: Técnicas no invasivas Mantas y colchones (sistemas de aire, sistemas de agua circulante) Sistemas de almohadillas de hidrogel Bolsas de hielo Cascos y gorros con hielo Inmersión en agua fría Uso de toallas empapadas Técnicas invasivas Sistemas de circulación extracorpórea (hemofiltración, bypass cardiopulmonar o femorocarotídeo) Infusión de fluidos fríos intravenosos Sistemas endovasculares Lavados nasal, gástrico, rectal Lavados con intercambio peritoneal frío Perfusión yugular retrógrada Entre los dispositivos más utilizados están las técnicas de superficie y las invasivas endovasculares. Hay varios sistemas de superficie disponibles en el mercado bien con aire o bien con agua circulante. Son sencillos de utilizar y han mostrado ser eficaces; necesitan entre 2 y 8 horas para conseguir el enfriamiento. Todos se componen de una unidad de control e inducción de hipotermia, que se conecta a las diferentes mantas o colchones que se colocan “arropando” al paciente y enfriándolo. Hipotermia Inducida 8 En cualquier caso, no está claro cual es el sistema óptimo de inducción y mantenimiento de la hipotermia. En el estudio realizado por Hoedemaekers y col. se compararon cinco métodos: mantas de aire, mantas de agua, sistemas de gel, sistemas endovasculares y la infusión de fluidos fríos más bolsas de hielo. Concluyeron que los sistemas endovasculares, las mantas de agua y los sistemas de hidrogel son más eficientes en la inducción de hipotermia; los sistemas endovasculares mantienen la temperatura de manera más estable. (11)  MATERIAL -Solución salina a 4ºC -Sonda de temperatura del esófago o vesical -Método de inducción elegido -Soporte vital necesario  DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA INDUCCIÓN Objetivo: desde el inicio alcanzar una Tª 33ºC Procedimiento: -Monitorización y registro de constantes (FC, TA, PVC, FR, SO2, Tª Vesical o esofágica) -Canalización de vía central y vía arterial -Analítica completa -Sondaje vesical y esofágico (con sensor de Tª) -Exploración física, neurología y de pupilas (índice de Glasgow) -Colchón antiescaras, protocolo de ulceras por presión. -Realizar hipotermia lo antes posible después del regreso de la circulación espontanea, infundiendo líquidos IV a 4ºC (pauta inicial 1500cc en 30 minutos) de suero fisiológico o ringer lactato y colocación de bolsas de hielo en axilas, ingles y alrededor de cabeza y cuello. Después poner en marcha el método de inducción elegido. Hipotermia Inducida 15 BIBLIOGRAFIA 1. Gómez Fernández E, Muñoz Ibañez MC, Del Burgo Sala AI. 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