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Terapia ocupacional en centro de día: Paciente geriátrico con hemiplejia derecha Universidad de Zaragoza Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud Grado de Terapia Ocupacional Sheila Pina Sobrino Trabajo Fin de Grado Curso 2011-2012 Tutor: Juan Francisco León 2 INDICE Título…………………………………………………………………………………….pág.3 Resumen……………………………………………………………………………… pág.3 Introducción………………………………………………………………………… pág.4-6 Objetivos……………………………………………………………………………… pág.7 Metodología…………………………………………………………………………. pág.8-10 Desarrollo…………………………………………………………………………….. pág. 11-17 Conclusiones……………………………………………………………………….. pág.18 Bibliografía…………………………………………………………………………….pág.19-20 3 TITULO Terapia Ocupacional en centro de día: Paciente geriátrico con hemiplejia derecha RESUMEN Las enfermedades cerebro vasculares representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia, según datos aportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1 . Las personas que acuden a rehabilitación tendrán mejor o peor pronóstico funcional dependiendo de factores como: edad avanzada, presencia de enfermedades asociadas , la incontinencia de esfínteres, la existencia d e déficits visuoespaciales y cognitivos , la disminución del nivel de conciencia y la depresión 2 . El caso clínico que vamos a desarrollar es de un paciente de 76 años que tras sufrir un Infarto Cerebral isquémico hemisférico izquierdo, con secuela de hemiplejía derecha y paresia facial derecha con disartria , ingresa en Centro de Día Geriátrico. El objetivo principal de tratamiento es alcanzar la independencia funcional en Actividades Básicas de la Vida Diaria y Actividades Instrumentales de la Vida diaria , lo que repercutirá directamente en una mejora de su calidad de vida. Se llevará a cabo una evaluación desde Terapia ocupacional de aspectos motores, sensoriales, funciones ejecutivas y estado emocional y psicológico, así como de aspectos sociales y de entorno ; ya que es una paciente que regresa a su domicilio después de recibir el tratamiento en Centro de Día. Durante el plan de tratamiento se valorará la posibilidad de adiestrar en el manejo de ayudas técnicas, uso de férula de reposo en mano pléjica, cambio de dominancia de miembro superior y adaptaciones posibles del hogar para facilitar el desempeño de las Actividades de la Vida Diaria en el domicilio. 4 INTRODUCCIÓN Las enfermedades cerebrovasculares se definen como cualquier enfermedad del encéfalo, focal o difusa, transitoria o permanente, provocada por una alteración de la circulación cerebral. La etiopatogenia de esta alteración puede ser un proceso patológico que afecte a los vasos sanguíneos, o bien, en un trastorno de la sangre circulante (3) . La OMS define el ACV como el desarrollo rápido de signos clínicos indicativos de trastorno focal o global de la función cerebral, con síntomas que persisten 24 o más horas o que conducen a la muerte sin que exista una causa aparente diferente de la vascular (4) . Su manifestación aguda se conoce con el término ictus —que en latín significa «golpe»— porque su presentación suele ser súbita y violenta. Existe común acuerdo en evitar términos más confusos o menos explícitos, como «accidente vascular cerebral» o similares, y optar por el término ictus en analogía con el uso del vocablo «stroke» en inglés. El término ictus une a la naturaleza cerebro vascular la connotación del carácter agudo del episodio (5) . Según la naturaleza de la lesión los ictus pueden ser (6) : -hemorrágicos: por extravasación de sangre intracraneal tras ruptura de un vaso (intraparenquimatosa o subaracnoidea) -isquémicos: por disminución del flujo sanguíneo cerebral debido a oclusión total de una arteria (trombosis), estenosis arteriales o embolia de origen cardiaco secundaria a valvulopatía o arritmia. En torno al 85% son ictus isquémicos, y el 15% restante hemorrágicos (12% hemorragias intracerebrales y 3% hemorragias subaracnoideas). Ocurre cada 6 minutos en España y cada 40 segundos en EEUU. (7) De acuerdo con el Informe del Defensor del Pueblo publicado en 2006 la incidencia anual del daño cerebral se sitúa en 266 casos por 100.000 habitantes. El 23% de estos tiene menos de 65 años (8) .L a s t r e s c u a r t a s p a r t e s d e l o s i c t u s a f e c t a n a p a c i e n t e s m a y o r e s d e 65 años, siendo superior en varones, y debido a las previsiones de población, en las que España sería en el año 2050 una de las poblaciones más envejecidas del mundo, se prevé un incremento de la incidencia y prevalencia de este tipo de enfermedad en los próximos años (9). 5 Se han encontrado vínculos epidemiológicos entre los ictus y múltiples factores de riesgo. Los factores de riesgo pueden clasificarse como controlables (los factores de estilo de vida de riesgo o factores de riesgo médico) e incontrolables. En cualquier caso la asociación de factores de riesgo incrementa el riesgo de ictus (10) .En la siguiente tabla se recoge una clasificación de los factores de riesgo de ictus isquémicos (11) : Las secuelas tras sufrir un ictus son variables, es decir afectan a diferentes áreas o habilidades, así podemos encontrar: déficit motor, déficit cognitivo, déficit sensitivo – visual o perceptivo, déficit emocional o trastornos psicológicos o de conducta y déficit de comunicación (12) . Hay una serie de factores que influyen en la recuperación tras un daño cerebral, como la edad y la salud en adultos, a menor edad mejor pronóstico. Cuanto más extensa es la lesión, las expectativas de la recuperación son menores. También las áreas primarias tienen peor pronóstico (13) . En la actualidad la evidencia experimental de la recuperación funcional del sistema nervioso central en las distintas áreas a nivel motor, sensitivo, cognitivo y lingüístico ha impulsado la investigación científica de la anatomía y funcionamiento del cerebro. Así, hablamos de plasticidad cerebral, como la capacidad del sistema nervioso de reorganizar y modificar funciones, adaptándose a los diferentes cambios externos e internos (14) . FACTORES DE RIESGO INCONTROLABLES Factores genéticos o familiares Raza Clima Edad y Género Accidente isquémico transitorio. FACTORES DE RIESGO CONTROLABLES (MEDICO) Hipertensión arterial Problemas de circulación Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia La fibrilación auricular La aterosclerosis FACTORES DE RIESGO CONTROLABLES (ESTILO DE VIDA) Hábito de fumar Consumo de alcohol Inactividad física Obesidad 6 La naturaleza híbrida de las secuelas exige un tratamiento rehabilitador interdisciplinar con disciplinas como neuropsicología, fisioterapia, neurología, terapia ocupacional, enfermería, trabajo social logopedia, medicina rehabilitadora etc. El enfoque debe ser global e integrado y centrado en el usuario y sus familiares (15) .Desde terapia Ocupacional trataremos a estos pacientes entrenando sus habilidades y destrezas para paliar los déficits anteriores con el fin último de mejorar su capacidad funcional y autonomía. 7 OBJETIVO PRINCIPAL : obtener el máximo grado de autonomía personal e independencia funcional en las AVD y una mejor calidad de vida. Para alcanzar este objetivo a largo plazo, anteriormente debemos plantear objetivos a corto o medio plazo que serán los siguientes: 1. Corregir asimetría postural tanto en sedestación como bipedestación. 2. Regular el tono muscular y adquirir fuerza necesaria y dosificarla para recuperar funciones específicas de AVD. 3. Establecer automatismos, aprendizaje motor. 4 .Alcanzar buen equilibrio estático y dinámico y mejorar patrón de marcha para evitar riesgo de caídas. 5. Control de reacciones asociadas en la actividad de miembros superiores y adquisición de habilidad en mano pléjica. 6. Integrar el miembro afectado en AVD. 7. Facilitar la comunicación verbal y relaciones interpersonales. 8. Obtener la colaboración de la familia para continuar con los ejercicios y aprendizajes realizados en terapia en el domicilio. 8 METODOLOGIA El presente trabajo es de una aplicación profesional de Terapia Ocupacional en una paciente de 76 años que en Septiembre del 2010 sufre un ictus isquémico en hemisferio izquierdo. Las secuelas después del mismo son hemiplejia derecha, paresia facial derecha con disartria y signo babinsky en pie derecho. Otros diagnósticos anteriores son diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva e hipercolesterolemia. Ingresa en Mayo de 2011 en Centro de Día geriátrico regresando a su domicilio por la noche. Ejerció en su etapa activa como maestra de primaria, anteriormente a sufrir el ictus era independiente, vivía sola en su domicilio y requería ayuda de su hijo sólo puntualmente para actividades como hacer gestiones en el banco. El tratamiento individual se desarrolla cuatro días a la semana, durante 40 min y asiste diariamente al grupo de estimulación cognitiva y diversas actividades propuestas por el centro. La duración del tratamiento ha sido desde Mayo del 2011 hasta Diciembre 2011. Durante las sesiones se utilizan diferentes materiales : objetos de diferentes tamaños, texturas y grosores, utensilios u objetos cotidianos (prendas de vestir, objetos de aseo, cubiertos y menaje), taburetes, bases inestables, pelotas, encastrables, espejo, picas, fichas… Las actividades y ejercicios planteados se realizan tanto en decúbito en camilla, como en sedestación y bipedestación. Las AVD se trabajan diariamente y con objetos o en si tuaciones familiares ya que el paciente aprende más rápidamente a restaurar las funciones anteriormente almacenadas en situaciones reales. Así mismo la ejecución de las AVD ayuda a mejorar las reacciones de equilibrio con la bipedestación y marcha cuando estas actividades se realizan en posición erguida. Se realiza una valoración inicial, antes de comenzar el tratamiento y una valoración final, una vez dada de alta del servicio de terapia ocupacional. 9 VALORACIÓN INICIAL - problemas sensitivo-motores. ●Escala de equilibrio de Berg (16) :22/56.La puntuación indica que es capaz de caminar con ayuda. ●Valoración clínica de la espasticidad; Escala de Ashworth modificada (17) con puntuación de 3. Aumento considerable del tono muscular. Movimiento pasivo difícil. ● Valoración de sensibilidad; realizamos diferentes test sensitivos no estandarizados: localización táctil, discriminación de dos puntos, temperatura, propiocepción, estereognosia, dolor, tacto fino y cinestesia. Pérdida de sensibilidad en extremidad superior pléjica. -estado cognitivo. ●Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (18) :28/35.No hay deterioro cognitivo pero se observan acusados fallos de memoria a medio-largo plazo y fallos en expresión del lenguaje. - entorno/ domicilio. Se realiza una visita domiciliaria para evaluar las barreras arquitectónicas y posibles adaptaciones o ayudas técnicas que faciliten el desempeño de determinadas actividades en el hogar (19) . Del mismo modo se realizan varias entrevistas con la familia y la propia paciente para valorar aspectos económicos y sociales; así como pautas de orientación a la familia ante la nueva situación de la paciente (20) . - Actividades de la Vida Diaria. ●Índice de Barthel (21): 50/100, indica dependencia moderada para AVD Básicas. ●Escala Lawton & Brody de independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria (22) :3/8, indica dependencia para más de la mitad de las actividades indicadas. 16 5º Facilitar la comunicación verbal y relaciones interpersonales. Desde terapia se realizan ejercicios para recuperar movimientos de la boca como: hacer pompas de jabón, soplar una vela, hinchar globos, sonreir, fruncir los labios o realizar movimientos de lengua de arriba-abajo o laterales. Trabajamos también el lenguaje: comenzando por lenguaje automatizado y consolidado como series aprendidas de memoria en la infancia (refranes, días, meses, estaciones…), se utilizan palabras que tienen contenido emocional para la paciente (nombres de familia, palabras de su profesión, de su ciudad, aficiones), delante de un espejo se pide que articule vocales, sílabas o deletree palabras (3) . Asiste al grupo de terapia ocupacional de estimulación cognitiva diariamente donde además de trabajar el lenguaje se trabajan otros componentes cognoscitivos como atención, concentración, percepción, cálculo, razonamiento, praxis y memoria. Ha establecido vínculos con otros compañeros, ya que debido a su disartria le daba vergüenza relacionarse con los demás. El grupo le ha ayudado a aumentar su autoestima y estado anímico. 6ºFamilia y entorno del paciente. -Se realiza la visita al domicilio y se aconseja realizar cambios en el aseo, como colocar silla de aseo en el plato de ducha, barras, poner antideslizante y utilizar esponjas de mango largo para facilitar la autonomía de la paciente. La disposición del dormitorio se debe modificar, de forma que la mesilla y demás objetos estén en el lado afecto cuando la paciente este en la cama (20) . Además el teléfono debe situarse al alcance de la paciente o facilitar teléfono inalámbrico. -La familia se muestra colaboradora a continuar con los ejercicios y aprendizajes realizados en terapia en el domicilio. 17 Los familiares deben tener la fuerza moral y paciencia necesaria para obligar a la paciente a realizar las tareas que es capaz y no instalarse en la comodidad de terminar cuanto antes haciéndolo ellos mismos, ya que a largo plazo harán más dependiente a la paciente y ello generaría un aumento de la carga física y psicológica a la familia. 18 CONCLUSION ES El tratamiento se ha desarrollado durante 8 meses (Mayo- Diciembre) en el centro de día geriátrico. Se realiza una valoración inicial y al ser dada de alta se realiza valoración final. Se observa mejoría en la escala de Barthel 65/100 y Lawton y Brody 4/8 , así mismo mejora el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo 30/35 y la escala de equilibrio de Berg 30/56. Es independiente en alimentación, aseo y vestido. Necesita ayuda en asuntos económicos, limpieza del hogar y uso de trasporte público. es capaz de caminar con muleta y realizar trasferencias con seguridad. Debido a la lesión cerebral no es posible recuperar funcionalidad en la mano pléjica y se apuesta por cambio de dominancia. Al alta la paciente es capaz de firmar con la mano no domin ante y escribir palabras sueltas. La espasticidad se ha reducido pero no es posible la apertura y cierre voluntario de la mano pléjica para coger o soltar objetos. 19 BIBLIOGRAFÍA 1. Organización Mundial de la Salud. [Internet] The atlas of heart disease and stroke . Disponible en: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/ resources/atlas/en/ 2. Durante Molina P. y Tarrés Pedro P. Terapia Ocupacional en geriatría: Principios y Práctica . 2ª Edición. Barcelona: Masson; 2003. 3. Garzas Cejudo. E Mª. Accidentes cerebro vasculares: Qué, Cómo y Por qué . 2ª Edición. Jaén: Formación continuada Alcalá; 2003. 4. 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