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TERAPIA OCUPACIONAL EN PARÁLISIS CEREBRAL PROYECTO DE FIN DE GRADO Isabel Sádaba Suescun. Curso 2011-2012. Universidad de Zaragoza 1 ÍNDICE Resumen………………………………………………………………pág. 2. Introducción…………………………………………………………págs. 2-3. Caso clínico…………………………………………………………págs. 3-4. Metodología…………………………………………………………pág. 5. Temporalización……………………………………………………págs. 5-6. Objetivos………………………………………………………………págs. 6-7. Desarrollo…………………………………………………………….págs. 7-13. Conclusiones………………………………………………………pág.13. Bibliografía…………………………………………………………pág. 14. Anexo 1………………………………………………………………págs. 15-16. Anexo 2……………………………………………………………págs. 17-18. Anexo 3……………………………………………………………págs. 19–20. Anexo 4……………………………………………………………pág. 21. Anexo 5……………………………………………………………pág. 22. Anexo 6……………………………………………………………pág. 23. Anexo 7……………………………………………………………págs. 24-25. 2 RESUMEN El ámbito en el que se centra mi proyecto de fin de grado es la parálisis cerebral (PC). La PC se define como un trastorno global de la persona consistente en un desorden permanente y no inmutable del tono, la postura y el movimiento, debido a una lesión no progresiva en el cerebro antes de que su desarrollo y crecimiento sean completos. El proyecto lo he centrado en un caso clínico en el que el usuario es muy dependiente, principalmente a la hora de realizar las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales, para lo que me propondré diferentes objetivos a conseguir con dicho usuario. El tratamiento que realizaré para conseguir dichos objetivos se centrará en trabajar aquellas limitaciones que presente el usuario en el desempeño ocupacional de las diferentes actividades de la vida diaria (básicas e instrumentales), para que así pueda llegar a ejecutarlas. El modelo de terapia ocupacional en el que me centraré para trabajar sobre el usuario será el modelo de ocupación humana (MOHO) que se basa en motivar al usuario a través de la ocupación, y igual me centro también en el modelo del control motor para conseguir que el usuario tenga una postura adecuada. En el proyecto de fin de grado también estarán reflejadas las diferentes evaluaciones que utilice para valorar al usuario, tanto a nivel de dependencia en las diferentes actividades de la vida diaria básicas e instrumentales como a nivel de motivación del propio usuario. INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN He elegido este tema porque la mayoría de estos usuarios tienen una gran dependencia que se manifiesta en cada persona de una manera diferente. Cada persona tiene una discapacidad física y/o psíquica diferente, pero la psíquica no tiene porque existir. 3 Además, comentar que he elegido PC en edad adulta porque creo que la situación de los adultos es más complicada que en los niños, ya que además de tener el deterioro propio de la PC se añade el deterioro propio de la edad. DEFINICIÓN. (1) La parálisis cerebral (PC) es un trastorno global de la persona consistente en un desorden permanente y no inmutable del tono, la postura y el movimiento, debido a una lesión no progresiva en el cerebro antes de que su desarrollo y crecimiento sean completos. Esta lesión puede generar la alteración de otras funciones superiores a interferir en el desarrollo del SNC. SINTOMATOLOGÍA. (2)  Motor. Dependiendo del tono de la persona, puede ser: espástica, atetósica o atáxica.  Cognitivos.  Sensoriales  Suelen aparecer patologías o alteraciones asociadas como el caso de la epilepsia…  Problemas en la autonomía personal. CASO CLÍNICO Luis tiene 18 años. Nació con una parálisis cerebral espástica con hemiplejia del lado izquierdo. Hasta su llegada al centro, Luis vivía con sus padres. En el momento de su nacimiento su madre dejó de trabajar para dedicarse por completo a cuidarle. Presenta epilepsia en forma del gran mal epiléptico. Por ello, Luis toma un antiepiléptico. No tiene más patologías asociadas. Desde terapia ocupacional se realiza la siguiente valoración: 4 Luis presenta una espasticidad en todo el cuerpo pero con más afectación en el lado pléjico. Aún teniendo afectadas las cuatro extremidades, la extremidad superior del lado “sano” está menos afectada que la extremidad inferior de ese mismo lado, ya que tiene movimiento voluntario. Luis presenta una sedestación adecuada y maneja una silla de ruedas eléctrica, ya que ésta le da la independencia para trasladarse en su hogar. En una posterior entrevista con él nos cuenta que siempre está en casa con su madre y cuando ésta se va, se queda solo sin poder hacer nada, por lo que se observa una clara dependencia para todo tipo de las AVDs. En las AVDs básicas, carece de autonomía en la alimentación ya que no tiene la capacidad de realizar la pinza tridigital (para coger la cuchara y el tenedor) y la pinza direccional (para utilizar el cuchillo y el tenedor para pinchar). Tampoco puede coger el vaso porque no tiene suficiente fuerza cuando este está lleno, aunque sí conserva la presa palmar plena. En el vestido es dependiente en el vestido del miembro superior, aunque es capaz de realizar funcionalmente las pinzas necesarias para la actividad (digitopalmar, palmar plena y laterolateral), no tiene precisión en las manos por lo que no puede atarse los botones, ya que la pinza necesaria es la termino – terminal y es muy precisa. En la higinie personal en su casa era dependiente ya que tenía bañera y no podía acceder solo. Una vez dentro es capaz de jabonarse la parte delantera y superior del cuerpo . En el WC es dependiente porque no es capaz de realizar la trasferencia pero tiene control de esfínteres. En las AVDs instrumentales se observa que tiene una gran dependencia generalizada que siempre lo ha hecho su madre, sin embargo, tiene capacidad para utilizar el teléfono. 5 METODOLOGÍA Para llevar a cabo mis objetivos me voy a basar en trabajar las diversas limitaciones de movimientos que presenta Luis a través de actividades lúdicas, dinámicas y sencillas, actividades que le resulten entretenidas. Al principio las sesiones serán más intensivas para lograr el movimiento que queremos, y luego la intensidad disminuirá y las llevaremos a cabo en situaciones reales. Se lleva a cabo en un centro destinado a personas con parálisis cerebral. Para ello (3), me voy a basar en el MOHO (Modelo de Ocupación Humana). Se ocupa de la motivación de la persona, el patrón de ocupación, la dimensión subjetiva del desempeño y la influencia del ambiente en la ocupación. Se basa en la idea de que las personas están compuestas por tres elementos: volición (causalidad personal, valores e intereses), habituación (hábitos y roles) y capacidad de desempeño. También este modelo conceptualiza el hacer en tres niveles: participación, desempeño y habilidad. Para valorar a Luis utilizamos una serie de escalas, son: índice de Barthel (4) (desempeño en las AVDs básicas) (ANEXO 1), índice de Lawton (5) (desempeño en las AVDs instrumentales) (ANEXO 2) y el listado de intereses adaptado (ANEXO 3). TEMPORALIZACIÓN Alimentación: Para el uso de los cubiertos angulados dedicaremos las horas de la comida en las que el TO tenga que estar en su mesa en el comedor, al principio dedicaremos 3 ó 4 días seguidos para que adquiera la habilidad, y después dedicaremos 1 ó 2 días cada 5 ó 6. Para la adquisición de movimientos como la pronosupinación, las pinzas... (movimientos específicos) se hará en las sesiones individuales destinadas a la terapia física, se hará 3 horas a la semana, una hora cada tarde (lunes, miércoles y viernes), cada semana hará el movimiento para el que estemos trabajando. 6 Al igual que para el manejo de los cubiertos angulados, para el manejo de los normalizados se hará en las horas de la comida, cuando al TO le toque trabajar en su mesa. Para el entrenamiento del vestido, lo haremos por la mañana en su habitación, cuando al TO le toque AVDs en su habitación aunque al principio para que se pueda desempeñar mínimamente estaremos una semana entera seguida, y la adquisición de los movimientos específicos para la actividad se hará al igual que la adquisición de los movimientos para la alimentación, en las sesiones de terapia física, 5 horas a la semana (1 hora cada día de la semana). Para cumplir el objetivo de la higiene personal, lo haremos también en su habitación, por las mañanas, de la misma forma que el vestido, primero una intervención intensiva la primera semana (1 hora por día), y después lo haremos como con el resto de usuarios, cuando el TO tenga asignadas esas habitaciones. Para el entrenamiento de los movimientos específicos, lo hará en la sala de terapia en el momento de la terapia física. La integración en la comunidad la entrenaremos en la comunidad. A Luis le toca salir fuera del centro los jueves, por lo que se llevará a cabo ese día. El trabajo con la madre lo haremos cuando Luis llegue al centro, y después tendremos una reunión al mes con ella para comentarla los avances de su hijo y el tratamiento que se está llevando a cabo. OBJETIVOS Generales:  Conseguir la máxima autonomía posible en su vida diaria.  Potenciar su calidad de vida y su sentimiento de utilidad.  Orientar e informar a la familiar. Específicos:  Entrenar la ABVD de la alimentación.  Entrenar la ABVD del vestido. 7  Entrenar la ABVD del aseo personal.  Trabajar con la madre en la comprensión de la enfermedad de su hijo y prevenir el síndrome del cuidador.  Favorecer la integración en el centro y en la comunidad (compras, transporte…).  Aconsejar sobre la accesibilidad en el hogar. DESARROLLO (6, 9)  ENTRENAR LA ABVD DE LA ALIMENTACIÓN. Antes de entrenar los movimientos necesarios para dicha actividad en su miembro superior derecho, ya que es diestro, tendremos en cuenta los dispositivos de apoyo que va a utilizar. Estos son los siguientes: - Alfombrilla antideslizante debajo del plato. - Utilizar platos hondos o con defensas para que no se salga el alimento. - Utilizar el cuchillo mecedora. En la medida de lo posible intentaremos que el lado pléjico participe en la actividad, como por ejemplo al coger el vaso la mano pléjica podría estabilizarle. Para conseguir dicho objetivo, le simplificaremos la actividad a Luis. Para ello, utilizaremos material adaptado a los movimientos que sí tiene capacidad de hacer, de manera que pueda comer con las mínimas acciones. Más adelante intentaremos ir normalizando la actividad mediante el entrenamiento de movimientos necesarios para manejar material lo más normal posible. Ya que Luis tiene conservadas las presas palmar plena y digitopalmar en principio le entrenaremos en el uso de cubiertos angulados, y un cuchillo mecedora para que pueda cortar los alimentos con una sola mano, sin embargo no tiene la capacidad de realizar la pronosupinación, por lo que habrá que entrenarla. Esta medida se utilizará mientras se entrenan 8 las pinzas necesarias para el uso de cubiertos normales (tridigital, oposición subterminolateral). Le entrenaremos en el uso del cuchillo mecedora, mediante el entrenamiento de la pronosupinación del antebrazo (movimiento necesario para el uso del cuchillo mecedora). Ejercicios (ANEXO 4). Ya que Luis no puede coger el vaso cuando este está lleno porque la presa digitopalmar no la tiene con la suficiente fuerza para hacerlo, le daremos un vaso con asas de manera que no necesite la fuerza para realizar la presa necesaria. Tanto el uso de cubiertos como el del vaso lo haremos en el comedor. Una vez que consigamos que el usuario pueda comer con los cubiertos adaptados, entrenaremos el uso de cubiertos normales, como ya ha adquirido el patrón de movimiento solo tendremos que entrenar las pinzas necesarias para coger los cubiertos. Se realizará a través de la siguientes actividades (ANEXO 5). Cuando estén adquiridas todas estas pinzas, y la movilidad de la mano sea satisfactoria, comenzaremos a trabajar en el uso de material normalizado, lo único que mantendremos será el cuchillo mecedora, ya que es el más adecuado para manejar con una sola mano. Lo haremos en el comedor en la hora de las comidas. Le iremos instruyendo sobre el manejo de los cubiertos, le diremos como tiene que colocar la mano sobre ellos, tanto para coger el alimento como para llevárselo a la boca, ya que el movimiento no es el mismo que en los cubiertos angulados.  ENTRENAR LA ABVD DEL VESTIDO (7): Para entrenar el vestido utilizaremos le enseñaremos técnicas para personas con hemiplejia y dispositivos de apoyo. Para facilitar el vestido recomendaremos el uso: - Ropas amplias. - Ropas abiertas por delante. 15 ANEXO 1  ÍNDICE DE BARTHEL. Parámetro Situación del paciente Puntuación Total: Comer - Totalmente independiente 10 - Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5 - Dependiente 0 Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño 5 - Dependiente 0 Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos 10 - Necesita ayuda 5 - Dependiente 0 Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. 5 - Dependiente 0 Deposiciones (valórese la semana previa) - Continencia normal 10 - Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas 5 - Incontinencia 0 Micción (valórese la semana previa) - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10 - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda 5 - Incontinencia 0 Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa… 10 16 Parámetro Situación del paciente Puntuación - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5 - Dependiente 0 Trasladarse - Independiente para ir del sillón a la cama 15 - Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10 - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5 - Dependiente 0 Deambular - Independiente, camina solo 50 metros 15 - Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10 - Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5 - Dependiente 0 Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras 10 - Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5 - Dependiente 0 Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas) Resultado Grado de dependencia < 20 Total 20-35 Grave 40-55 Moderado ≥ 60 Leve 100 Independiente 17 ANEXO 2  ÍNDICE DE LAWTON. ASPECTO A EVALUAR Puntuación Puntuación total: CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO: - Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1 - Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1 - Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1 - No es capaz de usar el teléfono 0 HACER COMPRAS: - Realiza todas las compras necesarias independientemente 1 - Realiza independientemente pequeñas compras 0 - Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0 - Totalmente incapaz de comprar 0 PREPARACIÓN DE LA COMIDA: - Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1 - Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0 - Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0 - Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0 CUIDADO DE LA CASA: - Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1 - Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1 - Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1 - Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1 - No participa en ninguna labor de la casa 0 18 ASPECTO A EVALUAR Puntuación LAVADO DE LA ROPA: - Lava por sí solo toda su ropa 1 - Lava por sí solo pequeñas prendas 1 - Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0 USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE: - Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1 - Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1 - Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1 - Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0 - No viaja 0 RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN: - Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1 - Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 0 - No es capaz de administrarse su medicación 0 MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS: - Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1 - Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos… 1 - Incapaz de manejar dinero 0 La información se obtendrá de un cuidador fidedigno. Se puntúa cada área conforme a la descripción que mejor se corresponda con el sujeto. Por tanto, cada área puntúa un máximo de 1 punto y un mínimo de 0 puntos. La máxima dependencia estaría marcada por la obtención de 0 puntos, mientras que una suma de 8 puntos expresaría una independencia total. 19 ANEXO 3 20 21 ANEXO 4  ACTIVIDADES PARA ENTRENAR LA PRONOSUPINACIÓN: Ejercicios: 1) Colocaremos una tabla recubierta de velcro por debajo, sobre la mesa sobre dos postes, la persona tendrá sobre la mesa pelotas, las cogerá y las pegará en la tabla, de manera que las coja en pronación y las pegue en supinación, y luego lo hará al revés, las pelotas serán de diferentes tamaños para trabajar también la precisión digital. 2) El paciente coloca sus manos en supinación, el TO le dará un objeto que se tendrá que pasar a la otra mano haciendo el movimiento de pronación y después lo pasará a un recipiente. 3) En una barra curva colocada de forma vertical, con un agarradero introducido en la barra, de esta manera cuando se hace el ejercicio, en la parte de arriba se estará en supinación, y debajo de pronación. 22 ANEXO 5  ACTIVIDADES PARA ENTRENAR LAS PINZAS: Ejercicios: 1) Utilizamos el cilindro con las anillas, de manera que al principio las anillas sean más grandes para que la pinza pueda ser más gruesa y vamos disminuyendo el tamaño de las mismas para que se vaya pasando a pinzas más precisas, pudiendo utilizar tanto la tridigital como la subtérmino-subterminal. 2) Trabajaremos con el arco que contiene bolas, siendo estas bolas de un tamaño medio, de esta manera trabajaremos la pinza, además de también favorecer la pronosupinación. 3) Utilizaremos este mismo arco pero con las bolas más pequeñas para que la pinza sea más fina. 4) Para finalizar ya que se une la pinza con la fuerza utilizaremos pinzas de tender la ropa, lo haremos en un tendal, para que mientras nosotros le sujetamos la ropa, el coloque la pinza, de esta manera en su casa también podrá ayudar en alguna tarea. 23 ANEXO 6  CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL ASEO PERSONAL: - Uso de maquinillas eléctricas. - Uso de sprays. - Evitar las pastas de dientes de tapón de rosca. - Uso de cepillos de dientes eléctricos. - Utilizar esponjas de mango largo, grifos de fácil alcance y para que la pastilla de jabón no se resbale puede colgarse del cuello o colocar un dispensador en la pared. 24 ANEXO 7  ACTITUDES DEL SÍNDROME DEL CUIDADOR: 1) Descanse cada día lo suficiente. Si el cuidador enferma las cosas podrían ir peor. 2) Evite el consumo de alcohol para animarse 3) Haga todo lo que pueda para conservar su propia salud. Vaya al médico periódicamente, consúltele lo que le duele, lo que siente, etc. y explíquele su situación personal. Muchas veces el cuidador debe medicarse por prescripción médica, para evitar el insomnio, la angustia o la depresión. También es frecuente la aparición de lesiones musculares, dolores de espalda, cervicales, etc., por el esfuerzo de mover al enfermo, para levantarle, ducharle, etc., que deben de ponerse en conocimiento del médico. 4) No se aísle. A pesar de todo, continúe quedando con los buenos amigos que tiene, acuda a reuniones sociales. El cuidador necesita tener amigos y también nuevos amigos relacionados con la situación que está viviendo. 5) Procure mantener alguna de las actividades que siempre le han divertido: ir al cine, pasear, correr, ir en bici, tocar un instrumento, pintar, hacer punto, hacer crucigramas, salir a cenar, salir de compras. 6) La risa, el amor y la alegría son fundamentales para su bienestar y para su vida con el enfermo. Si tiene la suerte de sentirse bien "en medio del temporal", no se avergüence de ello. Procure buscar personas, cosas, situaciones y actividades que le satisfagan. Una persona serena irradia armonía, y si además se ríe, relajará el ambiente. El enfermo vivirá mejor con su alegría.