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1 Trabajo Fin de Grado Proceso de atención de enfermería al paciente hemipléjico en su domicilio. Cuidados y educación sanitaria de la cuidadora informal Autora Yolanda Gazol Périz Director Juan Francisco León Puy Facultad de Ciencias de la Salud 2012 2 RESUMEN Las enfermedades cerebrovasculares son la principal causa de morbilidad en el mundo, y la primera de discapacidad grave en mayores de 65 años en España. La familia es quien asume, en la mayoría de los casos, el cuidado de estas personas, es aquí donde aparece la figura del cuidador informal, que es el encargado de ayudar en las necesidades básicas del paciente durante la mayor parte del día sin recibir retribución económica. Se describe un proceso de enfermería a un paciente con hemiplejia y complicaciones propias de esta patología, con dependencia grave y que recibe los cuidados profesionales e informales en su domicilio. Se desarrolla un plan integral de cuidados individualizados al paciente con especial atención al cuidador; identificando precozmente los signos de cansancio o sobrecarga y realizando educación sanitaria. El proceso incluye los problemas de colaboración, diagnósticos de autonomía y diagnósticos de enfermería, así como los criterios de resultados e intervenciones enfermeras. ABSTRACT Cerebrovascular diseases are the main cause of mortality in the world, and of severe illnesses suffered by people aged 65 and over in Spain. In the majority of cases, it is the family that assumes the responsibility for the care of these persons, and this is where the role of the informal caregiver is most apparent, as they take charge, usually on an unpaid basis, of the patient's basic daily needs. This nursing process details the care provided by both, health care professionals and informal caregivers, to a patient, in their own house, suffering from hemiplegia and its attendant side-effects. An individual nursing care plan has been developed for the patient and the caregiver, identifying the early signs of tiredness and burn out, as well as providing appropriate health care education. This nursing care plan includes problems of collaboration, autonomy diagnoses, nursing diagnoses and nursing outcomes criteria related to nursing interventions. 3 INTRODUCCIÓN Las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus son consecuencia de una alteración de la circulación cerebral, que ocasiona un déficit transitorio o definitivo del funcionamiento de una o varias áreas del encéfalo. Según la naturaleza de la lesión encefálica se distinguen dos tipos de ictus: isquémico (85% de los casos) y hemorrágico (15%). El primero es debido a la falta de aporte sanguíneo a una determinada zona encefálica por trombosis, embolia, bajo gasto cardiaco, anemia, trombocitemia o policitemia; y el segundo, denominado también hemorragia intracraneal, a la extravasación de sangre fuera del torrente vascular. (3) Dependiendo de su evolución se pueden diferenciar dos tipos de ictus isquémicos: Ataque isquémico transitorio (AIT) que se define como episodios breves de disfunción neurológica focal de menos de 24 horas de duración, son reversibles y no presentan déficit neurológico. Y el infarto cerebral cuyas manifestaciones clínicas iniciales empeoran, bien por acentuación de las mismas o por la aparición de nuevos signos y síntomas, implicando un peor pronóstico. (3) Los pacientes que han sufrido un ictus pueden presentar una gran variedad de secuelas o complicaciones, las más frecuentes son: déficits motores totales o parciales, alteraciones sensitivas y de lenguaje, disfagia, espasticidad, contracturas, incontinencia urinaria y fecal, estreñimiento, disfunción sexual, úlceras por presión, infecciones pulmonares, demencia, alteración de la memoria, depresión, ansiedad y labilidad emocional. (3) Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cerebrovasculares son la principal causa de morbilidad en el mundo, afectan a 15 millones de personas al año de las cuales un tercio fallece y otro tercio queda discapacitado de manera permanente .(3) Los datos del Instituto Nacional de Estadística para el 2006 desvelan que la enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de muerte en España: la primera entre las mujeres y la tercera entre los hombres .(3-4-5-6) El progresivo envejecimiento de la población está incrementando el numero de ictus a pesar de constatarse una reducción de la mortalidad; la tasa de incidencia en España oscila en torno a 132-174 casos de ictus 4 anuales por 100.000 habitantes, en personas mayores de 85 años esta tasa puede llegar incluso a los 3000 casos por cada 100.000 habitantes. Actualmente su tasa de supervivencia no está asociada a una recuperación total, de hecho es la primera causa de discapacidad grave en mayores de 65 años, lo que representa un importante problema personal, familiar y social, estimándose además como responsable del 4% de todos los gastos de sanidad. (3-4-5-6) El carácter crónico de esta patología y sus complicaciones, unido al grado de discapacidad y dependencia que generan, hacen que la mayor parte de estos pacientes prefieran ser cuidados en su domicilio, siendo la familia quien asume, en la mayoría de los casos (85%) (7), el cuidado de estas personas. Pero la tarea de cuidar no se reparte de forma equitativa entre todos los miembros de la familia, sino que suele recaer en la figura del cuidador principal o informal, definido como aquella persona del hogar familiar encargada de ayudar en las necesidades básicas e instrumentales de la vida diaria del paciente durante la mayor parte del día, sin recibir retribución económica a cambio . (8) Culturalmente, en nuestro medio, esta responsabilidad ha recaído en las mujeres: esposa, hija, madre, etc. (9) En muchos casos, el cuidador está sometido a un gran estrés físico y emocional, relacionado con la cronicidad de la enfermedad, la atención a las necesidades físicas del paciente, la vigilancia casi constante, la falta de ayuda del entorno familiar y de actividades de ocio o periodos de descanso .(7) Esta situación provoca problemas de salud en los cuidadores informales que se manifiestan como: cansancio, fatiga mental, dolores musculares, ansiedad, depresión, soledad, cambios de carácter y aislamiento y sentimientos de impotencia, culpabilidad e incapacidad para el cuidado. (9) El equipo de atención primaria debe prestar atención no solo a las personas con discapacidad o dependencia, sino también a los cuidadores informales .(7) Es importante que la enfermera diagnostique esta situación en la familia dada la repercusión que esta situación tiene sobre la salud del cuidador principal, sobre la dinámica familiar y sobre la calidad de los cuidados requeridos por la persona dependiente. (10) También es fundamental que desde enfermería se instruya a los cuidadores informales 5 con el fin de ampliar sus capacidades, habilidades y recursos para cuidar y para cuidarse. (7) Con el desarrollo de un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente crónico-dependiente con pluripatología, en su domicilio, instruyendo al cuidador informal y gestionando los recursos sociales, se logra prestar una atención integral tanto al individuo como a la familia. 6 OBJETIVOS -Elaborar un plan de cuidados integral que de respuesta a los problemas de salud reales y potenciales que presenta el paciente encamado con pluripatología que permita un seguimiento de los cuidados enfermeros, unificando criterios entre la atención primaria y especializada, de manera que pueda ser utilizado como modelo de cuidados domiciliarios a pacientes crónico-dependientes. -Desarrollar, en dicho Plan de Cuidados, todas las funciones propias de la profesión enfermera: independientes (asistencial, docente, administradora e investigadora), dependientes e interdependientes, como parte de un equipo y en un ámbito exigente como la atención domiciliaria. -Demostrar que con apoyo asistencial periódico tanto al paciente como al cuidador, una educación sanitaria adecuada y la utilización de los recursos sociales existentes en la zona, el cuidador principal asume y desarrolla mejor su rol, lo que ayuda a prevenir los problemas de salud relacionados con la sobrecarga del cuidador. 7 METODOLOGÍA Presentación del caso Se expone el proceso de atención de enfermería a un paciente varón de 82 años (al que llamaremos José) con antecedentes de obesidad e HTA, que tras sufrir un ICTUS presenta hemiplejia derecha, afasia, incontinencia fecal y urinaria, disfagia funcional que ha precisado la colocación de una sonda de gastrostomía y úlceras por presión de estadio III en talón izquierdo y II en sacro. Tras el alta hospitalaria regresa a su domicilio (en un pueblo de 400 habitantes) donde convive con su mujer, su hijo, su nuera y una nieta de corta edad. La nuera, que no tiene ningún conocimiento sobre los cuidados que precisa el paciente, va a ser la encargada de atenderlo. Las fases del proceso enfermero se realizan durante el año comprendido entre el alta y la primera revisión en geriatría con motivo del cambio de la sonda de gastrostomía. Los cuidados detallados en el plan están destinados al paciente y a su cuidadora principal, haciendo especial hincapié en la educación sanitaria, y se desarrollarán en las visitas domiciliarias que, periódicamente, se realizarán al paciente. Método Para la valoración del paciente se ha utilizado el modelo de necesidades básicas de Virginia Henderson. En base a los datos recogidos, se identificaron los problemas de colaboración, diagnósticos de autonomía y diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association); para cada diagnóstico enfermero se proponen resultados e intervenciones enfermeras siguiendo las taxonomías NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification). El proceso de enfermería se desarrolla en las visitas domiciliarias al paciente, la frecuencia de las mismas irá variando según evolucionen sus problemas de salud. Asimismo el plan de cuidados, sometido a una evaluación continua, se irá modificando según se alcancen los objetivos o vayan surgiendo nuevos problemas de salud. En la valoración inicial se aplican una serie de test: 8 -El resultado obtenido en el test de Barthel, 5 puntos, indica que se trata de un anciano con dependencia total para las actividades de la vida diaria, por lo que se incluye en el Programa de Crónico-dependientes de la Cartera de Servicios de Atención Primaria, lo que facilitará el seguimiento del proceso a través del OMI. OMI-CRITERIOS DE INCLUSIÓN P. CRÓNICO-DEPENDIENTES (T. BARTHEL) -Se intenta realizar el test de Pfeiffer de valoración del estado cognitivo, pero no es posible dada la afasia del paciente. -Se valora el riesgo de úlceras por presión (UPP), con el test de Norton que revela un riesgo alto. -A la cuidadora principal se le pasa periódicamente la escala de Sobrecarga del cuidador de Zarit, para valorar, el grado de cansancio en el desempeño del rol de cuidadora. En cada visita de enfermería, además de realizar los cuidados directos al paciente y la educación sanitaria, se valorarán parámetros personales, familiares y sociales, según el programa de crónicodependientes y aplicativos a OMI. 9 OMI – SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CRÓNICO-DEPENDIENTE OMI – P. CRÓNICO-DEPENDIENTE. VALORACIÓN CUIDADOR (T.ZARIT) 16 paciente y la prevención de complicaciones; las visitas domiciliarias de la enfermera pasan a realizarse una vez al mes para el control de constantes, del correcto funcionamiento e inserción de la sonda de gastrostomía, vigilancia de piel y mucosas y realizar educación sanitaria. A diferencia de estudios existentes sobre los cuidados prestados a pacientes dependientes en niveles especializados de asistencia sanitaria, donde los cuidados se dirigen a resolver los problemas de salud individuales, el desarrollo de este proceso de enfermería, coincide con otros muchos publicados por profesionales de atención primaria, en que prestar una atención integral al paciente incluye el cuidado a la familia, ya que las características de esta son un factor importante para determinar las necesidades de salud de sus miembros. Un aspecto destacable en estos trabajos, realizados desde el primer nivel de asistencia, es la importancia de instruir al cuidador con el fin de ampliar sus conocimientos, habilidades y recursos. 17 CONCLUSIONES Los profesionales de enfermería de nuestro país tenemos capacidad demostrada para crear nuestros propios planes de cuidados y tomar decisiones, de forma independiente, sobre la intervenciones enfermeras que los/as pacientes precisan en cada momento. El empleo de forma protocolizada de los procesos enfermeros, permite prestar una atención integral a las personas, unifica criterios, da continuidad a los cuidados y proporciona una comunicación más adecuada entre los profesionales de enfermería de los diferentes niveles asistenciales, mejorando así la calidad de nuestro trabajo. El desarrollo de estos planes de cuidados lleva implícitas todas las funciones propias de enfermería: independientes, dependientes e interdependientes como parte de un equipo multidisciplinar. Estas funciones se desarrollan en toda su amplitud en la atención domiciliaria, donde el enfermero/a de familia se erige como pilar fundamental del equipo, ya que es quien tiene un conocimiento directo de la situación del paciente, su familia y su entorno, lo que le permite incluir en sus planes de cuidados la atención al cuidador/a principal. Desde atención primaria se trabaja en estrecha colaboración con los cuidadores/as informales, lo que permite identificar precozmente los signos de alarma que indican cansancio en el desempeño de su rol. Es evidente que proporcionándoles una educación sanitaria adecuada sobre el proceso del paciente y los cuidados que precisa, instruyéndoles en las habilidades necesarias y prestando apoyo asistencial continuo, asumen y desarrollan mejor su tarea, al mismo tiempo que se previenen los problemas de salud asociados a la sobrecarga. Cuidando al cuidador también se está cuidando al paciente. 18 ANEXO I CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS UPP (16) 1.- UPP sacro.- Estadio II, 3 x 4 cm. abundante tejido de granulación, exudado seroso y escaso. Estado de la piel perilesional normal. Cura: - Lavado con suero fisiológico. - Aplicar apósito de colágeno en polvo. - Cubrir con un apósito de poliuretano. - Revisar cada 4 días. 2.- UPP talón izquierdo.- Estadio III, 3 x 2 cm. tejido esfacelado, abundante exudado seroso. Bordes enrojecidos y edematosos. Herida contaminada. Cura: - Lavado con suero fisiológico. - Cura con hidrofibra de hidrocoloide y plata, dentro de la úlcera, añadiendo un apósito de alginato para mejor control del exudado. Mínimo 15 días. - Una vez descontaminada la herida, se procede al desbridamiento enzimático de los esfacelos, con colagenasa + hidrogel. - Protección de la piel perilesional con películas de barrera cutánea no irritantes. - Cubrir la herida con un apósito de espuma de poliuretano. - Vendaje de protección de talones. - Revisar cada 48 horas. 3.- Cuidados del talón izquierdo. - Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados y realizar un vendaje de protección de talones. - Revisar cada 48 horas. 4.- Cuidados generales. - Mantener la hidratación de la piel y vigilar a diario su estado. - Controlar el estado nutricional del paciente. - Levantar a la silla de ruedas mañana y tarde. - Si permanece en la cama, realizar cambios posturales cada 2 horas. 19 ANEXO II CUIDADOS DE LA SONDA DE GASTROSTOMÍA (PEG) (17) Alimentación. -Retirar el tapón de la sonda de gastrostomía. -Conectar la jeringuilla a la sonda y administrar los 300 ml del preparado lentamente, aproximadamente en 20 minutos. -Antes y después de administrar el preparado instilar 50 ml de agua. Cerrar el tapón. -Dar agua al paciente entre tomas por la sonda: 100ml cada vez hasta un total de 1500 ml/día. Cuidados de la piel periestomal. -Limpiar el estoma con una gasa estéril y suero fisiológico. Secar bien. -Colocar una gasa entre la piel y el soporte externo de la sonda. Cambiarla a diario. -Girar la sonda una o varias vueltas y comprobar que sube y baja para evitar que se quede adherida a la mucosa gástrica. Higiene bucal. -Lavado con solución antiséptica y una torunda, dos veces al día. -Hidratar los labios con vaselina o cacao. Prevención de las complicaciones más frecuentes. -Obstrucción de la sonda.- Se previene pasando agua después de cada toma o administración de fármacos, con 20 ml de agua. No mezclar nunca los medicamentos entre sí, ni con la fórmula. Usar, preferiblemente, medicamentos líquidos; los comprimidos triturarlos hasta formar un polvo fino y disolverlos en 10 ml de agua. -Infección del estoma.- Aparece tejido de granulación alrededor del estoma (granuloma). En este caso hay que avisar a la enfermera. Para prevenir, higiene escrupulosa de manos antes de manipular la sonda y cuidados diarios del estoma. Problemas de digestión. -El preparado, una vez abierto, sólo puede conservarse en nevera 24 horas. -Comprobar la fecha de caducidad de la fórmula y agitar antes de usar. -Administrar el preparado a temperatura ambiente y despacio. -Antes de administrar la nutrición incorporar la cabecera de la cama 30º- 45º y mantenerlo así hasta 30 minutos después de terminar. (Documento entregado a la cuidadora) 20 BIBLIOGRAFÍA 1.- Úbeda Bonet I, Roca Roger M. La visita domiciliaria. En: Salud Pública y Enfermería Comunitaria Volumen III. 2ª ed. Madrid: Mc. 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