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TRABAJO FIN DE GRADO FISIOTERAPIA VERONICA ABENIA GARCIA 1 Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO TRÍADA DESGRACIADA DE O’DONOGHUE Autora: Verónica Abenia García Tutor: Francisco León TRABAJO FIN DE GRADO FISIOTERAPIA VERONICA ABENIA GARCIA 2 RESUMEN: Caso clínico basado en un paciente de 21 años que ha sufrido la lesión conocida como TRÍADA DESGRACIADA DE O’DONOGHUE. He utilizado la historia clínica del paciente para poder fijarme unos objetivos a corto, medio y largo plazo y poder establecer, a partir de estos objetivos, un tratamiento de fisioterapia. INTRODUCCIÓN: Paciente de 21 años que ha sufrido una lesión conocida como TRÍADA DESGRACIADA DE O’DONOGHUE. Esta lesión consiste en la ruptura del Ligamento Lateral Interno (LLI), del Ligamento Cruzado Antero‐Externo (LCAE) y del Menisco Interno, ya sea por una ABD con una Rotación Externa de la rodilla sobre el fémur o por un traumatismo directo en la cara lateral de la rodilla con el pie en apoyo. La intervención quirúrgica está dividida según las estructuras lesionadas, ya que cada estructura requiere una cirugía determinada. La más importante de todas es la cirugía del Ligamento Cruzado Antero‐externo, ya que las otras estructuras pueden operarse o no según el grado de lesión, el dolor o los problemas que puedan ocasionar para la correcta biomecánica de la articulación. La lesión ha sido producida en un accidente mientras el paciente practicaba esquí alpino. Para reducirla se ha intervenido quirúrgicamente mediante: -Sutura del Ligamento Lateral Interno. -Plastia Hueso-Tendón-Hueso de LCAE y Menisceptomía parcial. (1,2,3,4) OBJETIVOS DEL PROYECTO FIN DE GRADO: Realizar un plan de intervención de fisioterapia, mediante la toma de decisiones para desarrollar un tratamiento fisioterápico en base a los datos obtenidos en la historia clínica gracias al trabajo multidisciplinar con el resto del equipo. Diseñar un tratamiento adecuado según los objetivos que queremos conseguir tras la rehabilitación del paciente. METODOLOGÍA: No hay una bibliografía muy extensa de la Tríada de O’Donoghue, por lo que me he tenido que basar en bibliografía sobre Ligamento cruzado anterior, ligamento lateral interno y el menisco interno por separado. He buscado entre los artículos que hablan de estas estructuras en Pubmed para ver que continuamente salen estudios sobre rehabilitación y por ello se deben tener en consideración los avances que van surgiendo sobre la materia para actualizar el protocolo de actuación. DESARROLLO: HISTORIA CLÍNICA DATOS PERSONALES: José López. Varón de 21 años. Estudiante. TRABAJO FIN DE GRADO FISIOTERAPIA VERONICA ABENIA GARCIA 3 No fumador, no ingiere alcohol de manera habitual. No tiene alergias ni otras patologías relevantes para nuestro tratamiento. Tampoco ningún antecedente familiar o personal importante. Aficiones: esquí, fútbol, baloncesto. MOTIVO DE LA CONSULTA: Rehabilitación debido a la intervención quirúrgica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: RESONANCIA MAGNÉTICA Para ver las estructuras dañadas en su totalidad (5). RADIOGRAFÍA  Para saber si hay afectación del hueso (5). DIAGNOSTICO MEDICO. VALORACIÓN INICIAL: VISUAL (rótulas simétricas, edema, cicatriz…) Coloración de la piel. Existencia de edemas, estrías… Cambios en la temperatura, elasticidad, tropismo… Desviaciones de los ejes de las articulaciones o diferencias de longitud de las extremidades. PALPATORIA Huesos y prominencias óseas (rótula, interlínea articular, cóndilos femorales, TTA y cabeza del peroné). Partes blandas (cuádriceps, isquiotibiales, ligamento lateral interno…) (6) ARTICULAR Dolores o sonidos en el movimiento (flexo extensión y rotaciones). NEUROLOGICA Sensibilidad cutánea y reflejos. (6) MUSCULAR Isquiotibiales, gemelos, cuádriceps y poplíteo. Esperaremos una buena evolución dado que es un paciente joven y con buena forma física debido a que es deportista. A medida que vaya evolucionando iremos valorando la estabilidad de la rodilla y poniendo en tensión las estructuras intervenidas quirúrgicamente para evaluar su estado. (Cajón anterior, valgo forzado, prueba de derrame, prueba de Macintosh, prueba de Dejour, prueba de Arnold, prueba de aprensión de Smille y prueba de Hughson) (6,7). OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: -GENERALES: Recuperar la funcionalidad total. Fortalecer la musculatura. Reeducar la propiocepción. Conseguir seguridad y confianza en las actividades de la vida diaria y en la práctica de deporte. -ESPECÍFICOS: CORTO PLAZO (primeras dos semanas): Disminuir la inflamación. Disminuir el dolor. Evitar adherencias en la cicatriz. TRABAJO FIN DE GRADO FISIOTERAPIA VERONICA ABENIA GARCIA 4 Evitar atrofia muscular. MEDIO PLAZO (hasta el segundo mes): Empezar con movilización articular. Fortalecer la musculatura. Continuar tratando la cicatriz. LARGO PLAZO (hasta los 6/9 meses, según el paciente): Conseguir el rango articular total. Conseguir apoyo y marcha. Recuperar propiocepción. TRATAMIENTO Si fuera posible realizaríamos tratamiento preoperatorio para empezar a enseñar los ejercicios y potenciar la musculatura que quedará atrofiada tras la operación para asegurar una mayor estabilidad en la rodilla. (8) Primera fase: Debemos empezar la rehabilitación al día siguiente de la operación realizando movilizaciones suaves pasivas (sobre todo en extensión) ya que es necesario conseguir toda la extensión antes de los quince días en el postoperatorio (8) (hay que tener en cuenta la tensión del ligamento lateral interno LLI). Posteriormente nos centraremos también en la flexión. Evacuar el edema con elevación del miembro durante el tratamiento y además, si es necesario, nos ayudaremos del drenaje linfático manual o masaje circulatorio (9) o del drenaje mediante Kinesiotape (10). Para disminuir la inflamación y el dolor utilizaremos crioterapia.(11) Tratamiento manual de la cicatriz para evitar adherencias. Láser en el LLI para ayudar en la cicatrización de la sutura (11). Segunda fase: Potenciación de la musculatura (sobre todo de los isquiotibiales) y posteriormente cuádriceps (sobretodo vasto interno) así como glúteo mayor y medio, tibial posterior y tríceps sural. Mediante ejercicios isométricos también ayudaremos al drenaje de la articulación (9)(sobre todo si hay líquido acumulado en los fondos de saco). Para potenciar utilizaremos en un principio Recreación Muscular (electroterapia) (12, 13) Paralelamente a la potenciación de estos músculos podemos realizar ejercicios en BOSU para trabajar más la propiocepción. (14). Tercera fase: Una vez que no haya dolor y hayamos alcanzado un buen rango articular y un buen tropismo muscular, trabajaremos la propiocepción. Empezaremos con ejercicios de baja carga y cadena cinética abierta y posteriormente aumentaremos la carga y pasaremos a ejercicios en cadena cinética cerrada. (13).  Tras la rehabilitación es importante enseñar a nuestro paciente ejercicios y autoposturas que puedan seguir ayudándole a TRABAJO FIN DE GRADO FISIOTERAPIA VERONICA ABENIA GARCIA 5 mejorar la propiocepción y a reforzar la musculatura lo que le dará una mayor estabilidad a la articulación. CONCLUSIONES Realizaremos el tratamiento del paciente intentando conseguir los objetivos que nos hemos fijado y teniendo en cuenta posibles complicaciones que puedan surgir durante la rehabilitación, ya sean propias de la lesión, como por ejemplo un aumento de la inflamación o el dolor debida al tratamiento, rotura de la sutura, falta de estabilidad de la articulación en fases avanzadas, infección, fibrosis o adherencias de la cicatriz, o por otras estructuras como una sobrecarga de la pierna contraria, sobrecarga de la cintura escapular por uso indebido de muletas… También es importante añadir que realizaremos una valoración, además de la inicial, en cada sesión para poder llevar un registro de la evolución del paciente TRABAJO FIN DE GRADO FISIOTERAPIA VERONICA ABENIA GARCIA 6 BIBLIOGRAFÍA: -Hansen J, Lambert D. Netter: Anatomía Clínica. Barcelona. Elsevier Saunders; 2006: 241 (1). -Kapandji A. Fisiología Articular. 6 Ed. Madrid. 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