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     TRABAJOFINDEGRADODELCURSODEADAPTACIÓNAGRADOENFISIOTERAPIA Curso2011‐2012  TRATAMIENTO FISIOTERAPICO CON EL CONCEPTO BOBATH TRAS ICTUS LACUNAR DERECHO  Autora  Mª Pilar Domínguez Oliván   FacultaddeCienciasdelaSalud 2011‐12 INDICE: Introducción………………………………………………………………….3 Revisión de conocimientos………………………………………..3 Hipótesis………………………………………………………………….7 Material y Método………………………………………………………………7 Resultados…………………………………………………………………11 Discusión……………………………………………………………………11 Conclusiones………………………………………………………………….12 Bibliografía…………………………………………………………………12 Anexos……………………………………………………….………………14 INTRODUCCIÓN De acuerdo con el Observatorio del Ictus, 130.000 personas padecen cada año en España un accidente cerebro vascular de origen isquémico o hemorrágico. Un 75% de dichos procesos se producen en personas mayores de 65 años. Inmediatamente tras la lesión se produce en el cerebro un proceso de neuroplasticidad mediante el cual el sistema nervioso central intenta reorganizar las conexiones sinápticas remanentes, así como generar otras nuevas, para suplir las conexiones neuronales perdidas. Los métodos neurológicos en Fisioterapia tienen por objetivo conseguir que esta organización neuroplástica sea lo más óptima posible para que la persona afectada por ictus pierda las menores funciones motrices posibles y recupere una actividad lo más normal posible para lograr una mayor autonomía personal y una mejor calidad de vida. El trabajo que se desarrolla a continuación expone el tratamiento de un paciente con ictus en fase aguda, tratamiento que se llevó a cabo en la Unidad de Fisioterapia del Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza durante 2 meses. REVISIÓN DE CONOCIMIENTOS El equilibrio es una compleja capacidad del cuerpo que requiere de la coordinación de las informaciones del sistema vestibular, visual y somestésico, mediadas por el cerebro (1). Dado el caso práctico al que se refiere este trabajo, únicamente se mencionará aquí la contribución sistema somestésico y del cerebelo en el control del equilibrio y del movimiento. El sistema somestésico También llamado somatosensorial, se refiere al apoyo podal con todos los receptores cápsulo-ligamentarios, tendinosos… que informan de los cambios de posición del apoyo de los pies y de los propioceptores de la columna vertebral. Esta información es transmitida a través de los sistemas córtico-rubro-espinal y córtico-espinal. S.N.P. Conductos semicirculares Otolitos Utrículo Sáculo Nervio vestibular (VIII) Zona de entrada de la raíz dorsal S.N.C Núcleos vestibulares S.N.C. Cerebelo Núcleos oculomotores III, IV, VI pares craneales: -Movimientos oculares -Reflejo vestibuloocular Vía vestibulovertebral - Control postural S.N.V. Centro bulbar del vómito Formación reticular Estado de vigilia S.N.P. Conductos semicirculares Otolitos Utrículo Sáculo Nervio vestibular (VIII) Zona de entrada de la raíz dorsal S.N.C Núcleos vestibulares S.N.C. Cerebelo Núcleos oculomotores III, IV, VI pares craneales: -Movimientos oculares -Reflejo vestibuloocular Vía vestibulovertebral - Control postural S.N.V. Centro bulbar del vómito Formación reticular Estado de vigilia S.N.P. Conductos semicirculares Otolitos Utrículo Sáculo Nervio vestibular (VIII) Zona de entrada de la raíz dorsal S.N.C Núcleos vestibulares S.N.C. Cerebelo S.N.P. Conductos semicirculares Otolitos Utrículo Sáculo Nervio vestibular (VIII) Zona de entrada de la raíz dorsal S.N.C Núcleos vestibulares S.N.C. Cerebelo S.N.C Núcleos vestibulares S.N.C. Cerebelo Núcleos oculomotores III, IV, VI pares craneales: -Movimientos oculares -Reflejo vestibuloocular Vía vestibulovertebral - Control postural S.N.V. Centro bulbar del vómito Formación reticular Estado de vigilia  Figura 1. Organización funcional del sistema postural. Modificado de Stokes (1)  Esta interacción sensorial, que tiene una organización diferente según la exigencia de la tarea, permite al sistema postural proporcionar una respuesta adaptada en intensidad y tiempo frente a cualquier perturbación (2, 3, 4, 5). El paradigma más aceptado hasta la fecha para explicar la interacción sensorial durante el mantenimiento del equilibrio es el modelo regulado, que habla de tácticas estables (que únicamente se modifican con la edad): táctica o estrategia de tobillo (en sujetos jóvenes) y estrategia de cadera (en sujetos de edad avanzada) (6) o Táctica del tobillo: descrita por Nasher, explica cómo la vertical de gravedad cae siempre por delante del eje de los tobillos. El peso del cuerpo crea un par mecánico que tiende a hacer caer al sujeto hacia delante. Los músculos posteriores de las piernas ejercen un par mecánico igual y de sentido contrario que impide esta caída. Los músculos de la pierna son los primeros en responder a una perturbación del equilibrio, seguidos de los músculos del muslo y de la cadera en este orden, con una secuencia de activación muscular disto-proximal o Esta estrategia es más efectiva cuando la base de soporte es firme y los movimientos del centro de gravedad son lentos y están dentro de los límites de estabilidad (7). o Se genera por tanto cuando la base de soporte es pequeña y el dentro de gravedad se mueve rápidamente en torno a los límites de estabilidad. o La táctica de la cadera moviliza la pelvis para mantener la proyección del centro de gravedad dentro de los límites del polígono de sustentación. A partir de ahí se activa la musculatura en sentido distal. Reacciones de equilibrio Son adaptaciones automáticas del tono postural, como reacción a los efectos de la gravedad. Son los mínimos cambios de tono que se suceden continuamente en los seres humanos para así poder mantener el equilibrio a pesar de los pequeños pero constantes desplazamientos pequeños de peso. Se obtienen mediante las estrategias de tobillo y cadera (8). Reacciones de enderezamiento Son movimientos automáticos de la cabeza, tronco y extremidades, realizados para contrarrestar desplazamientos de peso grandes, que llevan a desequilibrios claros. Se trata, en definitiva, de recuperar el equilibrio (5). Reacciones de apoyo y reacciones de protección Tienen por objetivo aumentar la base de apoyo y volver a la línea media con el fin de evitar la caída. Son económicas y pueden encontrarse tanto en las extremidades superiores como en las inferiores El Cerebelo Es responsable de tres funciones básicas: 1. Sincronización 2. Aprendizaje 3. Coordinación Ante una lesión cerebelosa, la hipermetría (o dificultad para calcular la distancia existente hasta un objetivo) se debe habitualmente a una sincronización inadecuada de la actividad muscular, de forma que la fuerza antagonista se realiza de forma tardía. Se aprecian retrasos variables en el inicio de los movimientos e irregularidades en la coordinación temporal de los componentes del movimiento. Con respecto al aprendizaje, las lesiones cerebelosas se caracterizan por una incapacidad para adaptar las órdenes motoras a los cambios del ambiente. Marr y Albus sugirieron, a principios de los 70, que los circuitos corticales podían utilizarse en la tarea de aprendizaje motor (9). La coordinación alterada se debe a un déficit en la sincronización de la actividad muscular y la cantidad de actividad en diferentes articulaciones. Las personas con alteraciones celebelosas muestran los siguientes trastornos referidos al equilibrio: posición desviada de la línea media, velocidad de marcha enlentecida, aumento de la base de apoyo, longitud del paso y cadencia disminuidas y aumento del tiempo de doble apoyo podal (1). En el peor de los casos, estas alteraciones motrices suponen una ambulación no autónoma (3). Ataxia La ataxia es un síntoma. Proviene del griego: a – no y taxia – tono necesario para realizar un gesto motor (tasación). Significa por tanto falta de coordinación. La lesión del cerebelo (de origen vascular u otras) es responsable de la aparición de ataxia (aunque no el único causante). Habitualmente se distingue entre temblor esencial con el fin de mantener la postura y temblor intencional, que representan una serie de correcciones erróneas en la amplitud del movimiento debido al fracaso del control adaptativo. HIPÓTESIS El tratamiento fisioterápico (de acuerdo con el Concepto Bobath) del Ictus con afectación cerebelosa en fase aguda, permite - Mejorar la coordinación temporal y espacial del movimiento - Mejorar la independencia funcional del paciente MATERIAL Y MÉTODO Diseño de estudio: estudio de un caso basado en el tratamiento fisioterápico de acuerdo con el Concepto Bobath de un paciente de 77 años, diagnosticado de infarto cerebral lacunar derecho. Muestra del estudio: modelo básico de diseño de caso único Variables:  Dependientes: - Índice de Barthel. - Test de equilibrio de Berg. - Test de Tinetti para la marcha. - Test de Romberg.  - Independiente: - Tratamiento fisioterápico Recogida de datos: mediante el cumplimiento de los tests mencionados. Valoración inicial y final (a los 2 meses de tratamiento). No se realiza estudio estadístico, al valorarse un único caso. DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente de 77 años de edad que el 02/01/2012 ingresa en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza procedente de su domicilio y en situación funcional autónoma, aquejado de forma brusca de debilidad en extremidad superior e inferior izquierdas, con torpeza en ambas. Entre los antecedentes personales cabe citar la hipertensión arterial y el temblor esencial. El paciente durante el ingreso en urgencias permanece estable, si bien persiste una ataxia de la marcha desproporcionada con respecto a la debilidad de las extremidades afectadas. Al alta se considera una situación funcional de discapacidad ligera con repercusión en las actividades habituales. Se realiza a las 48 horas del ingreso un estudio craneal estándar (TC sin contraste), detectándose elongaciones vasculares en las ramas principales del polígono de Willis, fundamentalmente a nivel del tronco basilar y de las arterias vertebrales. Diagnóstico médico: infarto cerebral derecho (434.91), lacunar. LACI. Ataxia – hemiparesia. HISTORIA DE FISIOTERAPIA -ANAMNESIS: Paciente de 77 años, autónomo para las actividades de la vida diaria (A.V.D), que hace uso con su mano derecha de bastón para la deambulación. Vive en el domicilio habitual con su esposa. Tratado con Sumial ® por su temblor esencial previo. No precisa de ayuda para las A.V.D., si bien refiere que no puede acudir a clases de pintura al óleo, a las que asistía habitualmente, por no poder subir escaleras de acceso al recinto (Escala CIF, nivel de participación). -VALORACION FISIOTERÁPICA INSPECCIÓN: Significativa cifosis dorsal que obliga a la antepulsión de la cabeza. Temblor intencional de reposo, más objetivable en mano izquierda y cabeza. VALORACIÓN FUNCIONAL - Al inicio del tratamiento (ver anexos) 1. Abolición de la estrategia de cadera para mantenimiento del equilibrio. Muy limitadas las reacciones de equilibrio y apoyo, con una tendencia importante del paciente a desequilibrarse hacia atrás, con el consiguiente riesgo elevado de caída (posterior). 2. Marcha con paso corto, sin despegue de talón, dependencia visual para deambulación. 3. Marcha atáxica, de paso corto e irregular. 4. Sensibilidad y motricidad conservadas en hemicuerpo izquierdo. 5. Temblor en dedos de la mano izquierda y cabeza. 6. Disartria (habla escandida) 7. Prueba talón – rodilla: el talón se desliza desde la rótula de la pierna contraria por la espina tibial con una trayectoria rectilínea. Positivo. 8. Test de Romberg: positivo (el paciente es incapaz de mantener la posición de bipedestación con los ojos cerrados). 9. Test de equilibrio de Berg: 25 (riesgo medio de caída. Puede caminar con ayuda). 10.Indice de Barthel: 85 (dependencia moderada) TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA SEGÚN CONCEPTO BOBATH OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (a medio plazo) 1. Mejorar las reacciones de equilibrio en la estática.