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Curso Académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO INFLUENCIAS BIOMECÁNICAS EN LA HIPERPRESIÓN Y SUBLUXACIÓN ROTULIANA EXTERNA : A PROPÓSITO DE UN CASO PRÁCTICO Autor/a: Eduardo Cebrián Salanova Tutor/a: Francisco León CALIFICACIÓN. Resumen: Este artículo aborda la hiperpresión rotuliana generada por una subluxación externa de la rótula como consecuencia de una disfunción global de la postura normal. De este modo se describirá de que manera un espasmo de la cavidad abdominal condena a las diferentes cadenas musculares y articulares del cuerpo a una adaptación generando cambios biomecánicas en la articulación femoro-pateral y su consecuente malposición.Basandose en la anatomía , fisiología, biomecánica y fuerzas que llegan a la articulación de la rodilla se pone de manifiesto la necesidad de un trabajo de rearmonización postural global pasiva y activa ,siendo el tratamiento local insuficiente para la definitiva solución de este problema. Introducción: La malposición femoro-patelar ocurre cuando la alineación ósea, geometría articular, las resistencias de los tejidos ,el control neuromuscular y la función demandada se combinan para producir unos síntomas como resultado de una mala biomecánica que excede los límites de soporte de los tejidos1. Esto genera a menudo una hiperpresión rotuliana o síndrome femoropateral que es el desgaste del cartílago rotuliano que llega al hueso subcondral y genera dolor. En este caso se estima necesario un abordaje global del sujeto a estudio centrándose en el desarreglo de las diferentes cadenas musculares,articulares y viscerales que hacen de la rodilla en general y del cartílago rotuliano en particular una víctima en un desarreglo global. El cartílago no esta inervado pero la sintomatolgia que genera es bastante variable debido al complejo entramado nervioso que cruza la rodilla desde medial a lateral saliendo las ramas más importantes del vasto medio, vasto lateral y bíceps femoral2. Es por eso que hoy se acepta que la alteración del cartílago no es origen del dolor aunque sí de manera indirecta3. Hay pocos estudios que demuestren la incidencia de estas patologías sobre la población. Según algunos de ellos la mujer presenta mayor incidencia de problemas femoro-patelares(PPS), posiblemente por su posición pélvica y su mayor elasticidad tisular, representando el 68% de los síndromes femoropatelares (PPS) y un 65% de las subluxaciones rotulianas. Además representan un 73% cuando la PPS es bilateral y un 74% cuando lo es la subluxación4. Biomecánica: En la extensión la rotula se sitúa por encima de los cóndilos femorales y en contacto con la almohadilla grasa suprapatelar. A medida que la rodilla se flexiona, el contacto se va incrementando y se van modificando las áreas de contacto patelofemoral de la siguiente forma5: • Flexión = 0º: no hay contacto (la rótula queda por encima de la superficie articular femoral). • Flexión = 30º: la parte inferior del cartílago rotuliano contacta con la superior de la tróclea de manera uniforme (aunque en principio el contacto se produce en la vertiente externa de dicha articulación). • Flexión = 60º: mayor área de contacto entre la mitad proximal de la superficie rotuliana y una parte de la tróclea ligeramente caudal a la correspondiente a la situación previa. • Flexión = 90º: el área de contacto, mayor que a 60º, se establece entre la mitad superior de la rótula y una zona de la tróclea situada inmediatamente por encima de la escotadura. (A partir de aquí, la cara posterior del tendón cuadricipital también hace contacto con el fémur). • Flexión = 120º: contacto entre dos zonas de la parte proximal de la rótula, a ambos lados de la cresta, y otras dos en el fémur, inmediatamente por fuera de la escotadura intercondílea. Estas mediciones servirán de base de apoyo en el trabajo activo del paciente con objetivo de llevar la mínima expresión de contacto al cartílago. Será pues importante adecuar el tratamiento según las amplitudes articulares en la que prevalencen los síntomas de cada paciente y a los desarreglos a nivel de la alineación de la EEII. Frecuentemente una rodilla con este tipo de patología tiene descompensaciones musculares y con ello articulares que se deben rearmonizar. Estas descompensaciones pueden tener un origen ascendente,a nivel de pie o descendente a nivel de raquis y pelvis ,muchas veces influenciados por tensiones viscerales.Por tanto será la evaluación metódica de la organización postural del paciente la que indicará el enfoque del tratamiento. Factores de riesgo: Los principales para condenar a una alineación femoropatelar externa y a una compresión articular son principalmente el valgo de rodilla6, ángulo Q aumentado7,8 y rotación externa del miembro inferior con un tensor de la fascia lata hipertónico que lleva la rotula a una tendencia externa, siendo agravado en todos los casos por el recurvatum de rodilla que ayudara al mayor impacto rotuliano. El sobrepeso no sólo se considera como un factor agravante sino que puede generar la patología directamente al intentar evitar el contacto interno entre los muslos y aumentar la rotación externa del miembro inferior. Etiopatogenia: El incremento de la presión interósea es el resultado del fallo de la función articular y cartilaginosa para absorber la energía causada por la disminución de superficie total de contacto9,10. Sabido que el dolor no procede de una estructura no inervada como el cartílago articular, se estima que es debido a cambios vasculares y metabólicos. Hay autores como Waisbrod and Treiman que sugieren que el dolor se debe originar por el incremento venoso de la rótula en presencia de un movimiento anormal y sobretodo de presiones descompensadas11. También puede generarse por maladaptaciones metabólicas producidas por la necesidad de remodelaje cartilaginoso y óseo en caso que la lesión llegue al hueso subcondral12. Pruebas complementarias: De preferencia se opta por el artoescaner ,tomografía computarizada o RM para valorar el grado de degenación cartilaginosa y la posición rotuliana siendo la Rx axial aislada pobre en la practica13.Para valorar la subluxación rotuliana se ha elegido el modelo propuesto por Maldague and Malhem14 comparando una Rx axial y lateral . Suya fue la idea de analizar como el grado de rotación externa de la rotula modificaba el contorno posterior de la misma según 4 etapas: Grado 1 (posición normal): ambas líneas son cóncavas posteriormente y separada por 5-10 mm. La línea anterior es el borde lateral, la línea posterior la cresta central Grado 2 (subluxación menor rotuliana): ambas líneas se superponen. Sólo una fina línea es visible (fig. 3). Grado 3 (pronunciada subluxación lateral): la línea anterior es la línea central, la línea posterior es la cara lateral de la rótula y es convexa (fig. 4). Grado 4. La línea central ya no es visible. La rótula a menudo cubre la corteza anterior de la metáfisis femoral y aparece ovoide Por otro lado la degeneración cartilaginosa se clasifica en cuatro grados : • Grado I: reblandecimiento del cartílago en un área localizada. • Grado II: áreas de fisura. • Grado III: las fisuras llegan al hueso subcondral (el cartílago presenta aspecto de “carne de cangrejo”). •Grado IV: el cartílago desaparece y el hueso subcondral queda expuesto y erosionado Objetivo del trabajo: El objetivo del trabajo es realizar un programa de intervención en un caso de condropatía y subluxación rotuliana externa con un tratamiento en fisioterapia basado en el análisis de los desarreglos de las cadenas musculares articulares y viscerales y su influencia sobre esta patología ,para poder abordar un tratamiento eficaz y duradero en el tiempo Metodología: Basándonos en estudios anteriores sobre la anatomía ,fisiología ,organización de las cadenas musculares, articulares con sus influencias provenientes de problemas de la cavidad abdominal y desarreglos posturales que influencian negativamente a la correcta biomecánica de la rodilla , se pretende desarrollar un programa de intervención basado en técnicas locales y globales para mejorar la función de la articulación femoropatelar. El programa constará de 6 sesiones comenzando por 2 sesiones de tratamiento en la primera semana , reduciendo a una sesión por semana durante las próximas 4 semanas. Las observaciones sobre las malposiciones articulares son comparadas con los valores de refencia estandarizados con ayuda de un goniómetro para objetivar la mejora de la angulación del valgo de rodilla y ángulo Q.El valor de la mejora en la posición rotuliana se realiza de forma visual y por tanto subjetiva al no tener pruebas radiológicas después del tratamiento. Descripción del caso: Hombre de 25 años de edad de complexión brevilinea, mecanico de profesión y jugador de rugby profesional acude a la consulta con dolor central bilateral de la rotula principalmente izquierda y que se extiende al tendón rotuliano que aumenta con las actividades que requieren flexión de rodilla y con periodo de reposo prolongado. Pruebas complementarias: Rx y Artroescaner a 15º de flexión de rodilla con reconstrucción en los 3 planos que evidencia una subluxación externa de la rotula grado II acompañada por un síndrome de hiperpresion externa con secuelas de osteocondritis del cóndilo interno con una altura del cartílago rotuliano regular y sin imagen de fisuracion.Ver imágenes abajo Exploración: Local: Dolor a la compresión rotuliana Test roce rotuliano positiva Maniobra de Puddu positiva Tensiones ligamentosas perirotulianas Tilt lateral rotuliano Global: Pie cavo-varo anterior Aumento del ángulo Q (17º) Falso valgo o valgo recurvatum (valgo166 º) Anteversión pélvica Aumento de curva lumbar Espasmo visceral Enfoque de tratamiento: Buscando el origen del problema se plantea la siguiente hipótesis: Debido a una mala alimentación, antecedentes de patologías gastrointestinales a temprana edad y un espasmo a nivel intestinal, las EEII están condenadas a una postura, en la que la cadena de apertura dispone a abrir la pelvis dando espacio viéndose ésta favorecida por el aumento de la curva lumbar. Esta disposición muscular y articular genera una rotación externa de toda la extremidad inferior, ligeramente más evidente a nivel de la tibia (aumento del ángulo Q) y la consecuente adaptación del pie en forma de pie cavo varo anterior. A todo esto se une una cadena muscular de extensión acortada (facilita la anteversión pélvica y la lordosis lumbar) que termina de estructurar el falso valgo de la EEII :cadena de apertura+extensión rodilla. Todo esto lleva a una tendencia externa rotuliana y su consecuente roce. Uno de los grandes problemas de esta patología es el problema del timing15. Al tener esta mala alineación los ligamentos femoropatelares internos(LFPI) y externos darán una información errónea a la hora de la contracción del cuádriceps femoral. El LFPI actúa de forma propioceptiva para informar de la posición de la rotula y del momento de activación al vasto medio del cuádriceps .En casos de malposicion estos ligamentos estarán elongados con lo cual genera la mala estabilización medial de la rotula y su consecuente pérdida de una correcta función. Este factor es muy importante ya que sobre el vasto medio recae el 60% del trabajo estabilizador interno de la rotula16. Tratamiento: Dentro de la misma sesión se utilizan diversos tipos de herramientas para el tratamiento local y la alineación global de la EEII así como técnicas de liberación visceral A.-Tratamiento local A1.-Liberacion de tensiones ligamentarias perirotulianas Con el fin de que la realineación pueda llevarse acabo se necesitan liberar las tensiones y fibrosis que fijan la rotula. Se utiliza una moneda para realizar una fricción a modo de Cyriax sobre los alerones rotulianos que aumente su vascularización,elastifique y desfibrose(fig1). Se continúa realizando posturas de la rotula en dirección a las restricciones de movilidad que se encuentren en todos los ejes17.Asi pues se postura la rotula hacia medial,caudal y rotación interna. Fig.1 A2,.Recentraje de rodilla: Se encuentra una meseta tibial interna con dificultades a la rotación interna posiblemente por el edema condilar interno. Partiendo de semiflexión de rodilla se lleva al fémur a una rotación externa y a la tibia a rotación interna haciendo pequeños movimientos hasta ganar la amplitud articular. A3.-Compresiones rotulianas A la hora de la estimulación vascular cartilaginosa se realizan compresiones rítmicas a diferentes grados de flexión de rodilla insistiendo en aquellos en la aparece la sintomatología del paciente. Se comienza con la rodilla en extensión para luego continuar con 30º(fig.2), insistiendo en los 60º y acabaremos a unos 110º(fig.3). Fig.2 Fig.3 18,.Bousquet Vanderheyden Michelle Las cadenas musculares Tomo IV 2006 pag 155-182 19,.Rueda Sanchez Martin Podologia capitulo 9 la función muscular Podologia Los desequilibrios del pie. pag 133-145 20,.Bousquet Leopold. Las cadenas musculares Tomo IV Miembros inferiores 2001 21,. Natri A, Kannus P, Jarvinen M. Which factors predict the long-term outcome in chronic patellofemoral pain syndrome? A seven-year prospective follow-up study. Med Sci Sports Exerc1998;30(11):1572– 7.