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12 TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL MODELO DE INTERVENCIÓN DESDE T.O. EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Esther Hernández Díaz Terapeuta Ocupacional. Nº Col. 446 1 INDICE - RESUMEN DEL TRABAJO FIN DE GRADO……………………………… 2 - INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….. 3 - ALZHEIMER ( CONOCIMIENTOS GENERALES )……………………… 4 - OBJETIVO DE LA INTERVENCIÓN……………………………………….. 9 - METODOLOGÍA………………………………………………………………… 10 - DESARROLLO…………………………………………………………………... 15 - BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………… 21 2 1. RESUMEN DEL TRABAJO DE FIN DE GRADO El trabajo de fin de grado va a ser un modelo de intervención desde Terapia Ocupacional en pacientes con Demencia, más exactamente en pacientes con diagnóstico principal de Demencia Tipo Alzheimer, que se encuentran en un Centro de día o en Residencia. La intervención desde el punto de vista de la T.O. está basada en un acercamiento práctico a la resolución de problemas, con el fin de promover la salud y aumentar la autonomía de los pacientes a fin de mejorar la calidad de vida. En el caso de los ancianos que padecen demencia, depresión, ansiedad generalizada, las alteración de estructuras cognitivas (memoria, atención, planificación, orientación, comunicación, motivación) y afectivas acaban influyendo en el resto de estructuras y dificultando la realización de la mayoría de las ocupaciones que venían desempeñando durante toda su vida. Comienza entonces esa disfunción ocupacional que les impide adaptarse, responder a las demandas del día a día, ser independientes. Desde este punto de vista, la ocupación puede ser utilizada terapéuticamente para enlentecer el deterioro y conservar y/o recuperar aquellas capacidades, habilidades y destrezas afectadas que frenan la independencia ocupacional. La intervención desde terapia ocupacional se basará en una continua modificación y adaptación de las actividades de la vida diaria y de los entornos físicos y sociales en los que se desempeñan estas tareas, creando para ello unos hábitos y rutinas mediante planes de estimulación cognitiva, talleres varios ( musicoterapia, psicomotricidad, memoria, ludoterapia, laborterapia, Talleres de lectura, risoterapia…),rehabilitación motriz, adiestramiento en AVDs, tanto Básicas como Instrumentales, todo ello enmarcado en un plan de actuación semanal que se irá modificando según las necesidades de los pacientes. Para ello comenzaremos el proceso de intervención con una rigurosa valoración que recoja la historia clínica y ocupacional del paciente, los niveles funcionales, cognitivos, sociales, afectivos previos y actuales y los factores ambientales que le rodean. Con los datos que la valoración nos revele llevaremos a cabo la metodología de intervención, el tratamiento y posterior evaluación de resultados, mediante reuniones interdisciplinares y en consenso con el resto de profesionales (Trabajador Social, Médico, Fisioterapeuta, Enfermera, T.O., Psicólogo y jefa de las Auxiliares), que se revisarán semestralmente para reevaluación (con carácter individual). 3 2. INTRODUCCIÓN El notable incremento de las personas mayores en nuestra sociedad y el desarrollo de estilos de vida diferentes a los tradicionales están contribuyendo a cambiar la perspectiva del envejecimiento. La vejez ya no se concibe como una etapa final de la vida sin contenido, sino que se convierte en un estadio de evolución, con patrones cambiantes de ocupación y actividad, desarrollo de habilidades y exploración de nuevos intereses. La figura del mayor comienza a ser protagonista de muchos aspectos de la vida social, adquiriendo nuevos roles y organizando su tiempo con la realización de una amplia gama de actividades antes prácticamente inexistentes. Este giro en la perspectiva de la vejez supone para los profesionales sociosanitarios aceptar un nuevo compromiso que redunde en mejorar la calidad de vida de las personas mayores. Este compromiso es el de entender a la persona mayor como un agente activo, dinámico y capaz de incorporar tanto nuevos hábitos y actividades en su día a día como de afrontar retos en los procesos de rehabilitación funcional. En este sentido, uno de los mejores indicadores de salud y bienestar es la capacidad de la persona para adaptarse y participar en la sociedad. Las actividades de la vida diaria representan un papel fundamental para el automantenimiento, la participación familiar y la social. La disciplina encargada de evaluar, analizar, graduar y adaptar estas actividades con el objetivo de alcanzar un desempeño autónomo es la terapia ocupacional. La terapia ocupacional, ligada a la geriatría desde sus comienzos, utiliza la ocupación como medio terapéutico para mejorar la situación funcional de las personas mayores. El término ocupación hace referencia a todo el conjunto de las actividades que llenan el tiempo de las personas y que aportan significado e identidad a sus vidas. El objetivo de la terapia ocupacional es mejorar la salud y la calidad de vida, a través de la participación en aquellas ocupaciones que la persona seleccione por considerarlas importantes en su vida. Tradicionalmente, las actividades de la vida diaria se han clasificado en tres tipos, actividades básicas, destinadas a la satisfacción de necesidades básicas, como la alimentación o el aseo; actividades instrumentales vinculadas al manejo y control del entorno, como el mantenimiento del hogar o el uso del dinero, y actividades de ocio y juego. Esta división de las actividades cotidianas ha sido y continúa siendo en la actualidad muy útil y esclarecedora. Sin embargo, las nuevas dinámicas sociales conducen hacia actividades que no tienen cabida en esta clasificación como, por ejemplo, las iniciativas de voluntariado, participación en asociaciones, formación educativa o actividades de participación social. 4 3. ALZHEIMER La enfermedad de Alzheimer (EA), también denominada mal de Alzheimer, o demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA) o simplemente alzhéimer es una enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma típica por una pérdida progresiva de la memoria y de otras capacidades mentales, a medida que las células nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian. La enfermedad suele tener una duración media aproximada después del diagnóstico de 10 años, aunque esto puede variar en proporción directa con la severidad de la enfermedad al momento del diagnóstico. La EA es la forma más común de demencia, es incurable y terminal, que aparece con mayor frecuencia en personas mayores de 65 años de edad. Por lo general, el síntoma inicial es la inhabilidad de adquirir nuevas memorias, pero suele confundirse con actitudes relacionadas con la vejez o al estrés. Ante la sospecha de EA, el diagnóstico se realiza con evaluaciones de conducta y cognitivas, así como neuroimágenes, de estar disponibles. A medida que progresa la enfermedad, aparecen confusión mental, irritabilidad y agresión, cambios del humor, trastornos del lenguaje, pérdida de la memoria de largo plazo y una predisposición a aislarse a medida que los sentidos del paciente declinan. Gradualmente se pierden las funciones biológicas que finalmente conllevan a la muerte. El pronóstico para cada individuo es difícil de determinar. El promedio general es de 7 años, menos del 3% de los pacientes viven por más de 14 años después del diagnóstico. La causa de la EA permanece desconocida. Las investigaciones suelen asociar la enfermedad a la aparición de placas seniles y ovillos neurofibrilares. Los tratamientos actuales ofrecen moderados beneficios sintomáticos, pero no hay tratamiento que retarde o detenga el progreso de la enfermedad. Para la prevención de la EA, se han sugerido un número variado de hábitos conductuales, pero no hay evidencias publicadas que destaquen los beneficios de esas recomendaciones, incluyendo estimulación mental y dieta balanceada. El papel que juega el cuidador del sujeto con EA es fundamental, aún cuando las presiones y demanda física de esos cuidados pueden llegar a ser una gran carga personal. 5 Enfermedad de Alzheimer Comparación entre un cerebro normal y un cerebro afectado de Alzheimer. RECOMENDACIONES GENERALES Ante todo, debemos de tener en cuenta que estos enfermos requieren mucha paciencia. Se les debe de dar tiempo para contestar y repetir las instrucciones tantas veces como sea necesario, pues no podemos ni debemos olvidar el problema de memoria que conlleva la EA, y contribuir de este modo a evitar la frustración. ¿CUALES SON LOS CRITERIOS DIGNOSTICOS DE LAS DEMENCIAS? 1.- Deterioro de la memoria a corto y largo plazo. 2.-Que presenta al menos 1 de los siguientes síntomas: a) Afasia: Deterioro del lenguaje. b) Apraxia: Trastorno de la capacidad de realizar actividades motoras a pesar de una función motora intacta. c) Agnosia: Incapacidad para reconocer o identificar objetos a pesar de una función sensitiva intacta. d) Trastorno de la capacidad de juicio. 3.- Que interfiere de forma significativa en las actividades laborales y sociales habituales. 4.- Continuos: que no desaparece con el tiempo. Cuando no se encuentre causa demostrable especifica que justifique los síntomas, se procederá a un diagnostico de Enfermedad de Alzheimer. 6 ¿CÓMO SE DIGNOSTICA UNA DEMENCIA? Para realizar el diagnostico de una demencia se tienen en cuenta los siguientes elementos: 1- Historia clínica: Se tendrá en cuenta: Antecedentes personales y familiares. Funciones cognitivas afectadas, orden de aparición y tiempo de evolución. Cambios de conducta y de personalidad. Capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria, y el mantenimiento de relaciones sociales y laborales. 2- Exámen neurológico: Consiste en una exploración física, realizada por el médico correspondiente. 3- Pruebas complementarias: Analítica rutinaria, más hormonas tiroideas, más vitaminas, más serologías. Escáner (TAC), Radiografía tórax, Electrocardiograma, Electroencefalograma… 4- Evaluación neuropsicológica: Mediante una serie de test estandarizados. Uno de los más usados el “MEC”, mediante el cual se realiza una valoración del deterioro cognitivo, teniendo en cuenta orientación, memoria de fijación, atención y cálculo, memoria a corto plazo, lenguaje y construcción. La puntuación máxima es de 30 puntos, y se considera que existe deterioro cognitivo con menos de 24 puntos. 7 Escala Global del Deterioro para la Evaluación de la Demencia Primaria Degenerativa (GDS) (también conocida como la Escala de Reisberg) Diagnóstico Fase Señales y Síntomas Falta de demencia Fase 1: Ningún declive cognitivo En esta fase la persona tiene una función normal, no experimenta la pérdida de la memoria, y es sano mentalmente. Gente que no tiene la demencia sería considerada estar en la Fase 1. Falta de demencia Fase 2: Un declive cognitivo muy leve Esta fase se usa para describir el olvido normal asociado con el envejecimiento; por ejemplo, olvidarse de los nombres y de donde se ubican los objetos familiares. Los síntomas no son evidentes a los seres queridos ni al médico. Falta de demencia Fase 3: Declive cognitivo leve Esta etapa incluye la falta de memoria creciente, dificultad leve que concentra, funcionamiento de trabajo disminuido. La gente puede conseguir perdió más a menudo o tiene dificultad que encuentra las palabras correctas. En esta etapa, un persona' s amados comenzará a notar una declinación cognoscitiva. Duración media: 7 años antes del inicio de la demencia Etapa temprana Fase 4: Declive cognitivo moderado Esta etapa incluye dificultades de concentrarse, una disminución de la habilidad de acordarse de los eventos recientes, y dificultades de manejar las finanzas o de viajar solo a lugares nuevos. La gente tiene problemas llevando a cabo eficientemente/con precisión las tareas complejas. Puede no querer reconocer sus síntomas. También la gente puede recluirse de los amigos y de la familia porque las interacciones sociales se hacen más difíciles. En esta etapa un médico puede notar problemas cognitivos muy claros durante una evaluación y entrevista con el paciente. Duración promedia: 2 años. Etapa media Fase 5: Declive cognitivo moderadamente severo Gente en esta fase tiene deficiencias serias de la memoria y necesita ayuda a completar las actividades diarias (vestirse, bañarse, preparar la comida). La pérdida de la memoria se destaca más que antes y puede incluir aspectos importantes de la vida actual; por ejemplo, puede ser que la persona no recuerda su domicilio o número de teléfono. También puede que no sepa la hora, el día, o donde está. Duración promedia: 1,5 años. 8 Pautas a tener en cuenta en la comunicación con los enfermos de Alzheimer: - Hablaremos claro, con normalidad y despacio. - Les haremos sentirse cómodos y seguros. Nunca gritar. - Utilizaremos frases cortas y sencillas. - Evitaremos hacer varias preguntas a la vez. - Les repetiremos las cosas tantas veces como sea necesario. - Les motivaremos. - Usaremos todos los sentidos. - Nunca les meteremos prisa. - Crearemos un clima cálido, de buen humor, empatía y dónde se sientan seguros. - Les explicaremos siempre la actividad a desarrollar y los pasos que vamos a ir dando. - Se crearán unas rutinas diarias. - Nos dirigiremos a ellos por sus nombres. - Reforzaremos siempre la orientación espacial y temporal. - Le daremos importancia a la comunicación no verbal. Etapa media Fase 6: Declive cognitivo severo (la demencia media) Las personas en esta fase requieren ayuda extensiva a hacer las actividades diarias. Empiezan a olvidar los nombres de los miembros de la familia y tienen muy poco recuerdo de los eventos recientes. Muchas personas solamente pueden recordar algunos detalles de la vida temprana. También tienen dificultades de contar atrás de 10 y de llevar a cabo las tareas. La incontinencia (la pérdida del control de la vejiga o de los intestinos) es un problema en esta fase. Cambios de la personalidad tales como el delirio (creer algo que no es verdad), las compulsiones (repetir una actividad, como limpiar), la ansiedad o la agitación pueden ocurrir. Duración promedia: 2,5 años. Etapa avanzada Fase 7: Declive cognitivo muy severo (la demencia avanzada) Las personas en esta fase esencialmente no tienen la habilidad de hablar ni de comunicarse. Requieren ayuda con la mayoría de las actividades (p.ej., usar el baño, comer). A menudo pierden las habilidades psicomotores, por ejemplo la habilidad de caminar. Duración promedia: 2,5 años. 15 6. DESARROLLO Las técnicas de psicoestimulación, aplicadas sobre pacientes con Alzheimer de una manera continua y mediante un programa definido y previo, reducen el ritmo de progresión de los efectos degenerativos de esta enfermedad sobre los que la padecen, según un estudio realizado por el equipo médico de Quavitae en la Residencia Parque de los Frailes en Leganés, Madrid. En el estudio se observó que la psicoestimulación en pacientes con deterioro cognitivo en estado moderado retrasa los efectos del Alzheimer, fundamentalmente en criterios de tiempo. De esta manera, la degeneración provocada por el Alzheimer se produce de una forma mucha más dilatada. Desde la perspectiva rehabilitadora de la Terapia Ocupacional se busca mantener al máximo posible la autonomía en las AVD, este es nuestro objetivo. Es primordial disminuir la evolución de la discapacidad y mejorar la calidad de vida del enfermo y de su familia. Esto no se podría conseguir sin un enfoque integral del individuo que permita abordar la compleja problemática de los enfermos de EA desde el plano psíquico, físico y social., incluyendo el entorno, ya que todos estos factores actúan de una u otra manera sobre la realización de las AVD. De ahí que las técnicas que empleamos abarquen todos esos aspectos. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN DESDE LA TERAPIA OCUPACIONAL Para ello desde el departamento de T.O.se elaborará un plan de actuación integral grupal e individualizado, a partir del cual se trabajará en la consecución de objetivos (grupales e individuales) previamente acordados, con el fin de mejorar la capacidad funcional de los pacientes, autonomía, integración en el grupo y retardo de la enfermedad. Dicho plan de actuación será revisado mensualmente por el equipo multidisciplinar, el cuál previamente se habrá marcado objetivos específicos dentro de su departamento, y serán revisados semestralmente con el fin de obtener una evaluación objetiva del mismo, y avanzar o retroceder en el - DOTACIÓN DE DISPOSITIVOS DE AYUDA. FERULAS. - TRABAJO/ASESORAMIENTO DE FAMILIARES/CUIDADORES. - TERAPIA DE ORIENTACIÓN A LA REALIDAD (TOR). - TERAPIA DE REMINISCENCIA. - ESTIMULACIÓN SENSORIAL. - TERAPIA PSICOMOTRIZ. ACTIVIDAD FISICA ADAPTADA. - REHABILITACIÓN ESPECIFICA FUNCIONAL. - MANTENIMIENTO DE LAS AVD. - ESTIMULACIÓN COGNITIVA. - LABORTERAPIA, LUDOTERAPIA, MUSICOTERAPIA… 16 mismo; de ahí que sea tan importante la unificación de objetivos departamentales. A cada paciente / usuario antes de ser incluido en un grupo de trabajo, desde cada departamento se le realizarán fichas técnicas de evaluación, entrevistas, escalas de valoración… En este caso, se dividen los grupos de trabajo en 3: -Grupo 1: Fase leve de la enfermad de Alzheimer. -Grupo 2: Fase moderada de E.A. - Grupo 3: Fase Avanzada de E.A. La intervención desde T.O.es un proceso dinámico que requiere controles periódicos que permitan comprobar en la práctica si los objetivos planificados se están alcanzando o no. Será necesario realizar sucesivas evaluaciones periódicas para comprobar la respuesta de los pacientes a la intervención y si existe la necesidad de ajustarse a cambios en los objetivos planteados; Puede ocurrir que exista una adecuación al tratamiento, y por tanto sigamos en la misma línea, o que por el contrario se deba modificar la trayectoria de los objetivos, ante lo cual debemos estar preparados. La periodicidad de la reevaluación dependerá del grado de E.A., la continuidad del tratamiento y los cambios observados en el rendimiento del paciente. Los datos obtenidos en la reevaluación se interpretan y comparan con los registrados en las evaluaciones previas para poder apreciar los cambios. La evolución se anota cuidadosamente en la hoja de registro desde T.O.( Hoja más adelante detalla), y en ocasiones en la historia clínica. La reevaluación es esencial para determinar la efectividad del tratamiento, modificar estrategias terapéuticas y revisar la calidad de la intervención, al igual que es importante conocer el grado de satisfacción del paciente. El desarrollo del plan terapéutico comienza una vez conocemos el diagnóstico exacto y los objetivos que nos hemos marcado previamente. A los pacientes se les incluye dentro de un programa de intervención desde T.O. el cual engloba: - Programa de Estimulación Cognitiva: Tiene una periodicidad diaria y mediante sesiones divididas de funciones y capacidades cognitivas (cálculo, memoria, lenguaje, praxis, razonamiento, atención…) trabajas cada una ellas un día de la semana, siempre el mismo, para contribuir al objetivo de unificación de rutinas. 17 Para ellos nos serviremos de diversos materiales de estimulación cognitiva según al grupo al que pertenezca el paciente. Ejemplos de actividades de Estimulación Cognitiva. www.imsersomayores.csic.es/.../familialzheimer-volver-01.pdf www.alzheimeraragon.es/guias/.../laminas_estimulacion.pdf www.tallerescognitiva.com/descargas/muestra.pdf - Programa de Psicomotricidad Programa dirigido a activar la motricidad de los pacientes, potenciar el esquema corporal, lateralidad, orientación temporo-espacial, las relaciones interpersonales y las praxis de la vida diaria. - Programa de actividades lúdicas y de ocio. - Programa de adiestramiento en AVDs. - Musicoterapia. La Musicoterapia es una disciplina terapéutica basada en la producción y audición de música que se escoge por sus resonancias afectivas y por sus posibilidades expresivas tanto individuales como grupales. La música, a través de sus elementos, RITMO, MELODÍA, ARMONÍA Y LETRA, evoca imágenes y situaciones vividas o irreales, despierta emociones, estimula el intelecto y obliga a moverse. Influye, pues, en la totalidad del individuo, es decir, en las áreas PERCEPTIVO-MOTRIZ, COGNITIVO-INTELECTUAL Y AFECTIVO-SOCIAL. - Taller de Laborterapia / Creatividad: Uno avanzada es el hecho de que progresivamente van dejando de recibir estímulos, lo que dificulta la adaptación nuevas situaciones o nuevos aprendizajes. A través de las distintas actividades propuestas en este taller buscamos intentamos alcanzar los siguientes objetivos: - Ayudar a la persona mayor a crear, expresar y sentir. - Trabajar aspectos cognitivos (memoria de trabajo, atención, percepción, somatognosia) y físicos (mejorar y mantener rango articular y tonicidad muscular). Más adelante queda reflejado un horario, plan de tratamiento desde T.O. 18 HOJA DE REGISTRO DESDE TERAPIA OCUPACIONAL Datos de filiación:  Nombre y Apellidos:________________________________  Edad:___________________________________________  Fecha de Ingreso__________________________________  Fecha de Alta:____________________________________  Nº de Historia Clínica:______________________________  Servicio de Origen:________________________________ Datos Clínicos:  Diagnóstico Principal:______________________________  Otros Trastornos:_________________________________  Otros Tratamientos:_______________________________ ANTECEDENTES:  Situación Funcional previa:__________________________  Situación Social:__________________________________  Nivel cultural:____________________________________  Intereses/Ocio:___________________________________ DATOS OCUPACIONALES:  ÁREAS DE DESPESEMPEÑO OCUPACIONAL: - Avd- Básicas -Avd- Instrumentales -Avd- Avanzadas  COMPONENTES DE DESEMPEÑO OCUPACIONAL: - Sensitivo motrices - Cognitivos - Psicológicos  ENTORNO DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL - Influencia de los aspectos ambientales EVALUACIONES ESTANDARIZADAS:  Procedimientos estandarizados: TRATAMIENTO OBJETIVOS EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO 19 La enfermedad de Alzheimer es como un ladrón de memoria que, en pocos años, sume al paciente en una tremenda oscuridad y le va privando progresivamente de todas sus capacidades mentales. En primer lugar, la enfermedad le roba la memoria del día a día; a continuación, va minando su capacidad de razonar, conocer, hablar y actuar, hasta que acaba por arrebatarle las capacidades más básicas del ser humano. La enfermedad castiga al enfermo y a las personas que le rodean, y por este motivo es aún más difícil de entender y afrontar. Es como una enfermedad “en grupo”, en la que una persona la padece y el resto la sufren. Los primeros problemas empiezan en el momento del diagnóstico y se van desarrollando a lo largo de los años de evolución de la enfermedad. En las fases iniciales es muy difícil de distinguir de los trastornos de memoria y cognitivos relacionados con el envejecimiento normal. Muchas publicaciones sobre la intervención en la EA inciden en la importancia de: - “realizar actividades” (Zgola, 1987), - “realizar actividades terapéuticas (Bowlby, 1993) - “cuidado centrado en actividades” (Hellen, 1992,1998), - realizar actividades que intensifican o realzan la vida “La práctica y la investigación enfatizan que el cuidado centrado en la actividad es el modelo más efectivo de tratamiento”. (Hellen, 1998). - Un estudio equipara la T.O a los fármacos contra el Alzheimer. http://salud.ideal.es/actualidad/1006-un-estudio-equipara-la-terapia- ocupacional-a-los-farmacos-contra-el-alzheimer.htm Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo. Benjamin Franklin 20 PLAN DE INTERVENCION SEMANAL DESDE EL DPTO DE TERAPIA OCUPACIONAL LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES 9 - 10 ORIENTACION A LA REALIDAD (TOR) LECTURA DE PRENSA ORIENTACION A LA REALIDAD (TOR) LECTURA DE PRENSA ORIENTACION A LA REALIDAD (TOR) LECTURA DE PRENSA ORIENTACION A LA REALIDAD (TOR) LECTURA DE PRENSA ORIENTACION A LA REALIDAD (TOR) LECTURA DE PRENSA 10:30 -11:20 ( GRUPO 3) Estimulación Cognitiva CÁLCULO FUNCIONES EJECUTIVAS Estimulación Cognitiva LENGUAJE Estimulación Cognitiva RAZONAMIENTO PRAXIS Estimulación Cognitiva MEMORIA Estimulación Cognitiva LUDOTERAPIA 11:35 – 12:35 ( GRUPO 2) Estimulación Cognitiva CÁLCULO FUNCIONES EJECUTIVAS Estimulación Cognitiva LENGUAJE Estimulación Cognitiva RAZONAMIENTO PRAXIS Estimulación Cognitiva MEMORIA Estimulación Cognitiva LUDOTERAPIA 12:40 – 13:30 (GRUPO 1) Estimulación Cognitiva CÁLCULO FUNCIONES EJECUTIVAS Estimulación Cognitiva LENGUAJE Estimulación Cognitiva RAZONAMIENTO PRAXIS Estimulación Cognitiva MEMORIA Estimulación Cognitiva LUDOTERAPIA 16-17 Rehabilitación Funcional Rehabilitación Funcional Rehabilitación Funcional Rehabilitación Funcional Rehabilitación Funcional 17:15 -18:30 LABORTERAPIA PSICOMOTRICIDAD TALLER DE LECTURA TALLER DE REMINISCENCIA OCIO CULTURA 19-20 Adiestramiento en AVD Adiestramiento en AVD Adiestramiento en AVD Adiestramiento en AVD Adiestramiento en AVD 20-20:30 DESPACHO DESPACHO DESPACHO DESPACHO DESPACHO 21 BIBLIOGRAFÍA 1. 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