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Diagnóstico real de la tendinopatía del manguito de los rotadores en el hombro Sara Pérez Palomares TRABAJO FIN GRADO GRADO EN FISIOTERAPIA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA 2011-2012 INTRODUCCIÓN El dolor de hombro es una causa importante de morbilidad, con una alta prevalencia y es la tercera causa de frecuentación en el médico de atención primaria y de derivación a las Unidades de Fisioterapia, por un problema musculoesquelético1,2. Identificar la causa de los problemas de hombro no es fácil, debido a su complejidad anatómica, a que la mayoría de las afecciones de hombro posee unas características clínicas similares y a la cantidad de patología que puede englobar1,3,4. No existen guías de referencia para el diagnóstico del dolor de hombro3, pero parece claro que la afectación del tejido blando o causa periarticular es lo más frecuente5, el resto lo constituye la patología ósea, la afectación articular (inflamatoria o no) y las inestabilidades articulares4,5. Este tipo de lesiones del tejido blando son muy diferentes y pueden ir desde la bursitis subacromial o subacromiodeltoidea, al desgarro parcial, desgarro total del tendón del manguito de los rotadores, tendinitis calcificante del manguito, tendinitis y rotura del tendón largo del biceps5,6,7. Entre éstas, la causa más frecuente de dolor y disfunción del hombro la constituyen las alteraciones del manguito de los rotadores, con la impactación subacromial como mecanismo fisiopatológico asociado5,7,8. El fenómeno de impactación subacromial o Síndrome de Impingement es una repetitiva irritación por compresión del manguito de los rotadores y de la bolsa subacromial contra la cara inferior del acromion y el ligamento acromio-coracoideo4,8. Este repetitivo traumatismo bajo el espacio subacromial, provoca una inflamación de la bolsa subacromial, así mismo inflamación y degeneración en los tendones del manguito que, de prolongarse dicha situación de sobrecarga biomecánica sin tratamiento, evolucionaría hacia la rotura parcial y posteriormente total de los tendones del manguito2,9. La explicación del origen del síndrome de impactación subacromial (SIS) es el uso excesivo en determinado rango articular10, cambios biomecánicos, alteraciones posturales, desequilibrios musculares que puedan perpetuar y agravar la situación9,10,11. Pero el manguito de los rotadores, formado por los tendones del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, tiene su principal función en la estabilización de la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea durante los movimientos del hombro, en especial en el de abducción en el plano de la escápula, evitando el ascenso de la cabeza humeral y el consiguiente traumatismo contra la articulación acromioclavicular11,12. Se establecería una bidireccionalidad entre la patología del manguito y la situación biomecánica, sin llegar a establecer dónde está la causa y dónde la consecuencia. Siendo entonces relevante la situación biomecánica en este contexto, podemos pensar en la implicación muscular como responsable de la ausencia del movimiento normal y atribuir la causa a la existencia de punto gatillo miofascial (PGM)13,14,15. El PGM se define como un nódulo hiperirritable de dolor focal a la presión situado en una banda tensa palpable formada por fibras musculares esqueléticas16. Microscópicamente un punto gatillo es una zona en donde se localizan varios nodos de contracción, sarcómeras severamente acortadas, que provocan una elongación y tensión de las fibras musculares en donde se alojan, cuyas características clínicas son acortamiento, debilidad sin atrofia, inhibición propia y referida, dificultad para relajarse, descoordinación, fatigabilidad, retardo de la recuperación, dolor espontáneo, dolor al estiramiento y a la contracción vigorosa16,17. Esta actividad muscular mantenida provoca una demanda elevada de oxígeno. Las sarcómeras acortadas provocan la creación de bandas tensas en el músculo afectado que comprimen los capilares, disminuyendo el riego sanguíneo local y causando isquemia. La demanda metabólica, junto con la disminución en la disponibilidad de oxígeno y ATP, genera un estrés metabólico local con un sufrimiento tisular en el lugar de la contracción. En el seno del PGM activo se encuentran agentes nociceptivos tales como la sustancia P, el CGRP, la bradicinina, el TNF-α y otras citocinas que activan receptores periféricos; se trata de un punto de sensibilización periférica que explica el dolor focal a la presión. Mantenida esta situación de aferencias nociceptivas al asta dorsal de la médula, se facilita la sensibilización central, lo que explica el fenómeno de dolor referido; signos clínicos característicos del PGM: el dolor focal a la presión y el dolor referido15,18. El diagnóstico de los PGM se basa en la exploración física y no existen pruebas de laboratorio o de imagen que objetiven su existencia, aunque sí se ha visualizado la respuesta de espamo local con ecografía15,16. La historia detallada y la exploración clínica son esenciales para el diagnóstico de las alteraciones del manguito rotador19,20. El examen físico incluye observación, palpación, rango de movilidad y test de provocación8,5. Los rangos de movilidad, los movimientos activos, pasivos, activos contra-resistencia se deben explorar pero no aportan información concluyente1, incluso el tan utilizado arco doloroso o "painful arc", es cierto que no existe en otras alteraciones del hombro4 pero no es específico como signo clínico, lo único que confirma es la existencia de afectación del espacio subacromial1. Los numerosos tests y maniobras de provocación descritos difícilmente identifican la localización de la lesión, puesto que cualquier posición en la que se provoque la compresión del manguito de los rotadores, también producirá una compresión de la bolsa subacromial, incluso del tendón de la porción larga del biceps. Algunos test son defendidos por su sensibilidad4,7,21 como la Maniobra de Neer y el Test de Hawkins para evaluar el conflicto subacromial, pero tiene poca especificidad, así como tampoco tenemos la certeza de que su positividad sea debido a la implicación de otra estructura4, ya que provocan dolor al cerrar de forma súbita el espacio subacromial, pero también puede aparecer dolor por el estiramiento súbito del infraespinoso o redondo menor, musculatura del manguito de los rotadores, que estarían en una posición de acortamiento, si tuvieran algún PGM activo. Otros test que nos sirven para evaluar el tendón del supraespinoso con o sin desgarro es el Test de Jobe, pero parece dar una información más fiable la rotaciones libres sin resistencia, tanto para el supraespinoso como para el subescapular, frente al mencionado Test de Jobe o de Gerber repectivamente21. Algunos autores defienden la existencia de debilidad a la rotación externa como un signo fiable de tendinopatía del manguito de los rotadores y sobre todo de desgarro, lo que se cumple principalmente en sujetos de edad avanzada22; pero la debilidad sin atrofia también aparece como signo clínico de los PGM19. El Test de Palm-up arroja poca evidencia para el sufrimiento del tendón de la porción larga de biceps21. En defintiva, no existen tests concluyentes para llegar a un correcto diagnóstico a través del examen físico y varios estudios concluyen en que se debe asociar la exploración a una prueba de diagnóstico por imagen23,24. Pero además se han hallado lesiones estructurales, a través de diagnóstico por la imagen, en hombros asintomáticos25. El método no invasivo con una precisión diagnóstica comparable a la resonancia magnética nuclear es la ecografía, tanto para la bursitis subacromial como para los diferentes grados de afectación del manguito de los rotadores, siempre que se trate de un examinador experimentado26. Como hemos dicho tanto el diagnóstico de SIS, de tendinitis del manguito de los rotadores, como la evaluación de la existencia de PGM activos en el síndrome de dolor miofascial, se basa en la historia clínica y en el examen físico. Observamos manifestaciones clínicas similares y quejas por las que el paciente acude a la consulta de atención primaria: dolor y limitación articular y funcional. Los test de provocación para evidenciar una tendinitis consisten en solicitar una contracción selectiva del músculo testado y esperar la respuesta de dolor. Cuando los tests de exploración (de Jobe, de Gerber, de Patte etc...) aparecen como positivos, consideramos que existe un tendón irritado y con inflamación8, pero también aparecerán positivos si existe un PGM activo, ya que se solicita una fuerte contracción en posición de acortamiento, característica clínica del PGM activo. Es más, un punto gatillo insercional representa una zona de entesopatía producida por un punto gatillo central16. En definitiva, estamos ante una entidad patológica en la que se observa el sufrimiento y degeneración del grupo de tendones del manguito de los rotadores, ocasionado por un fenómeno de impactación en los movimientos de flexión y abducción de la extremidad superior. Es una situación biomecánica patógena en la que se ha perdido el movimiento fisiológico de descenso de la cabeza humeral y la correcta báscula de la escápula, lo que provoca una compresión repetitiva de las estructuras alojadas en el espacio subacromial contra el acromion y el ligamento acromiocoracoideo. Considerando el control neuromuscular como parte clave del movimiento activo, intentamos estudiar cómo unos músculos afectados por PGM pueden alterar la calidad del movimiento, siendo incluso previos a la situación de tendinitis, puediendo coexistir con toda la patología degenerativa subacromial, perpetuando y agravando el problema, enmascarando otro posible diagnóstico y tornando inefectivos los tratamientos realizados. OBJETIVOS - Identificar la estructura que origina el dolor y la limitación, en un cuadro clínico compatible con tendinitis del manguito de los rotadores y/o síndrome de impactación subacromial en el hombro. . - Identificar la existencia de PGM como posible disfunción generadora del dolor y limitación, en una cuadro clínico que puede simular tendinitis del manguito y/o síndrome de impactación subacromial en el hombro. METODOLOGÍA A propósito de un caso: paciente con dolor y limitación de hombro, atendido en la Unidad de Fisioterapia de Atención Primaria. Se ha realizado la Historia de Fisioterapia en donde se incluye la anamnesis a través de preguntas ordenadas realizadas en la entrevista clínica, de donde extraemos la situación clínica y las características y comportamiento del dolor. El dolor es evaluado por el paciente en escala visual analógica (EVA) tomando valores entre 0 en ausencia de dolor y 10 como máximo dolor. La exploración física realizada comprende: Inspección Balance articular activo y pasivo, medidas tomadas con inclinómetro digital (valores entre 0 y 180º). Movimientos contra resistencia manual. Limitación funcional extraída del Test Funcional de Constant27 (único test validado en patología mecánica de hombro, traducido del inglés, todavía no validado en español, toma valores de 0 a 20 en las actividades de la vida diaria AVD). Palpación de referencias óseas, palpación de cápsulas articulares, de bolsa subacromial, de inserciones tendinosas palpables, identificación de los deslizamientos de la articulación glenohumeral. Tests de exploración específicos (de provocación); se considera positivo el test cuando hay dolor en la realización del mismo y por lo tanto existencia de inflamación del tejido evaluado: Test de Jobe para evaluar el tendón del supraespinoso, Maniobra de Neer, Test de Yocum, Test de Hawkins y Painfull-Arc Test para evaluar la existencia de conflicto en el espacio subacromial y posible inflamación de la bolsa subacromial, Test de Palm-up o Speed Test para porción larga del biceps, Test de Patte para el infraespinoso, Test de Gerber y Lift-off para el subescapular, Arm-full Test para insuficiencia del manguito. Se han utilizado todos los test más frecuentemente descritos en la literatura, con independencia de su sensibilidad y especificidad. Diagnóstico de los posibles Puntos Gatillo Miofasciales activos (criterios diagnósticos según Travell y Simons)16,19. Pruebas complementarias: radiografía simple de hombro en proyección anteroposterior, ecografía de la región subacromial y resonancia magnética nuclear (RMN) del hombro. DESARROLLO El caso clínico lo constituye un varón de 42 de edad, de profesión comercial que debe conducir con frecuencia. Presenta dolor y limitación articular y funcional de hombro, de dos meses de evolución, diagnosticado en la consulta de Medicina de Familia como tendinitis del manguito de los rotadores y derivado a la Unidad de Fisioterapia del Centro de Salud para valoración y tratamiento. Anamnesis: No presenta signos de gravedad ni de enfermedad sistémica que pudieran afectar a la articulación del hombro, presenta dolor en cara anterior de hombro que irradia a tercio superior de cara anteroexterna del brazo derecho, con un valor de 7 puntos en EVA, de comienzo súbito sin antecedente traumático, dolor de características mecánicas, no dolor en reposo, dolor nocturno asociado a una determinada posición, no disestesias ni otra calidad del dolor que sugiera dolor neuropático a pesar del dolor irradiado. La limitación funcional en las AVD se produce por dolor. Exploración física: Los resultados de la exploración completa se recogen en el Anexo 1. En cuanto al análisis de la situación en función de los hallazgos más relevantes, podemos decir que encontramos una situación clínica en la que no existe una gran limitación, tanto articular como funcional, pues los parámetros más limitados son la flexión (135º), la abducción (137º) y rotación interna (mano a columna dorsolumbar según test de Constant) es decir, por encima del 75% del rango completo; y la limitación funcional de 11 puntos para el Test de Constant. No existe dolor a la palpación en otras referencias óseas ni soscpecha de lesión de otras articulaciones del hombro (acromioclavicular, esternocostoclavicular...). Sí encontramos un elevado nivel de dolor inicial, pues es evaluado por el paciente con un valor de 7 en EVA y correspondiente como severo en el Test de Constant. Sólo hay dolor en las rotaciones contra resistencia, siendo los test de provocación negativos y sólo aparece claremente positivo la solicitación del subescapular (rot. interna dolorosa tanto libre como resistida); el Test de Jobe (supraespinoso) y Test de Patte como dudosos positivos, pero presenta dolor en aumento conforme aumentan los grados de movimiento con una sensación terminal elástica, sin aparecer el arco doloroso típico del síndrome subacromial (Painfull Arc Test). Con estos resultados y atendiendo a una situación articular reflejada con los test de exploración, se podría sospechar de una tendinitis del subescapular sin inflamación de la bolsa subacromial. El análisis postural nos revela un descenso y báscula escapular externa y anterior, mantenida por un acortamiento del pectoral mayor y menor principalmente, del trapecio superior e inferior. Esta disposición biomecánica coloca en clara desventaja al supraespinoso e infraespinoso, en una ausencia de eficacia funcional; esto supone que no pueden situar correctamente la cabeza humeral en la cavidad glenoidea durante los movimientos de flexión y abducción de hombro. Existe dificultad para la realización de la necesaria báscula externa de la escápula, puesto que se solicita un trabajo en máximo acortamiento tanto del trapecio superior (sobre todo sus fibras más anteriores, claramente implicadas y acortadas en dicha posición), como del trapecio inferior, estando éste último implicado sobre todo en el descenso escapular. Hemos encontrado así mismo una disminución del deslizamiento inferior y posterior de la articulación glenohumeral, parámetros necesarios para la realización de la flexión, abducción y rotación interna de hombro. Los PGM activos se han hallado en deltoides anterior, infraespinoso y subescapular. Recordamos las características clínicas de los PGM activos, cuyo territorio de dolor referido no siempre se localiza en el músculo que contiene el PGM; así el deltoides e infraespinoso ocasionan dolor en cara anterior del hombro próxima a la región subacromial. La limitación generada bien por el estiramiento del músculo que contiene el PGM activo, infraespinoso en la flexión, abducción y rotación interna, o deltoides anterior y subescapular en la rotación externa; así como dolor en la contracción vigorosa del músculo, infraespinoso en el movimiento de rotación externa, subescapular y en menor medida el deltoides anterior en la rotación interna contra resistencia. Por el propio comportamiento clínico de los PGM el desajuste biomecánico puede ser causa suficiente de génesis y activación de PGM, pero también los propios PGM son a la vez perpetuadores de la situación patógena y de activación de otros nuevos PGM, de nuevas compensaciones y de desajuste postural en cadena. Las pruebas complementarias son negativas, apareciendo tanto la radiografía, la ecografía y RMN informadas como integridad de las estructuras estudiadas, sin evidenciar ninguna inflamación ni degeneración de las estrucuras. Desde nuestro punto de vista sí observamos un ascenso de la cabeza humeral, como sospecha de insuficiencia del manguito de los rotadores. No existe por lo tanto ninguna tendinitis, tendinosis, ni inflamación en ninguna estrucura del espacio subacromial, pero tenemos un paciente real con dolor y limitación funcional que acude a la consulta de fisioterapia por este motivo. La lesión estructural no es la causa del cuadro clínico y el fisioterapeuta debe buscar por tanto la estructura que origina el dolor, así como la cadena lesional que lo ocasiona a través de todos los datos de la exploración y el razonamiento clínico, para poder así establecer la estrategia terapéutica. Todo esto consituye algo que podríamos denominar perfectamente el diagnóstico de fisioterapia. Según nuestro razonamento clínico existe ya un dolor y una limitación a causa de manifestaciones clínicas de los PGM activos existentes, en un contexto biomecánico con otras implicaciones articulares glenohumerales, que podrían constituir el desencadenante de una insuficiencia del manguito, no necesariamente por una causa de daño estructural, y a largo plazo desencadenante del sufrimiento del espacio subacromial en el que la secuencia causa-efecto en el tiempo intentamos demostrar. CONCLUSIONES Encontramos un cuadro definido fundamentalmente por un elevado nivel de dolor y de limitación funcional, que realmente no se corresponde con la limitación articular, ni justificado con la situación en las pruebas complementarias. Sí hallamos en nuestra exploración PGM activos, que perfectamente podrían explicar las manifestaciones clínicas de nuestro paciente, sin necesidad de proceso degenerativoinflamatorio en ningún tendón del hombro. Entendemos que el diagnóstico de tendinitis del manguito de los rotadores y/o síndrome subacromial no sería un reflejo de la situación real del paciente, recurso diagnóstico usado en exceso y situación encontrada frecuentemente en las Unidades de Fisioterapia de AP. Intentamos con este caso poner en evidencia la importancia del diagnóstico de fisioterapia, más próximo a un diagnóstico biomecánico que integra la implicación del resto de estructuras no sólo aludiendo a la lesión estructural, y damos relevancia al tejido contráctil, no sólo como origen del dolor y limitación a través del Punto Gatillo Miofascial, sino como causa incluso de las alteraciones biomecánicas asociadas generadora de patología futura. BIBLIOGRAFÍA 1- Mitchell C, Adebajo A. Hay E et al. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. Clinical review BMJ 2005; 331: 1124-1128. 2- Browning DG, Desai M M. Rotator cuff injuries and treatment. 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