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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Curso Adaptación al Grado de Fisioterapia Curso Académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO Pie diabético – Amputaciones Tratamiento Fisioterápico Autora: Magdalena Villarroya Rodilla - Fisioterapeuta Tutor: Francisco León Magdalena Villarroya Rodilla 1 ÍNDICE RESUMEN ---------------------------------------------------- Página 2 - Objetivos - Métodos - Resultados JUSTIFICACIÓN -------------------------------------------- Página 3 INTRODUCCIÓN -------------------------------------------- Página 3 OBJETIVOS -------------------------------------------------- Página 8 METODOLOGÍA --------------------------------------------- Página 9 - Descripción Caso - Historia Clínica - Plan de Intervención - Desarrollo, Evolución y Seguimiento CONCLUSIONES ------------------------------------------- Página 14 BIBLIOGRAFÍA -------------------------------------------- Página 15 ANEXOS ---------------------------------------------------- Página 16 Magdalena Villarroya Rodilla 2 RESUMEN OBJETIVOS: Se aborda la problemática y el tratamiento fisioterápico en un paciente con diabetes mellitus, pie diabético y una doble amputación infracondilea de M.M inferiores, todo ello encaminado a tratar de conseguir una pronta recuperación y mejora de sus actividades de vida diaria, que mejoren su calidad de vida. MÉTODO: He utilizado una muestra de un único sujeto aportando datos de su historial clínico, previa autorización del paciente. Las valoraciones realizadas son: • Balances articulares escala goniométrica • Balances musculares DANIELS, • Escala BARTHEL, para medir el grado de incapacidad mediciones del contorno perimetral del cuádriceps y del muñón. La aplicación del tratamiento fisioterápico adecuado a las diferentes etapas según la evolución de proceso, hasta llegar a la implantación de la prótesis si esto fuera posible. RESULTADOS: El resultado del tratamiento en un amputado de estas características, nos vendrá dado por el grado de independencia que haya podido conseguir el paciente, independencia, que viene traducida por el tipo de marcha que pueda realizar en sus desplazamientos. Hay pacientes a los que su estado general no permite la utilización de la prótesis… En el caso descrito, tras la amputación realizada en su pierna izquierda si fue posible su implantación, pudiendo incluso caminar sin muletas aunque su marcha era algo inestable. Tras la amputación de la pierna derecha las dificultades han aumentado y no conocemos todavía los resultados finales porque está en proceso de recuperación, su estado general nos hace sospechar que las limitaciones serán elevadas. Magdalena Villarroya Rodilla 3 PIE DIABÉTICO Y AMPUTACIONES JUSTIFICACIÓN La diabetes mellitus y sus complicaciones constituyen uno de los problemas sanitarios de mayor prevalencia actualmente, esto es debido tanto al envejecimiento de la población como al aumento de factores de riesgo, como la obesidad, el sedentarismo y la alimentación inapropiada. En un área de salud de 250.000 habitantes se estima que de 5000 a 7500 personas sufren D.M tipo 2 y 500 D.M. tipo 1. INTRODUCCIÓN La D.M. es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por unos niveles elevados de glucemia, una deficiencia relativa ó absoluta de insulina y muchos desarreglos metabólicos y hormonales. Hay dos categorías principales: - D.M. TIPO 1: Insulino dependientes, aparece en la infancia ó en adultos jóvenes y sufren dependencia insulínica porque su organismo no la produce. - D.M. TIPO 2: En este tipo de diabetes el organismo si produce insulina, pero ó bien no produce ó no puede aprovechar la que produce y la glucosa no está bien distribuid n el organismo. Es la diabetes del adulto representa el 90 ó 95% de los casos de D.M. Puede aparecer a cualquier edad, su comienzo más habitual suele ser a partir de la quinta década de la vida. Los factores expuestos anteriormente predisponen a su aparición (obesidad, sedentarismo etc.). En mujeres con antecedentes de diabetes gestacional es más frecuente. No suelen precisar insulina aunque pueden requerirla para conseguir un buen control glucémico. (1) Las complicaciones que nos podemos encontrar a largo plazo son de 3 tipos: • Neuropáticas: Pueden afectar a cualquier nervio Neuropatíca, autónomica, motora, periférica, sensitiva • Macrovascular: Hipertensión Enfermedad cerebro vascular Vasculopatía periférica • Microvascular: Retinopatía Nefropatía (1) Magdalena Villarroya Rodilla 4 EL PIE DIABÉTICO Es una complicación que aparece en el diabético con mal control metabólico crónico y cursa con frecuentes alteraciones mecánicas del pie y gran predisposición a desarrollar infecciones graves, siendo motivo frecuente de amputaciones (totales, parciales) de extremidades inferiores que empeoran la calidad de vida del paciente. El 15% de los diabéticos podrían padecerlo a lo largo de la enfermedad. (1) PACIENTES QUE PUEDEN PADECERLO: - Pacientes de edad avanzada - Pacientes con más de 10 años de enfermedad - Pacientes con mal control de azúcar - Pacientes fumadores y/ó alcohólicos - Pacientes retinopatía y nefropatía - Pacientes con amputaciones previas - Pacientes con trastornos ortopédicos (pie plano, dedos en garra) MANIFESTACIONES DEL PIE DIABÉTICO Pie diabético no complicado: • Síndrome Neuropatico: - Dolor espontáneo extremidades (pies), parestesias y disestesias de predominio nocturno que se alivian al deambular. - Zonas de hiperestesias, normoestesias, hipoestesia, anestesia. - Pérdida de sensibilidad térmica. - Disminución de reflejos osteotendinosos, aquíleos y rotulianos. • Síndrome Angiopático: - Comienza con claudicación intermitente dolor e impotencia funcional de las extremidades inferiores durante la marcha y en reposo. - Amiotrofia de los músculos intrínsecos del pie osteopenia, afectación articular y pérdida de las líneas de fuerza y puntos de apoyo fisiológicos del pie, todo esto antesala de la ulcera neuropática por microtraumatismos. El síndrome neuropático se manifiesta con frecuencia antes que el angiopático. Magdalena Villarroya Rodilla 5 Pie diabético complicado: • Ulceración Neuropática: Localización en la planta del pie o zonas de roce. Se sitúa sobre zona callosa e insensible, retardando la detección por parte del paciente y favoreciendo procesos de infección Puede llegar desde la superficie cutánea hasta el hueso. • Infección: Es frecuente porque hay factores que la predisponen, tejidos distróficos, defectos inmunitarios, pérdida sensibilidad, visión. El inicio es doloroso hay rubor, calor y exudación purulenta. La progresión de la infección a partir de las ulceras necróticas, se produce a través de las vainas tendinosas plantares, flexor propio del primer dedo, flexor común, su evolución natural es el abceso plantar. • Gangrena: Es el estadio final de una isquemia aguda o crónica oscureciendo el pronóstico del paciente y dando lugar a amputaciones. La clasificación clínica de los estadios en que cursa el pie diabético permite establecer el protocolo de tratamiento adecuado según el grado de lesión o ulceración. (1) La escala de WAGNER valora tres parámetros, profundidad, grado de infección y grado de necrosis. - Grado 0: No hay lesión tratamiento será preventivo. - Grado 1: Úlcera superficial, tratamiento dirigido a disminuir la presión sobre la zona con ulcera. - Grado 2: Úlcera no complicada, hay infección, debe realizarse desbridación, curación tópica, antibióticos. - Grado 3: Úlcera profunda complicada. Infección profunda con formación de accesos a menudo de osteítis, posible intervención quirúrgica. - Grado 4: Gangrena localizada, hospitalización para valoración componente isquémico se procede a cirugía revascularizadora para evitar amputación o conseguir que esta pueda realizarse a nivel de la pierna. - Grado 5: Gangrena de todo el pie, amputación quirúrgica. (2) Magdalena Villarroya Rodilla 6 AMPUTACIONES: La extensa necrosis tisular ó el fracaso de las alternativas terapéuticas darán pie a las amputaciones: • Tipo A: Amputaciones distales de los dedos, indicada cuando la lesión necrótica se circunscribe a las zonas acras de los dedos. Amputación 2, 3, 4 dedos y 1 y 5. • Tipo B: Amputación transmetatarsiana, resección de la totalidad de las falanges y epífisis distal de los metatarsianos, se consigue una buena funcionalidad del pie se conserva el grado de extensión normal de dorsiflexión del tobillo y la prótesis puede llevarse dentro de un zapato normal. • Tico C: Amputación tarsometatarsiana de Lisfranc – muy poco utilizada • Tipo D: Amputación mediotarsiana de Chopart – muy poco utilizada • Tipo E: Amputación de Syme, - Clásica: Descrita por SYME amputación a través de la articulación del tobillo - Modificada: Conlleva un corte a través de la tibia y el peroné 2,5 cms por encima del tobillo. Presenta dificultades mayores para la adaptación de la prótesis. • Tipo F: Amputación por debajo de la rodilla, este nivel puede considerarse como el mejor nivel funcional para el paciente, tiene la Magdalena Villarroya Rodilla 7 ventaja de preservar la articulación de la rodilla, facilitando un buen control de la prótesis y una marcha más natural porque el tendón rotuliano sujeta la pierna por debajo de la rodilla. Está indicada cuando la gangrena del pie invade la zona metatarsiana. El muñón ideal debe medir de 18 a 20cms, desde la interlinea de la rodilla hasta el extremo terminal de muñón. Si este mide menos de estos centímetros, hay que tener cuidado y evitar las contracturas en flexión de la rodilla ya que los potentes músculos extensores de la cadera están asociados con la flexión de la rodilla. Hasta el nivel de la inserción del tendón rotuliano, sobre la tuberosidad anterior de la tibia, el muñón puede ser protetizado unos 4cms aproximadamente. Esta amputación tiene características especiales, la piel de la cara anterior no está bien irrigada y un colgajo cutáneo anterior largo puede sufrir necrosis avascular. El muñón debe quedar bien almohadillado y sin tensión. La tibia queda antero interna. (4) Magdalena Villarroya Rodilla 8 OBJETIVOS EL OBJETIVO PRINCIPAL: La aplicación del tratamiento fisioterápico, encaminado a conseguir el mayor grado de autonomía del paciente, para una buena reintegración a las actividades de su vida diaria mejorando así su calidad de vida. OBJETIVOS SECUNDARIOS: 1. Mejorar la circulación y nutrición del muñón evitando la atrofia de los tejidos 2. Prevenir las retracciones musculares 3. Mantener y mejorar el balance articular 4. Mejorar y aumentar fuerza muscular, resistencia y coordinación 5. Mejorar la resistencia del muñón a presiones y roces 6. Conseguir una buena adaptación del paciente a la prótesis Magdalena Villarroya Rodilla 15 BIBLIOGRAFÍA Artículos científicos: - GARCÍA E y FERNÁNDEZ E. - FISIOTERAPIA EN LA DIABETES MELLITUS FISIOTERAPIA A.E.S.F. 2002 - Vol. 24 - Pág. 34, 40, 41, 42, 43. – (1) - PÉREZ FERNÁNDEZ MªR y NÓVOA CASTRO - EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA DIABETES - FISIOTERAPIA A.E.S.F. 2002 – Vol. 22 – Pág. 21. – (2) Cita libros: - W. HUMM - REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO MIEMBRO INFERIOR BARCELONA EDITORIAL JIMS 1985 – Pág. 16, 17, 18. – (3) - VITALI MIROSLAW, ROBINSON KINGSLEY, ANDREWS BRIAN G y HARRS EDWARD E. - AMPUTACIONES Y PROTESIS BARCELONA Editorial JIMS 1984 – Pág. 147, 148, 149, 150. – (4) Otra bibliografía consultada: - FARRERAS VALENTÍ P. – MEDICINA INTERNA – CAP: METABOLISMO Y NUTRICIÓN, DIABETES MELITUS Editorial MARIN S.A. – Pág. 482, 483, 484 - LOMAS V. – POLINEUROPATÍAS Y POLIRRADICULOPATÍAS, FISIOTERAUPEUTAS DE INSTITUCIONES SANITARIAS Vol. II Ed. Mad. 2000 - ROSADO CALATAYUD P. RUBIO CASQUET A. Y GONZÁLEZ JIMÉNEZ MªV. – TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL MM.II FISIOTERAPIA A.E.S.F. 1988 – Pág. 10, 11, 12 y 13 Magdalena Villarroya Rodilla 16 ANEXOS - Índice de Barthel - Escala hospitalaria de ansiedad y depresión HADS Magdalena Villarroya Rodilla 17 Magdalena Villarroya Rodilla 18 Magdalena Villarroya Rodilla 19