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ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CON CPAP EN PACIENTES CON SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Marta Forner Vicente 2 1. Índice: 2. Problema de salud …………………………………………………………..Pág. 3 3. Problema de investigación ………………………………………………….Pág. 5 4. Hipótesis ………………………………………………………………………Pág. 7 5. Objetivos del estudio ………………………………………………………...Pág. 7 6. Población de estudio ………………………………………………………...Pág. 8 7. Recogida de información ……………………………………………………Pág. 8 8. Análisis realizado …………………………………………………………..Pág. 10 8.1 Análisis descriptivo ………………………………………………..Pág. 10 8.2 Análisis comparativo ……………………………………………...Pág. 10 8.3 Análisis de regresión ……………………………………………..Pág. 10 9. Resultados ……………...…………………………………………………. Pág. 11 9.1 Características de la población estudiada ……………………..Pág. 11 9.2 Uso de la CPAP …………………………………………………...Pág. 12 9.3 Características de buena adherencia a CPAP ……………… Pág. 13 9.4 Factores determinantes de buena adherencia ………………...Pág. 13 10. Discusión ……………..……………………………………………………Pág. 14 11. Dificultades y limitaciones ………………………………………………..Pág. 16 12. Conclusiones ………………………………………………………………Pág. 19 13. Bibliografía …………………………………………………………………Pág. 20 14. Anexos ……………………………………………………………………..Pág. 24 3 2. Problema de salud. Las apneas son el cese de la respiración de al menos 10 segundos de duración (apnea) durante el sueño. Cuando aparecen mas de 5 apneas por hora de sueño y el paciente refiere síntomas diurnos de somnolencia de exceso de sueño, el cuadro clínico se llama Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAOS) (1). Los criterios de severidad de SAOS son: leve (5-15 apneas/hora), moderado (15-30 apneas/hora) y severo (>30 apneas/hora). Los factores de riesgo para padecer SAOS son la edad, el sexo, la obesidad, factores genéticos, malformaciones faciales y algunas enfermedades, y los factores agravantes son el alcohol, el tabaco, los depresores respiratorios, la menopausia y dormir en posición decúbito supino. La prevalencia de AOS en la población general adulta se ha establecido en estudios poblacionales tanto en EEUU cómo en España en un rango de 14 a 22 %. La prevalencia de AOS asociada a somnolencia diurna y por tanto de SAOS, es algo menor (4 - 8 %) (2,3). La trascendencia clínica de padecer SAOS viene determinada por su asociación con un pérdida de calidad de vida diurna, aumento de accidentes laborales y de tráfico y de falta de rendimiento social y laboral. Además hoy se considera le SAOS cómo un factor de riesgo cardiovascular independiente de los factores de riesgo cardiovascular clásicos (4,5). El diagnóstico de SAOS es relativamente sencillo y se basa en la detección y sospecha clínica por parte de los profesionales sanitarios y la confirmación mediante estudios de sueño. Enfermería frecuentemente identifica la presencia de SAOS al observar el tipo de sueño de los pacientes tanto 4 durante su hospitalización como en las visitas domiciliarias. Por otra parte, la enfermería especializada realiza los estudios de sueño vigilados y aplica procedimientos protocolizados terapéuticos durante estos estudios. El tratamiento mas efectivo del SAOS es dormir conectado a una mascarilla nasal o facial a la que se aplica una presión positiva aérea continua (CPAP) procedente de una turbina eléctrica. En nuestro país, este sistema es proporcionado por una empresa de servicios externa al sistema de la seguridad social y con cargo a la administración sanitaria. La presión de CPAP cuando está bien titulada elimina los eventos respiratorios, normaliza el nivel de gases en sangre y restaura la calidad de sueño (6). Cómo consecuencia el paciente tiene la sensación de sueño reparador, la somnolencia diurna desaparece y con el paso del tiempo, el riesgo cardiovascular asociado a la presencia de SAOS se normaliza (4). La condición para que la CPAP demuestre eficacia es que el uso de la misma sea diario y durante un mínimo de 4 h por noche (1). De hecho, si en las revisiones periódicas que el paciente tiene que realizar con el médico, el tiempo de uso el sistema es inferior a 4 horas, el tratamiento puede retirarse ya que no se considera eficaz. 5 3. Problema de investigación. En comparación con la gran cantidad de trabajos que han estudiado la adherencia al tratamiento en otras enfermedades crónicas como la insuficiencia cardiaca, hipertensión o diabetes los estudios de adherencia al tratamiento con CPAP son escasos y se ha realizado fuera de nuestro país. Se encuentra que entre 29 y 83% de los pacientes no cumplimentan de forma adecuada el tratamiento (7-9). Una dificultad añadida para evaluar el uso de la CPAP, en estos estudios es que se obtenía según lo manifestado por el paciente, de forma que la información procede de la subjetividad del sujeto. Otro aspecto no aclarado es el tipo de patrón de uso de la CPAP tras la prescripción. Es decir, si el uso del sistema en las primeras semanas cambia con el tiempo a medida que el paciente dispone de él en su domicilio y como se mantiene este uso a lo largo del tiempo. Solo existe un estudio canadiense que haya abordado este punto (10). Se concluyó que el comportamiento del uso de la CPAP en las primeras semanas predice su uso posterior. El último aspecto poco estudiado es el rango de uso mínimo de horas diarias de CPAP que mejora la sintomatología del paciente y reduce el exceso de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular de los pacientes con SAOS. En un estudio observacional de 5 años de duración, se encontró que el uso de más de 1 hora por noche reducía significativamente la mortalidad (11). Sin embargo este estudio fue incapaz de diferenciar el beneficio del uso de la CPAP entre personas que lo usaban una sola hora y otras que lo usaban más de 6 horas. Un único estudio hasta la fecha ha demostrado una relación dosis-respuesta respecto a mejorar la sintomatología de somnolencia diurna. En este estudio, a 6 medida que aumentaba el uso de la CPAP en términos de horas por noche, el grado de somnolencia medido por el test de Epworth se redujo (12). Sin embargo en este trabajo el número de enfermos es relativamente escaso, el seguimiento es inferior a 1 año y el uso diario de la CPAP fue recogido según la información proporcionada por el paciente. De la información disponible se desprende la ausencia de un estudio a largo plazo, prospectivo y con inclusión de un número amplio de pacientes. Este estudio debería incluir mediciones periódicas del uso de la CPAP desde el inicio del tratamiento. Estas mediciones deberían realizarse de forma objetiva por profesionales especializados en base a las horas de funcionamiento del sistema y no de las horas comunicadas por el paciente. Este tipo de estudios son necesarios para establecer factores predictores del uso de la CPAP y por tanto identificar a pacientes adherentes versus no-adherentes con el fin de establecer estrategias específicas. Finalmente debería evaluarse la importancia de la densidad de uso del sistema sobre resultados de salud potentes y fácilmente obtenibles como mortalidad, ingresos hospitalarios o aparición de nuevas enfermedades. La enfermería en las unidades de sueño actualmente es la responsable de la enseñanza a los pacientes en el uso de los sistemas de CPAP. También monitoriza el tratamiento a domicilio y en la consulta especializada y es responsable de identificar los problemas relacionados con el uso de CPAP y sus posibles soluciones. Es por tanto crucial para su trabajo disponer de conocimientos sobre los factores predictivos de la adherencia al tratamiento y establecer en lo posible un perfil de paciente no-adherente. 7 4. Hipótesis. Consideramos que la lectura objetiva del uso diario de la CPAP por parte de pacientes con SAOS puede aumentar con el tiempo tras la prescripción. No creemos que la adherencia al tratamiento dependa de la edad, sexo o severidad de la enfermedad. 5. Objetivos del estudio. a) Objetivo primario: Determinar el uso anual y total del tratamiento con CPAP en pacientes con SAOS. b) Objetivo secundario: Evaluar los factores que determinan la adherencia al tratamiento de la CPAP. 8 Método. 6. Población de estudio. La población a estudio forma parte del Estudio de Cohorte de SAOS de la Unidad de Trastornos Respiratorios de Sueño (UTRS) del Hospital Universitario Miguel servet (HUMS). Esta cohorte incluye pacientes estudiados desde 1991 hasta la fecha. Para el propósito de este estudio se incluirán a los pacientes a los que se les haya prescrito CPAP para tratamiento de su SAOS desde Enero de 1996 hasta Diciembre de 2010. De esta forma todos los pacientes al menos han tenido un seguimiento mínimo de 3 años. 7. Recogida de la información. La información clínica se encuentra en la base de datos de la UTRS que incluye a más de 5000 pacientes en el periodo seleccionado. En esta base de datos, actualizada durante los años 2009 y 2010, se incluyen las siguientes variables recogidas en la primera visita de evaluación del paciente: Edad, Sexo, Consumo de tabaco y alcohol, Antecedentes clínicos previos, Tratamientos en el momento que los pacientes fueron evaluados, Cuestionarios de somnolencia de Epworth y de co-morbilidad de Charlson, Tensión arterial sistólica y diastólica, 9 Datos antropométricos: peso, talla, diámetro del cuello y de cintura. A partir del peso y la talla se calculó el índice de masa corporal en Kg./m2. A partir del estudio de sueño nocturno (poligrafía nocturna vigilada), se obtuvieron las siguientes variables: Indice de apnea-hipopnea (apneas + hipopneas por hora de sueño), Saturación mínima durante el sueño (SaO2 mínima), Tiempo de estudio con una SaO2 < 90% (CT90%). Seguimiento. Tras disponer de las pruebas complementarias, el médico responsable visita anualmente en las consultas de la UTRS a todos los pacientes y actualiza la información clínica periódicamente. Evaluación del uso del sistema de CPAP. Se ha utilizado la base de datos de la empresa suministradora de las terapias domiciliarias en la provincia de Zaragoza (Carburos Médica). Por contrato con este proveedor, los médicos responsables del SALUD pueden acceder al conocimiento de la adherencia al tratamiento a las terapias respiratorias. En esta base de datos, se incluye las lecturas trimestrales del uso de la máquina de CPAP por parte del paciente. Estos generadores incorporan un contador de horas de funcionamiento que es inspeccionado por el médico y por el técnico de mantenimiento que visita a los pacientes cada 3 meses. A partir de esta fuente se obtiene el uso medio por anualidades desde la fecha de prescripción y finalmente se puede calcular el uso medio total desde el inicio de la prescripción hasta la última fecha de seguimiento. 16 un factor predictor de buena adherencia. El IAH como expresión de severidad de la enfermedad ha sido relacionado de forma positiva con la adherencia en algunos estudios (15,16), pero al igual que nosotros, otras series no encuentran relación (17,19). La personalidad y la adherencia a otros tratamientos no parece influir en la adherencia al tratamiento con CPAP en los estudios que han evaluado este aspecto (20), incluido un estudio de mi grupo de investigación (21). 3-Familia y entorno social. Se ha encontrado una asociación entre la buena cumplimentación y la satisfacción de la pareja y el entorno familiar al ver mejorar al paciente (22). Esta variable de satisfacción no la hemos valorado en el estudio y por lo tanto es una limitación en la interpretación de nuestros datos. 4-El médico. La información, actitud y determinación con la que el médico es responsable explica al paciente la necesidad del tratamiento es primordial para explicar la cumplimentación de cualquier tratamiento, incluido la CPAP (23). Dado que un único médico responsable ha sido implicado en el manejo de todos los pacientes de la serie, no consideramos que este factor haya sido importante para determinar los resultados de nuestro trabajo. 5-Enfermería. Una intervención educativa al inicio del tratamiento por enfermería mejora la adherencia a largo plazo (24). En el programa de Smith y Cols, una consulta especializada demostró que resolvían problemas que daban como resultado un uso discontinuo de la CPAP. 11. Dificultades y limitaciones. No han existido dificultades insalvables en este trabajo. El material necesario estuvo disponible desde el principio. Por un lado el listado y los datos 17 demográficos de los pacientes se encuentran en una base de datos que forman parte del llamado “Estudio de Cohorte de Apnea de Sueño de Zaragoza” (4). Esta base de datos incluye de forma prospectiva pacientes remitidos a consultas de la Unidad de Sueño y a los que se realiza una serie de determinaciones clínicas en primera consulta que se incluyen en una hoja Excel (figura 9). Con los datos personales se acudió a la base de datos de la Web de la empresa suministradora de la CPAP (ver métodos) donde se disponía de los datos individuales de cumplimentación. Respecto a las limitaciones de este estudio, creemos que la principal de ellas es que se trata de un análisis retrospectivo de cumplimentación. Es decir la cohorte no se diseñó en su día para evaluar la adherencia al tratamiento de los pacientes sino para evaluar los acontecimientos clínicos que durante el seguimiento se desarrollaban. En este sentido, no se ha podido establecer la influencia que otros factores de adherencia al tratamiento pudieran tener sobre el uso de CPAP. Por ejemplo, años después de iniciado el estudio, se ha sabido que la humidificación del aire que llega a la mascarilla o que aplicar un silenciador al generador de la CPAP, mejoraban la adherencia (14). Tampoco se han evaluado factores familiares y ambientales que rodeaban a los pacientes. Se sabe ahora que el apoyo de la pareja o familiares cercanos es importante para mejorar la adherencia y persistir en el tratamiento (15). Pese a estas limitaciones creemos que existen ventajas en este estudio que hasta ahora no habían sido consideradas en los estudios que han abordado este tema. Destacaríamos las siguientes: 18 1) Todos los pacientes han sido manejados por el mismo médico con lo que se evita un sesgo relacionado con el tipo de facultativo, 2) Las enfermeras que explicaron al paciente el funcionamiento del sistema al iniciar el tratamiento y que realizaron los contactos con los pacientes a lo largo del seguimiento, fueron las mismas. Este evitó sesgos a nivel de enfermería, de forma que el tiempo dedicado a cada paciente y la información proporcionada, fue similar a lo largo del tiempo. 3) La unidad asistencial que proporcionó la asistencia al paciente fue la misma a lo largo del periodo de inclusión y seguimiento, de forma que el paciente no tuvo necesidad de ser atendido en relación con su SAOS en otro centro. 4) La terapia para los pacientes fue gratuita y no existieron restricciones económicas para su prescripción. Este último aspecto es una limitación en algunos de los estudios comentados más arriba (13, 14, 15), ya que un porcentaje significativo de pacientes tenía que costearse el tratamiento con CPAP. Como reflexión personal de los resultados de este estudio, se plantea la necesidad de dedicar un mayor tiempo a la explicación del sistema de CPAP por parte de enfermería a los pacientes que inician esta terapia. El hecho de que las consultas anuales, con la correspondiente explicación por parte de los profesionales de la necesidad de persistir en la terapia, aumenten la adherencia, implica la necesidad de no esperar a revisiones anuales. Antes bien se deduce la necesidad de incrementar la información, educación y 19 seguimiento activo por enfermería, sobre todo en los primeros meses/años de tratamiento. 12. Conclusiones. Podemos concluir por tanto que: 1. El uso de CPAP durante el sueño de los pacientes con apnea del sueño aumenta con los años de tratamiento (objetivo primario) y que se observa una estabilidad individual de su uso en el tiempo. 2. Los principales factores que determinan la adherencia al tratamiento de la CPAP son el grado de sobrepeso/obesidad y el tiempo de seguimiento (objetivo secundario). En resumen, los pacientes con SAOS en tratamiento con CPAP muestran una adherencia al tratamiento que aumenta principalmente con el tiempo de seguimiento y parte con su nivel de sobrepeso/obesidad. 20 13. Bibliografía. 1) Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Grupo Español de Sueño (GES). Arch Bronconeumol 2005; 12-21. 2) Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of Sleep disorders breathing among middle aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-6 3) Durán J, Esnaola S, Ramón R, Iztueta A. Obstructive sleep apneahypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 years. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:685- 9. 4) Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: An observational study. Lancet 2005; 365:1046 – 1053. 5) Marshall NS, Wong KKH, Liu PY, Cullen SRJ, Knuiman MW, Grunstein RR. Sleep apnea as an independient risk factor for all-cause mortality, The Busselton Health Study.Sleep 2008;31;1079-85. 6) Stradling J. Obstructive sleep apnoea. Br Med J 2007; 335:313-4. 7) Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, et al. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:887–895. 8) Rauscher H, Formanek D, Popp W, et al. Self-reported vs measured compliance with nasal CPAP for obstructive sleep apnea. Chest 1993; 103:1675–1680. 21 9) Sin DD, Mayers I, Man GC, Pawluk L. Long-term compliance rates to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea: a population-based study. Chest 2002;121:430–435. 10)Krieger J. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in obstructive sleep apnea patients and nonapneic snorers. Sleep 1992;15(6, Suppl):S42–S46. 11)Campos-Rodriguez F, Pena-Grinan N, Reyes-Nunez N, et al. Mortality in obstructive sleep apnea-hypopnea patients treated with positive airway pressure. Chest 2005;128:624–633. 12)Weaver TE, Maislin G, Dinges DF, et al. Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep 2007;30:711–719. 13)Hoffstein V, Viner S, Mateika S, Conway J (1992). Treatmen of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure. Patient compliance, perception of benefits, and side effects. Am Rev Respir Dis 145:841-845. 14)Wild MR, Engleman HM, Douglas NJ, Espie CA. Can Phychological factors help us to determine adherence to CPAP. A prospective study. Eur Respir J 2004; 24:461 – 465. 15)15.Krieger J, Kurtz D, Petiau C, Sforza E, Trautmann D (1996). Longterm compliance with CPAP therapy in obstructive sleep apnea patients and in snorers. Sleep 19:S136-S143. 16)Yetkin O, Kunter E, Gunen H (2008). CPAP compliance in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Breath 12:365-367. 22 17)Engleman HM, Martin SE, Douglas NJ (1994). Compliance with CPAP therapy in patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 49:263-266. 18)Gay P, Weaver T, Loube D, Iber C, Positive Airway Pressure Task Force Standars of Practice Committee, American Academy of Sleep Medicine (2006). Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. Sleep 29:381-401. 19)Joo MJ, Herdegen JJ (2007). Sleep apnea in an urban public hospital: assessment of severity and treatmen adherence. J Clin Sleep Med 3:285-288. 20)Brin YS, Reuveni H, Greenberg S, Tal A, Taraiuk A (2005). Determinants affecting initiation of continuous positive airway pressure treatment. Isr Med Associ J. 7:13-18. 21)Villar I, Izuel M, Carrizo S, Vicente E, Marin JM (2009). Medication adherence and persistence in severe obstructive sleep apnea. Sleep 32:623-628. 22)Parish JM, Lyng PJ. Quality of life in bed partners of patients with obstructive sleep apnea after treatment with continuous positive airway pressure. Chest 2003; 124: 942 – 947. 23)Bsner RC (2007). Continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea. N Eng J Med. 356: 1751-1758. 24)Smith CE, Dauz ER, Clements F, Puno FN, Cook D, Doolittle G, Leeds W. (2006). Telehealth services to improve nonadherence: a placebocontrolled study. Telemed JE Health 12:289-296. 23 25) Valoración de la escala de somnolencia de Epworth en el diagnóstico del Síndrome de Apneas Obstructivas del Sueño. Elisa M. Uribe, Daniel Álvarez, Roberto Giobellina et al. Medicina (Buenos Aires) 2000; 60: 902-906. 26) Análisis de los parámetros antropométricos, epidemiológicos y clínicos en los pacientes con roncopatía y síndrome obstructivo de apneahipoapnea del sueño. Juan R. Iriondo, Francisco Santaolalla, Enrique Moreno et al. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):413-20. 27) Examen físico y aproximación clínica de los trastornos respiratorios del sueño. Pablo Alejandro Vega O. 39(3)-Suplemento, 19-25, 2011. 24 14. Anexos. Figura 1. Diagrama de selección de la población. 4183 Remitidos a estudio 2423 Excluidos 890 No apnea del sueño 1533 No susceptibles de CPAP 1760 Se prescribe CPAP 487 Menos de 3 años de prescripción 1273 ≥ 3 años de uso de CPAP 215 mala adherencia a CPAP (< 4 horas de uso / noche) 1058 buena adherencia a CPAP (> 4 horas de uso / noche) 25 Tabla 1. Descriptiva de variables cuantitativas Estadísticos Descriptivos N Mínimo Máximo Media Desviación típica Estadístico Error Estándar Edad 1273 19,00 83,00 54,7518 10,81686 -,182 ,069 Talla 1228 1,44 1,96 1,6786 ,08286 -,211 ,070 Peso 1230 52,00 190,00 90,6058 15,82046 ,846 ,070 IMC 1228 17,99 66,64 32,2176 5,62504 1,274 ,070 Cuello 800 32,00 56,00 43,5056 3,91448 ,122 ,086 Tensión Art. Sistol. 900 90,00 250,00 136,7122 18,12853 ,833 ,082 Tensión Art. Diast. 900 50,00 160,00 81,0411 11,87764 ,768 ,082 Tiempo Seguim. 1273 ,50 19,85 8,2241 4,53247 ,533 ,069 Índice Charlson 1268 ,00 9,00 ,7011 1,08869 2,091 ,069 Epworth 1077 ,00 26,00 14,1690 4,55504 -,291 ,075 IAH 1256 5.00 120,00 43,0829 22,30220 ,470 ,069 CT-90 1033 0,00 100,00 26,4206 26,75594 1,155 ,076 Saturación Mínima 1111 20,00 96,00 75,5617 11,50658 -1,616 ,073 Hemoglobina 225 8,10 18,50 14,8956 1,72054 -1,040 ,162 Glucosa 212 73,00 312,00 115,3962 35,97226 2,778 ,167 Colesterol 128 18,00 302,00 65,6875 63,24963 2,206 ,214 Triglicéridos 176 34,00 532,00 142,3068 88,14681 1,996 ,183 Creatinina 223 ,30 2,20 ,9724 ,21938 1,150 ,163 Colesterol Total 131 60,00 292,00 197,4198 40,71155 -,304 ,212 Cons. CPAP año 1 1273 ,00 13,50 6,01 2,37001 -,317 ,072 Cons. CPAP año 2 1273 ,00 17,00 6,06 2,38690 -,153 ,069 Cons. CPAP año 3 1273 ,00 14,20 6,14 2,34731 -,497 ,070 Media uso CPAP 1273 ,02 13,25 6,08 2,14993 -,337 ,069 Valid N (por lista) 2 32 Tabla 4. Análisis de regresión múltiple binaria explicativa de la buena adherencia a CPAP Variables 95% C.I.for EXP(B) B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Inferior Superior Tabaco -,129 ,172 ,558 1 ,455 ,879 ,627 1,232 IMC ,037 ,017 4,616 1 ,032 1,038 1,003 1,073 IAH ,008 ,004 3,546 1 ,060 1,008 1,000 1,016 CT-90 ,003 ,004 ,704 1 ,401 1,003 ,996 1,011 Tiempo Seg ,187 ,027 46,896 1 ,000 1,205 1,142 1,271 Step 1a Constante -1,201 ,571 4,425 1 ,035 ,301 a. Variable(s) entered on step 1: Tabaco, IMC, IAH, CT-90, Tiempo de Seguimiento. 33 Figura 9. Ejemplo de la primera hoja Excel de la base de datos de la cohorte de apnea.