Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Terapia Ocupacional Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Prevención de demencia vascular en personas mayores de 65 años desde Terapia Ocupacional en Atención Primaria Autora: Beatriz Lara Consuegra Tutora: Mª Antonia Sánchez Calavera Co-tutora: Isabel Gómez Soria RESUMEN La hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia son factores de riesgo cerebrovasculares que pueden desencadenar una demencia vascular. Estos factores son muy comunes en personas mayores de 65 años y/o jubiladas que, además, es un colectivo que crece dado el envejecimiento poblacional. Su situación de déficit ocupacional, pérdida de roles, de intereses, de hábitos y rutinas significativas y de habilidades y destrezas pueden predisponer a la aparición de dichos factores o al incremento de la gravedad de éstos en los casos que ya están instaurados. Así pues, el programa está enfocado a realizar prevención primaria y secundaria de demencia vascular en un centro de Atención Primaria, teniendo en cuenta las características individuales y grupales recogidas mediante la fase de evaluación, y basando la intervención en el Modelo de Ocupación Humana de Kielhofner y en el Modelo Psicomotriz. En consecuencia, la propuesta de intervención está basada en 3 programas: de psicomotricidad, ya que tiene múltiples beneficios físicos, cognitivos, sociales y ocupacionales; de estimulación cognitiva, dado el envejecimiento cerebral progresivo por la edad avanzada, aun no siendo patológico; y, por último, de educación para la salud, con el máximo fin de mejorar la calidad de vida de los usuarios. Como conclusión, destaco la importancia de realizar programas de prevención en Atención Primaria por parte de terapeutas ocupacionales, sobre todo en este colectivo debido al progresivo aumento de éste, a los costes sanitarios que suponen y con la finalidad de responder a la necesidad de anticiparnos a situaciones clínicas y ocupacionales más graves. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………..………………..pág.1 2. OBJETIVO GENERAL………………………………………………………………………pág.4 3. METODOLOGÍA………………………………………………………………………………pág.4 4. DESARROLLO……………………………………………………………….………………..pág.7 5. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………..pág.10 6. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………..……………pág.11 ANEXOS Trabajo de Fin de Grado de Terapia Ocupacional Beatriz Lara Consuegra 1 1. INTRODUCCIÓN El envejecimiento biológico del cerebro se debe fundamentalmente al envejecimiento de la circulación cerebral y a los efectos de los cambios vasculares en el mismo. Según el Perfil de Riesgo Cerebrovascular de Framingham (FSRP), los factores que predisponen a sufrir un ictus son, entre otros, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y la hipercolesterolemia. Además favorecen la aparición de atrofia cerebral, de anomalías en la sustancia blanca y de infarto cerebral silente. Las características en la patología vascular cerebral pueden ayudar a explicar las marcadas diferencias individuales de la función cognitiva entre unas personas y otras y el diferente ritmo de deterioro cognitivo observado en la tercera edad, en dependencia de la presencia o no de estos factores de riesgo (1). El término demencia vascular (DV) significa "deterioro cognitivo como resultado de una enfermedad cerebrovascular y de la lesión cerebral isquémica o hemorrágica asociada". La demencia representa sólo una parte de la disfunción cognitiva asociada con la enfermedad cerebrovascular (2). Además de los pacientes que desarrollan demencia, hay otros que desarrollan deterioro cognitivo y que, aunque no cumplen con los criterios tradicionales para la demencia, presentan un deterioro significativo en su calidad de vida y en la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria (AVD) (2). Existen incluso estudios patológicos post-mortem que indican que del 15% al 34% de los casos de demencia muestran significativa patología vascular, ya sea sola o en combinación con la enfermedad de Alzheimer (EA) (3). Es importante reconocer los criterios para el diagnóstico diferencial de DV respecto otros tipos de demencias (tabla 1 anexos) (4), además de definir qué funciones cognitivas se ven alteradas (tabla 2 anexos) (5). Analizando los factores de riesgo, en concreto la HTA, se observa que la reducción de la presión arterial en personas con esta alteración es útil en la prevención de ictus. Pero ésta no impide la microangiopatía que conduce a la desmielinización de sustancia blanca que, al combinarse con el deterioro Trabajo de Fin de Grado de Terapia Ocupacional Beatriz Lara Consuegra 2 cognitivo clínico, es compatible con un diagnóstico de DV (5). El riesgo de DV se multiplica por tres cuando los factores de riesgo de HTA y enfermedad coronaria están presentes (6). La HTA predice la progresión de la demencia en ancianos con disfunción ejecutiva (de la programación), pero no con disfunción de la memoria. El control de la HTA podría prevenir la progresión de la demencia en la tercera parte de los sujetos con deterioro cognitivo sin demencia (7). Además, una cifra de colesterol elevado (6,5 mmol/L) desde los 50 años es factor de riesgo de deterioro cognitivo leve (DCL), asociada o no a HTA (8). El término DM define alteraciones metabólicas de múltiples etiologías, caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina (9). La DM es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en todo el mundo. El Atlas de la Diabetes de la International Diabetes Federation (IDF) predice que habrá 438 millones de personas en el 2030 con DM (10). Según el Instituto Nacional de Estadística, la población mayor de 64 años se duplicará en 40 años y pasaría a representar más del 30% del total debido al envejecimiento de la pirámide poblacional (11). También se observa una multiplicación del riesgo de DV de hasta seis veces mayor cuando la HTA y la DM están presentes en el individuo (6). La obesidad comúnmente se asocia con enfermedad cardiovascular e ictus. Pero empieza a demostrarse su relación también con deterioro cognitivo y demencia. La reducción de la ingesta calórica es la medida que mejor demuestra el retraso del envejecimiento cerebral cuando éste se debe a genes que favorecen respuestas de estrés inflamatorio y generación de radicales libres (8). Muchos estudios sugieren que la promoción de la actividad física puede tener un efecto protector contra el deterioro cognitivo. La disminución de la velocidad al caminar está relacionada con un mal resultado en las pruebas de evaluación de la fluidez verbal en personas de edad avanzada. El entrenamiento físico influye en una amplia gama de procesos cognitivos, y el mayor impacto positivo se observa en las funciones ejecutivas (12). Pero Trabajo de Fin de Grado de Terapia Ocupacional Beatriz Lara Consuegra 3 los beneficios de la actividad física (tabla 3, 4 y 5 anexos) son también de carácter físico, psíquico, funcional y social (13). La jubilación es uno de los hechos más importantes en la vida del ser humano. Las actitudes y expectativas hacia la misma son determinantes para la posterior adaptación y satisfacción en este período vital. Supone la adopción de un nuevo papel, con otras expectativas de comportamiento y una modificación del curso cotidiano de la vida y de los roles, sobre todo en lo referente al tiempo libre, tal y como se muestra en el Modelo de Ocupación Humana (MOHO) (13). Es en esta etapa cuando incluimos los conceptos de AMAE, el cual se refiere a la Alteración Mnésica Asociada a la Edad, definida por una puntuación igual o mayor de 32 puntos en el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC), y de DECAE o Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad, definido entre 27 y 31 puntos del MEC, ambos incluidos (14). Las personas mayores de 65 años suponen casi la mitad de los motivos de atención diaria en los hospitales de estancia de corta duración y representan más del 75% de los necesarios cuidados formales a domicilio. Las intervenciones que pueden retrasar o prevenir la hospitalización o necesidad de atención formal domiciliaria tienen, por lo tanto, mucho que aportar tanto a la reducción de la morbilidad y los costes de atención de la salud como a la mejora de la calidad de vida de las personas mayores. También se ha demostrado una asociación entre el deterioro cognitivo, las medidas de hospitalización y la necesidad de atención formal, entre la calidad de vida y la institucionalización y entre ambas con deterioro cognitivo leve y grave y mortalidad en personas mayores que viven en la comunidad (15). La prevención de la DV en este proyecto la dividimos en dos tipos: prevención primaria, entendida como las acciones dirigidas a evitar la aparición de los factores de riesgo de la enfermedad; y la prevención secundaria, entendida como las acciones llevadas a cabo cuando ya está instaurado algún factor de riesgo y tienen como objetivo frenar el curso de la enfermedad (16). Trabajo de Fin de Grado de Terapia Ocupacional Beatriz Lara Consuegra 4 2. OBJETIVO GENERAL Prevención primaria y secundaria desde Terapia Ocupacional (TO) de DV en personas mayores de 65 años, teniendo en cuenta la presencia o no de factores de riesgo cerebrovasculares, y proponer un plan de intervención adaptado a las características de cada grupo de usuarios. 3. METODOLOGÍA La intervención se lleva a cabo en el centro de Atención Primaria San José Norte de Zaragoza. Los usuarios acuden al departamento de TO para una valoración individual integral (anexos), en la cual se desarrolla:  Entrevista personal para conocer datos personales, volicionales y de habituación  Historia clínica y datos del subsistema de realización  Mini examen cognoscitivo de Lobo (MEC) (17)  Fluencia verbal: SET-TEST de Isaacs (18)  Autonomía: Índice de Barthel (IB) (19) e Índice de Lawton (IL) (20) Dichas valoraciones se han realizado desde el 14 de diciembre de 2011 hasta el 24 abril de 2012. Esta evaluación nos indica el perfil ocupacional de la población diana y, a raíz del análisis del desempeño ocupacional (21), se desarrollan unos criterios de inclusión y de exclusión del plan de intervención. Los criterios de inclusión son los siguientes, en los cuales diferenciamos dos grupos de intervención: 1) Personas AMAE o DECAE jubiladas sedentarias (déficit ocupacional) con o sin presencia de factores de riesgo cerebrovasculares de HTA, DM e hipercolesterolemia. 2) Personas AMAE o DECAE mayores de 65 años con déficits a nivel motor y/o obesidad que implique sedentarismo (déficit ocupacional), Trabajo de Fin de Grado de Terapia Ocupacional Beatriz Lara Consuegra 5 con o sin presencia de factores cerebrovasculares de HTA, DM e hipercolesterolemia. Los déficits motores se estiman mediante una puntuación entre 65 y 80 en el IB, lo cual representa una dependencia moderada (19). Criterios de exclusión: - Personas activas (sin déficit ocupacional) - Personas con grandes déficits sensoriales (visuales y/o auditivos) - Personas con DCL o demencia establecida (puntuación igual o inferior de 26 puntos en el MEC) - Personas con alta discapacidad física (dependencia severa mostrada en el IB) Del total de las 150 valoraciones realizadas, 49 de ellas se excluyeron por DCL o demencia y 85 por no tener obesidad y/o disfunciones físicas moderadas junto con déficit ocupacional. Por tanto, la población diana del plan de intervención resta en 24 personas, diferenciadas por los anteriores grupos y con sus respectivas características: o Grupo 1 10 usuarios. El 30% son AMAE, el 70% restante son DECAE. El 30% de ellos no presenta ningún factor de riesgo, por lo tanto se va a realizar una prevención primaria. El 10% presenta los tres factores de riesgo cerebrovasculares (HTA, DM e hipercolesterolemia), el 20% presenta HTA e hipercolesteromia, el 30% sólo presenta HTA y el 10% sólo DM. o Grupo 2 14 usuarios. El 50% son AMAE y el otro 50% DECAE. El 14% de ellos no presenta ningún factor de riesgo. El 21’5% presenta los tres factores de riesgo, otro 21’5% presenta HTA e hipercolesterolemia, el 36% sólo presenta HTA y el 7% presenta HTA con DM. A nivel general de la población a intervenir (24 usuarios), el 50% son AMAE y el otro 50% DECAE. El 21% no presenta ningún factor de riesgo. El 17% presenta los tres factores de riesgo, el 21% presenta HTA e Trabajo de Fin de Grado de Terapia Ocupacional Beatriz Lara Consuegra 6 hipercolesterolemia, el 33% presenta sólo HTA, el 4% presenta sólo DM, otro 4% presenta HTA con DM y ninguno presenta hipercolesterolemia de manera aislada. Mi intervención desde TO irá enfocada según el MOHO de Kielhofner (22). Es un modelo holístico que considera al hombre y a su ocupación como un sistema abierto que está en interacción dinámica con el medio. Consta de 3 subsistemas, los cuales están en interacción dinámica entre sí. 1) Subsistema volitivo o volicional: Es el encargado de elegir la conducta ocupacional, nos proporciona energía, motivación e interés para actuar. Viene regido por la tendencia innata a la exploración y el control del medio. Conlleva una disposición emocional actual y además va a tener influencia aceptable en el autoconcepto o self. Los componentes son la causalidad personal, los valores y los intereses. En general, en nuestro colectivo se observan bajos niveles de causalidad personal debidos fundamentalmente a la falta de intereses. Muestran los valores comunes de su generación, como son la familia, la salud y la autonomía personal. 2) Subsistema de habituación: Es el encargado de organizar la conducta en rutinas y patrones de acción y nos mantiene realizando la acción. A partir de la realización de una actividad dirigida a un objetivo, realizada repetitivamente y con fines idénticos, se van a estructurar los hábitos y se van a desarrollar y consolidar los roles. Los componentes son los hábitos y las rutinas. En nuestra población diana los hábitos y rutinas están alterados, debido a la etapa de jubilación, a los bajos niveles volicionales y, globalmente, al déficit ocupacional y a la falta de programación del tiempo libre. 3) Subsistema de realización: Está formado por 2 elementos: las habilidades, que son constituyentes elementales de las destrezas; y las destrezas, las cuales derivan del concepto de habilidad, generalmente una serie de habilidades, y se adquieren por el aprendizaje. Las habilidades motoras han sido Trabajo de Fin de Grado de Terapia Ocupacional Beatriz Lara Consuegra 13 (21) American Occupational Therapy Asociation. “Occupational therapy practice framework: Domain and process”. 2nd ed. Am J Occup Ther. 2009; 62: 625-683. (22) Kielhofner G. “Terapia Ocupacional. Modelo de ocupación humana: teoría y aplicación”. 3ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2004. (23) Gómez Tolón J. “Fundamentos metodológicos de la Terapia Ocupacional”. 1ª ed. Zaragoza: Mira Editores, S.A; 1997. (24) Bolaños CH, Sánchez Galicia CE. “Actividades para el cuidado de la salud con adultos mayores. Desde la perspectiva de terapia ocupacional”. 1ª ed. México: Editorial Limusa, S.A.; 2010. (25) Ballesteros Carmona MªC. “Valoración del nivel psicomotor: herramientas de trabajo”. Ter. ocup. 2008; 46: 24-38. (26) González Sobrinos M. “La psicomotricidad relacional, una propuesta de intervención desde la Terapia Ocupacional en Geriatría”. Ter. ocup. 2010; 51: 24-31. (27) García Arroyo MJ. “Entrenamiento de habilidades psicocorporales en la vejez: un modelo alternativo de educación para la salud”. 2ª ed. Salamanca: Amarú Ediciones; 2003. (28) Domingo García AMª, Moreno Mateos M. “La Terapia Ocupacional en el ámbito de la prevención geriátrica”. Ter. ocup. 2006; 39: 13-16. (29) Martínez Obrador P, Antonia López T. de la. “Centro de día: Rehabilitación integral”. Ter. ocup. 2007; 43: 2-12. (30) Calatayud Sanz E, Arilla Viartola S, Gómez Soria I. “Cuaderno de colores de activación mental. Nivel Amarillo nº3”. 1ª ed. EEUU: Lulu Press; 2011. (31) Calatayud Sanz E, Arilla Viartola S, Gómez Soria I. “Cuaderno de colores de activación mental. Nivel Naranja nº3”. 1ª ed. EEUU: Lulu Press; 2011. (32) Gómez Martínez AM, Artemán Cremé I. “Estudio de la recuperación funcional”. En: Gómez Martínez AM, Artemán Cremé I. “Terapia Ocupacional”. 1ª ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2008. p. 69- 115. (33) Minkler M, Checkoway B. “Ten principles for geriatric health promotion”. Geriatric Health Promotion 1988; 3: 277-285. Trabajo de Fin de Grado de Terapia Ocupacional Beatriz Lara Consuegra 14 (34) Dahlin Ivanoff S, Kroksmark U. “Health promotion in occupational therapy”. 1ª ed. Nacka: FSA; 1995. (35) Polonio López B, Durante Molina P, Pedro Tarrés P. “Terapia Ocupacional en Geriatría: 15 casos prácticos”. En: Lozano Berrio, V. “Un programa innovador en Terapia Ocupacional gerontológica: programa municipal de Terapia Ocupacional para personas mayores en situación de soledad”. 1ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2002. p. 275- 88. ANEXOS TABLA 1 Criterios para el diagnóstico clínico de demencia vascular según el National Institute of Neurological Disorders and Stroke Association Internationale (NINDS) 1) Demencia multi-infarto. Múltiples infartos cerebrales, por lo general debidos a las oclusiones de grandes vasos sanguíneos de las áreas corticales y subcorticales. 2) Ictus único en un punto estratégico cerebral asociado con demencia. Se debe a las oclusiones de la arteria cerebral posterior (ACP), de la arteria cerebral anterior (ACA), de la arteria cerebral media (ACM) y de la arteria carótida. 3) Enfermedad de pequeños vasos asociados a demencia. Debido a lesiones a nivel cortical o subcortical. 4) Hipoperfusión. La demencia puede resultar de una isquemia cerebral global secundaria a un paro cardíaco o hipotensión profunda, o de la isquemia en territorios cerebrales como la cuenca periventricular de la sustancia blanca. 5) La demencia hemorrágica. Lesiones hemorrágicas, incluyendo el hematoma subdural crónico, secuelas de hemorragia subaracnoidea, bajo la angiopatía amiloide en la producción de los ancianos es otra causa de demencia vascular. 6) Otros mecanismos. Combinaciones de las anteriores lesiones y otros factores pueden tener que ver en la patogénesis de la demencia vascular. TABLA 2 Deterioro cognitivo en demencia vascular Alteraciones en la memoria y en 2 o más funciones corticales superiores: - Orientación - Atención - Capacidades lingüísticas verbales y visuales - Habilidades espaciales - Cálculo - Funcionamiento ejecutivo - Control motor - Abstracción - Juicio DATOS PERSONALES Nombre: Edad actual + fecha de nacimiento: Sexo: Estado civil: Nivel de estudios: Profesión desarrollada: Núcleo de convivencia: Intereses: Roles: Valores: DATOS CLÍNICOS + HABILIDADES Y DESTREZAS HTA: DM: Hipercolesterolemia: Herencia familiar de problemas cardiovasculares: Obesidad: Actividad física: Dificultades motoras: Déficits sensoriales: Otros: Habilidades y destrezas: MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO O MEC DE LOBO (1979) PACIENTE: EDAD: FECHA: _______ _______ _______ _______ _______ TOTAL: _______ _______ _______ _______ _______ 1-ORIENTACIÓN Día semana Día del mes Mes Año Estación Lugar Planta Ciudad Provincia País 2-MEMORIA FIJACIÓN Peseta-caballo-manzana Nº intentos: 3-ATENCIÓN Y CÁLCULO 30 ___ ___ ___ ___ ___ 30 ___ ___ ___ ___ ___ 30 ___ ___ ___ ___ ___ 30 ___ ___ ___ ___ ___ 30 ___ ___ ___ ___ ___ REPITA 592 ALREVÉS ______ ALREVÉS ______ ALREVÉS ______ ALREVÉS ______ ALREVÉS ______ 4-MEMORIA A CORTO PLAZO ¿Recuerda las 3 palabras? 5-LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN -MOSTRAR UN BOLI, ¿Qué es? -MOSTAR UN RELOJ, ¿Qué es? -REPITA: “En un trigal había cinco perros” -Una manzana y una pera se parecen en que son frutas, ¿verdad? ¿Qué son rojo-verde? ¿Qué son perro-gato? -HAGA LO QUE LE DIGO: Coja papel mano dcha Dóblelo por la mitad Póngalo encima mesa -HAGA LO QUE LE MANDA Cierre los ojos Escriba una frase Copia dibujo SET-TEST DE ISAACS 1ª VALORACIÓN 2ª VALORACIÓN 3ª VALORACIÓN COLORES ANIMALES FRUTAS CIUDADES TOTAL ERRORES REPETICIONES Normalidad: Adultos 29 / Ancianos 27 Sensibilidad 79% / Especificidad 82% ÍNDICE DE BARTHEL COMER 1ª 2ª 3ª Totalmente independiente 10 10 10 Necesita ayuda para cortar carne, el pan..etc 5 5 5 Dependiente 0 0 0 LAVARSE Independiente. Entra y sale solo del baño 5 5 5 Dependiente 0 0 0 VESTIRSE Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos 10 10 10 Necesita ayuda 5 5 5 Dependiente 0 0 0 ARREGLARSE Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.. 5 5 5 Dependiente 0 0 0 MICCIÓN - ORINA Continente o es capaz de cuidarse la sonda 10 10 10 Ocasionalmente, máximo un episodio de incontinencia en 24h, necesita ayuda para cuidar de la sonda. 5 5 5 Incontinente 0 0 0 DEPOSICIONES - HECES Continente 10 10 10 Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia en 24h, necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas 5 5 5 Incontinente 0 0 0 USAR EL RETRETE Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa 10 10 10 Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo 5 5 5 Dependiente 0 0 0 TRASLADARSE Independiente para ir del sillón a la cama 15 15 15 Mínima ayuda física o supervisión 10 10 10 Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentada sin ayuda 5 5 5 Dependiente 0 0 0 DEAMBULAR Independiente, camina solo 50 metros 15 15 15 Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10 10 10 Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5 5 5 Dependiente 0 0 0 ESCALONES Independiente para subir y bajar escaleras 10 10 10 Necesita ayuda física o supervisión 5 5 5 Dependiente 0 0 0 TOTAL ESCALA DE LAWTON Y BRODY CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO 1ª 2ª 3ª Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1 1 1 Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1 1 1 Es capaz de contestar el teléfono, pero no de marcar 1 1 1 No utiliza el teléfono 0 0 0 HACER COMPRAS Realiza todas las compras necesarias independientemente 1 1 1 Realiza independientemente pequeñas compras 0 0 0 Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0 0 0 Totalmente incapaz de comprar 0 0 0 PREPARACIÓN DE LA COMIDA Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1 1 1 Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0 0 0 Prepara, caliente y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0 0 0 Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0 0 0 CUIDADO DE LA CASA Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1 1 1 Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1 1 1 Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1 1 1 No participa en ninguna labor de la casa 0 0 0 LAVADO DE LA ROPA Lava por si solo toda la ropa 1 1 1 Lava por sí solo pequeñas prendas 1 1 1 Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0 0 0 USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1 1 1 Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1 1 1 Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1 1 1 Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros 0 0 0 No viaja 0 0 0 RESPONSABILIDAD RESPÈCTO A SU MEDICACIÓN Es capaz de tomar su medicación a la hora o dosis correcta 1 1 1 Toma su medicación si la dosis es preparada previamente 0 0 0 No es capaz de administrarse su medicación 0 0 0 MANEJO DE ASUNTOS ECONÓMICOS Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1 1 1 Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos 1 1 1 Incapaz de manejar dinero 0 0 0 TOTAL