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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Terapia Ocupacional Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Terapia Ocupacional y Trastornos de Personalidad Autora: Carmen Carballo Soteras Tutor: José Ramón Bellido Mainar RESUMEN El objetivo general de este trabajo es describir los trastornos de la personalidad y comprender las dos maneras de conocer su diagnóstico desde modelos categoriales y dimensionales. Dado que ambos tienen limitaciones por separado, conviene aplicarlos de manera combinada. Los primeros se refieren a la clasificación y criterios definidos por el DSM IV y los segundos son clasificaciones que nos permiten conocer la intensidad de un determinado rasgo de personalidad. Este trabajo consta de una conceptualización de un caso clínico de una persona diagnosticada de un trastorno límite de la personalidad, a través del cual se hace una integración de toda la información disponible respecto a síntomas actuales, características de la personalidad, estresores psicosociales, etc., que permitirá comprender en qué medida es patológico el cuadro global. Para concluir, se aplica un plan de intervención desde perspectiva de la Terapia Ocupacional en un centro de día, recurso que queda descrito y diferenciado de los diferentes ámbitos que desarrollan una atención a la salud mental. ÍNDICE 1.INTRODUCCIÓN ...............................................1 2.OBJETIVOS.......................................................3 3.METODOLOGÍA.................................................4 4. DESARROLLO 4.1 EVALUACIÓN - Perfil ocupacional.................................................5 - Análisis de las Áreas del Desempeño....................5 - Modelo de Ocupación Humana..............................7 4.2 PLAN DE INTERVENCIÓN - Objetivos ..............................................................8 - Actividades...........................................................9 5.CONCLUSIONES ...........................................................10  1. INTRODUCCIÓN Los trastornos de personalidad (en adelante TP) ocupan actualmente un lugar preponderante en el ámbito diagnóstico y constituyen un área de estudio científico, complejo y sofisticado. (1) Existe una compleja relación entre el desempeño de las actividades de la vida diaria, la identidad ocupacional y la construcción de patrones de personalidad, conformando un campo de investigación e intervención para los terapeutas ocupacionales que hasta la actualidad ha estado escasamente abordado. No existen datos concluyentes sobre la prevalencia de los TP. Algunos estudios estiman entre un 6% y un 12% en población psiquiátrica, otros indican una prevalencia en la población general del 5% al 15%. (1) La personalidad se conoce como un patrón complejo de características psicológicas profundamente enraizadas, expresados de forma automática en la vida diaria, que permite adaptarnos a los cambios del entorno. (1) El DSM IV utiliza un sistema multiaxial (Anexo I) cuyo objetivo es realizar una valoración global del estado de salud del individuo. Su utilidad es aportar un significado a los síntomas del paciente en el contexto de sus personalidades subyacentes. (1) Cloninger describió un modelo psicobiológico con el que explica la estructura y desarrollo de la personalidad. (2) Para ello, rescató los principales dominios de la misma: temperamento y carácter. De acuerdo con los estudios pioneros de la personalidad, el temperamento es la predisposición heredable a responder automáticamente a estímulos ambientales, en tanto que el carácter es el estilo desarrollado a lo largo de la vida, según el cual las personas gestionan tales inclinaciones. (3) El temperamento se refiere a las respuestas automáticas asociadas a estímulos emocionales básicos que determinan habilidades y hábitos. Sus cuatro dimensiones, (ver Anexo II), son (2): evitación del daño, búsqueda de novedad, dependencia de la recompensa y persistencia. El carácter es un conjunto de rasgos adquiridos por medio del aprendizaje social con el que se interiorizan valores, metas, estrategias de afrontamiento y creencias. Es débilmente heredable, influenciable por el aprendizaje sociocultural y madura progresivamente desde la infancia hasta la etapa - 1 -  adulta (4). Sus tres dimensiones (ver Anexo III) son (2): autodirección, cooperación y autotranscendencia. Este modelo dimensional estructura la personalidad en rasgos, cuya combinación en intensidades diferentes generan los perfiles de personalidad. La elevación de una dimensión temperamental no tiene que suponer que se exhiba un TP, si las dimensiones del carácter puedan modelar de alguna forma los rasgos del temperamento. Cuando, por influencias ambientales, no han podido desarrollarse óptimamente las dimensiones caracteriales, es cuando se exhibe el TP. (5) Concretando, la personalidad adaptada (Anexo IV), se define como la capacidad para desempeñarse de una manera independiente y competente que permite obtener una sensación de satisfacción personal. (1, 6) Para adentrarnos en el concepto de TP conviene aludir a modelos categoriales, basados en una serie de criterios diagnósticos propuestos por el DSM IV-R (7) o la CIE 10. (8) He optado por la clasificación del DSM IV (Anexo IV) por ser la más utilizada en el ámbito sanitario. Los rasgos de personalidad se conocen como "patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar que sólo constituyen TP cuando son inflexibles y desadaptativos y causan deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo”. (7) La experiencia de las características psicológicas combinadas de los TP (Anexo V) da lugar a constantes situaciones frustrantes que producen pérdida de apoyos sociales, reducción de las oportunidades para el desarrollo vital saludable y alto riesgo para la comorbilidad. (6) Los TP se pueden contemplar como alteraciones psicodinámicas de los patrones saludables de la identidad y desempeño ocupacional. Dicha disfunción es secundaria a una ausencia o disgregación del sentido del yo, base de gravedad de los TP. (9) Su competencia ocupacional, capacidades y comportamientos que sostienen las identificaciones ocupacionales (10), es pura apariencia o en los casos extremos inexistente. (6) Otro tipo de disfunciones ocupacionales que presentan se relacionan con el ámbito laboral y la evolución del trastorno. (11) Por todo ello, es manifiesta la necesidad de realizar terapia ocupacional como parte integral del tratamiento, intervención dirigida a minimizar el impacto del deterioro en el desempeño ocupacional y basada en el - 2 -  establecimiento de una fuerte alianza terapéutica, elemento que mejora cualitativamente el abordaje de estos trastornos. (12) Será importante proceder en la construcción de la identidad, identificando y manteniendo roles ocupacionales, intereses y valores propios. Abordar la educación en el ocio también va a ser fundamental ya que fomenta el desarrollo de las habilidades sociales, de la autonomía, de la capacidad para elegir nuevos intereses y para disfrutar. (13) Este trabajo engloba la descripción de un caso clínico real abordado desde un centro de día (CD), lo cual hace ineludible su explicación. Es un recurso sanitario de asistencia terciaria integrado en la red de salud mental orientado a promover la contención, la rehabilitación y la reinserción socio comunitaria de personas adultas que padecen un Trastorno Mental Grave (TMG) (ver Anexo VI). (14) Su actividad es diurna y comunitaria (extrahospitalaria), característica que le diferencia de los recursos en régimen de hospitalización, tales como: Unidades de Agudos, de Media y Larga Estancia y residenciales específicas, cuya labor se localiza en un Hospital General. Se coordina con unidades de media estancia y centros de salud mental comunitaria. (15) Su objetivo general es favorecer la integración en la comunidad de la persona, mejorando su funcionamiento para facilitar la permanencia en su entorno familiar y social de la forma más normalizada e independiente posible. (15-17) Se desarrollan talleres prelaborales donde se comienza a realizar un ajuste personal y social al entorno laboral. (14) 2. OBJETIVOS El propósito de este trabajo es doble. Por un lado, dar a conocer una visión aproximada del concepto de personalidad y de sus trastornos a través de dos tipos de modelos complementarios, dimensionales y categoriales, cuya aplicación combinada es muy importante en los casos de TP. Por otro, conceptualizar un caso clínico con conocimiento de datos reales de una persona afectada de trastorno límite de la personalidad y proponer un plan de intervención desde Terapia Ocupacional. - 3 -  3. METODOLOGÍA Las referencias bibliográficas han sido halladas a través de la red con búsquedas en bases de datos (dialnet y psiquiatría.com) y revistas electrónicas (revista gallega de terapia ocupacional, archivos de psiquiatría general). Las palabras claves utilizadas han sido: “trastornos de personalidad” y “terapia ocupacional”. Los resultados eran escasos por lo que amplié el campo de búsqueda adaptándolo hacia un término más general; “Trastornos de personalidad”. Otro método de consulta ha sido la búsqueda manual de libros y revistas de la APETO (Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales). Las bibliotecas consultadas han sido la de la Facultad de Medicina y la de Escuela de Ciencias de la Salud. El modelo de práctica en el cual me baso para desarrollar el caso clínico es el Modelo de Ocupación Humana (10), ya que entiende la ocupación como un proceso dinámico con el que realizamos la elección y mantenimiento de patrones organizados (volición, habituación, ejecución y condiciones ambientales), mediante el desarrollo de una identidad y competencia ocupacional, aspectos deficitarios en estos casos. La información del caso fue facilitada por el profesor tutor, a partir de la cual hice una síntesis y un análisis de prioridades. Elaboré el perfil ocupacional utilizando el Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional 2ª ed. (18) ya que su estructura me parece la más conveniente para organizar la información. Se propone un plan de intervención orientado hacia el logro de unos objetivos mediante la realización de un conjunto de actividades grupales e individuales. Las primeras tienen un gran potencial terapéutico y son esenciales para favorecer el desarrollo de la identidad. (19) Las segundas constituyen una oportunidad para expresar y valorar experiencias ocupacionales de una forma adaptativa. 4. DESARROLLO Se presenta la descripción de un caso real de una persona diagnosticada de trastorno límite de personalidad perteneciente a la categoría B. Siguiendo el proceso del Marco de Trabajo (18), se evalúa la información obtenida de la historia clínica, la entrevista personal y la observación en actividades. Seguidamente, se plantean objetivos y actividades que le - 4 -  permitan alcanzar un bienestar físico, psíquico y social. El plan de intervención durará entre 12 y 18 meses. 4.1. EVALUACIÓN  PERFIL OCUPACIONAL X es una mujer de 36 años de edad. Es la mayor de dos hermanos. Ha sufrido maltrato físico y psicológico desde pequeña pero su actitud ha ido encaminada a seguir hacia delante. Ha significado siempre un gran apoyo para la madre. Padece un trastorno ansioso-depresivo, combinado con un TP, en contexto de un estresante vital, que fomenta, en momentos de angustia, el consumo de tóxicos, ocasionando un grave problema para su salud. Su estado emocional depresivo y su baja autoestima le inducen a una pretensión reiterada de suicidio. La situación se agrava al sufrir graves problemas económicos y laborales que repercuten directamente en su estabilidad emocional muy acusadamente a lo largo de los años 2008 y 2009. Desde septiembre de 2008 está en tratamiento en el centro de salud mental. Tras unos meses de incapacidad laboral, vuelve a retomarla, pero insistiendo en un ritmo excesivo para su organismo. El año 2009 sigue siendo complicado. En julio ingresa en la Unidad de Agudos de Psiquiatría, con motivo de intento autolítico mediante consumo de medicamentos. Permanece ingresada 15 días. Se le realizan valoraciones psiquiátricas y psicológicas, cuyos resultados describen un perfil clínico compatible con un trastorno de personalidad cluster B y un trastorno ansioso-depresivo. Se realizan permisos el fin de semana con buena adaptación, con lo que se procede a darle el alta para ingreso en Centro de día en agosto.  ANÁLISIS DE LAS ÁREAS DE DESEMPEÑO OCUPACIONAL  Actividades Básicas de la Vida Diaria: no presenta dificultades en esta área excepto en momentos de ansiedad en los cuales tiende a descuidar los hábitos de higiene y alimentación.  Actividades Instrumentales de la Vida Diaria: existe una regresión en hábitos de gestión y mantenimiento de la salud, relacionados con la nutrición y la rutina de medicamentos (tendencia reiterada a la ingesta - 5 -  incontrolada como medio de intento autolítico). El cuidado de su salud se ve afectado en los momentos de ansiedad ya que recurre a un consumo elevado de cocaína, alcohol y tabaco. Es autónoma en la realización de tareas domésticas (siempre ha ayudado a su madre). Controla sus asuntos burocráticos, aunque en momentos de ansiedad tiende a canalizarla realizando compras compulsivas.  Descanso y sueño: existe dificultad en la participación en el sueño. La incesante actividad laboral que ha llevado le impide iniciar y mantener el sueño sin interrupciones (insomnio inicial y de despertar precoz).  Educación: terminó los estudios de E.G.B satisfactoriamente. Decidió iniciar un curso de Formación Profesional de patronaje y diseño de moda. Su rendimiento escolar era aceptable y se identificaba con ese trabajo. A partir de entonces, comenzaron los problemas de relaciones con los iguales. Conoció a compañeros que le introdujeron en el mundo de las relaciones superficiales, caóticas y dominadas por el consumo de tóxicos. Incumplía los horarios de estudios, primando las relaciones intensas y la experimentación de novedades.  Trabajo: se fue a Huesca a buscar trabajo. Lo encontró en un taller de patronista y al cabo de tres años no le renovaron el contrato. Consideraba su trabajo como rutinario y sentía la necesidad de explorar otra profesión. Regresó a Zaragoza donde cobró la prestación de desempleo y simultáneamente, realizaba cursos de formación de administrativocomercial. Paralelamente, trabajaba en la hostelería sin contrato. Inició una relación de pareja y decidieron crear su propio negocio, la gestión de una gasolinera. Ella se encargó de las tareas contables y administrativas. Tras siete años de actividad su pareja le abandonó con todas las deudas. Ella sola intentó sacar el negocio adelante pero se vio obligada a cerrarlo y a responsabilizarse de las deudas. Encontró trabajo como administrativo en un concesionario en el que se implicaba muy intensamente (12 horas diarias y fines de semana). Simultáneamente, trabajaba por las tardes en una pizzería. Para soportar el ritmo de trabajo recurría al consumo de cocaína. Actualmente se encuentra en baja laboral y un día a la semana va a limpiar una casa de manera informal. - 6 -  14. Béjar A., Blasco I., Buatas M.J., Cardona F., Caro F., Castán C., et al. Programa de rehabilitación y reinserción psicosocial en salud mental. Zaragoza, 2002. Consultado en Febrero 2012. 15. Burillo Jiménez J. F., Amorín Calzada M. J. Plan estratégico 2002- 2010 de atención a la salud mental en la comunidad autónoma de Aragón. Zaragoza: Diputación General de Aragón: Departamento de Salud; 2002. Consultado en Febrero 2012. 16. Durante Molina P., Noya Arnaiz B., Moruno Miralles P. Terapia Ocupacional en salud mental: principios y prácticas. Barcelona: Masson; 1998. Consultado en Febrero 2012. 17. Aguilar Martínez C; Alcántara Porcuna V; Moruno Miralles P. A.F. Trastorno límite de la personalidad. TOG. [seriada en línea] 2008; 5 (1): [14 páginas]. Disponible en: http://www.revistatog.com/num7/pdfs. Consultado Abril 2012. 18. Ávila Álvarez A, Martínez Piédrola R, Matilla Mora R, Máximo Bocanegra M, Méndez Méndez B, Talavera Valverde MA, et al. Marco de trabajo para la Terapia Ocupacional: Dominio y Proceso 2ª ed. [Traducción de la Asociación americana de terapia ocupacional] 2010; [85 páginas]. Disponible en: http://www.terapia-ocupacional.com/aota2010esp.pdf Consultado en Marzo 2012. 19. Galheigo S.M. Terapia ocupacional en el ámbito social. En: Kronenberg F; Simó Algado S; Pollard N. Terapia Ocupacional sin fronteras. Aprendiendo del espíritu de supervivientes. [Libro en línea] Madrid: Panamericana, 2006. Disponible en: http://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=0ZsCYHlLWgIC&oi=fn d&pg=PA12&dq=Kronenberg+F%3B+Sim%C3%B3+Algado+S%3 B+Pollard+N.+Terapia+Ocupacional+sin+fronteras.+Aprendiendo +del+esp%C3%ADritu+de+supervivientes.+Madrid:+Panamerica na,+2006.&ots=jfkb8aUa7s&sig=fytHE7RmvP_9QsvGpklOzF8QGr M#v=onepage&q&f=false. Consultado en Arbil 23, 2012.  20. Martín Fernández C., Manuel Pineda J. Unidad de Rehabilitación de Salud Mental de Cartagena. Murcia: Consejería de Sanidad de la región de Murcia, 2008. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/134201- salud_mental.pdf. Consultado en Abril 2012. 21. Bellido Mainar JR. Terapia ocupacional desde hospital de día: dos casos clínicos comentados. En: Durante P., Noya B., Moruno P. Terapia Ocupacional en salud mental: 23 casos clínicos comentados. Barcelona: Masson, 2000. Consultado en Marzo y Abril 2012. 22. Madrid Mazorra F.J. Rehabilitación psicosocial y terapia ocupacional. Una nueva visión desde el modelo de ocupación humana. Rev. electrónica de psiquiatría [6º congreso virtual de psiquiatría] 2005; [10 páginas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/bibliopsiquis/bitstream/10401/3300/1/interp siquis_2005_20153.pdf Consultado en Mayo 2012. 23. Sabbatella P. L. Música e identidad: musicoterapia grupal en esquizofrenia. Rev. electrónica de psiquiatría [8º congreso virtual de psiquiatría] 2007; [15 páginas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/bibliopsiquis/bitstream/10401/4244/1/interp siquis_2007_29465.pdf. Consultado en Mayo 2012.  7. ANEXOS ANEXO I Sistema multiaxial propuesto por el DSM IV (1): - Eje I: constituye síndromes clínicos. - Eje II: incluye los trastornos de personalidad y el retraso mental. - Eje III: compuesto por las enfermedades médicas generales. - Eje IV: abarca los problemas psicológicos, sociales y ambientales. - Eje V: registra la evaluación de la actividad global a través de la Escala de Evaluación de la Actividad Global. Va de 0 a 100; a mayor puntuación, mejor funcionamiento.  ANEXO II Componentes del temperamento: - Evitación del daño: Predisposición del individuo a responder de forma intensa a estímulos aversivos y a desarrollar inhibición aprendida para evitar de forma pasiva el castigo y lo desconocido. Un estímulo aversivo tiene la propiedad de ser desagradable para quien lo recibe, por lo que puede actuar como refuerzo negativo (incrementa la frecuencia de una conducta al retirar dicho estímulo) o como castigo positivo (disminuye la frecuencia de una conducta porque se asocia a la aparición de un estímulo aversivo). - Búsqueda de novedad: Tendencia a responder intensamente a estímulos novedosos o a señales de recompensa. Encamina al sujeto hacia conductas exploratorias en persecución de recompensas, o bien para la evitación de situaciones monótonas o desagradables. - Dependencia de la recompensa: Tendencia a responder intensamente a los premios y a mantener comportamientos asociados a recompensas satisfactorias. Relacionada con el refuerzo social, la sensibilidad a los estímulos sociales y al malestar por la separación del grupo. - Persistencia: capacidad de la persona para seguir emitiendo comportamientos asociados al refuerzo a pesar de la desaparición de este.  ANEXO III Componentes del carácter: - Autodirección: capacidad para controlar la conducta a fin de ajustarla a sus principios, metas y creencias personales. Se relaciona con la madurez, autoestima y recursos generales de adaptación. - Cooperación: hace referencia a los comportamientos prosociales del sujeto (altruismo, empatía y solidaridad) como medida de buena adaptación social. - Autotranscendencia se vincula a los aspectos místicos y religiosos del una persona. Se relaciona con la creatividad, fantasía e imaginación.  ANEXO IV Características de una personalidad adaptada: Variabilidad del repertorio conductual Aporta estrategias de afrontamiento al estrés. Elasticidad conductual Posibilita comportamientos de acuerdo al rol que desempeña, valorando cuando tiene que tomar la iniciativa y cuando tiene que adaptarse a las demandas del entorno. Funcionalidad Adquirida a través del aprendizaje de nuevas estrategias cada vez más adaptativas favoreciendo el desarrollo de una calidad de vida adecuada.  ANEXO V Clasificación categorial de los trastornos de personalidad (DSM IV):  Paranoide: patrón de desconfianza excesiva, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva.  Esquizoide: patrón de dificultad para establecer relaciones sociales, restricción de la emoción e indiferencia a la crítica. Cluster A Raros, excéntricos  Esquizotípico: patrón de anormalidades de la percepción, del pensamiento, del lenguaje y de la conducta, malestar intenso en las relaciones sociales y comportamientos excéntricos.  Antisocial: patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás, se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta.  Límite: patrón de inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen, la conducta interpersonal los afectos, e impulsividad.  Histriónico: patrón de emotividad excesiva, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad y el egocentrismo. Cluster B: Dramáticos, emotivos o inestables  Narcisista: patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.  Evitativo: patrón de hipersensibilidad al rechazo, retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima  Dependiente: patrón de comportamiento pasivo para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias, excesiva necesidad de cuidado, baja autoestima. Cluster C: Ansiosos, temerosos  Obsesivo-compulsivo: patrón de excesiva preocupación por el orden, control y perfeccionismo, obstinación, indecisión.  ANEXO VI Características Psicológicas de los Trastornos de Personalidad: Utiliza las mínimas estrategias una y otra vez con mínimas variaciones haciéndose más vulnerable al estrés Pobreza en el repertorio conductual Posee pocas conductas alternativas y las utiliza en situaciones para las que no encajan Rigidez conductual Los repertorios conductuales desadaptativos controlan su vida, repitiéndose situaciones de fracaso que le causan malestar subjetivo Incapacidad funcional, malestar significativo  ANEXO VII El concepto de Trastorno Mental Grave engloba una serie de entidades nosológicas, con tendencia al deterioro que tienen en común los siguientes criterios: 1. Diagnósticos: trastornos esquizofrénicos, esquizoafectivos, bipolares, estados paranoides, depresiones mayores, trastornos obsesivos-compulsivos, TP graves y trastornos neuróticos graves. 2. Temporalidad: aspectos clínicos que se presenten de manera continua o episódica recurrente durante, al menos, dos años. 3. Presencia de discapacidad: definida mediante la afectación de moderada a severa del funcionamiento personal, laboral, social y familiar.  ANEXO VIII AGENDA SEMANAL LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES 9:30-10:30 Planificación de vida diaria Cognitivo Taller de habilidades sociales Cognitivo Grupo de ocio 10:30-11:00 DESCANSO 11:00-12:00 Taller ocupacional Taller corporal Taller ocupacional Taller corporal 12:00-13:00 Taller de autoestima Educación para la salud Musicoterapia Taller ocupacional Salida 