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PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos Grado de Enfermería PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 2 INTRODUCCION Disnea es la sensación subjetiva de una respiración difícil, laboriosa o molesta. Es el término que se aplica a la sensación de falta de aliento, así como a la reacción del paciente a esta sensación. La disnea es consecuencia de múltiples trastornos que van desde los no urgentes hasta los mortales. Su gravedad no se relaciona exactamente con la gravedad de la enfermedad y puede estar influida por emociones, la personalidad, la cultura y los estímulos externos. La disnea se debe de distinguir de otros signos y síntomas: - Taquipnea. Ritmo respiratorio más rápido de lo normal - Hiperpnea. Una ventilación por minuto superior a la normal para adaptarse a las necesidades metabólicas. - Ortopnea. Disnea que aparece en decúbito. - Disnea paroxística nocturna (DPN). Aparición brusca de disnea cuando se está acostado por la noche. - Hiperventilación. Una ventilación por minuto que supera la demanda metabólica CLASIFICACION Se puede clasificar considerando sus tres orígenes fundamentales: Disnea de causa cardíaca, pulmonar y mixta o no cardíaca ni pulmonar. CARDIACA: insuficiencia cardíaca. Cardiopatía isquémica Miocardiopatías Disfunción valvular Hipertrofia ventricular izquierda PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 3 Enfermedad pericardica Arritmias PULMONAR: EPOC Asma bronquial Obesidad Deformidades de la caja torácica Enfermedades intersticiales pulmonares Hipertensión pulmonar primaria, vasculitis pulmonares Neumotórax Derrame pleural Neumonía Neumonía Neoplasia bronquial, síndrome de vena cava superior Traumatismos Cuerpos extraños endobronquiales MIXTA : Cor pulmonale TEP Combinación de las anteriores NO CARDIACA: Acidosis metabólica NI PULMONAR Anemia, dishemoglobinemia Dolor Ansiedad Patología ORL PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 4 Enfermedades neuromusculares. FISIOPATOLOGIA Se ignoran los mecanismos reales causantes de disnea. La respiración normal está controlada por el centro respiratorio, situado en el bulbo raquideo, por los quimiorectores periféricos situados cerca de los cuerpos carotideos y por los mecanorreceptores situados en el diafragma y los músculos esqueléticos. Cualquier desequilibrio en estos órganos se percibe como disnea, generalmente como resultado de una demanda ventilatoria superior a la capacidad. Se cree que la sensación de disnea ocurre mediante uno o más de los siguientes mecanismos: aumento del esfuerzo respiratorio, como el aumento de la resistencia pulmonar o la disminución de la distensibilidad que aparece en el asma o en la bronconeumopatía crónica obstructiva, o el aumento de las excursiones respiratorias como ocurre en la hipoxemia grave, la acidosis o los estímulos centrales (tóxicos, trastornos del sistema nervioso central). Se cree que el origen esta, en parte en los receptores de distensión pulmonar. ESCALASDEMEDICIONDEDISNEA La subjetividad del síntoma hace difícil su medición y su comparación entre sujetos por lo que es necesario cuantificarla mediante herramientas diseñadas para tal fin. Existen tres tipos de instrumentos de medida: 1.- índices de cuantificación de disnea durante las actividades de la vida diaria. 2.- escalas clínicas que evalúan la disnea durante el ejercicio. 3.- cuestionarios de calidad de vida. Todas las escalas expresadas son de relevancia internacional y están convenientemente validadas. PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 5 ALGUNAS ESCALAS DE DISNEA MRC: Medical Research Council 0. No sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas 1. Sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas. 2. Anda más despacio que las personas de su edad en llano por falta de aire o tiene que parar cuando anda a su propio paso en llano. 3. Para a respirar después de andar unos 100 m o tras pocos minutos en llano 4. La falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o desnudarse. NYHA. New York Heart Association. Está siendo cuestionada.: 1.- Clase I Ausencia de síntomas. Se presenta al vestirse o desnudarse (actividad habitual) 2.-Clase II. Síntomas con la actividad ordinaria 3.- Clase III. Síntomas con actividad inferior a la ordinaria. 4.- Clase IV. Síntomas al menor esfuerzo o en reposo. ESCALA DE BORG (modificada) 0.- Nada de nada 0,5 Muy ligera apenas apreciable 1.- Muy ligera 2.- Ligera 3.- Moderada 4.- Algo intensa 5.- Intensa 6.- Entre 5 y 7 PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 6 7.- Muy intensa 8.- Entre 7 y 9 9.- Muy, muy intensa (casi máxima) 10.- Máxima. OBJETIVOS Alterada la función respiratoria, los objetivos generales serian esencialmente dos: - Restaurar la función respiratoria del paciente - Disminuir molestias y el dolor que pudiera tener. Los objetivos específicos serian: - Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos. - Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados. METODOLOGIA La metodología empleada en el trabajo es una recopilación de datos que conjuntamente con la experiencia tratare de desarrollarla lo más breve posible ayudándome de valoraciones, técnicas, protocolos, planes de cuidados, lenguajes estandarizados ( NANDA, NOC, NIC) y la herramienta informática (GACELA CARE). PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 7 VALORACION La valoración de un paciente con disnea debe ser integra para que su actuación sea rápida y eficaz, ya que es un síntoma que produce mucha angustia y temor, reuniendo y analizando datos de una manera sistemática, para atender así sus necesidades teniendo en cuenta su patología. En el caso práctico que nos ocupa la enfermera valorara: 1.- la enfermedad actual y la presencia de signos y síntomas así como de hábitos. 2.-historia medica del paciente y medicación actual, signos vitales al ingresar y anotar cualquier cambio de sentado a tumbado. 3,. Presencia o ausencia de pulsos, así como sus características 4.- color, temperatura, turgencia y humedad de la piel 5.- apariencia general del tórax y cualquier anormalidad 6.- cualquier distensión de la vena yugular 7.- localización del PMI 8.- presencia de tonos cardiacos normales o anormales 9.- adjuntar un electrocardiograma, anotando ritmo y cualquier anormalidad que se observe. 10.- frecuencia respiratoria inicial, anotando el ritmo y la utilización de músculos accesorios. 11.-cualquier deformidad evidente, retracciones esternales, heridas o cianosis. 12.- posición en la que el paciente puede respirar mejor. 13.- cualquier dolor que sienta el paciente o que se pueda detectar a la palpación 14.-la presencia de sonidos respiratorios normales o anormales así como de su localización si se ha efectuado la percusión. 15.- alergias PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 8 16.- si es portador de sueros, sondas, drenajes…. 17.- diagnostico de enfermería. PROCESO DE AGUDIZACIÓN En caso de agudización del caso práctico que nos ocupa la enfermera nunca dejará solo al paciente durante la crisis de disnea. Así pues sus compañeras le ayudaran en la preparación de materiales para la correcta administración. Desde la toma de constantes (TA, temperatura, saturación de oxigeno), administración de fármacos (corticoides, diuréticos, ventiloterapias…), extracción de sangre y realización de electrocardiograma para que cuando lo vea el médico esté todo preparado. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS 1.- RESPIRACIÓN. Dependiente 2.- ALIMENTACIÓN. Dependiente 3.- ELIMINACIÓN. Dependiente 4.- MOTRICIDAD Y POSTURA. Dependiente. 5.- DESCANSO/SUEÑO. Dependiente. 6.- VESTIRSE Y DESVESTIRSE. Dependiente 7.- MANTENER LA NORMOTERAPIA. El paciente está afebril 8.- HIGIENE. Dependiente. 9.- SEGURIDAD. Independiente 10.- COMUNICACIÓN. Dependiente. 11.- CREENCIAS Y VALORES. Independiente 12.- REALIZACIÓN PERSONAL/AUTOESTIMA. Independiente 13.- ACTIVIDADES RECREATIVAS/OCIO. Independiente. 14.- APRENDIZAJE ENSEÑANZA. Dependiente. PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 9 En España contamos con diversos módulos como OMI-AP web, Abucosis II, Gacela Care, Flor + o Selene pero no son suficientes para compartir la información y reutilizar los datos entre los distintos sistemas. El reto actual es garantizar a los ciudadanos y a los profesionales sanitarios el acceso a toda la información clínica relevante para la atención clínica relevante para la atención sanitaria desde cualquier lugar del sistema de salud, en este sentido el uso de la terminología SNOMED CT permite la representación de la información clínica. Con respecto a la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association International) su finalidad es definir y clasificar los diagnósticos normalizados de enfermería. Adjuntaré una grafica suponiendo que nuestro caso práctico se haya agudizado. La NIC (Nursing Interventions Clasification) incluye un conjunto de intervenciones que realizan los profesionales de enfermería. Adjunto grafica. La NOC (Nursing Outcomes Clasification) permite determinar la eficiencia y la calidad de los cuidados aplicados en distintos contextos asistenciales y especialidades. Adjunto grafica del caso práctico agudizado. TÉCNICASENUNPACIENTECONDISNEA Las técnicas que realiza o interviene la enfermera son muy numerosas simplemente enumerare las que se pueden llevar a cabo: 1.- Analítica urgente. 2.- Estudio de coagulación. 3.- Gasometría arterial. 4.- EKG (electrocardiograma) PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 16 PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 17 PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 18 PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 19 PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 20 PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 21 PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 22 PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 23 PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 24 PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 25 PLAN DE INTERVENCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DISNEA Autora: Ascensión Barriendo Loshuertos 32 BIBLIOGRAFIA 1.- Marx. Hockberger. Walls. Rosen Medicina de urgencias. Conceptos y práctica clínica. Quinta edición; Vol.1:155-162. 2.- García Gil, D. Manual de Urgencias 2000.197-201 3.- Tintinalli,J. Medicina de Urgencias.5ª edición; 501-507. 4.- Gift AG Validation of a vertical visual analogue scale as a measure of clinical dyspnea. Rehab. Nurs1989;14:313-325. 5.-Gallego MC.,Samaniego J., Alonso J., Sánchez A., Carrizo S., Marín JM., Disnea en la EPOC: relación de la escala MRC con la disnea inducida en las pruebas de marcha y de ejercicio cardiopulmonar máximo. Arch Bronconeumol 2002; 38:112- 116. 6.- Carpenito,L (2003) Manual de diagnósticos de enfermería 9ª edición. Mc Graw- Hill Intera. 7.- Cossio, P (1987)Medicina Interna 8.- Marx J., Hockberger S., Walls R., Emergencias Medicas: Conceptos y clínicas practicas. 5ª edición. 9.-Bates B. The heart. In: Bates B, ed. A guide to physical exam. Philadelphia: JB Lippincott,1974 : 112. 10.- Harvey M. Patient assessment. In: Michaelson CM, ed. 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