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Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es TRABAJO FIN DE MÁSTER ATENCIÓN PLENA EN LOS PROFESIONALES SANITARIOS DEL SECTOR 3 URBANO DEL SERVICIO ARAGONÉS DE SALUD Autor: Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bes Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Facultad de Ciencias de la Salud Junio 2012 Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés AGRADECIMIENTOS Gracias a Concha, como tutora, por los consejos y orientación, y como coordinadora de este Máster, por darnos a los profesionales la oportunidad de seguir formándonos en el ámbito universitario. Gracias a todas aquellas personas que han hecho posible este Máster, profesores y profesoras de la Universidad de Zaragoza, docentes invitados/as, y muy especialmente a mis compañeros y compañeras de clase, porque no puedo imaginar unos compañeros mejores para este viaje. Gracias al Grupo Aurora Mas y a la Fundación Index por dejarme participar en la VI Reunión Forandalus, y permitirme compartir las experiencias de estupendos profesionales y grandes personas. Gracias a todos los compañeros y compañeras con los que he compartido experiencias asistenciales desde mis primeras prácticas durante la carrera, y muy especialmente a los compañeros y compañeras del Sector 3 del Servicio Aragonés de Salud, sin los cuales este trabajo no habría sido posible. Gracias a Nase Chiriap por permitirme conocer la tradición y sabiduría de su pueblo, la nación Shuar, y permitirme compartirla, experiencia que sin duda ha inspirado profundamente la realización de este trabajo. Gracias a mi madre, mi hermano, a toda mi familia y amigos/as, por todo el apoyo, respeto, paciencia, y sobre todo por haber estado, estar y seguir estando. Gracias muy especiales a mi padre, Fernando Urcola Marruedo. Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés ÍNDICE Resumen 4 Introducción 6 Marco conceptual 11 Hipótesis y objetivos 22 Metodología y diseño: Perspectiva y tipo de estudio 24 Población y muestra 24 Consideraciones éticas 25 Herramientas 25 Recogida de información 26 Variables del estudio 27 Codificación de variables 27 Análisis estadístico 28 Resultados 29 Discusión 37 Conclusiones 43 Dificultades, limitaciones y propuestas 44 Bibliografía 46 Anexos 56 Anexo I: Solicitud de autorización para trabajo de investigación Anexo II: Datos personales y profesionales Anexo III: Cuestionario - Escala de Mindfulness (MAAS) Anexo IV: Cuestionario – Percepción del cuidado (Care-Q) Anexo V: Carta a profesionales Anexo VI: Tablas y gráficos de resultados Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 4 RESUMEN La atención plena o mindfulness, es una cualidad de la conciencia, que se puede definir como mantener viva la conciencia de uno focalizada en la realidad presente. Las terapias basadas en la atención plena han mostrado su efectividad tanto en la mejora de síntomas de población clínica, como en la mejora de la actividad laboral entre profesionales sanitarios. Este concepto se encuentra relacionado con diversas teorías y modelos enfermeros, de diferentes escuelas, ya desde el comienzo de la enfermería moderna con Nightingale. Ser capaces de medir la atención plena de los profesionales, y conocer cómo se relaciona con la calidad del cuidado percibida por los propios profesionales, puede indicar puntos de mejora en la actividad profesional de los profesionales de enfermería de nuestro medio. Los objetivos de este estudio son medir la atención plena de los profesionales sanitarios del Sector III urbano del Servicio Aragonés de Salud, así como la percepción del cuidado de enfermería por parte de estos profesionales. Analizar la relación existente entre estos valores, así como su relación con respecto a características demográficas y laborales. Para ello se realizó un estudio observacional descriptivo transversal. Se envió un cuestionario autoadministrado a los 189 profesionales del sector, constando el mismo de la escala MAAS, el cuestionario Care-Q (solo para los profesionales de enfermería), y un apartado de características demográficas y laborales, de elaboración propia. Los datos se obtuvieron durante los meses de enero de 2012, realizándose un re-test durante el mes de marzo del mismo año para los valores de la escala MAAS. La información obtenida se analizó mediante el paquete estadístico SPSS 15.0. En total fueron devueltos 92 cuestionarios de los que 3 fueron excluidos. En los 89 cuestionarios analizados, se encontró un α de Cronbach de 0,888 en la escala de atención plena (MAAS), y un coeficiente de correlación intraclase de 0,955 en los 24 retest obtenidos. No se obtuvieron diferencias significativas de atención plena, respecto al sexo, edad, categoría profesional, centro de trabajo o situación laboral. Con respecto a la percepción del cuidado de enfermería, fueron devueltos 39 cuestionarios, en los cuales se encontró un α de Cronbach de 0,941. Conforme a las respuestas, se encontraron diferencias significativas con respecto al sexo en el valor global (p=0,038), y en la Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 5 subescala “Se anticipa” (p=0,035). La edad se encontró correlacionada con el valor total (p=0,044) y con la subescala “Conforta” (p=0,042). En cuanto a la atención plena, se encontraron relaciones significativas con respecto al global de la percepción del cuidado (p=0,048), y a la subescala “Monitorea y hace seguimiento” (p=0,021). Se obtuvieron valores considerablemente altos tanto de atención plena, como de percepción del cuidado de enfermería en los profesionales de nuestro medio. Se encontraron correlaciones independientes entre la edad y la atención plena de los profesionales con respecto a la percepción del cuidado. Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 6 INTRODUCCIÓN Con este trabajo he pretendido analizar la influencia de la atención plena de los profesionales de enfermería en la calidad de los cuidados que como profesionales, percibimos que damos a los usuarios. Al terminar mis estudios, y comenzar mi carrera profesional como enfermero, tenía la constante sensación de estar haciendo demasiadas cosas al mismo tiempo, y que esto no me permitía dar a los pacientes el cuidado que, según mi propia percepción, necesitaban. Esta sensación se acrecentó en el momento en que dejé la atención especializada para comenzar a trabajar en atención primaria. Una hipotética situación pero no por ello alejada de la realidad para un profesional de enfermería de un centro de salud, puede ser la de estar realizando un control de peso a un paciente, mientras pensamos en que el siguiente paciente en la lista requiere una cura larga, pero que tenemos fuera esperando a la señora diabética que solo acude a buscar tiras reactivas para el control de su glucemia. Además, en la sala de espera nos preocupa ese señor que ha acudido hace 20 minutos con una hipertensión descontrolada, y que espera con un Captopril sublingual a que volvamos a comprobar sus cifras tensionales, la mente se nos va a la dificultad que hemos tenido para extraer una de las analíticas de primera hora de la mañana y si los valores se verán alterados por esta razón. De repente, suena el teléfono, y una compañera de admisión nos informa de que tenemos que acudir al domicilio de un paciente que “ha perdido” su sonda vesical. Y así, podríamos continuar imaginando situaciones en las que como profesionales hacemos diez tareas al mismo tiempo sin estar a ninguna, con el piloto automático puesto. Este funcionamiento automático, contrasta con una cualidad de la conciencia: la atención plena,1 que podemos definir como mantener viva la conciencia de uno focalizada en la realidad presente,2 y que se caracteriza por la claridad y la intensidad de la experiencia actual, y el funcionamiento en la misma.1 Esta cualidad se fomenta y desarrolla desde el autoconocimiento, y es considerada de vital importancia en las profesiones sanitarias. Así, para Epstein la atención plena es una Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 7 cualidad sin límites entre los aspectos técnicos, cognitivos, emocionales y espirituales de la práctica, e indica que el autoconocimiento es esencial para la expresión de los valores como la empatía, la compasión y el altruismo.3 Jean Watson considera que la única forma de desarrollar la sensibilidad hacia uno mismo y los demás es reconocer y sentir los propios sentimientos. Señala además que esta sensibilidad se cultiva examinándose a uno mismo y deseando explorar los propios sentimientos, y que a su vez, conduce a la sensibilidad y aceptación de los demás.4 En este sentido, Waldow considera la presencia como uno de los componentes más importantes del cuidado humano, señalando que “estar ahí”, presente de forma plena con el ser que necesita de cuidado y ayuda. Para esta autora, el cuidado humano se considera la ética propia de la enfermería.5 Por otro lado, nos encontramos en un momento delicado para el sistema sanitario, en el que a los profesionales se nos exige una máxima eficiencia, compatibilizando la escasez de recursos humanos con una implementación cada vez mayor de nuevas tecnologías, unido a la exigencia cada vez mayor de cuidados de calidad tanto técnica como humana por parte de los usuarios. Los resultados publicados en relación a la satisfacción de los usuarios del sector estudiado, indicaba una elevada satisfacción de los mismos en cuanto al comportamiento de los profesionales.6 Sin embargo, en el cómputo global de España, las reclamaciones por daños sanitarios se han multiplicado por cuatro en los últimos diez años, atendiéndose unas 100.000 contiendas judiciales al año, siendo siete de cada diez reclamaciones debidas a la falta de información, relacionándose este hecho con la deshumanización en la atención sanitaria.7 El fenómeno de deshumanización de los cuidados, es el resultado de una red de factores asociados, entrelazados e interactuantes que se desprenden en parte, del orden social y de la dinámica y organización de las instituciones sanitarias, otros de la formación y consecuente práctica de los profesionales y algunos más de los pacientes. 8 Este hecho obliga a que los profesionales sanitarios conozcamos estos factores y como se Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 8 interrelacionan, con el fin de ser capaces de proponer soluciones coherentes con los problemas que enfrentamos en nuestra práctica diaria. Por ello, considero que el estudio de la atención plena de los profesionales sanitarios puede resultar trascendente a todos los niveles. A nivel macro, puede ser de utilidad en el aspecto económico. Una plantilla de personal sanitario con estrés conduce a un aumento de los costes asociados con el desgaste profesional, la alta rotación de personal debido a bajas, los errores clínicos, y la menor calidad de la atención de los pacientes.9 Además de la aparente contradicción entre las encuestas de salud 6 y el aumento de las reclamaciones comentado anteriormente, 7 podemos pensar en que el problema es similar en otros contextos sanitarios. Las cifras del ámbito estadounidense, indican que los costes asociados con los errores médicos son aproximadamente 17.000 millones de dólares al año. En este mismo ámbito, se considera que la escasa comunicación profesional-paciente es uno de los factores responsables de la práctica de la medicina defensiva, que se asocia con un coste anual de alrededor de 210.000 millones de dólares. En este sentido, las acciones basadas en la atención plena enfocadas en los profesionales, pueden suponer un importante ahorro de costes, 9 no solo a nivel sanitario, sino también del sistema judicial. A nivel meso, la medición de la atención plena puede servir como orientación a los gestores sanitarios en lo referido a la salud de los profesionales, y permitir ampliar el abanico de acciones de mejora en este sentido. Actualmente, resulta necesario considerar los aspectos de bienestar y salud laboral a la hora de evaluar la eficacia de una determinada organización, pues la calidad de vida laboral y el estado de salud física y mental que conlleva tiene repercusiones sobre la organización (disminución de la productividad, de la calidad, de la eficacia y eficiencia y absentismo laboral entre otras).10 Asimismo, y dado que la mayor incidencia del síndrome de quemarse por el trabajo se da en profesionales que prestan una función asistencial o social, el deterioro de su calidad de vida laboral también conlleva repercusiones en la calidad asistencial, afectando a la sociedad en general. Este clima de sensibilidad hacia los problemas psicosociales del entorno laboral susceptibles de originar la aparición de estrés laboral y de sus patologías asociadas ha Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 9 permitido que el síndrome de quemarse por el trabajo haya sido considerado accidente de trabajo en España. 10, 11 Es necesario reconocer que no existe ninguna técnica simple capaz de prevenir o tratar de forma efectiva este problema, sino que se utilizan modelos de intervención de componentes integrados de forma complementaria con técnicas orientadas al individuo junto a técnicas orientadas al ámbito organizacional.12 La evidencia indica que las intervenciones orientadas al individuo son efectivas en más del 80% de los casos, y con una duración de hasta 6 meses tras la intervención, mientras que las técnicas mixtas, orientadas tanto al individuo como al ámbito organizacional, aumentan la duración de la reducción de los factores de riesgo a un año tras la intervención.13 En este sentido, las intervenciones basadas en la atención plena han demostrado ser útiles en la mejora de las tres dimensiones del síndrome de burnout de profesionales de enfermería.14 En el nivel micro, se encuentra el beneficio de la medición de un concepto poco explorado en los profesionales sanitarios de nuestro medio. La validación de este cuestionario en dichos profesionales, y la medición de su atención plena, puede servir como herramienta para la autocrítica, así como para la orientación de hacia dónde enfocar las posibles intervenciones reductoras del estrés y la ansiedad en su vida diaria. Asimismo, se presenta una herramienta diagnóstica adecuada también para la utilización con los pacientes, y en función de los resultados obtenidos, ser capaces de ampliar el espectro de actuación. Además, diversos estudios acerca de la percepción del cuidado de enfermería muestran discrepancias entre lo que usuarios y profesionales consideran más importante. 15-18 Esta información también fomenta la autocrítica constructiva de los profesionales, al mismo tiempo que suscita la pregunta de si la atención plena de los profesionales puede contribuir a mejorar en este sentido. Parece por tanto necesario avanzar en la búsqueda de conocimiento en este campo de acción, ya que, como indica el Código Deontológico de la Enfermería Española en su artículo 77, “las enfermeras/os deben trabajar para asegurar y mantener unas Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 16 A pesar de que las experiencias con intervenciones basadas en la atención plena, las herramientas para su medición son relativamente recientes. En 2001 aparece el FMI (por sus siglas del inglés Freiburg Mindfulness Inventory), desarrollado por Bucheld et al. 47 a partir de la participación de personas que acudían a retiros de meditación, por lo que no es adecuada para la medición en personas sin experiencia en la meditación. En 2003, Brown y Ryan elaboraron la escala MAAS (del inglés Mindful Attention Awareness Scale), 1 que puede ser utilizada en personas sin experiencia previa en meditación, que incluye un factor global de presencia, entendida esta como prestar atención al momento presente, y siendo la que más bibliografía posterior ha generado. Posteriormente a estas, Baer et al. elaboraron en 2004 el Kentucky Inventory Mindfulness Skills (KIMS)48 y el Five Factor Mindfulness Questionarie (FFMQ)49 en 2006. En 2006 apareció también la Toronto Mindfulness Scale (TMS) elaborada por Lau et al.50 Según Pérez y Botella, la utilización de estas herramientas presenta dos limitaciones. Por un lado, al tratarse propuestas recientes, los investigadores siguen utilizando otros instrumentos clásicos relacionados con sus objetivos. Aunque esta situación puede cambiar con el tiempo, por otro lado debe tenerse en cuenta que el desarrollo de la conciencia plena no suele constituir un objetivo en sí mismo, sino que se considera un medio para obtener otros fines: incrementar el bienestar, reducir el estrés, etc.41 Con respecto al concepto de atención plena en la investigación enfermera, las búsquedas bibliográficas nos indican la escasez de literatura enfermera a este respecto. Si bien a través del motor de búsqueda de PubMed encontramos que de los 1119 trabajos que presentan la palabra “Mindfulness” en su título o resumen, de los cuales 100 se encuentran en revistas enfermeras, la búsqueda en bases de datos nacionales ofrece escasos resultados. A través de la búsqueda en Cochrane Plus no se obtienen respuestas con esta expresión en título o resumen, y a través de la búsqueda en Cuiden, se obtienen tan solo tres resultados. Sin embargo, se trata de un concepto que debería ser familiar a los profesionales de enfermería, ya que numerosas autoras a lo largo de sus teorías han mencionado conceptos que podríamos considerar íntimamente relacionados. Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 17 Para Florence Nightingale, la aportación específica de la enfermera es ayudar a la persona a corregir la falta de armonía consigo misma, con su entorno y con su mundo espiritual, utilizando para ello sus conocimientos y los de la propia persona. Por ello, recomienda que la enfermera ocupe el papel de facilitadora de la acción curativa que la naturaleza ejerce sobre las personas, reconociendo la capacidad de sanación del enfermo, confiando en que éste tiene en sí todos los recursos necesarios para restablecer la salud. Esta autora define la enfermedad como “un proceso reparador” en el que los cuidados de la enfermera deben estar orientados a facilitar este proceso reparador. En este rol que Florence Nightingale atribuye a las enfermeras, podemos encontrar una buena herramienta en la atención plena, ya que mejora la situación personal de la enfermera y la capacidad de observación y de escucha, facilitando realmente captar mejor el cuidado que cada persona necesita en cada situación. Además, recoge en las indicaciones para cuidar la necesidad de ayudar a la persona a mantenerse en silencio. La atención plena cultiva esta necesidad, ya que aconseja practicar en el silencio y la quietud para calmar la mente y ayudar en el proceso de sanación. 51-53 Según las diferentes escuelas de pensamiento enfermero según Kerouac, en cuanto a la escuela de las necesidades 54, podemos citar a Virgina Henderson, que indicaba que el proceso de ayudar a otro “requiere escuchar, observar constantemente e interpretar comportamientos no verbales”. Asimismo pide de la enfermera “un gran conocimiento personal y la capacidad de reconocer y manejar las emociones que le impiden concentrarse en las necesidades del paciente y su ayuda.” 55 En la misma escuela, Orem definió el autocuidado como “la compleja habilidad adquirida por las personas maduras, o que están madurando, que les permite conocer y cubrir sus necesidades continuas con acciones deliberadas, intencionadas, para regular su propio funcionamiento y desarrollo humano” 52 Con respecto a la escuela de la interacción, 38 Peplau indicaba que los pacientes pueden asignar roles distintos a una enfermera, pero que “una enfermera es ella misma en la medida en que es consciente de su conducta, de la forma de actuar en sus relaciones con los demás.” Esta autora, indica que la autoimagen siempre está en riesgo en una Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 18 relación interpersonal por lo que añade que “el significado de la conducta en todas las situaciones de enfermería resulta más claro cuando se comprende la imagen de sí mismos que tienen tanto la enfermera como el paciente.” Acerca de la expresión del momento presente, esta autora señala además que “a partir de su propia experiencia y en la situación presente toda enfermera será capaz de expresar lo que siente que está sucediendo.” 56 Dentro de la misma escuela, Imogene King señala que “las enfermeras necesitan estar conscientes de los factores que influyen en sus percepciones en ambientes donde se cuidan a los pacientes y de las inferencias que se hacen acerca de los pacientes con base en algunas señales del comportamiento. La percepción es un concepto esencial en el marco y en el desarrollo de la teoría para el logro de objetivos en la enfermería, así como la base para desarrollar el concepto del yo.” Acerca de la autoconciencia, esta autora indica que “tener conciencia del yo ayuda a uno a convertirse en ser humano con sensibilidad, a gusto consigo mismo y en sus relaciones con otros.” A esto, además añade que “cada “yo” es una persona completa que crece y se desarrolla en una sociedad específica. El concepto del yo se refleja en patrones de crecimiento y desarrollo y en la estructura y funcionamiento de los seres humanos.” Esta autora indica la importancia del autoconocimiento, señalando que el conocimiento de uno mismo y de la manera como crece y se desarrolla la gente, ayuda a las enfermeras a entender a la gente que tiene un problema con su imagen corporal, la cual está relacionada con el concepto del yo. Sobre la importancia del momento presente, King reseña que las enfermeras deben estar alertas ante pacientes que “viven” en el pasado o en el futuro, y que se niegan a encarar la enfermedad en la situación presente. 57 Encuadrada en la misma escuela se encuentra Joyce Travelbee, de quién podemos apreciar las piedras angulares de su teoría a través de una serie de ideas recurrentes en su discurso: entender, experiencia, adaptación, percepción y sentir. Además de estas ideas, Travelbee formuló como necesaria la identificación como individuo tanto por parte de la propia persona en situación de enfermedad (la situación que sea), como por parte de la enfermera. 58 Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 19 En cuanto a la escuela de efectos deseables, 54 Levine definió a la persona como un ser holístico, indicando que la globalidad es la integridad, y el proceso vital como un proceso de cambio. Acerca de la salud, esta autora remarcaba que la salud constituye el retorno a la identidad, y que incluso para un individuo único, la definición de salud cambiará con el tiempo. Perteneciente a esta escuela, Callista Roy indica que la conciencia y el significado son constitutivos de la persona y la integración del entorno. Con respecto a la propia conciencia, esta autora señaló también que la conciencia de la existencia de uno mismo y del entorno se basa en el hecho de pensar y de sentir. 52 También dentro de la misma escuela, Betty Neuman considera la salud como un continuum con niveles y variaciones de bienestar, y a la persona que la experimenta como un sistema abierto, en relación con el entorno. Con respecto al entorno, identificó entorno interno, externo y creado. El entorno externo es interpersonal, así como el interno y el creado son intrapersonales. La relación entre persona y salud la señala como una relación de armonía y equilibrio mediante un proceso de interacción y ajuste. En cuanto a los profesionales, señala que la enfermara valora y valida la respuesta del individuo a los agentes estresantes, siendo algunas de estas respuestas conocidas, mientras que otras se manifestarán dependiendo del significado de la experiencia para el individuo. 4, 52 Moyra Allen, de la escuela de promoción de la salud, 54 sostiene que la salud se aprende por el descubrimiento personal y la participación activa. Para esta autora, la atención debe estar centrada sobre el problema definido como una situación de salud que cambia continuamente, y en relación con otras situaciones. Asimismo, las personas y las familias son concebidas como sistemas abiertos en interacción constante el uno con el otro, con el entorno y la comunidad. Así, los cambios en uno u otro sistema ocasionan cambios en los otros sistemas y en sus interacciones. 54 Encuadrada en la escuela del ser humano unitario, 54 Matha Rogers define el entorno como un campo de energía irreducible y pandimensional, que además es específico para cada campo humano, indicando que ambos cambian de un modo continuado y creativo. Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 20 A esto añade que los campos del entorno son infinitos, y su modificación siempre es innovadora e impredecible, y que se caracteriza por una diversidad en aumento. 4, 52 También dentro de esta escuela se encuentra Rosemarie Parse, quién indica que el significado aparece con el proceso ser humano-universo y que se remite al significado u objetivo último de la vida y al significado de los momentos de la vida diaria. Esta autora, en su descripción de la práctica enfermera indica que “la enfermera está en presencia real con el individuo (o su familia), mientras que el individuo (o su familia) descubre el significado personal de la situación y realiza elecciones para moverse hacia el momento actual con las esperanzas y los sueños que más aprecia. El centro se encuentra en el significado de la experiencia vivida por la persona (o su familia) descubriéndola allí con la presencia de la enfermera…”. Para esta autora, la enfermería es una ciencia, con un arte interpretativo que se desarrolla en las relaciones con las personas. Dentro de los fundamentos que indica para el desarrollo de dicho arte, y en relación con el tema tratado, podemos señalar el valorar al prójimo como una presencia humana, el respeto a la diversidad de opiniones, conectar con los demás, y reconocer los momentos de alegría en los sobresaltos que depara la vida. 52 Continuando en la escuela del ser humano unitario, 54 para Margaret Newman, las enfermeras se ven como socias en el proceso de expansión de la conciencia. La enfermera puede conectar con la persona cuando se busca una comprensión de circunstancias cambiantes. Como facilitadora, la enfermera ayuda al individuo, a la familia o a la comunidad a centrarse en sus patrones. Para esta autora, “el reconocimiento de patrones tiene lugar en el interior del observador”. Además, define a las personas como “centro de conciencia dentro de una pauta global de conciencia en expansión”, y señala “la salud como «el patrón de la totalidad» de una persona, y se describe además como aquella que incluye la enfermedad como una manifestación con significado del patrón del todo, basado en la premisa de que la vida es un proceso continuo de la ampliación de la conciencia”. 52, 54 Conforme a la escuela del caring, 54 Watson afirma que sabemos tanto racional como intuitivamente que nuestra situación humana puede no estar tan relacionada con el mundo externo, físico, tanto como con nuestro mundo interior tal y como lo vivimos. La Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 21 conciencia de uno mismo como ser espiritual abre infinitas posibilidades. Para esta autora, “la trascendencia proporciona oportunidades de crecer y hacerse plenamente humano. Inherente a estas ideas está la noción de introspección y contemplarse a uno mismo y a los demás con reverencia y dignidad, como seres espirituales capaces de contribuir a su propia salud y curación así como a la evolución espiritual de uno mismo y de la civilización”. Watson define la vida humana como un estar-en-el-mundo que es continuo en el tiempo y el espacio. Su teoría se conforma a través de diez factores de los cuidados, siendo el tercero el de cultivar la sensibilidad hacia uno mismo y hacia los demás. Esta autora señala que “la única forma de desarrollar la sensibilidad hacia uno mismo y los demás es reconocer y sentir los propios sentimientos.” Esta autora señala que la sensibilidad hacia uno mismo se cultiva examinándose a uno mismo y deseando explorar los propios sentimientos, y que esta sensibilidad hacia uno mismo conduce a la sensibilidad y aceptación de los demás. Según su teoría, “las enfermeras que son sensibles a los demás son más capaces de aprender la visión del mundo que tienen los demás, lo que, en consecuencia, aumenta su preocupación por la comodidad, recuperación y bienestar ajenos.” A esto, añade que “las enfermeras que reconocen y usan su sensibilidad promueven el autodesarrollo y autorrealización, y son capaces de estimular el mismo desarrollo en los demás. Sin este factor, los cuidados de enfermería fallarían.” 4 Sin estar incluidas en las escuelas previamente citadas, también podemos citar a otras pensadoras enfermeras. En relación con el pensamiento crítico en enfermería, Alfaro indica que el primer factor personal influyente en el pensamiento es la imparcialidad y el desarrollo moral. Para esta autora, es más probable que piensen críticamente las personas imparciales y con mayor desarrollo moral. Para esto, indica la importancia del ser profundamente consciente de los propios valores. 59 Por otro lado, para Waldow, estar presente es una de las categorías más importantes del cuidado. Para esta autora, el cuidado no es una característica solo de la enfermería, pero mediante el privilegio de estar presente, es en la profesión enfermera dónde el cuidado se concretiza plenamente y se profesionaliza. Esta autora se refiere a la presencia como uno de los componentes más importantes del cuidado humano, señalándola como “estar ahí”, presente de forma plena con el ser que necesita de cuidado y ayuda. Asimismo, Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 22 termina añadiendo que el cuidado humano, por sus características, se considera la ética propia de la enfermería.5 Tras este recorrido a través de diferentes autoras enfermeras, conviene añadir que el ámbito de estudio de la atención plena se encuentra todavía en una etapa temprana de desarrollo. Por ello, el estudio de cuestiones básicas también ayudará a afianzar la atención plena dentro de una red de otros campos establecidos de estudio, y con ello, a mejorar nuestra comprensión de la naturaleza humana en su conjunto. 60 Como las demandas de los proveedores de cuidado de la salud siguen aumentando, el interés en las aplicaciones del entrenamiento en atención plena para el personal sanitario es muy oportuno. La investigación sugiere además, que el entrenamiento de la atención plena puede servir como una herramienta viable para la promoción del auto-cuidado y el bienestar. Por otra parte, la posibilidad de que los resultados positivos del entrenamiento de la mente se traduzcan en una mejor atención al paciente, es un campo que permanece relativamente inexplorado. 61 Por todo lo anterior, considero de importancia el conocimiento de la situación en que se encuentra la atención plena de los profesionales sanitarios de nuestro entorno, y cómo se relaciona con la percepción que tienen del cuidado los profesionales de enfermería. HIPÓTESIS  La atención plena de los profesionales sanitarios de Atención Primaria, se encuentra relacionada con diferentes factores personales y laborales individuales, así como con la calidad del cuidado de enfermería percibido entre el personal de enfermería.  La escala Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) es una herramienta adecuada para la valoración de la atención plena en profesionales sanitarios de nuestro medio. Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 23 OBJETIVOS PRINCIPALES  Medir la atención plena (mindfulness) de médicos/as y enfermeros/as del Sector 3 urbano de Atención Primaria del Servicio Aragonés de Salud (SALUD), mediante la escala Mindful Attention Awareness Scale (MAAS).  Medir la percepción del cuidado que tienen los profesionales de enfermería del Sector 3 urbano de Atención Primaria del SALUD, mediante el cuestionario CareQ.  Analizar los resultados en función de diferentes criterios individuales: - Criterios personales: sexo y edad - Criterios profesionales: categoría profesional, centro de trabajo y situación laboral.  Analizar la relación entre la atención plena y la percepción del cuidado de los profesionales de enfermería del Sector 3 urbano de Atención Primaria del SALUD. OBJETIVO SECUNDARIO  Determinar la fiabilidad y la validez de la herramienta MAAS cuando se aplica en profesionales sanitarios. Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 24 METODOLOGÍA Y DISEÑO PERSPECTIVA Y TIPO DE ESTUDIO Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal, a través de un cuestionario para la recogida de información y evaluación de la atención plena de los profesionales sanitarios de Atención Primaria, y su relación con la percepción del cuidado entre los profesionales de enfermería, medida mediante otro cuestionario adicional. POBLACIÓN Y MUESTRA La población a estudio son los profesionales sanitarios de la medicina y la enfermería en activo en los Centros de Salud correspondientes al Sector 3 urbano del Servicio Aragonés de Salud, que corresponden a los siguientes centros: CS Bombarda-Monsalud, CS Delicias Norte, CS Delicias Sur, CS Miralbueno, CS Oliver, CS Univérsitas y CS Valdefierro. Criterios de inclusión: - Ser profesional Licenciado en Medicina o Diplomado en Enfermería. - Encontrarse con contrato en vigor en los centros anteriormente citados durante el periodo de recogida de datos. Criterios de exclusión: - Ser profesional sanitario con diferente titulación académica y/o puesto laboral a los mencionados anteriormente. - Cuestionarios incompletos, indebidamente cumplimentados, o entregados fuera del plazo señalado. Se realizó un muestreo aleatorio simple estratificado sin reemplazamiento. Para la determinación del tamaño muestral se consideraron: la población a estudio con un número de 189 personas, intervalo de confianza del 95%, con una amplitud del mismo de 0,1 sobre la escala de medida y la varianza a partir de la desviación estándar de los autores de la escala (DE: 0,36, σ2= 0,4096). Según estas cifras, y pretendiéndose estimar una media, la muestra necesaria es de 86 individuos. Realizándose una estratificación por centros y categorías profesionales, con información proporcionada por los propios coordinadores, la distribución sería la siguiente: 5 médicos/as y 5 enfermeros/as del CS Bombarda, 9 médicos/as y 8 enfermeros/as del CS Delicias Norte, 9 médicos/as y 9 Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 25 enfermeros/as del CS Delicias Sur, 4 médicos/as y 4 enfermeros/as del CS Miralbueno, 6 médicos/as y 5 enfermeros/as del CS Oliver, 10 médicos/as y 9 enfermeros/as del CS Univérsitas, y 4 médicos/as y 3 enfermeros/as del CS Valdefierro. La muestra resultante es de 90 individuos. Para determinar de forma aleatoria quiénes serán los encuestados, se ha asignado un número a cada profesional dentro de su grupo/estrato, y se ha procedido a la aleatorización a través del generador de números aleatorios del programa Epidat 4.0. Por resultar accesible toda la población, se decidió encuestar a toda la población, y así minimizar las posibles pérdidas. CONSIDERACIONES ÉTICAS La autorización para el presente estudio ha sido proporcionada por la Dirección de Atención Primaria del Sector III del Servicio Aragonés de Salud (Anexo I). Al obtener los datos mediante un cuestionario autoadministrado, se considera que aquellas personas que realizan voluntariamente su contestación, autorizan la utilización de los datos proporcionados en el mismo. HERRAMIENTAS Para las variables sociodemográficas se utilizó un cuestionario de elaboración propia (Anexo II), referido a datos de filiación (edad y sexo) y aspectos laborales (categoría profesional, centro de trabajo, situación laboral y pareja de equipo). Para la medida de la atención plena se ha utilizado la escala MAAS (Anexo III), elaborada por Brown y Ryan, 1 en su versión en castellano facilitada por el Dr. García- Campayo, y en proceso actual de validación al castellano por la Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (redIAPP), enmarcado dentro de un protocolo para pacientes con fibromialgia. 62 Consta de 15 ítems, con seis posibles respuestas en una escala de Likert, respecto a la frecuencia en que se experimentan sensaciones relacionadas con la vida diaria. Consta de una puntuación posible de 1 a 6, correspondiendo a las categorías: 1: “Casi siempre”, 2: “Muy frecuente” 3: “Algo frecuente”, 4: “Algo infrecuente”, 5: “Muy infrecuente”, y 6: “Casi nunca”, y cuyo total se expresa como la media de las respuestas, pudiendo ir por tanto, de 1 a 6. Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 32 Con respecto a las diferencias en los valores de la escala MAAS entre las distintas variables independientes, no se hallaron diferencias significativas con respecto a ninguna de las mismas. Los valores totales se observan en la mencionada tabla 3 y los valores para el personal titular de plaza, en la tabla 4. Para los valores de la escala MAAS con respecto al sexo, se utilizó la prueba t-Student, obteniéndose una t=0,665 y p=0,508. Al realizar este análisis en las respuestas de titulares, se obtuvo una t=0,606 y p=0,546. La relación de la escala MAAS con respecto a la edad se midió a través de ρ de Spearman, determinándose un coeficiente de correlación de 0,29 y p=0,79. El análisis en titulares de plaza determinó un coeficiente de correlación de 0,066 con p=0,583. Las distribuciones gráficas de estas variables se pueden observar en los gráficos 3 y 4 respectivamente. Para los valores con respecto a la categoría profesional, también se utilizó la prueba t- Student, obteniéndose una t=1,527 y p=0,130. Los resultados excluyendo del análisis el personal no titular de plaza, determinaron una t=1,043 con p=0,301. La diferencia entre centros se midió a través de contraste Kruskal-Wallis, por presentar distribución no normal en el CS Oliver (K-S=0,225, p=0,022), obteniéndose un valor χ2=7,154, p=0,307. El análisis en el personal titular de plaza también se realizó a través de Kruskal-Wallis por presentar distribución no normal en el CS Oliver (K-S=0,258, p=0,008), y presentó valores de χ2=4,859, p=0,562. Para las diferencias entre las situaciones laborales se utilizó un contraste ANOVA, obteniéndose una F=2,018 y una p=0,118. El posterior contraste de Scheffé indicó que la mayor diferencia se encontraba entre el personal interino y el interno residente, con una p=0,133. El resto de valores aparecen en la tabla 7. En cuanto al análisis por parejas formadoras de equipos, solo se obtuvieron respuesta de 18 parejas identificadas como tales. Las cifras correspondientes a los resultados Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 33 presentaron una distribución normal, por lo que se realizó un análisis mediante el índice de correlación de Pearson, obteniéndose un valor de 0,10, y una p=0,694. El cuestionario Care-Q, de percepción del cuidado, se distribuyó únicamente al personal de enfermería, apareciendo contestados 39 de los 44 cuestionarios devueltos (en los 5 restantes, 2 se encontraban en blanco, y 3 no se encontraron adjuntos), y que en relación con los 89 cuestionarios enviados, supone una tasa de respuesta del 43,82%. Los valores del cuestionario presentaron una distribución normal tanto en su suma total (Z de Kolmogorov-Smirnov=0,598, p=0,867), así como en cada una de sus subescalas (Es accesible: Z=1,009, p=0,261; Explica y facilita: Z=1,001, p=0,269; Conforta: Z=0,758, p=0,614; Se anticipa: Z=0,798, p=0,548; Mantiene relación de confianza: Z=0,610, p=0,851; Monitorea y hace seguimiento: Z=0,707, p=0,7). Se encontró una media global de 5,94, con una DE 0,468. El valor máximo en la escala obtenido fue de 7, y el mínimo de 4,94. La distribución por variables independientes cualitativas presentó la siguiente distribución de valores medios (DE), y se encuentran resumidos en la tabla 8: - Por sexo, los hombres presentaron valores de 6,48 (0,11) por 5,91 (0,46) para las mujeres - Por centro de trabajo, la media para el CS Bombarda fue de 6,56 (sin datos para la DE), para el CS Delicias Norte 6,02 (0,19), para el CS Delicias Sur 6,02 (0,38), para el CS Miralbueno 5,63 (0,43), para el CS Oliver 6,21 (0,47), para el CS Univérsitas 5,74 (0,53) y para el CS Valdefierro 6,40 (sin datos para DE). - Por situación laboral, el personal titular presentó una media de 5,98 (0,46), el personal interino de 5,41 (0,33) y el personal de sustitución eventual de 5,94 (0,48). Por subescalas, la media (DE), se encontró distribuida de la siguiente manera (tabla 9): - La subescala “Es accesible” presentó valores de 5,94 (0,517). - La subescala “Explica y facilita” presentó una media de 6,09 (0,543). - La subescala “Conforta” presentó un valor medio de 6,05 (0,547). - La subescala “Se anticipa” presentó valores medios de 5,70 (0,693). Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 34 - La subescala “Mantiene relación de confianza” presentó una media de 5,92 (0,527) - La subescala “Monitorea y hace seguimiento”, presentó un valor medio de 5,90 (0,689). Los valores para las subescalas distribuidos por las variables independientes cualitativas, se pueden observar entre las tablas 10 y 15. Para el análisis de la fiabilidad de la medición de la percepción del cuidado de los profesionales a través del instrumento Care-Q, se realizó un análisis de la consistencia interna del cuestionario, través de alfa de Cronbach para la respuesta del total (n=39), resultando en 0,941. Los resultados por pregunta para el alfa de Cronbach al eliminar cada elemento, pueden verse en la tabla 16. La eliminación de la pregunta 13 eleva el valor hasta 0,943. La eliminación de las preguntas 7 y 13, disminuyen el valor a 0,939. El resto de preguntas lo mantienen en estos rangos. Dividido por subescalas, “Es accesible” presentó α=0,652; “Explica y facilita” α=0,746; “Conforta” α =0,802; “Se anticipa” α =0,691; “Mantiene relación de confianza” α =0,867; “Monitorea y hace seguimiento” α =0,838. Los valores para α de Cronbach al eliminar elementos, para cada subescala pueden apreciarse en las tablas 17-22. La pregunta que obtuvo una mayor puntuación media fue “Administra al paciente los tratamientos y medicinas oportunamente”, correspondiente a la subescala “Es accesible”, con un valor medio de 6,65 sobre 7. Se pueden observar las diez preguntas con mayor puntuación y la subescala a la que pertenecen en la tabla 23. Con respecto a las diferencias en los valores de la percepción del cuidado entre las distintas variables independientes, se realizaron contrastes no paramétricos debido a la escasa respuesta obtenida según sexo (respuesta de 2 hombres por 37 mujeres), centro (respuesta de una persona en CS Bombarda, y de 1 en CS Valdefierro), y por situación laboral (respuesta de solo dos personas interinas). Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 35 Respecto a los valores de percepción del cuidado según el sexo, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney, obteniéndose un resultado de U=4,5, p=0,038. Los valores de la percepción del cuidado con respecto a la edad se midió a través de correlación de Pearson por presentar la edad distribución normal en la población que respondió al cuestionario Care-Q , obteniéndose una correlación de 0,325, p=0,044. La relación de valores de esta escala con respecto a los centros de trabajo se midieron a través de la prueba de Kruskal-Wallis, obteniéndose χ2=8,074, p=0,233. La misma prueba se utilizó en la relación entre los valores de la escala de percepción del cuidado y la situación laboral, obteniéndose χ2=3,076, p=0,215. Al introducir la edad y el sexo en el modelo de regresión lineal para los valores medios de la escala Care-Q, la tabla ANOVA despejó una F=3,888, p=0,030, y se obtuvo un valor r2=0,178. Por variables, la significación por edad despejó una p=0.039, y por sexo p=0,084, siendo el coeficiente βedad=0,015. En cuanto a la inferencia de las diferentes subescalas de percepción del cuidado con respecto a las variables independientes, se obtuvieron diferencias significativas entre el sexo y la subescala 4, “Se anticipa”, a través de la prueba U de Mann-Whitney, con valores U=4, p=0,035. El resto de valores para las subescalas se pueden observar en las tablas 10-15. También se obtuvo significación estadística en la correlación entre la edad y la subescala 3, “Conforta”, a través de índice de correlación de Pearson, obteniéndose una correlación de 0,328, p=0,042. Los valores de las correlaciones para las subescalas con respecto a la edad, se encuentran en la tabla 24. Posteriormente, se realizó la regresión lineal para estos valores, obteniéndose una F=4,460, p=0,042 en la tabla ANOVA, para un r2=0,108, y coeficiente βedad=0,017. Al realizar el análisis de la correlación entre los valores medios de atención plena, y de percepción de cuidado, se encontró un índice de correlación de Pearson de 0,319, Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 36 p=0,048. Al introducir estas variables en el modelo de regresión, se obtuvo según la tabla ANOVA una F=4,189 p=0,048, para una r2=0,102, y coeficiente βMAAS=0,192. Por subescalas de la percepción de cuidado, se obtuvieron valores significativos en la correlación entre la atención plena y la subescala “Monitorea y hace seguimiento”, con índice de Pearson de 0,368, p=0,021. El resto de subescalas no presentaron relaciones estadísticamente significativas con respecto a la atención plena, pudiendo observar los valores en la tabla 25. Con estas variables introducidas en el modelo de regresión lineal, se obtuvo una tabla ANOVA que despejó una F=5,806, p=0,021, apareciendo en el resumen del modelo una r2=0,136, y obteniéndose un coeficiente βMAAS=0,326. Posteriormente, se realizó un análisis de regresión entre la edad y los valores medios de la escala de atención plena y de la percepción del cuidado. La tabla ANOVA despejó una F=3,867, p=0,030, con un r2=0,177 para este modelo. Sin embargo, al introducir conjuntamente las variables de edad y atención plena, se obtuvieron valores p no significativos (p=0,078 para la edad y p=0,085 para la atención plena respectivamente). Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 37 DISCUSIÓN Respecto a las tasas de respuesta, solo se han encontrado dos artículos que indican las tasas de participación en estudios que incluyen la escala MAAS, sin compensación de ningún tipo por su contestación. El primero de ellos, fue realizado entre estudiantes de psicología y personal de su facultad, obteniendo una tasa de respuesta del 38%. 68 El segundo, fue practicado entre una población de pacientes con clínica oncológica y una población de control no clínica, y la tasa de respuesta del mismo fue del 35,8%. 69 A pesar de que la tasa de respuesta del trabajo actual del 47% no se considere excesivamente elevada, en comparación con estos trabajos, se encuentra entre 9 y 11 puntos por encima. Los creadores de la escala obtuvieron una respuesta algo más elevada, del 68%, entre los cuestionarios enviados a 74 practicantes de meditación Zen. Sin embargo, existía una compensación de 2 dólares por cada encuesta devuelta, al centro de retiro al que fueron remitidas. 1 En este sentido, podemos considerarla una tasa de respuesta aceptable en comparación con otros estudios similares. Con respecto a la consistencia interna, se ha encontrado el valor α de Cronbach en la población a estudio es de 0,88. Esta cifra coincide con las mediciones de otros autores. El valor más bajo para esta medida en esta escala se encontró en 0,80 70 y el valor más elevado, en 0,90. 71 Estas cifras coinciden también con las de los autores de la escala original, quienes encontraron valores para el alfa de Cronbach comprendidos entre 0,80 y 0,87. 1 En cuanto a la fiabilidad intraobservador, el coeficiente de correlación intraclase en nuestra población fue de 0,95, mientras que para los autores de la escala en su versión original fue más bajo, ya que obtuvieron un CCI de 0,81. 1 Estas cifras indican una correcta fiabilidad del cuestionario en este tipo de población, ya que al tratarse de un cuestionario autoadministrado, no es necesaria la medida de fiabilidad interobservador. Con respecto a las cifras obtenidas de la escala de atención plena, existe una importante variabilidad en la bibliografía consultada. Con poblaciones a estudio similares a la del Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 38 presente trabajo, un estudio entre personal paramédico austriaco encontró valores medios de la escala MAAS (DE) de 4,26 (0,68) en paramédicos en formación, de 5,12 (0,54) en paramédicos veteranos con menos de 10 experiencias traumáticas en su carrera profesional, y valores de 4,88 (0,63) en paramédicos veteranos con más de 10 experiencias traumáticas a lo largo de su carrera. 72 Las cifras del personal en formación se encontraban por debajo de la media de la población de este estudio, cuyos valores son de 4,50 (0,78). Sin embargo, en el personal ya formado se encuentran valores por encima de la misma. Otro estudio, realizado entre médicos generalistas del suroeste de Inglaterra, asistentes a dos cursos diferentes de prescripción de opiáceos, detectó valores de la escala MAAS (DE) de 4,30 (0,50) y de 4,10 (0,80) al comienzo de los cursos. 73 Estos valores se encuentran por debajo de los valores medios de nuestro estudio, y concretamente del valor medio del personal de medicina, situado en 4,63 (0,79). Este estudio, indica además que los médicos que reflejaron mayor aceptación psicológica y mayor atención plena, reflejaron menor despersonalización y mayor bienestar. 73 Con respecto a poblaciones generales, en un estudio sobre pacientes con trastorno de ansiedad de UCLA, el grupo control, que fue conformado por 46 personas sin ningún diagnóstico previo de enfermedad mental, presentó unos valores de la escala MAAS (DE) de 4,77 (0,56), por encima de los valores encontrados en nuestro estudio, y muy por encima del grupo con trastorno de ansiedad, que presentó unos valores de 3,74 (0,87). 74 Ligeramente inferiores a las cifras de nuestro estudio son los valores encontrados en el grupo de control del estudio previamente citado, sobre atención plena en población oncológica versus no clínica. En este estudio, el grupo de control presentó unos valores MAAS (DE) de 4,45 (0,77). 69 El grupo de control de otro estudio, acerca de la atención plena en trastornos bipolares, presentó unas cifras de la escala (DE) de 4,28 (0,88), 75 cifras también inferiores a las encontradas en el presente estudio. Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 39 Otro estudio en el que se presenta la escala utilizada, en relación con personas encargadas de la economía doméstica en una ciudad del noreste de Estados Unidos, encontró unos valores medios (DE) de 3,98 (0,66). En el mismo artículo, se indica otro estudio a nivel nacional estadounidense en el que se indica un valor medio de 4,22 (0,63), siendo ambos valores inferiores a los valores obtenidos en este estudio. El artículo indicado presenta además otro estudio, en el que se realizó una intervención de reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR), y en el que se indican unas cifras basales medias de la escala (DE) de 3,89 (0,59), y unas cifras post-intervención de 4,47 (0,74), siendo estas últimas más cercanas a las cifras obtenidas. 76 Otro estudio de diferencias entre personas meditadoras y no meditadoras, realizado en Reino Unido, Alemania y Suiza, mostró unos valores de la escala de 3,96 (0,55) entre los no meditadores, y de 4,60 (0,41) entre los meditadores, 77 estando la cifra de estos últimos más cercana a los valores medios obtenidos en este estudio. También los autores de la escala realizaron un estudio similar, hallándose valores medios de la escala entre meditadores de 4,29 (0,66) y entre no meditadores de 3,97 (0,64). 1 Estos valores se encuentran por debajo de los obtenidos en la población de este estudio, siendo más cercanos a los de los meditadores. Diversos estudios realizados entre estudiantes universitarios, en su mayoría de la carrera de psicología, en los que se analiza la relación de la atención plena con otras variables como la ansiedad, 68 el estrés y el bienestar emocional, 78 o hábitos relacionados con los juegos de azar, 79 entre otros, indican valores inferiores a los obtenidos en el presente estudio. Los valores obtenidos en estos estudios indican medias comprendidas entre 3,56 (0,69) y 4,33 (0,69). 68, 78-82 Entre estos estudios, se encontró también una muestra de estudiantes con valores medios de 4,89 (0,83), 78 siendo el único estudio realizado entre estudiantes, cuyo valor medio de la escala es superior al obtenido en el presente estudio. Los resultados obtenidos en este estudio, también son más elevados que los encontrados en la validación al chino de esta misma escala, en el que los investigadores hallaron una media de 4,24 (DE 0,74). 83 Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 40 En cuanto a los resultados obtenidos como la suma de la escala, en lugar de como la media de las respuestas, en nuestra población se ha encontrado un valor medio de la suma de 67,63 (DE 11,84). Este valor medio es más elevado que los encontrados en los diferentes estudios que aplican esta corrección a la escala MAAS, 70, 84-86 cuyos resultados se encuentran entre 49,8 (DE 11,9) y 58,9 (DE 9,9).84 En cuanto a la inferencia realizada para la atención plena con respecto al sexo, no encontrar diferencias estadísticamente significativas concuerda con los resultados obtenidos por diversos autores, que en ninguno de sus diferentes estudios, tanto con población clínica como no clínica encontraron relaciones de este tipo. 1, 69-71, 76, 78, 82, 87-89 Diversos autores tampoco encontraron diferencias en la relación de la atención plena con la edad. 78, 87, 89 Sin embargo, un estudio realizado sobre una población clínica de pacientes con dolor crónico, si encontró diferencias estadísticamente significativas de la atención plena según la edad. 88 Los resultados obtenidos en la inferencia respecto al grupo profesional, también concuerdan con los resultados obtenidos por otros autores, que tampoco encontraron diferencias por nivel académico o por años de educación. 76, 87, 88 Respecto al análisis por parejas de equipo de los valores de atención plena, no se ha encontrado ningún estudio previo que realice el análisis de esta manera. Los resultados obtenidos distan de indicar una correlación significativa entre estos valores. Además, las pocas respuestas obtenidas para la realización de dicho análisis impiden la realización de un análisis más detallado que incluya otras variables. Con respecto al cuestionario Care-Q, los resultados obtenidos son superiores a los de otros estudios consultados. En este caso, los valores medios por subescala oscilan entre 6,09 (para la subescala “Explica y facilita”) y 5,70 (para la subescala “Se anticipa”), mientras que en otros estudios, los valores oscilan entre 4,30 y 3,75, 15 4,22 y 3,76, 16 ó 4,41 y 3,82. 17 Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 41 Los resultados obtenidos con respecto al orden de las distintas subescalas según la puntuación, también difieren de los estudios consultados. En nuestro medio, la subescala “explica y facilita” ocupa el primer lugar. Esta subescala ocupa el cuarto, 16, 18 o el sexto lugar en otros estudios consultados. 15, 17 La subescala “Conforta” se encuentra en segundo lugar, resultado que coincide con los resultados obtenidos por Mayer. 16 En otros estudios ocupa el primer lugar, 15, 17 así como el último. 18 La subescala “Es accesible” se encontró en tercer lugar, coincidiendo con estudios anteriores, 15, 17 y discrepando con otros estudios que la encuentran en segundo 18 o quinto lugar. 16 “Mantiene relación de confianza” ocupó el cuarto lugar, al igual que en un estudio llevado a cabo por Larson, 15 y discrepando de otros en los que ocupó tercero, 16 quinto 17 y sexto lugar, 18 respectivamente. La subescala “Monitorea y hace seguimiento” ocupó el quinto lugar, también similar al estudio de Larson, 15 a diferencia de otros estudios en los que apareció en el primer, 18 cuarto 17 y sexto lugar. 16 La subescala “Se anticipa” apareció en sexto lugar, discrepando con el resto de estudios consultados, en los que aparece en primer, 16 segundo 15, 17 y tercer lugar. 18 Estas diferencias encontradas en cuanto al orden de las subescalas pueden ser debidas a que los estudios consultados fueron realizados en un medio de asistencia especializada, mientras que el presente estudio fue realizado en atención primaria. Con respecto a la pregunta con mayor valor medio en la respuesta en los profesionales, en nuestro estudio fue “Administra al paciente los tratamientos y medicinas oportunamente”, coincidiendo con los resultados obtenidos en otro estudio, 18 pero discrepando también de otros tres, en los que la respuesta con mayor valor medio se encontraba en la pregunta “Escucha al paciente”. 15-17 Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 48 21. Brown KW, Ryan RM, Creswell JD. Mindfulness: Theoretical Foundations and Evidence for its Salutary Effects. Psychol Inq 2007; 18(4): 211-237. 22. Loayssa Lara JR, Ruiz Moral R, Garcia Campayo J. ¿Por qué algunos medicos se vuelven poco éticos (¿malvados?) con sus pacientes? Aten Primaria 2009; 41(11): 646-649. 23. Wofford MM, Wofford JL, Bothra J, Kendrick B, Smith A, Lichstein PR. 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Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 56 ANEXOS Anexo I: Solicitud de autorización para trabajo de investigación Anexo II: Datos personales y profesionales Anexo III: Cuestionario - Escala de Mindfulness (MAAS) Anexo IV: Cuestionario – Percepción del cuidado (Care-Q) Anexo V: Carta a profesionales Anexo VI: Tablas y gráficos de resultados Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 57 ANEXO I: SOLICITUD PARA LA INVESTIGACIÓN Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 64  Monitorea y Hace Seguimiento 43. Su vestuario e insignias la caracterizan como enfermera 7 6 5 4 3 2 1 44. Se cerciora de que la programación de citas profesionales, por ejemplo, procedimientos especiales, se acomodan a la real condición situación del paciente. 7 6 5 4 3 2 1 45. Considera que es organizada. 7 6 5 4 3 2 1 46. Sabe aplicar inyecciones, etc. y manipular equipos de uso parenteral (sueros), las máquinas de succión y otros equipos que haya en el servicio. 7 6 5 4 3 2 1 47. Es calmada 7 6 5 4 3 2 1 48. Proporciona buen cuidado físico al paciente. 7 6 5 4 3 2 1 49. Se asegura de que otros sepan cómo cuidar al paciente. 7 6 5 4 3 2 1 50. Sabe cuándo llamar al médico. 7 6 5 4 3 2 1 Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 65 ANEXO V: CARTA A PROFESIONALES Estimado/a compañero/a, Me dirijo a usted con motivo de la realización de mi trabajo fin de Máster de Ciencias de la Enfermería de la Universidad de Zaragoza, que trata sobre la atención plena de los profesionales de Atención Primaria de nuestro sector. Por esta razón, solicito su colaboración, mediante la realización de unos breves cuestionarios. Para su realización, rogaría que separara esta hoja del resto. El primer cuestionario se refiere a cuestiones personales y profesionales, el segundo, es la escala MAAS (Mindful Attention Awareness Scale), que mide el grado de atención plena de la persona. No es necesario que sea el titular de la plaza quien rellene los cuestionarios, pero rogaría que los devuelvan contestados antes del 31 de enero de 2012 al coordinador/a que los haya facilitado en el centro. Por supuesto, la metodología del trabajo garantiza la intimidad de los participantes, y la confidencialidad de los datos aportados, solicitando su nombre únicamente con la finalidad de poder contactar de nuevo para la posible realización de un re-test. A la finalización del trabajo, estaré encantado de compartir los resultados con los centros que así lo soliciten, o bien de manera personal con los compañeros/as interesados. Ante cualquier problema o duda, no tengo ningún inconveniente en que contacte conmigo bien por teléfono, o bien por correo electrónico, en las señas que encontrareis junto a mi firma. Agradeciendo mucho la colaboración prestada, y sin nada más que añadir, reciba un afectuoso saludo. Fernando Urcola Pardo Teléfono: 696 878 121 email: [email protected] Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 66 ANEXO VI: TABLAS Y GRÁFICOS DE RESULTADOS Tabla 1: Población a estudio y tasas de respuesta Centro de Salud Categoría profesional Nº (%) Respuestas (%) Bombarda Médicos/as 11 (5,82) 1 (9,09) Enfermeros/as 10 (5,29) 2 (20) Delicias Norte Médicos/as 19 (10,05) 6 (31,58) Enfermeros/as 16 (8,47) 7 (43,75) Delicias Sur Médicos/as 20 (10,58) 9 (45) Enfermeros/as 19 (10,05) 10 (52,63) Miralbueno Médicos/as 9 (4,76) 5 (55,569) Enfermeros/as 8 (4,23) 3 (37,5) Oliver Médicos/as 12 (6,35) 11 (91,67) Enfermeros/as 11 (5,82) 6 (54,55) Univérsitas Médicos/as 21 (11,11) 9 (42,86) Enfermeros/as 19 (10,05) 14 (73,68) Valdefierro Médicos/as 8 (4,23) 4 (50) Enfermeros/as 6 (3,17) 2 (33,33) TOTAL Médicos/as 100 (52,91) 45 (45) Enfermeros/as 89 (47,09) 44 (49,44) TOTAL 189 (100) 89 (47,09) Gráfico 1: Distribución de la población a estudio 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Enfermeros/as Médicos/as Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 67 Gráfico 2: Respuestas obtenidas por centros y grupos profesionales Tabla 2: Respuestas según variables independientes Variable Recuento (%) Sexo Hombre 22 (24,7) Mujer 67 (75,3) Categoría profesional Médico/a 45 (50,6) Enfermero/a 44 (49,4) Centro de Trabajo CS Bombarda 3 (3,4) CS Delicias Norte 13 (14,6) CS Delicias Sur 19 (21,3) CS Miralbueno 8 (9) CS Oliver 17 (19,1) CS Univérsitas 23 (25,8) CS Valdefierro 6 (6,7) Situación laboral Titular de plaza 71 (79,8) Interinidad 3 (3,4) Sustitución eventual 13 (14,6) Residente/a 2 (2,2) TOTAL 89 (100) 0 5 10 15 20 25 Enfermeros/as Médicos/as Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 68 Tabla 3: valores de la escala MAAS por variables independientes Variables Medias escala MAAS Suma escala MAAS Media DE Media DE p Sexo Hombre 4,61 0,77 69,09 11,51 0,508b Mujer 4,48 0,8 67,15 12,00 Categoría profesional Médico/a 4,63 0,79 69,51 11,85 0,13 b Enfermero/a 4,38 0,78 65,70 11,66 Centro de Trabajo a CS Bombarda 4,07 . 61 . 0,307 c CS Delicias Norte 5,13 1,47 77 22 CS Delicias Sur 4,67 0,67 70 10 CS Miralbueno 4,73 1,03 71 16 CS Oliver 4,67 1 70 15 CS Univérsitas 4,27 1,47 64 22 CS Valdefierro 4,93 1,95 74 29 Situación laboral Titular de plaza 4,49 0,78 67,37 11,66 0,118 d Interinidad 4 1,09 60,00 16,37 Sustitución eventual 4,54 0,73 68,08 10,91 Residente/a 5,7 0,42 85,50 6,36 TOTAL 4,5086 0,7897 67,63 11,84 a: los valores para esta categoría son mediana y desviación intercuartílica b: obtenido a través de t-Student c: obtenido a través de Kruskal-Wallis d: obtenido a través de ANOVA Tabla 4: valores de la escala MAAS por variables independientes en personal titular Variable Media escala MAAS Suma escala MAAS Media DE Media DE p Sexo Hombre 4,57 0,77 68,67 11,62 0,546b Mujer 4,45 0,78 66,82 11,76 Categoría profesional Médico/a 4,58 0,80 68,71 12,12 0,301 b Enfermero/a 4,33 0,74 65,82 11,10 Centro de Trabajo a CS Bombarda 4,07 . 61 . 0,562 c CS Delicias Norte 5,17 1,08 77,5 16 CS Delicias Sur 4,60 0,65 69 10 CS Miralbueno 4,73 1,03 71 16 CS Oliver 4,67 1 70 15 CS Univérsitas 4,27 1,67 64 25 CS Valdefierro 4,93 1,88 74 28 TOTAL 4,4911 0,7775 67,37 11,66 a: los valores para esta categoría son mediana y desviación intercuartílica b: obtenido a través de t-Student c: obtenido a través de Kruskal-Wallis Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 69 Tabla 5: valores α de Cronbach para la escala MAAS Nº Pregunta α al eliminar el elemento MAAS 1 0,883 MAAS 2 0,888 MAAS 3 0,881 MAAS 4 0,880 MAAS 5 0,882 MAAS 6 0,896 MAAS 7 0,875 MAAS 8 0,875 MAAS 9 0,878 MAAS 10 0,872 MAAS 11 0,881 MAAS 12 0,876 MAAS 13 0,889 MAAS 14 0,872 MAAS 15 0,879 α TOTAL 0,888 Tabla 6: Coeficiente de correlación intraclase para la escala MAAS Nº Pregunta CCI MAAS 1 0,858 MAAS 2 0,850 MAAS 3 0,801 MAAS 4 0,872 MAAS 5 0,831 MAAS 6 0,940 MAAS 7 0,942 MAAS 8 0,965 MAAS 9 0,913 MAAS 10 0,845 MAAS 11 0,938 MAAS 12 0,960 MAAS 13 0,929 MAAS 14 0,933 MAAS 15 0,905 CCI TOTAL 0,955 Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 70 Gráfico 3: Distribución de valores de la escala MAAS según edad y sexo Gráfico 4: Distribución de valores de la escala MAAS según edad y sexo en titulares Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 71 Tabla 7: Análisis post-hoc de Scheffé para las variables MAAS-Situación laboral SITUACIÓN SITUACION p IC 95% Titular de plaza Interinidad 0,765 -0,8142 1,7963 Sustitución eventual 0,998 -0,7154 0,6207 Residente/a 0,202 -2,7967 0,3789 Interinidad Titular de plaza 0,765 -1,7963 0,8142 Sustitución eventual 0,76 -1,9569 0,8799 Residente/a 0,133 -3,7215 0,3215 Sustitución eventual Titular de plaza 0,998 -0,6207 0,7154 Interinidad 0,76 -0,8799 1,9569 Residente/a 0,282 -2,8436 0,5205 Residente/a Titular de plaza 0,202 -0,3789 2,7967 Interinidad 0,133 -0,3215 3,7215 Sustitución eventual 0,282 -0,5205 2,8436 Tabla 8: Valores Care-Q totales según variables independientes Variables Valores Escala CareQ Media DE p Sexo Hombre 6,48 0,11 0,038a Mujer 5,91 0,46 Centro de Trabajo CS Bombarda 6,56 . 0,233b CS Delicias Norte 6,02 0,19 CS Delicias Sur 6,02 0,38 CS Miralbueno 5,63 0,43 CS Oliver 6,21 0,47 CS Univérsitas 5,74 0,53 CS Valdefierro 6,40 . Situación Laboral Titular de plaza 5,98 0,46 0,215b Interinidad 5,41 0,33 Sustitución eventual 5,94 0,48 TOTAL 5,94 0,468 a: obtenido a través de U de Mann-Whitney b: obtenido a través de Kruskal-Wallis Tabla 9: Valores medios del cuestionario Care-Q, total y subescalas SUBESCALAS Media DE Es accesible 5,94 0,52 Explica y facilita 6,09 0,54 Conforta 6,05 0,55 Se anticipa 5,70 0,69 Mantiene relación de confianza 5,92 0,53 Monitorea y hace seguimiento 5,90 0,69 TOTAL 5,94 0,47 Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 72 Tabla 10: Valores Care-Q para la subescala “Es Accesible” Variables Valores Subescala 1 Media DE p Sexo Hombre 6,17 . 0,403a Mujer 5,93 0,53 Centro de Trabajo CS Bombarda 6,17 . 0,227b CS Delicias Norte 6,30 0,41 CS Delicias Sur 5,96 0,44 CS Miralbueno 5,44 0,67 CS Oliver 6,14 0,59 CS Univérsitas 5,79 0,50 CS Valdefierro 6,17 . Situación Laboral Titular de plaza 5,92 0,52 0,836b Interinidad 5,92 0,12 Sustitución eventual 6,05 0,58 TOTAL 5,94 0,52 a: obtenido a través de U de Mann-Whitney b: obtenido a través de Kruskal-Wallis Tabla 11: Valores Care-Q para la subescala “Explica y facilita” Variables Valores Subescala 2 Media DE p Sexo Hombre 6,33 . 0,653a Mujer 6,08 0,55 Centro de Trabajo CS Bombarda 6,33 . 0,397b CS Delicias Norte 6,20 0,34 CS Delicias Sur 6,20 0,55 CS Miralbueno 5,89 0,59 CS Oliver 6,42 0,43 CS Univérsitas 5,85 0,61 CS Valdefierro 6,33 . Situación Laboral Titular de plaza 6,12 0,54 0,803b Interinidad 5,92 0,59 Sustitución eventual 6,02 0,61 TOTAL 6,09 0,54 a: obtenido a través de U de Mann-Whitney b: obtenido a través de Kruskal-Wallis Atención plena en los profesionales sanitarios del Sector 3 Urbano del Servicio Aragonés de Salud Trabajo Fin de Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Fernando Urcola Pardo Tutora: Concepción Germán Bés 73 Tabla 12: Valores Care-Q para la subescala “Conforta” Variables Valores Subescala 3 Media DE p Sexo Hombre 6,67 0,16 0,079a Mujer 6,02 0,54 Centro de Trabajo CS Bombarda 6,78 . 0,177b CS Delicias Norte 5,82 0,46 CS Delicias Sur 6,05 0,52 CS Miralbueno 5,56 0,29 CS Oliver 6,37 0,56 CS Univérsitas 6,02 0,57 CS Valdefierro 6,56 . Situación Laboral Titular de plaza 6,05 0,56 0,872b Interinidad 6,28 0,24 Sustitución eventual 6,00 0,60 TOTAL 6,05 0,55 a: obtenido a través de U de Mann-Whitney b: obtenido a través de Kruskal-Wallis Tabla 13: Valores Care-Q para la subescala “Se anticipa” Variables Valores Subescala 4 Media DE p Sexo Hombre 6,60 . 0,035a Mujer 5,65 0,68 Centro de Trabajo CS Bombarda 6,60 . 0,191b CS Delicias Norte 5,68 0,27 CS Delicias Sur 5,58 0,78 CS Miralbueno 5,80 0,53 CS Oliver 6,17 0,53 CS Univérsitas 5,44 0,74 CS Valdefierro 6,60 . Situación Laboral Titular de plaza 5,79 0,68 0,119b Interinidad 4,60 0,28 Sustitución eventual 5,66 0,61 TOTAL 5,70 0,69 a: obtenido a través de U de Mann-Whitney b: obtenido a través de Kruskal-Wallis