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Trabajo Fin de Máster INFLUENCIA DE LA RESPIRACIÓN CONTROLADA EN LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL EN EL CENTRO DE SALUD DE ILLUECA Autor/es Natalia Díez Adradas Director/es Ana Gascón Catalán 2012 Facultad de Ciencias de la Salud 2 ÍNDICE: RESUMEN ………………………………………………………………... pág. 3 INTRODUCCÍON ………………………………………………………... pág. 4 Problema de salud y Problema de Investigación ……………….. pág. 4 Antecedentes y estado del tema ………………………………….. pág.10 Hipótesis ………………………………………………………….... pág.11 Objetivos del estudio …………………………………..………….. pág.11 MÉTODO …………………………………………………………..……... pág. 12 Diseño del estudio ………………………………………….……… pág. 12 Población de estudio ……………………………………….…….... pág. 12 Fuentes y Recogida de información ……………………………… pág. 13 Creación de agenda y captación de la muestra …………...… pág. 13 Estructura de la visita …………………………………..…... pág. 13 Instrumentos de medida ……………………………………. pág. 14 Variables del estudio ……………………………………….. pág. 15 Análisis de los resultados …………………………………………. pág. 16 RESULTADOS …………………………………………………………… pág. 17 Análisis de homogeneidad basal ………………………………….. pág. 17 Análisis descriptivo ……………………………………………….. pág. 18 Cambios en la presión arterial tras la intervención …………….. pág. 20 DISCUSIÓN ………………………………………………………………. pág. 24 Dificultades y limitaciones ………………………………………... pág. 28 Conclusiones ………………………………………………………. pág. 28 BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………. pág. 29 ANEXOS ………………………………………………………………….. pág. 38 3 RESUMEN: El objetivo de este trabajo ha sido mostrar la eficacia de un programa de respiración controlada durante una intervención breve de enfermería para la disminución de la presión arterial en personas diagnosticadas de hipertensión arterial esencial (HTA-E). Se ha realizado un estudio piloto experimental con 60 pacientes diagnosticados de HTA- E del Centro de Salud de Illueca divididos en dos grupos: intervención y control. Se realizaron tres medidas de Presión Arterial, pre intervención, a las 5 respiraciones y a las 10 respiraciones abdominales en el grupo intervención y en el grupo control se esperó dos minutos entre los registros. Se utilizaron como medidas los niveles de presión arterial sistólica y presión arterial diastólica, frecuencia cardiaca, test de Morinsky- Green, escala de Goldberg y Escala de estrés percibido. Se ha realizado un análisis descriptivo y se ha comprobado la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se han analizado los resultados mediante la T de Student y ANOVA de un factor y el test de ANOVA de medidas repetidas, así como regresiones lineales. La intervención logró disminuir significativamente los niveles tanto de presión arterial sistólica como de presión arterial diastólica. En el grupo intervención se observa que se produce mayor descenso de la presión arterial sistólica en las personas con mayor TAS en el momento inicial. Los resultados del estudio respaldan la eficacia de las respiraciones abdominales para el manejo del efecto de bata blanca en hipertensión arterial esencial. 4 INTRODUCCIÓN: Problema de salud y Problema de Investigación: La enfermedad cardiovascular (ECV) comporta una importante carga de salud pública en los países industrializados1-4, y constituyen la principal causa de muerte en la población española5. Aunque los factores de riesgo tradicionales explican una parte sustancial del riesgo de ECV, se ha demostrado también que los factores psicológicos predicen un resultado clínico adverso de la ECV6. Además, es muy probable que los factores psicológicos se asocien al nivel de riesgo de ECV7. La detección y control de los factores de riesgo cardiovascular sigue siendo la estrategia fundamental para prevenirlas8. La hipertensión arterial (HTA) es uno de los trastornos crónicos más frecuentes en Occidente y constituye un problema de considerable importancia en nuestros días, no sólo por los perjuicios que ocasiona en la salud de las personas, sino también por el número de muertes e incapacidades que produce de manera indirecta, por su condición de factor de riesgo (FR) de otras patologías: cerebrovasculares, cardíacas, renales, retinianas. También es reconocida como el mayor FR de enfermedad cardiovascular, enfermedad esta que es considerada la principal causa de muerte a nivel mundial9-11. La presión arterial (PA) es una variable fisiológica resultante de la medición de la fuerza ejercida de la sangre contra las paredes de las arterias en su circulación por el sistema cardiovascular12. La PA varía en función de cambios hemodinámicos, macro y microvasculares, causados a su vez por disfunción del endotelio vascular y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, responsables de mantener el tono vascular periférico. Estos cambios, que anteceden en el tiempo a la elevación de la presión, producen lesiones orgánicas específicas definidas clínicamente13. Se expresa en milímetros de mercurio (mmHg) y, dados los ciclos de funcionamiento del corazón, tiene dos estimaciones: la presión máxima, o presión arterial sistólica (PAS), y la presión mínima, o presión arterial diastólica (PAD). La presión arterial sistólica se produce durante la sístole del músculo cardiaco y viene determinada, principalmente, por la fuerza con la que la sangre sale del corazón y, por consiguiente, está sujeta a más variaciones. La presión arterial diastólica (PAD) es la presión residual que se mantiene durante la diástole del músculo cardiaco y depende principalmente de las resistencias periféricas (resistencia que ponen los vasos sanguíneos al paso de la sangre). Cuando la PA se mantiene elevada de manera continuada se puede afirmar que la persona presenta hipertensión arterial (HTA) y, atendiendo a su etiología, se distinguen existen dos grandes tipos de HTA: la hipertensión arterial asencial o primaria, y la hipertensión secundaria14. La hipertensión arterial esencial o primaria (HTA-E) fue definida en 1939 por Katz y Leiter como “una condición clínica consistente en una elevación crónica de la presión sistólica y diastólica, que no constituye el resultado de otras anomalías o cambios patológicos”15. Así, la HTA-E se configura como un trastorno heterogéneo en el que cada paciente manifiesta causas o desencadenantes distintos que provocan el aumento de la PA16. 5 Por otra parte, la hipertensión arterial secundaria tiene su origen en un fallo o daño orgánico como, por ejemplo, la enfermedad renovascular, el fallo renal o el feocromocitoma. La HTA secundaria aparece como resultado de la alteración de uno o varios elementos clave del control del sistema cardiovascular. En ocasiones, la HTA secundaria también puede aparecer como consecuencia de una HTA-E no tratada14. Los avances en la detección, tratamiento y control de enfermedades crónicas como la hipertensión han logrado prolongar la vida de millones de personas17. Dado que la hipertensión arterial generalmente es asintomática y que el tratamiento no se dirige hacia el alivio de los síntomas de la enfermedad, sino al control de la presión arterial y la disminución de su morbimortalidad a largo plazo, se hace difícil para los pacientes percibir su beneficio, valorándolo como más problemático que la misma enfermedad, aspecto que interfiere en su conformidad con la intervención farmacológica18,19. El control de la HTA conduce a reducciones relevantes en la prevalencia y la incidencia tanto de las lesiones de órgano diana20,21 como la mortalidad por ECV22,23. Sin embargo, la HTA es uno de los factores de riesgo con peores tasas de control en pacientes con y sin ECV1,3,4,24. La hipertensión arterial disminuye la calidad de vida y la supervivencia de la población, por lo que es un reto importante para la salud pública25. Además, los datos de prevalencia disponibles indican que la diferencia de sexos que tradicionalmente se venía observando en estudios epidemiológicos en la que los varones presentaban HTA en mayor proporción que las mujeres, está tendiendo a desaparecer en los últimos trabajos publicados, especialmente en varones y mujeres mayores de 45 años26. La presión arterial es una variable de distribución continua y, como prácticamente todas las variables fisiológicas, tiene una curva de distribución normal en la población. Es por ello, que realmente no existe una barrera definida entre la presión arterial “normal” y la presión arterial “alta”27. Por tanto, los límites a partir de los cuales se ha considerado a una persona como hipertensa siempre han sido “artificiales”, en ocasiones ambiguos, y se han sustentado, sobre todo, en criterios de expertos28-33. Estos criterios han estado generalmente basados en los niveles de riesgo cardiovascular y se han ido modificando a lo largo del tiempo, según los conocimientos, las evidencias y las opiniones predominantes, disponibles en cada momento y lugar; en otras palabras, una persona puede haber sido clasificada como hipertensa o no, incluso por el mismo médico, en dependencia de la época en que se ha atendido, de las condiciones y número de las tomas de la tensión arterial que se le han realizado, sin contar, entre otros factores, con los diferentes criterios que se adopten para definir la HTA en cada momento y lugar26. Actualmente, tanto la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión34, la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología35, así como el séptimo informe del Comité Nacional de Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión de los EE. UU36, coinciden en definir la HTA como una elevación crónica de la PA que se manifiesta en una PAS mayor o igual a 140 mmHg o en una PAD mayor o igual a 90 mmHg. 6 La Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología35, en su guía para el manejo de la HTA publicada en 2007, decidieron mantener la clasificación de la HTA. Tabla 1. Tabla 1. Definición y clasificación de la presión arterial y de la hipertensión de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología35. Categoría T.A.Sistólica T.A.Diastólica Óptima <120 y <80 Normal 120-129 y/o 80-84 En el límite alto de la Normalidad 130-139 y/o 85-89 Hipertensión Arterial de Grado 1 140-159 y/o 90-99 Hipertensión Arterial de Grado 2 160-179 y/o 100-109 Hipertensión Arterial de Grado 3 >180 y/o >110 Hipertensión Sistólica Aislada >140 y <90 Las dificultades para medir la PA en un sujeto, y que hacen que resulte poco reproducible, derivan de tres aspectos diferentes. El primero es su gran variabilidad, pues se modifica por múltiples situaciones externas e internas del paciente, desde la temperatura ambiente al estado físico o emocional, pero especialmente por el tipo de actividad que realiza37. El segundo deriva de las limitaciones en la precisión de la medida indirecta, siendo el propio observador la mayor fuente de inexactitud38. Y el tercer aspecto y más difícil de corregir es precisamente la modificación iatrogénica de la presión: la mayoría de los sujetos experimentan una reacción de alerta a la toma de PA, que en algunos casos puede ser muy importante: el fenómeno de bata blanca37,39. La medida de PA clínica se obtiene mediante un método indirecto, usando un esfigmomanómetro de mercurio o un manómetro aneroide para determinar la presión necesaria para colapsar la arteria braquial con un manguito y evaluando, mediante auscultación de la fosa antecubital, los sonidos arteriales de Korotkoff que indican que el flujo por la arteria braquial ha sido totalmente ocluido y, posteriormente, que ha vuelto a la normalidad40. El primer ruido coincide con la PAS y el quinto ruido (desaparición completa) con la PAD41. Aunque la técnica estándar de medida de la PA se realiza mediante un esfigmomanómetro de mercurio, la normativa de la Comunidad Europea propone la paulatina retirada de los dispositivos clínicos que contienen mercurio por lo que es muy probable que en un futuro próximo, la técnica estándar de medida de presión se realice con dispositivos automáticos debidamente validados y calibrados40. Aun así, es recomendable mantener al menos un esfigmomanómetro de mercurio en la consulta, ya que resulta necesario para una correcta calibración de los aparatos automáticos de medida41. La lectura automática delimita el sesgo del observador El sesgo se produce cuando, debido a determinadas características del observador, se refieren valores de PA distintos a los reales. La introducción de aparatos electrónicos que realizan un registro 7 de los datos de forma automática y los almacenan en la memoria ha permitido delimitar el sesgo del observador y puede disminuir el de la técnica de medición42. La medida estandarizada de PA en el entorno clínico debe hacerse con el sujeto en reposo físico y mental. Las condiciones necesarias en el sujeto para garantizar esta situación aparecen recogidas en un documento de consenso publicado en 2007 por un comité de expertos españoles en la medida de la PA40 y que son una adaptación de las recomendaciones establecidas por la Sociedad Americana de Hipertensión41 resumidas en la tabla 2. Tabla 2. Técnica estándar de medida de la presión arterial en la consulta o presión arterial clínica40. Objetivo: obtener una medida basal de la PA en reposo psicofísico. Condiciones del paciente a. Relajación física - Evitar ejercicio físico previo - Reposo durante 5 minutos antes de la medida - Evitar actividad muscular isométrica: sedestación, espalda y brazo apoyados, piernas no cruzadas - Evitar medir en casos de disconfort, vejiga repleccionada, etc. b. Relajación mental - Ambiente en consulta tranquilo y confortable - Relajación previa a la medida - Reducir la ansiedad o la expectación por pruebas diagnósticas - Minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar c. Circunstancias a evitar - Consumo de cafeína o tabaco en los 15 minutos previos - Administración reciente de fármacos con efecto sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos) - Medir en pacientes sintomáticos o con agitación psíquica / emocional - Tiempo prologado de espera antes de la visita d. Aspectos a considerar - Presencia de reacción de alerta que sólo es detectable por comparación con medidas ambulatorias - La reacción de alerta es variable (menor con la enfermera que ante el médico, mayor frente a personal no conocido que con el habitual, mayor en especialidades invasivas o quirúrgicas o área de urgencias) Condiciones del equipo a. Dispositivo de medida - Esfigmomanómetro de mercurio mantenido de forma adecuada - Manómetro aneroide calibrado en los últimos 6 meses - Aparato automático validado y calibrado en el último año b. Manguito - Adecuado al tamaño del brazo; la cámara debe cubrir un 80% del perímetro - Disponer de manguitos de diferentes tamaños: delgado, normal, obeso - Velcro o sistema de cierre que sujete con firmeza 8 - Estanqueidad en el sistema de aire Desarrollo de la medida a. Colocación del manguito - Seleccionar el brazo con PA más elevada, si lo hubiese - Ajustar sin holgura y sin que comprima - Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman - Dejar libre la fosa antecubital para que no toque el fonendoscopio; también los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere - El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria braquial - El manguito debe quedar a la altura del corazón; no así el aparato, que debe ser bien visible para el explorador b. Técnica - Establecer primero la PAS por palpación de la arterial radial - Inflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada - Desinflar a ritmo de 2-3 mmHg/segundo - Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V (desaparición) para la PAD; si no es clara (niños, embarazadas), la fase IV (amortiguación) - Si los ruidos son débiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces; después, insuflar el manguito rápidamente - Ajustar a 2 mmHg, no redondear las cifras a los dígitos 0 ó 5 c. Medidas - Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas) - Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes - La primera vez medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia - En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 minuto en bipedestación - En jóvenes: hacer una medida en la pierna (para excluir coartación) La mayoría de los sujetos a los que se realiza una medición de presión experimentan una elevación transitoria, situación conocida como reacción de alerta o fenómeno de «bata blanca». Esta reacción es característicamente inconsciente y depende, en parte, del tipo de persona que efectúa la medición. Así, es casi siempre menor ante una enfermera que ante un médico, ante el médico generalista que ante un médico de hospital, en una consulta médica sin técnicas invasivas que en una quirúrgica o tomada previamente al quirófano o en el área de Urgencias. También es menor con personal conocido que frente al no habitual; incluso la presencia de personas en formación puede incrementarla43,44. La reacción de alerta no puede evitarse, pero puede, en muchas ocasiones, reducirse con una técnica correcta, ya que tiende a extinguirse con el tiempo, aun dentro de la misma visita; por lo que si se realizan tomas reiteradas se observan descensos hasta la cuarta o quinta medida. Numerosos estudios sugieren que el estrés psicológico podría desempeñar un importante papel como factor de riesgo en el desarrollo o mantenimiento de la HTA-E a través tanto de los efectos directos que genera en el sistema cardiovascular como a 9 través de vías más indirectas como, por ejemplo, propiciando la aparición de conductas no saludables que constituyen factores de riesgo cardiovascula45-47. Hasta la actualidad se han formulado muchas teorías explicativas del estrés, que han tratado de dar respuesta al mecanismo por el cual éste se origina y mantiene; sin embargo, la mayoría de ellas han resultado insuficientes por haberse centrado en un único sistema de respuesta14. Las técnicas de relajación constituyen las herramientas de manejo del estrés más utilizadas. Su efectividad en el tratamiento de una gran variedad de trastornos físicos y psicológicos asociados al estrés ha quedado sobradamente comprobada48. Es un hecho constatado que muchas enfermedades son agravadas (y algunas veces provocadas) por altos niveles de estrés crónico que se manifiesta a nivel somático (tensión muscular, presión arterial alta, taquicardia, etc.), en forma de emociones negativas (ansiedad, hostilidad, depresión), y cognitivo (excesiva preocupación y pensamientos negativos, obsesiones...). De éstos, el estrés somático parece ser el mejor predictor de la enfermedad49. Por lo que resulta evidente que la adquisición de habilidades de relajación debe tener un efecto preventivo y terapéutico considerable. Estas habilidades pueden desarrollarse por medio de la práctica de una serie de técnicas formales (relajación muscular progresiva, entrenamiento autógeno, técnicas de respiración, técnicas de imaginería y visualización, e incluso, estiramientos de yoga y meditación) y de actividades relajantes informales (hacer deporte, escuchar música, bailar, etc.) 48. En cuanto a los procesos de la relajación, el punto de vista más aceptado en la actualidad es que las técnicas de relajación funcionan mediante la producción de lo que Benson50 denominó Respuesta de Relajación, un conjunto de reacciones fisiológicas automáticas que son completamente opuestas a las originadas en la respuesta de estrés (disminución de la tasa cardíaca y respiratorias, reducción de la presión arterial, disminución de la tensión muscular, etc.). A su vez, esta disminución de la activación fisiológica conduce a un estado de menor activación cognitiva (disminución de los pensamientos ansiógenos) y emocional (ausencia de síntomas de estrés). Así, las técnicas de relajación tienen efectos diferentes, funcionan de forma distinta para cada individuo, y son adecuadas para afrontar diferentes problemas51-53. Uno de los procedimientos más a mano para controlar la ansiedad en el momento en que esta se produce es la respiración controlada profunda. Esta respiración consiste en inspirar profundamente por la nariz utilizando la totalidad de la capacidad pulmonar (respiración abdominal, torácica y clavicular) y espirar de forma suave y lenta por la boca, este mecanismo lo podemos repetir todas veces que deseemos, mientras que lo hacemos debemos pensar en que estamos tranquilos. Esta actividad induce la activación del sistema parasimpático que está relacionado con los estados de relajación. Esta técnica la podemos incorporar poco a poco a nuestra vida diaria, la podemos usar cuando percibamos señales de que nuestra tensión esta subiendo o cuando ya está alta moderadamente, si aumenta mucho, debemos acudir al médico4. Al inhalar profundamente y exhalar con lentitud se experimenta un estado de relajación. Cuando la gente se encuentra en situaciones de tensión, tienden a respirar de forma rápida y superficial (poco profunda). Al inhalar conscientemente de forma profunda, el diafragma es forzado a expandirse, por lo que tiende a descender y el estómago tiende a 16 Análisis de los resultados: Para el análisis de los datos, se construyeron nuevas variables a partir de los datos recogidos: el promedio de la diferencia entre la primera y la tercera medida de TAS, TAD y FC. El procesamiento estadístico de las variables se efectuó mediante el paquete estadístico SPSS15.0. Para todos los contrastes realizados se ha utilizado un nivel de significación estadística menor a 0,05. Una vez obtenida la muestra, se comprobó la equivalencia entre el grupo intervención y control mediante pruebas chi-cuadrado para la variable sexo, y la T de Student para las variables edad y para la media de TAS y TAD de las seis últimos seis registros de la Historia Clínica. Se ha realizado una descripción estadística de cada variable tanto de la muestra agregada como del grupo control e intervención, expresando frecuencias y porcentajes para variables cualitativas; media, desviación típica y varianza para las tres registros de TAS, TAD y FC; y mediana, desviación típica y rango máximo y mínimo para las variables edad, percepción del estrés, consumo de cigarros al día y gramos de alcohol al día. La normalidad de las variables se contrasta utilizado la prueba de Kolmogorov- Smirnov. Para la comparación de las variables respecto al grupo, se ha realizado un análisis bivariado mediante la T de Student y el test de ANOVA de un factor para las variables dependientes TAS y TAD (en sus tres tomas) y para las variables independientes FC, percepción del estrés, consumo de cigarros al día y gramos de alcohol al día. Para las variables cualitativas sexo, beber alcohol, la pregunta si se pone nervioso al acudir a la consulta a tomar la PA, la subescala de ansiedad y depresión de Goldberg, se ha utilizado el test de chi-cuadrado. Para las variables cualitativas ocupación, estado civil, antecedentes familiares de HTA, fumar, beber alcohol, ejercicio realizado y adherencia al tratamiento se utilizó el test de Fisher ya que las observaciones esperadas fueron menores a 5. Para demostrar que realizar 10 respiraciones controladas modifican la PA se ha realizado el test de ANOVA de medidas repetidas para las variables dependientes TAS y TAD (primera, segunda y tercera toma), así como la FC (primera, segunda y tercera toma). Se han realizado regresiones lineales para comprobar si el descenso de la tensión arterial sistólica depende de que las personas tengan cifras más elevadas, así como para controlar las variables independientes en función de la diferencia entre la primera y la tercera toma de TAS mediante regresión lineal. Se han realizado correlaciones para comprobar si había diferencias entre las distintas tomas y el grupo al que pertenecían, así como para comprobar la efectividad de las respiraciones controladas. Se ha realizado la T- Student para muestras independientes, con un intervalo de confianza del 95% para valorar si los que se ponen nerviosos al tomarles la presión arterial disminuyen más la TAS y TAD que los que no se ponen nerviosos. 17 RESULTADOS: Análisis de homogeneidad basal: Una vez obtenida la muestra (60 participantes) y distribuidos aleatoriamente 30 al grupo control y 30 al grupo intervención y, antes del inicio de la parte experimental, se realizó la prueba T de Student para muestras independientes y así comprobar la equivalencia de los grupos para edad, TAS media y TAD media de los 6 últimos registros, y la prueba chi-cuadrado para la variable sexo, dando un p-valor mayor de 0,05 , por lo que ambos grupos son equivalentes. (Tabla 3). Tabla 3. Distribución de participantes en el grupo control e intervención Intervención Control Variables Media Desviación típica Media Desviación típica p-valor Edad 70,87 10,484 69 11,867 0,521a TAS media 146,51 9,478 143,77 11,563 0,321 a TAD media 81,34 8,311 79,17 9,447 0,348 a a Prueba T para muestras independientes Análisis descriptivo: MUESTRA: De las 60 personas seleccionadas, todas aceptaron someterse a la entrevista, toma de presión arterial y de FC, por lo que la tasa de respuesta fue del 100% de la muestra. Dicha muestra estaba formada por 32 hombres y 28 mujeres con una edad mediana de 72 años (desviación Típica de 11,141) y la mayoría estaban casados (68,3%). Un 68,3% tenían antecedentes o familiares con HTA (tabla 5). En relación a la ocupación que estaban desempeñando actualmente, el 46,66% eran amas de casa, un 35% jubilados, un 10% obreros, un 6,67% empresarios y un 6,67% estaban en el paro. En cuanto a hábitos, un 10% eran fumadores con una media de 15 cigarros al día (desviación típica de 10), el 25% tomaba alcohol con una media de 13,27 gr/alcohol al día (desviación típica de 8,022) y casi un 70% de la muestra hacía algún tipo de ejercicio (tabla 5). El 86,7% dieron positivo en la prueba de Morisky Green- Levine de adherencia al tratamiento. El 53,3% de la muestra refieren ponerse nerviosos cuando vienen a la consulta a tomarse la PA, un 28,3% dieron positivo en la subescala de ansiedad de Goldberg y un 23,3% dieron positivo en la de depresión (tabla 5). En cuanto a la percepción del estrés, la mediana de los encuestados era de 16,50 con una desviación típica de 7,889, y un rango máximo de 2 y mínimo de 33. La media de los tres registros de la TAS, TAD y de la FC se muestran en la tabla 6. En la TAS se observa un descenso entre el primer y la tercer registro de 12,47 mmHg, en la TAD de 1,64 mmHg y en la FC de 2,91 ppm. (tabla 6). 18 Tabla 5. Frecuencias de las variables cualitativas distribuidas en la muestra MUESTRA Variable Categoría N % Sexo Hombre 32 53,3% Mujer 28 46,7% Estado Civil Soltero/a 5 8.3% Casado/a- Convivencia en pareja 41 68,3% Divorciado/a- Separado/a 14 23,3% Antecedentes Nadie 19 31,7% Progenitores 20 33,3,% Hermano/a 13 21,7% Madre- Padre- Hermano/a 8 13,3% Fumar Si 6 10% No 54 90% Beber Si 15 25% No 45 75% Ejercicio Sedentario 19 31,7% Ligero 26 43,3% Moderado 10 16,7% Intenso 5 8,3% Adh. tto. Si 52 86,7% No 8 13,3% Nervioso/a Si 32 53,3% No 28 46,7% Ansiedad Si 17 28,3% No 43 71,7% Depresión Si 14 23,3% No 46 76,7% Tabla 6. Frecuencias de variables cuantitativas distribuidas en la muestra MUESTRA Variables Media Desv. Típ. varianza 1ª toma de TAS 151,30 18,266 333,637 2ª toma de TAS 141,83 18,939 358,684 2ª toma de TAS 138,83 19,153 366,853 1ª toma de TAD 76,47 9,857 97,168 1ª toma de TAD 75,45 9,066 82,184 1ª toma de TAD 74,83 8,788 77,226 1ª toma de FC 77,88 13,3 176,884 1ª toma de FC 76,95 13,123 172,218 1ª toma de FC 74,97 12,7 161,287 GRUPO CONTROL E INTERVENCIÓN: El grupo control quedó formado por 15 hombres (50%) y 15 mujeres (50%), con una mediana de edad de 72 años con un rango máximo de 92 y mínimo de 47 años y 19 una desviación típica de 11,141, con una TAS media de 143,77 mmHg. y una TAD media de 79,17 mmHg.. El grupo intervención quedó formado por 17 hombres (56,7%) y 13 mujeres (43,3%), con una media de edad de 70,87 años, con una TAS media de 146,51 mmHg., y con una TAD media de 81,34 mmHg. Se comprobó que ambos grupos eran equivalentes entre sí respecto a las variables independientes, destacando valores cercanos a 1 en las variables estado civil y antecedentes de HTA, así como la concordancia total (p-valor 1) en las variables adherencia al tratamiento y la subescala de Goldberg para la depresión (tabla 7 y 8). Tabla 7. Análisis variables cualitativas en relación al grupo (control-intervención). Control Intervención p Variable Categoría N % N % Sexo Hombre 15 50% 17 56,7% 0,605a Mujer 15 50% 13 43,3% Edad ≤ 70 15 50% 13 43,3% 0,605 a > 70 15 50% 17 56,7% Ocupación Obrero/aservicios 6 20% 2 6,7% Directivo/a- Gerente- Empresario/a 0 0% 2 6,7% 0,13b Parado/a- Ama de casa- Jubilado/a 24 80% 26 86,6% Estado Civil Soltero/a 3 10% 2 6,7% Casado/a- Convivencia en pareja 20 66,7% 21 70% 0,893 b Divorciado/a- Separado/a 7 23,3% 7 23,3% Antecedentes Nadie 9 30% 10 33,3% 0,965 b Progenitores 11 36,7% 9 30% Hermano/a 6 20% 7 23,3% Madre- Padre- Hermano/a 4 13,3% 4 13,3% Fumar Si 5 16,7% 1 3,3% 0,085 b No 25 83,3% 29 96,7% Beber Si 9 30% 6 20% 0,371 a No 21 70% 24 80% Ejercicio Sedentario 7 23,3% 12 40% 0,374 b Ligero 13 43,3% 13 43,3% Moderado 7 23,3% 3 10% Intenso 3 10% 2 6,7% Adh. tto. Si 26 86,6% 26 86,6% 1 b No 4 13,3% 4 13,3% Nervioso/a Si 15 50% 17 56,7% 0,605 a No 15 50% 13 46,4% Ansiedad Si 9 30% 8 26,7% 0,774 a No 21 70% 22 73,3% Depresión Si 7 23,3% 7 23,3% 1 a No 23 76,7% 23 76,7% a test chi-cuadrado. b test de Fisher. 20 Tabla 8. Análisis de variables cuantitativas en relación al grupo (control-intervención) Control Intervención Variables Media Desv. Tip. Rango max-min Media Desv. Tip. Rango max-min pvalor Cigarros/día 2 5,350 0 - 20 1 5,477 0 - 30 0,477a Alcohol gr/día 4,57 8,549 0 - 29 2,07 4,799 0 - 18 0,168 a Percep. estrés 16,37 6,871 4 - 29 16,07 8,909 2 - 33 0,884 a a T de Student Cambios en la presión arterial tras la intervención: Los resultados obtenidos no muestran diferencias significativas en todas las variables analizadas excepto para la tercera toma de TAS (p<0,001) y para la diferencia entre la primera y la tercera toma de TAS y TAD (p < 0,001), lo que indica una diferencia significativa entre el grupo control e intervención (tabla 9). Este resultado también se obtiene con la prueba de ANOVA de un factor y con la correlación de Pearson, que muestra un valor de 0,852 (cercanos a 1), lo que indica la asociación directa entre haber recibido la intervención y la disminución de la TAS entre la primera toma y la tercera toma. Sin embargo la diferencia entre la primera y la tercera toma de FC respecto al grupo no es estadísticamente significativa. Se puede observar una disminución de 24,03 ±7,585 mmHg en la TAS del grupo intervención, mientras que el grupo control se observa una disminución de 0,9 ±6,839 mmHg. En el caso de la TAD se observa una disminución de 4,3 ±4,677 mmHg para el grupo intervención, sin embargo en el grupo control se observa una ligera elevación de 1,033 ±5,442 mmHg. (tabla 9). Tabla 9. Análisis de variables cuantitativas en relación al grupo (control-intervención). Control Intervención Variables Media Desv. Tip. Rango max-min Media Desv. Tip. Rango max-min p-valor 1ª toma TAS 147,57 21,302 110 - 192 155,03 14,006 135 - 195 0,114 2ª toma TAS 145,17 21,303 110 - 190 138,50 15,904 109 - 175 0,175 3ª toma TAS 146,67 22,132 111 - 191 131,00 11,384 110 - 160 0,001** 1ª toma TAD 75,13 10,348 79 - 51 77,80 9,323 55 - 97 0,299 2ª toma TAD 74,77 9,758 54 - 95 76,83 13,476 58 - 90 0,564 3ª toma TAD 76,17 10,326 52 - 96 73,50 6,842 54 -86 0,243 1ª toma FC 78,93 13,266 55 - 118 76,83 13,476 53 - 109 0,545 2ª toma FC 77,17 12,374 52 - 109 76,73 14,042 56 - 119 0,900 3ª toma FC 75,83 11,564 49 - 102 74,10 13,887 52 - 110 0,601 21 Dif. 1-3 TAS -0,9 6,839 -10 - 24 -24,03 7,585 -39 - -7 0,000*** Dif. 1-3 TAD 1,033 5,442 -8 - 18 -4,3 4,677 -16 - 2 0.000*** Dif. 1-3 FC -3,1 4,02 -16 - 5 -2,73 4,806 -18 - 7 0,750 T de Student y ANOVA de un factor. Para demostrar que realizar 10 respiraciones controladas modifican la PA se ha realizado el test de ANOVA de medidas repetidas para la primera, segunda y tercera toma de la TAS y TAD. Diversas pruebas de efectos intra-sujetos (Esfericidad asumida, Greenhouse-Geisser, Huynh-Feldt, Límite-inferior) ofrecen un p-valor<0.05, lo que implica la “fuente” de variabilidad debida al factor tiempo es significativa, por lo que “Existe un cambio significativo de la TAS (gráfica 1). Sin embargo la variabilidad debida al tiempo no es estadísticamente significativa en cuanto a la TAD, aunque en la gráfica se puede observar la disminución (gráfica 2). En cuanto a la disminución de la FC tras realizar las 10 respiraciones controladas se observa que dicha disminución es estadísticamente significativa para el tiempo pero no en relación al grupo al que pertenecen (gráfica 3). Gráfica 1. Variabilidad debida al tiempo de la TAS (mmHg) respecto al grupo control e intervención. (test ANOVA de medidas repetidas) Gráfica 2. Variabilidad debida al tiempo de la TAD (mmHg) respecto al grupo control e intervención. (test ANOVA de medidas repetidas) 22 Para comprobar si el descenso de la tensión arterial sistólica depende de que las personas tengan cifras más elevadas, se realizó una regresión lineal entre la primera toma de TAS y la diferencia de entre la primera y la tercera toma de TAS en relación con el grupo al que pertenecían. La bajada de la tensión promedio en grupo control no es estadísticamente significativa, en cambio en el grupo intervención se observa que la diferencia es estadísticamente significativa siendo mayor en las personas con mayor TAS en el momento inicial (gráfica 4). En esta gráfica se puede observar como las personas pertenecientes al grupo intervención redujeron las cifras de TAS en mayor medida que las personas del grupo control. Se ha controlado las variables independientes en función de la diferencia entre la primera y la tercera toma de TAS mediante regresión lineal, obteniendo un p-valor < 0,001 para el grupo, lo que indica que existe evidencia estadísticamente significativa de que el grupo afecta a dicha diferencia de TAS en dos momentos diferentes (tabla 11). Gráfica 3. Variabilidad debida al tiempo de la FC (pulsaciones por minuto) respecto al grupo control e intervención. (test ANOVA de medidas repetidas) Gráfica 4. Regresión lineal entre 1ª toma de TAS y diferencia entre la 1ª y la 3ª toma de TAS 23 Tabla 11. Regresión lineal. Variable dependiente Independiente t p Diferencia entre 1ª y 3ª toma TAS Grupo 7,881 0.000*** Percepción del estrés -1,768 0,083 Antecedentes -0,138 0,891 Gr/alcohol día 2,095 0,041* Cigarros/día -0,166 0,869 1ª toma TAS -4,813 0,000*** 2ª toma TAS 3,909 0,000*** Para comprobar si la significación obtenida entre los que beben alcohol puede ser debida a que tenga niveles de TAS mayores, se realiza la T de Student, siendo p> 0,05. En nuestro estudio, se ha observado que la media de la 1ª toma de la TAS es mayor en las personas que beben alcohol, pero que no es estadísticamente significativo respecto a los que no beben alcohol (Tabla 12). Tabla 12. Análisis T de Student entre la variable cualitativa tomar alcohol y la 1ª toma de TAS. Variable dependiente SI toman alcohol NO toman alcohol N Media. N Media. Sig. 1ª toma de TAS 15 156,47 45 149,58 0,209 Para valorar si entre los que se ponen nerviosos al tomarles la presión arterial disminuyen más la TAS y TAD que los que no se ponen nerviosos, se ha realizado una T de Student para muestras independientes (tabla 13). Los resultados no muestran diferencias significativas entre la diferencia de la 1ª y 3ª toma de TAS, ni de la TAD, aunque esta diferencia es mayor para los que si se ponen nerviosos en relación a la TAS y la diferencia es menor en relación a la TAD. Tabla 13. Análisis T de Student entre la diferencia de la 1ª y 3ª toma de la TAS y TAD y ponerse nervioso al tomarle la PA. Variable dependiente SI se ponen nerviosos NO se ponen nerviosos N Media. N Media. Sig. Diferencia 1ª y 3ª toma TAS 32 -13,156 28 -11,678 0,680 Diferencia 1ª y 3ª toma TAD 32 -1,4375 28 -1,857 0,779 24 DISCUSIÓN: En este trabajo se demuestra la eficacia de la respiración controlada durante una intervención breve para la disminución de la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes diagnosticados con HTA-E del Centro de Salud de Illueca. Para ello se han tomado varias medidas de PA clínicas utilizando un diseño experimental con grupo de control de similares características al grupo experimental, analizando no sólo la significación estadística de los resultados, sino también su significación clínica. Los resultados del presente estudio han mostrado que los dos grupos de pacientes que participaron en el mismo redujeron sus niveles de TAS y TAD tras la intervención en muchas de las medidas clínicas que se tomaron, pero que el descenso fue mayor para el grupo intervención que para el grupo control, dando un resultado estadísticamente significativo en relación al grupo. Estos resultados demuestra la eficacia de la respiración controlada en una intervención breve para la disminución de la presión arterial en pacientes con HTA-E. En las consultas de Atención Primaria, una acción frecuente cuando la presión arterial es elevada es hacer que la persona salga fuera de la consulta y esperar 10 minutos, este hecho habría que estudiarlo, ya que en muchas ocasiones, al decirle a la persona que tiene la tensión alta se pone más nerviosa con la espera. El efecto de bata blanca es un fenómeno que ocurre a menudo y que debe ser detectado por los profesionales sanitarios, ya que tiene repercusión en la toma de decisiones en la práctica clínica, tanto en el diagnóstico como en la valoración de tratamiento hipertensivo78. En ocasiones se realizan cambios de medicación por el hecho de obtener en la consulta cifras más elevadas, pero realmente no se sebe si era su tensión o sí estaba influenciado por una reacción de alerta. El objetivo es lograr que con un mínimo de medicamentos o sin el empleo de ellos, la presión arterial se mantenga dentro de límites aceptables fuera del medio hospitalario. Este estudio constituye una nueva evidencia empírica sobre la importancia de aplicar la respiración abdominal profunda para controlar el fenómeno de «bata blanca», una reacción de alerta que se produce inconscientemente y que produce una elevación transitoria de la presión arterial. Los resultados indican que el programa de intervención fue eficaz para disminuir significativamente los niveles de presión arterial durante la consulta de enfermería. En el estudio se ha podido observar como disminuye la PA con tomas reiteradas, y como disminuye todavía más si se realizan las respiraciones controladas. En la revisión bibliográfica no se ha encontrado artículos que hagan esta intervención durante la consulta ni de enfermería ni de medicina. Este hecho avala la importancia de este trabajo, ya que esta técnica sencilla y que requiere poco tiempo se puede incorporar poco a poco a nuestro trabajo diario y evitar el efecto de alerta que sufren las personas cuando acuden a un Centro Sanitario, cuando saben que le van a tomar la presión arterial e incluso como recomendación en la vida diaria. El aprendizaje de la respiración y la evidencia clínica de la disminución de la TAS observada por el paciente en la consulta, le permite confirmar la eficacia de la técnica y le da confianza para incorporarla en su vida diaria y así facilitar la relajación en situaciones estresantes, disminuyendo de esta manera la percepción de la amenaza, ya que se ha demostrado que 25 dichas situaciones elevan la presión arterial. La importancia de considerar los aspectos situacionales en la medición de la presión arterial se ha puesto de manifiesto últimamente, ya que la situación clínica a menudo, no representa los valores habituales de la persona79. En el estudio realizado se ha logrado una reducción de 24,03 ±7,585 mmHg en la TAS del grupo intervención mientras que el grupo control se observa una disminución de 0,9 ±6,839 mmHg. En el caso de la TAD, como los valores se encuentran dentro de la normalidad, se una disminución menor, de 4,3±4,677 mmHg para el grupo intervención, y sin embargo en el grupo control se observa una ligera elevación de 1,033 ±5,442 mmHg. Por otro lado, no debemos olvidar que todas las personas que participaron en el estudio estaban tomando medicación para el control de la hipertensión antes del inicio del mismo, por lo que podemos afirmar que las reducciones obtenidas son efectos que no pueden atribuirse a la medicación. Mancia et al. (1987)43 estudiaron el efecto de bata blanca entre el aumento promedio de la presión arterial y la diferencia entre que la medida la realizara un médico o una enfermera, demostrando que cuando el médico realizaba la toma de la presión arterial se elevaba un promedio de 22,6 ± 1,8 mmHg, en cambio, cuando la enfermera realizó los registros la elevación de la presión arterial no llegó ni a la mitad de las encontradas por el médico, estos valores tienden a disminuir cuando se realizan mediciones repetidas a lo largo de la visita. En el estudio de Julius (1990)80, los pacientes que presentaban hipertensión de bata blanca a los 32 años, habían mostrado también cifras de PA elevadas en consulta cuando fueron estudiados a los 5, 8, 21 y 23 años, es decir, la reacción de bata blanca no había desaparecido después de 27 años de visitar rutinariamente un consultorio. En el estudio PAMELA (1995)81 la reacción de bata blanca parecía ser más frecuente cuanto mayor era la edad del sujeto. Unos de los usos más frecuentes de las técnicas de relajación son aquellos aplicados en la hipertensión arterial (HTA); la mayoría de los estudios parecen mostrar que mediante este entrenamiento se han conseguido reducciones significativas de la presión arterial (PA), tanto sistólica como diastólica, en pacientes hipertensos. Además, se observa que este procedimiento en combinación con otras técnicas, constituye una alternativa prometedora en el tratamiento no farmacológico de dicho trastorno68. Existen estudios que han utilizado terapias cognitivo conductuales donde utilizan entre otras técnica la respiración diafragmática para la reducción de la presión arterial. Un ejemplo de estos estudios es el realizado por Arrivillaga (2006)82 que consiguió una reducción de la tensión arterial sistólica en el grupo intervención de 5,2 mmHg y de 0,7 mmHg en la tensión arterial diastólica. Otro estudio realizado por Arrivillaga (2007)66 un año más tarde, tras la intervención lograron disminuir significativamente los niveles de presión arterial sistólica con un promedio de 4,93 mmHg. Juan José Miguel-Tobal et al (1994)64 registraron descensos tanto en la tensión arterial sistólica con un promedio de 19 mmHg, como en la Diastólica con un promedio de 13 mmHg. Fortún (2011)14 tras la aplicación de técnicas cognitivo conductuales observó una disminución de 14,5 mmHg en la tensión arterial sistólica y de 8,1 mmHg en la tensión arterial diastólica. Moreno (2006)83 tras realizar durante un mes (ocho sesiones) una intervención 32 33) Department of Health and Human Services. The Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2003. (NIH Publication 13-5233). 34) Organización mundial de la salud. 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La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Sus respuestas al cuestionario y a la entrevista serán codificadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán anónimas. Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no responderlas. Desde ya le agradecemos su participación. Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por Natalia Díez Adradas. He sido informado(a) de que la meta de este estudio es comprobar la eficacia de las respiraciones profundas para la correcta medición de la presión arterial en pacientes hipertensos (efecto Bata Blanca). Me han indicado también que tendré que responder a una entrevista y contestar un cuestionario, lo cual tomara aproximadamente 45 minutos. Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar al teléfono 665 909 271. Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Para esto, puedo contactar con Natalia Díez Adradas al teléfono anteriormente mencionado. Nombre del Participante Firma del Participante Fecha (en letras de imprenta) 39 ENTREVISTA PRIMERA PARTE: IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Nombre y apellidos: Edad (en años): PRESIÓN ARTERIAL y FRECUENCIA CARDIACA: PRIMERA TOMA SEGUNDA TOMA TERCERA TOMA TAS TAD FC DATOS DEMOGRÁFICOS: Ocupación: Obrero ___ Empresario ___ Agricultor/ganadero ___ Directivo/ Gerente ___ Sector servicios ___ Ama de casa ___ Jubilado ___ Parado ___ Otros ___ Estado civil: Casado/a o convivencia en pareja estable ___ Soltero/a ___ Divorciado/a o separado/a ___ Viudo/a ___ 40 DATOS CLÍNICOS: Año de diagnóstico de hipertensión arterial: _____ Medicación que está tomando actualmente: ________________________________________________________________________________ Antecedentes de hipertensión arterial en la familia: Si: ___ No: ___ ¿Quién? ___ Fumador/a: Si: ___ No: ___ Número de cigarrillos al día: ___ Toma de alcohol: Si: __ No: ___ En caso afirmativo número de copas al día y tipo de licor: ________________________________________________________________________________ Tipo de ejercicio: Sedentarismo: ___ Ejercicio ligero: ___ Ejercicio moderado: ___ Ejercicio intenso: ___ Adherencia al tratamiento: TEST MORISKY GREEN - LEVINE SI NO ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? ¿Toma los fármacos a la hora indicada? ¿Cuándo se encuentra bien. Deja alguna vez de tomarlos? ¿Sí alguna vez le sientan mal. Deja de tomar la medicación? 41 Escala de GOLDBERG SI NO ANSIEDAD ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? ¿Ha estado muy preocupado/a por algo? ¿Se ha sentido muy irritable? ¿Ha tenido dificultad para relajarse? ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? ¿Ha estado preocupado/a por su salud? ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? ¿Se ha sentido con poca energía? Escala de GOLDBERG SI NO DEPRESIÓN ¿Ha perdido usted su interés por las cosas? ¿Ha perdido la confianza en sí mismo/a? ¿Se ha sentido usted desesperanzado/a, sin esperanzas? ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? ¿Ha perdido peso (a causa de su falta de apetito)? ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? ¿Se ha sentido usted enlentecido? ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?